Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МЕТОДИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОЗ УКРАИНЫ ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ УКРАИНЫ «УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ» Дубинская Г.М., Коваль Т.И., Боднар В.А., Изюмская Е.М. ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава-2016 УДК: 616-036.22(076.05) Авторы: Дубинская Г.М., Коваль Т.И., Боднар В.А., Изюмская Е.М. Основы эпидемиологии. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета. - Полтава, 2016 - 155 с. Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия" в соответствии с учебной программой по эпидемиологии для студентов стоматологического факультета. Рассматриваются основные вопросы общей эпидемиологии, особенности организации дезинфекционно-стерилизационного режима и профилактики госпитальных инфекций в условиях медицинских учреждений стоматологического профиля. Учебное пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации. Содержание Введение Раздел 1. Основные эпидемиологические понятия. Резервуары и источники возбудителей инфекционных болезней. Механизмы, факторы и пути передачи возбудителей инфекционных болезней. Законы эпидемиологии. Раздел 2. Дезинфекция и стерилизация. Дератизация. Дезинсекция. Раздел 3. Организация и проведение иммунопрофилактики. Препараты для создания активного и пассивного иммунитета. Вакцинация плановая и по эпидемическим показаниям. Раздел 4. Очаг инфекционной болезни и меры по его ликвидации. Профилактическая и противоэпидемическая работа поликлиники. Раздел 5. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции с аэрогенным механизмом передачи (дифтерия, корь, грипп). Раздел 6. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции с фекально-оральным механизмом передачи (шигеллез, гепатит А) Раздел 7. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции с трансмиссивным (малярия) и контактным (гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция) механизмами передачи. Раздел 8. Внутрибольничные инфекции и их профилактика. Особенности проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля. Список сокращений АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АРТ - антиретровирусная терапия ВГВ - вирус гепатита В ВГС - вирус гепатита С ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВБИ - внутрибольничные инфекции ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ОГВ - острый гепатит В ОГС - острый гепатит С ЖКВ - живая корьевая вакцина ЖПВ - живая паротитная вакцина ИПВ - инактивированная полиомиелитная вакцина КПК - вакцина против кори, паротита и краснухи ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МПКП - медикаментозная постконтактная профилактика ОПС - оральная полиомиелитная вакцина ППС - противостолбнячная сыворотка ПСО - предстерилизационная очистка УФО - ультрафиолетовое облучение ХГВ - хронический гепатит В ХГС - хронический гепатит С ХИБ - вакцина против гемофильной инфекции Введение История свидетельствует, что человечество страдало инфекционными болезнями в течение всего своего существования. Воспоминания о них встречаются в древнеегипетских папирусах, датированных 4000-3000 гг. до н.э. Описание болезней, похожих на натуральную оспу, чуму, лепру, можно найти в произведениях древних авторов, китайской древней письменности и даже в Библии. Эпидемиология как наука рождалась в общественном опыте борьбы с инфекционными болезнями. Несмотря на то, что люди считали эпидемии «божьей карой» и пытались бороться с ними с помощью жертвоприношений, молитв, постов, уже в те далекие времена постепенно эмпирически рождались представления о природных причинах происхождения эпидемий. Начиная с XI в. применялись изоляция больных, захоронение умерших от заразных болезней на специальных кладбищах, а с ХIV в. внедрялись первые попытки карантинных и дезинфекционных мероприятий. Развитие микробиологии, открытие антибиотиков, широкое применение вакцинопрофилактики в ХХ в., способствовали значительным успехам в борьбе с инфекционными болезнями. Развитие отечественной украинской эпидемиологии тесно связано с именем выдающегося ученого Л.В.Громашевского (1886-1979), который обосновал самостоятельность науки эпидемиологии и определил основной объект ее изучения - эпидемический процесс (процесс возникновения и распространения инфекционных болезней). Л.В.Громашевский определил три основных звена эпидемического процесса (источник возбудителя инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм), создал эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней, сформулировал основные законы и задачи эпидемиологии и теорию движущих сил эпидемического процесса. Сейчас благодаря эпидемиологии достигнуты значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями: ликвидирована натуральная оспа, завершается этап ликвидации полиомиелита, снижена заболеваемость кишечными, кровяными инфекциями и инфекциями дыхательных путей. Однако инфекционные болезни не потеряли своей актуальности, они составляют до 50-60% всей патологии человека. В последние десятилетия обнаружено около 30 новых инфекций (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты С, Д, Е, геморрагические высококонтагиозные лихорадки Марбург, Эбола и др.). Растет заболеваемость туберкулезом, герпетическими инфекциями, все большее значение приобретают инфекции, вызванные внутриклеточными паразитами - хламидиями, микоплазмами и др. Возникла новая серьезная проблема распространения внутрибольничных инфекций, которая требует внедрения специальных профилактических мероприятий. Таким образом, разработка мер борьбы с инфекционными болезнями, основанная на базе научных эпидемиологических данных, была и остается актуальной. РАЗДЕЛ 1 ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ. РЕЗЕРВУАРЫ И ИСТОЧНИКИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕХАНИЗМЫ, ФАКТОРЫ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ЗАКОНЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Эпидемиология - это наука, которая изучает причины возникновения и распространения инфекционных болезней и разрабатывает меры борьбы с ними и профилактики. Основные задачи эпидемиологии: 1. Определение медицинской и социально-экономической значимости инфекционных болезней и их место в структуре заболеваемости населения. 2. Изучение закономерностей распространения инфекционных болезней по времени (по годам, месяцам и т.д.), по территориям и среди различных групп населения (возрастных, половых, бытовых, профессиональных, этнических и др.). 3. Выявление причин и условий, определяющих данный характер распространения инфекционной болезни. 4. Разработка рекомендаций по профилактике и борьбе с данной инфекционной болезнью. В последние годы заметна тенденция к расширению границ эпидемиологии и привлечения в ее сферу новых объектов. Интенсивно развивается популяционный подход в клинических дисциплинах: онкологии, кардиологии, эндокринологии, психиатрии и др. Эпидемиологический метод исследования, сформировавшийся в эпидемиологии инфекционных болезней, оказался эффективным и нашел широкое применение при изучении закономерностей распространения среди населения болезней неинфекционной природы. Эпидемиологический метод исследования направленный на выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, территориально и среди различных групп населения, что позволяет сконцентрировать профилактические мероприятия в определенный промежуток времени, предшествующий подъему заболеваемости на территории, где вероятность ее возникновения самая высокая и на группах населения, которые имеют наиболее высокий риск заболевания. Благодаря эпидемиологическому методу эпидемиология по праву считается диагностической дисциплиной общественного здравоохранения. 1.1. Эпидемический процесс «Эпидемический процесс - это непрерывный процесс взаимодействия микро- и макроорганизмов на популяционном уровне, который проявляется распространением специфических инфекционных состояний среди людей (болезнь и носительство) и обеспечивает сохранение возбудителя в природе как биологического вида» (Громашевский Л.В.). Иными словами, эпидемическим процессом называют процесс возникновения и распространения среди населения инфекционных болезней. В формировании эпидемического процесса есть определенные закономерности. Они были обоснованы Л.В.Громашевским как основной закон эпидемиологии: «Эпидемический процесс возникает и поддерживается только при постоянном взаимодействии трех основных движущих сил (или звеньев) - источника возбудителя инфекции, механизма передачи и восприимчивого к данной инфекции организма» (схема 1). Схема 1. Звенья эпидемического процесса Источник возбудителя инфекции Механизм передачи Восприимчивый организм Эти элементы тесно связаны между собой и обеспечивают непрерывность эпидемического процесса. При устранении хотя бы одного из звеньев эпидемический процесс прекращается. Этот закон стал основной методологической базой для разработки современной системы профилактики инфекционных болезней. 1.2. Источник возбудителя инфекции Источник возбудителя инфекции - это живой зараженный организм (иногда природная среда), в котором возбудитель имеет оптимальные условия для своего размножения, накопления и выделения в окружающую среду. Оптимальными условиями для существования патогенных микроорганизмов является зараженный организм человека или теплокровного животного, что обусловлено наличием постоянной температуры тела, рН и питательной среды, необходимого для существования микроорганизмов-паразитов. В последние годы была выделена небольшая группа микроорганизмов-сапрофитов, которые свободно живут в воде, почве и не требуют обязательного существования в живом существе. Однако, попадая в организм теплокровного хозяина, они приобретают патогенные свойства и приводят к возникновению заболеваний (листериоз, легионеллез, газовая гангрена и др.). В зависимости от типа источника возбудителя инфекционные болезни разделяют на антропонозы, зоонозы, антропозоонозы и сапронозы. При антропонозах источником возбудителей инфекций является только зараженный человек (больной или носитель). К антропонозам принадлежит большинство инфекций с аспирационным механизмом передачи (корь, ветряная оспа, менингококковая инфекция и др.). При антропонозах происходит последовательная передача возбудителей из организма источника инфекции к восприимчивому организму другого человека, который, в свою очередь, также становится источником возбудителя инфекции для других людей. Эпидемический процесс - это единственный способ существования таких микроорганизмов - облигатных паразитов. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает их существование в природе. Источниками возбудителей инфекции при зоонозах могут быть только теплокровные животные. Способом существования возбудителей зоонозов в природе есть эпизоотический процесс, то есть процесс распространения инфекционных болезней в популяции животных. При большинстве зоонозов заболевания людей являются случайными в цепи эпизоотического процесса, они не связаны между собой. Больной человек не представляет опасности для других людей и является «тупиковой ветвью» в цепи эпизоотического процесса (например, при бруцеллезе, лептоспирозе и клещевом энцефалите больные люди не заразны для окружающих). Источником возбудителей зоонозных инфекций для людей есть много видов животных. Так, среди домашних животных - это крупный и мелкий рогатый скот (сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз, и др.), свиньи (лептоспироз, трихинеллез, тениоз, бруцеллез, иерсиниоз), лошади, ослы (сап, чесотка, лептоспироз), собаки и кошки (бешенство, токсоплазмоз, токсокароз, филяриатозы), птицы (орнитоз, сальмонеллез). Дикие животные также могут быть источниками этих инфекций, однако имеют меньшее значение для заражения человека в связи с редкостью контактов. Большое эпидемиологическое значение имеют грызуны, которые являются источниками возбудителей более 40 инфекционных болезней (чума, туляремия, иерсиниоз, лептоспироз, риккетсиозы, геморрагические лихорадки, клещевой и японский энцефалиты и др.). Человек может заражаться зоонозами в различных ситуациях: при уходе за животными (через инфицированные выделения животных, загрязненные предметы); при предоставлении ветеринарной помощи (туляремия, сибирская язва, бруцеллез); при употреблении воды и пищи, загрязненной выделениями животных (туляремия, лептоспироз); при купании в открытых водоемах, загрязненных выделениями животных; при укусах животных, больных бешенством; при забое животных, снятии кожи, вскрытии животных (чума, туляремия, сибирская язва); при употреблении в пищу мяса и молока больных животных (туберкулез, бруцеллез, сальмонеллез); при укусе кровососущими членистоногими (чума, туляремия, клещевой и японский энцефалиты, желтая лихорадка). Возбудителями сапронозов являются микроорганизмы-сапрофиты, которые свободно живут на объектах окружающей среды, для них эпидемический и эпизоотический процессы не являются способом существования. Заболевания человека сапронозом обычно не приводит к заражению других людей и является «биологическим тупиком» для микроорганизмов. К сапронозам принадлежат такие болезни как легионеллез, иерсиниоз, столбняк и др. Источником инфекции для таких возбудителей могут быть почва, вода, то есть те объекты окружающей среды, которые являются местом их естественного обитания. 1.3. Механизм, факторы и пути передачи инфекции Механизм передачи - это процесс перемещения возбудителя от одного организма к другому, сформировавшийся в процессе эволюции и обеспечивающий существование данного вида в природе. В реализации механизма определенную роль играют факторы передачи (объекты окружающей среды, на которых возбудитель может сохраняться определенное время, а иногда и накапливаться). Факторами передачи возбудителей инфекционных болезней могут быть вода, продукты питания, воздух, предметы быта, почва и живые переносчики. Последовательность и совокупность факторов, которые задействованы в передаче возбудителя в конкретных условиях, определяют путь передачи возбудителя, то есть способ реализации механизма передачи. Так, фекально- оральный механизм может реализовываться водным путем при передаче возбудителя через воду, алиментарным при употреблении контаминированных пищевых продуктов, и контактно-бытовым - при передаче возбудителя через предметы быта. Таким образом, в каждой конкретной ситуации возбудители могут передаваться тем или иным путем, через различные объекты. В настоящее время выделяют следующие виды механизмов передачи: 1. Аспирационный (реализуется воздушно-капельным и воздушно- пылевым путями). 2. Фекально-оральный (реализуется водным, пищевым и контактно- бытовым путями). 3. Трансмиссивный (при участии переносчиков). 4. Контактный (реализуется половым и контактно-бытовым путями). 5. Парентеральный (при проникновении возбудителя через кожные покровы с нарушенной целостностью, при использовании контаминированного медицинского инструментария, употреблении инъекционных наркотиков). 6. Вертикальный (инфицирование ребенка от матери перинатально или интранатально). Характеристика механизмов передачи Аспирационный механизм передачи состоит из фазы выделения возбудителя в воздушное пространство в процессе выдоха (кашлевой толчок, чихание, разговор) и дальнейшего его продвижения к входным воротам инфекции с потоком движения воздуха. Этот механизм может осуществляться двумя путями - воздушно-капельным и воздушно-пылевым. Возбудитель выделяется от источника инфекции в виде жидкого аэрозоля и со струей воздуха выводится в окружающую среду при кашле или речи. Чем меньше частицы аэрозоля, тем дольше он находится в воздухе и глубже проникает в дыхательные пути восприимчивого человека. Наибольшее количество возбудителя в воздухе бывает в зоне до 2,5 м вокруг источника инфекции. Высокодисперсные аэрозоли могут длительное время находиться в воздухе, передвигаются с его потоками в помещении и за его пределами (например, возбудитель ветряной оспы может передвигаться в смежные комнаты и на другие этажи). Заражение человека при вдыхании аэрозоляприводит к реализации воздушно-капельного пути передачи. Он реализуется при таких инфекциях как ОРВИ, грипп, корь, ветряная оспа, возбудители которых неустойчивы в окружающей среде. Аэрозоли с большими частицами быстрее оседают и высыхают. Сухие частицы слизи и мокроты могут подниматься в воздух с пылью во время уборки помещений, передвижения людей. Таким образом формируется воздушно-пылевой путь передачи, который может формироваться только при условии высокой устойчивости возбудителей к высыханию (например, при дифтерии, туберкулезе и др.). Накопление возбудителя в пыли может происходить при некоторых зоонозах во время обмолота контаминированного зерна, обработки шерсти, перьев и др. (при туляремии, лихорадке Ку, орнитозе т.д.). Аспирационный механизм легко реализуется в популяции людей благодаря пребыванию в коллективах, активному общению и скученности населения в помещениях. Инфекции дыхательных путей способны быстро распространяться среди значительных контингентов населения, охватывать страны и континенты (например, пандемии гриппа). Для них характерна зимне-весенняя сезонность, что обусловлено увеличением времени пребывания людей в закрытых помещениях, снижением температуры воздуха и уровня ультрафиолетового облучения. Основным направлением профилактики для большинства инфекций, передающихся аспирационным механизмом, является возможность повышения специфической профилактики путем массовой вакцинопрофилактики. Определенную роль играет также неспецифическая профилактика, направленная на закаливание организма, формирование рационального режима труда и отдыха и др. Фекально-оральный механизм. Специфическая локализация возбудителя в кишечнике определяет его выведения из организма источника инфекции с фекалиями. Реализация фекально-орального механизма передачи может происходить тремя путями: водным, пищевым и контактно-бытовым в зависимости от факторов передачи, которые были задействованы в конкретной ситуации. Водный путь формируется при употреблении загрязненной питьевой воды или при купании в открытых водоемах. Загрязнение воды сточными водами происходит во время аварий на водопроводе, наводнений, ливней и тому подобное. Открытые водоемы могут загрязняться выделениями животных и птиц. В таких условиях могут возникать водные вспышки и эпидемии кишечных инфекций, а заболевания приобретают массовый характер. Пищевой путь передачи реализуется при употреблении пищи, которая содержит микроорганизмы или их токсины. Возбудители попадают в пищевые продукты от больных животных (яйца, мясо при сальмонеллезе; молоко при бруцеллезе и стафилококковом мастите коров) или с рук больного человека, который участвует в приготовлении и реализации пищи. Иногда происходит контаминация (загрязнение микроорганизмами) продуктов механическими переносчиками - мухами, тараканами или выделениями грызунов. Наибольшее эпидемиологическое значение для реализации пищевого пути передачи имеют продукты животного происхождения (молоко, мясные продукты), которые являются хорошей питательной средой для размножения микроорганизмов. Контактно-бытовой путь передачи реализуется при участии таких факторов, как предметы быта (посуда, игрушки, белье и др.) в домашних условиях, организованных коллективах или медицинских учреждениях. Эпидемиологическая значимость этого пути передачи зависит в первую очередь от уровня санитарной культуры населения. Загрязненные руки - самый активный фактор передачи патогенных микроорганизмов в быту. Роль контаминированных предметов определяется количеством микроорганизмов и их устойчивостью в окружающей среде, а также частотой и характером использования этих предметов. Наибольшее значение для реализации контактно-бытового пути имеют посуда, белье, предметы ухода в медицинских учреждениях, игрушки в детских коллективах, дверные ручки в местах общего пользования и т. Патогенные микроорганизмы на предметах обычно не размножаются, поэтому доза возбудителя, которая попадает в организм человека с таких объектов, незначительна. Это приводит к возникновению единичных случаев заболеваний и преобладанию легких форм. Однако в детских коллективах и медицинских учреждениях иногда могут возникать групповые вспышки. В борьбе с кишечными инфекциями важно своевременное выявление источников возбудителей инфекции (изоляция больных и носителей, периодическое обследование работников декретированных групп). Однако основным направлением профилактики является разрыв механизма передачи возбудителей (очистка и дезинфекция питьевой воды, очистка сточных вод, благоустройство населенных пунктов, санитарный контроль за учреждениями общественного питания, санитарная культура населения и др.). Вакцинопрофилактика имеет ограниченное значение для предотвращения кишечых инфекций и используется только в очагах таких инфекций как гепатит А и брюшной тиф. Трансмиссивный механизм передачи происходит при участии живых кровососущих переносчиков, которые переносят возбудителей от источника инфекции к восприимчивым людям. Большинство возбудителей кровяных инфекций являются облигатными паразитами и имеют низкую устойчивость к факторам окружающей среды. Таким возбудителям свойственны процесс жизнедеятельности в организме теплокровного хозяина и кратковременная передача в другой организм (теплокровный хозяин-переносчик). Наибольшее значение в передаче возбудителей инфекционных болезней имеют насекомые - вши, блохи, комары, москиты и клещи (иксодовые, гамазовые и др.), а также механические некровососущие переносчики (мухи, тараканы). Группа инфекций с трансмиссивным механизмом передачи представлена как антропонозами (сыпной и возвратный тифы, малярия), так и зоонозами (клещевой и японский энцефалиты, геморрагические лихорадки и т.д.). Характерным эпидемиологическим признаком инфекций, передающихся трансмиссивным механизмом, является природная очаговость, которая обусловлена определенным ареалом обитания переносчиков и животных-хозяев. Так, очаги Крымской лихорадки находятся в Крыму, болезни Лайма - в Западной Украине. Летняя сезонность этих инфекций также определяется периодом биологической активности членистоногих. Основным направлением борьбы и профилактики инфекций, передающихся трансмиссивным механизмом является влияние непосредственно на механизм передачи путем уничтожения переносчиков (дезинсекция). При антропонозных кровяных инфекциях широко применяют также лечение источников инфекции (химиотерапия при малярии, трипаносомозе). Контактный механизм передачи характерен для инфекций кожных покровов и слизистых оболочек. Он может реализоваться двумя путями - прямым (при половых контактах и непосредственно контакте с источником инфекции) и непрямым (опосредованно через факторы передачи - посуда, одежда, постельное белье, предметы быта и др.). Так, половым путем передаются возбудители венерических болезней - сифилиса, гонореи, а также ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, Д и др. Непрямым путем происходит передача кожных инфекций - трахомы, микозов, чесотки и др. К этой же группе относятся также раневые инфекции - столбняк, газовая гангрена, возбудители которых попадают в организм через поврежденные кожные покровы, однако патологический процесс локализуется в глубине тканей. Большинство возбудителей, передающихся контактным механизмом, имеют высокую устойчивость в окружающей среде, могут длительное время находиться на предметах окружающей среды (возбудители столбняка, микозов, сибирской язвы и др.). Однако возбудители инфекций, передающихся половым путем, обычно неустойчивы и быстро погибают при высыхании и действия ультрафиолетового облучения (УФО). Основным направлением в профилактике болезней кожных покровов является влияние на механизм передачи (уменьшение скученности населения, улучшение условий проживания, повышение санитарной культуры населения). Для профилактики и борьбы с венерическими болезнями имеют значение как выявление и лечение источников инфекции, так и формирование культуры сексуальных отношений в обществе, доступность средств контактной профилактики болезней половых путей. Теория механизмов передачи Л.В.Громашевского является итогом определенного периода развития эпидемиологии. Однако, дальнейшее развитие общества и появление новых инфекционных болезней доказали наличие еще нескольких механизмов передачи, в частности парентерального и вертикального. Парентеральный механизм Реализация парентерального механизма передачи происходит в случае проникновения возбудителя в кровь человека с помощью шприцов и других инструментов, которые нарушают целостность кожи и слизистых оболочек. Этот механизм еще называют искусственным, ятрогенным, артифициальным. Развитие медицины, многочисленные оперативные и другие парентеральные вмешательства, трансплантация органов, переливание крови привели к появлению и распространению новых инфекций - вирусных гепатитов В, С, Д, ВИЧ-инфекции и др. Их распространению способствовали также появление в обществе наркомании и бытовых парентеральных вмешательств, таких как татуаж, пирсинг, маникюр и др. Парентеральный механизм передачи активно реализуется в лечебно- профилактических учреждениях при нарушении правил обработки медицинского инструментария, недостаточном обследовании донорской крови, что приводит к возникновению внутрибольничных инфекций. Кроме того, активному распространению возбудителей способствуют особенности течения этих инфекций - наличие невыявленных источников инфекции, хронических форм гепатитов В и С, длительное бессимптомное течение ВИЧ-инфекции и др. Основным направлением борьбы с инфекциями, передающимися парентеральным механизмом, является разрыв самого механизма путем активного использования одноразового инструментария, соблюдения дезинфекционно-стерилизационного режима в ЛПУ, тщательного обследования доноров крови, выявление скрытых источников инфекции и др. Вертикальный механизм Вертикальной трансмиссией возбудителей называют передачу от матери к ребенку в пренатальный и интранатальный периоды (во время беременности и родов), а также при вскармливании ребенка материнским молоком. Этот механизм передачи обеспечивает переход возбудителей от одного поколения к другому, что и обусловило название механизма. Вероятность вертикальной передачи имеется при вирусных инфекциях, которые имеют острое и хроническое течение (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, краснуха), а также при бактериальных и протозойных инфекциях (стафилококковая инфекция, токсоплазмоз, пневмоцистоз и др.). Вертикальный механизм всегда является второстепенным, поскольку не существует инфекции, передача которой происходит только от матери к ребенку. Чаще всего вертикальная трансмиссия реализуется при антропонозах с аспирационным механизмом (герпетические инфекции, полиомиелит, краснуха, пневмоцистоз, микоплазмоз, инфекционная эритема и др.), а также при зоонозах с фекально-оральным механизмом передачи (бруцеллез, кампилобактериоз, токсоплазмоз, лимфоцитарный хориоменингит). На данный момент инфекционные болезни, способные передаваться вертикальным путем, объединены в группу TORCH-инфекций (Т - токсоплазмоз; О - другие (others) инфекции: абсолютные (сифилис, туберкулез, хламидиоз, энтеровирусная инфекции, гонорея, листериоз, уреа- и микоплазмозы , болезни, вызываемые стрептококками группы В, вирусный гепатит В); вероятные (корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусный гепатит А, ВИЧ); гипотетические (грипп А, парвовирус, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция), R - краснуха, С - цитомегаловирусная инфекция; Н - герпесвирусные инфекции). «Закон соответствия» Механизм передачи в первую очередь зависит от первичной (или эпидемиологической) локализации возбудителя в организме. Так, его локализация в желудочно-кишечном тракте приводит к выделению микроорганизмов с фекалиями, а заражение восприимчивого человека происходит при употреблении контаминированной воды или пищи через рот. Таким образом реализуется фекально-оральный механизм передачи, который присущ именно кишечным инфекциям. Если возбудитель кишечной инфекции проникает в организм человека через дыхательные пути, это обычно не приводит к его инфицированию и развитию заболевания. Такая закономерность была выявлена и обоснована впервые Л.В.Громашевским как «Закон соответствия механизма передачи возбудителя первичной (эпидемиологической) локализации в организме хозяина». Опираясь на эту закономерность, он разработал эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней, которая широко используется в настоящее время. Классификация инфекционных болезней (по Л.В.Громашевскому, дополненная) 1. Инфекции дыхательных путей. 2. Кишечные инфекции. 3. Кровяные инфекции. 4. Инфекции наружных покровов. 5. Инфекции с множественными механизмами передачи. 1.4.Восприимчивое население - третье звено эпидемического процесса Восприимчивость - это видовая способность организма реагировать на проникновение и жизнедеятельность в нем соответствующего возбудителя развитием инфекционного процесса (Черкасский Б.Л., 2001). Восприимчивость является обязательным условием возникновения инфекционного процесса, а ее проявления всегда зависят от состояния макро- и микроорганизмов. На состояние восприимчивости человека влияют такие факторы как возраст, физическое и эмоциональное состояние организма, доза возбудителя, его свойства и конкретные условия развития эпидемического процесса. Восприимчивость к инфекционным болезням повышается в частности в раннем детском возрасте, во время эмоциональных стрессов, физического истощения и т.п. Популяция людей неоднородна (гетерогенная) по степени восприимчивости к каждому конкретному возбудителю, что проявляется возникновением различных форм клинических проявлений болезни - от стертых, субклинических до тяжелых. Так, острый гепатит В почти у 50% инфицированных людей имеет стертое или безжелтушное течение, и только в 40-50% развивается характерная желтушная форма болезни. Для оценки восприимчивости к инфекционным болезням используют индекс контагиозности - количественный показатель готовности организма человека к заболеванию при первичном инфицировании возбудителем. Этот показатель дает возможность оценить вероятность заболевания человека после гарантированного заражения. Чем выше индекс контагиозности, тем меньшее значение имеют индивидуальные особенности человека. Так, при кори этот показатель достигает 1, что означает, что практически у 100% лиц, инфицированных вирусом, возникнет инфекционный процесс с последующим развитием иммунного ответа. При паротитной инфекции индекс контагиозности составляет 0,5 (50%), при дифтерии - 0,2 (20%), а при полиомиелите - 0,001 (0,03%). Однако в практической деятельности наибольшее значение имеет показатель, противоположный восприимчивости, то есть невосприимчивость (резистентность, или иммунитет). Известны две основные формы противоинфекционного иммунитета: неспецифический и специфический. Неспецифический иммунитет защищает человека не только от возбудителей инфекционных болезней, но и позволяет поддерживать гомеостаз организма. Неспецифическая невосприимчивость обусловлена действием различных факторов: барьерной функцией кожи и слизистых оболочек, бактерицидным действием кислого содержимого желудка, системой комплемента, интерферонов, лимфокинов и др. Специфический иммунитет, направленный против конкретных возбудителей, делится на наследственный (видовой) и приобретенный. Наследственный иммунитет сформировался в процессе филогенеза и обеспечивает видовую невосприимчивость к конкретным микроорганизмам (так, известна устойчивость человека к чуме крупного рогатого скота, холере птиц и др.). Приобретенный иммунитет разделяют на природный и искусственный. Природный приобретенный иммунитет возникает после перенесенной инфекционной болезни, при бытовой иммунизации человека небольшими дозами возбудителя (активный иммунитет) или благодаря материнским антителам, которые поступают в организм ребенка через плаценту и с грудным молоком (пассивный иммунитет). Искусственный приобретенный иммунитет образуется после введения искусственных специфических иммунотропных препаратов. После введения вакцин (ослабленных или убитых микроорганизмов, их токсинов) в организме человека формируются антитела к возбудителю, но болезнь не развивается. Таким образом формируется активный иммунитет. Вакцины обеспечивают длительную защиту от конкретной инфекционной болезни и используются с целью ее профилактики. При введении препаратов, содержащих антитела (иммунные сыворотки и иммуноглобулины) создается пассивный искусственный иммунитет. Он обеспечивает кратковременный защиту, поэтому такие препараты используют для экстренной профилактики некоторых болезней (бешенство, столбняк) и для лечения некоторых инфекционных болезней (дифтерия, ботулизм и т.д.). 1.5. Движущие силы эпидемического процесса Учение о движущих силах эпидемического процесса обосновал Л.В. Громашевский, который выделил три первичные движущие силы (три звена эпидемического процесса - источник возбудителя инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм), взаимодействие которых является обязательным условием возникновения и развития эпидемического процесса. Согласно этой теории устранение хотя бы одного звена эпидемического процесса прекращает его. Этот постулат лег в основу формирования системы профилактики и борьбы с инфекционными болезнями. Так, изоляция и обеззараживание источника инфекции прекращают дальнейшее распространение болезни. Например, госпитализация и лечение больного брюшным тифом или уничтожение грызунов, больных чумой, обеспечивают невозможность новых случаев заболевания среди людей. Разрыв механизма передачи - это самое эффективное профилактическое мероприятие при кишечных и кровяных инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи. Благодаря массовой плановой дезинсекции и осушению болот достигнута ликвидация эндемичных регионов малярии в Украине. Благоустройство населенных пунктов, внедрение системы очистки питьевой воды, улучшение ее качества, постоянный санитарный контроль и другие меры позволили значительно уменьшить заболеваемость кишечными инфекциями в нашей стране. Повышение невосприимчивости населения проводится за счет внедрения двух направлений профилактики - неспецифической и специфической (иммунопрофилактика). Применение массовой вакцинопрофилактики позволило полностью ликвидировать натуральную оспу, освободиться от полиомиелита в большинстве стран мира, существенно снизить заболеваемость людей инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (корь, паротитная инфекция, краснуха, дифтерия, коклюш и др.). Исследование и разработка вакцинных препаратов доказала, что эффективность вакцинации зависит от устойчивости постинфекционного иммунитета при данной инфекции. Так, самая высокая эффективность иммунизации доказана именно при инфекциях, после которых образуется стерильный пожизненный иммунитет (полиомиелит, корь, краснуха и др.). Кроме первичных, или главных движущих сил, выделяют «вторичные» - природные и социальные факторы, которые косвенно влияют на эпидемический процесс через каждое его звено. К социальным факторам, которые влияют на развитие эпидемического процесса, относятся: экономические факторы; санитарно-коммунальное благоустройство населенных пунктов; уровень развития системы здравоохранения и др. Природные факторы - это совокупность факторов внешней среды, влияющих на ход эпидемического процесса. Факторы неживой природы (климат, температура и влажность воздуха, уровень инсоляции, состав воды, рельеф местности) способны опосредованно влиять на состояние паразитарных систем, взаимоотношения между микро- и макроорганизмами. 1.6. Проявления эпидемического процесса К проявлениям эпидемического процесса относятся его интенсивность, распределение заболеваний по времени, по территории и среди различных групп населения. А. Интенсивность эпидемического процесса характеризуется показателем заболеваемости - абсолютным или интенсивным. Однако следует отметить, что рассчитанный показатель заболеваемости не всегда соответствует настоящей интенсивности эпидемического процесса, что обусловлено уровнем диагностики, качеством регистрации и учета болезней, уровнем обращения населения за медицинской помощью и т.д. Уровень заболеваемости условно разделяют на: спорадическую и эпидемическую заболеваемость. Спорадическая заболеваемость - это уровень заболеваемости, обычный для данной местности, или одиночные заболевания, возникающие на конкретной территории. Эпидемическая заболеваемость - это групповой характер заболеваний, который в свою очередь разделяют на вспышку, эпидемию и пандемию. Эпидемическая вспышка - это групповые заболевания среди людей, связанных между собой общим источником инфекции, путем или фактором передачи. Вспышки обычно ограничиваются кругом семьи, организованного коллектива или населенного пункта. Эпидемия - это интенсивное и широкое распространение инфекционной болезни, охватывающее население региона страны или нескольких стран. Для эпидемий присущий высокий уровень заболеваемости, превышающий спорадический уровень для данной территории. Пандемия - это интенсивное распространение инфекционного заболевания, которое охватывает страны и континенты. Так, в настоящее время продолжаются седьмая пандемия холеры, пандемия ВИЧ-инфекции. В 2009 г. ВОЗ объявила о пандемии гриппа А (H1N1). Б. Распределение инфекционной заболеваемости по времени является важным показателем динамики заболеваемости. Выделяют многолетние и годовые колебания уровня заболеваемости. Многолетняя динамика заболеваемости определяет эпидемическую тенденцию, цикличность и нерегулярные колебания заболеваемости. Цикличность - это повторение в определенном порядке периодов подъема и спада заболеваемости. Эта закономерность присуща многим инфекциям дыхательных путей, например, в допрививочный период при кори подъемы заболеваемости наблюдались каждые 5-7 лет. Это объясняется демографическими процессами в обществе (рождаемость, миграция населения) и уменьшением иммунной прослойки населения. По истечении определенного цикла вирулентность возбудителя постепенно увеличивается, возрастает количество людей, которые не имеют специфического иммунитета, то есть увеличивается прослойка неиммунного населения. Возникают основания для нового подъема заболеваемости, развития новой эпидемии. Годовая динамика состоит из среднегодового уровня заболеваемости и сезонного повышения заболеваемости. Сезонность - это подъем заболеваемости, закономерно повторяющийся в определенные месяцы года. Как известно, кишечным инфекциям присуща летне-осенняя сезонность. В теплый период года образуются благоприятные условия для активного размножения возбудителей кишечных инфекций в продуктах питания, облегчается реализация пищевого и водного путей передачи благодаря нарушению режимов хранения продуктов питания, увеличению употребления воды, купание в открытых водоемах и т.п. С. Распределение инфекционных болезней по территориям В зависимости от распространения по территориям, инфекционные болезни подразделяют на убиквитарные (повсеместные) и эндемические. Убиквитарные инфекции широко встречаются на всех континентах, во всех странах мира (грипп, вирусные гепатиты, корь, ВИЧ-инфекция и др.). Эндемические инфекции регистрируются постоянно на определенной территории, что обусловлено социальными и природными условиями. Примерами эндемий являются ареалы малярии, геморрагической лихорадки Эбола и Ласса, желтой лихорадки в Африке, описторхоза в Украине и др. Часть территории, в пределах которой происходит распространение инфекции, называют ареалом заболевания, или нозоареала. Отдельно выделяют экзотические инфекции, заболеваемость которыми не свойственна определенной территории. Случаи таких заболеваний возникают при заносе возбудителя из других стран (например, случаи завозной малярии в Украине). Д. Распределение инфекционных болезней среди различных групп населения Инфекционные болезни в разной степени поражают социально- возрастные группы населения. Так, инфекциями дыхательных путей чаще всего болеют дети раннего возраста, посещающие детские дошкольные учреждения. Зоонозные инфекции чаще поражают взрослых, которые занимаются уходом за животными или переработкой животного сырья. Заболеваемость может отличаться у городских и сельских жителей. Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией свидетельствует, что наиболее уязвимой группой инфицированных являются молодые люди 20-40 лет, преимущественно мужчины. Это объясняется широким распространением инфекции среди мужчин-гомосексуалистов и наркоманов. Выявление возрастных групп риска для каждой конкретной инфекции позволяет разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на определенную уязвимую группу, что повышает эффективность этих мероприятий. Важным также является выделение профессиональных групп риска инфекционных болезней, что дает возможность разработки системы профилактики профессионального инфицирования. Специфика работы врача-стоматолога связана с потенциальной опасностью инфицирования микроорганизмами, которые могут передаваться аспирационным механизмом, при непосредственной работе с пациентом. Кроме того, во время выполнения парентеральных вмешательств возникает опасность инфицирования вирусными гепатитами В и С с парентеральным механизмом передачи, а также ВИЧ-инфекцией. Следует отметить, что потенциальная опасность возникновения инфекционных болезней во время профессиональной деятельности стоматолога связана с несоблюдением санитарных норм, нарушением техники безопасности, дезинфекционно-стерилизационного и противоэпидемического режимов работы в стоматологической клинике. 1.7. Больной человек и носитель как источники возбудителей инфекций. Мероприятия по их обезвреживанию Инфекционным болезням присущ ряд свойств, которые отличают их от других болезней. Так, каждая инфекция вызывается соответствующим возбудителем-микроорганизмом, который приспособился к паразитарному типа существования в организме человека. Кроме того, характерными чертами инфекционных болезней является контагиозность и цикличность. Контагиозность - это способность заражать других людей, то есть передаваться от источника возбудителя инфекции к восприимчивому организму. Эта способность обусловливает заразность инфекционных больных, требующих особого отношения, проведения специальных противоэпидемических мероприятий по их обезвреживанию, в том числе - изоляции и лечения больных. Цикличность - это наличие определенной последовательности периодов в течении инфекционных болезней, имеет особое значение для оценки эпидемиологической опасности больных. Выделяют соответствующие периоды течения инфекционных болезней. 1. Инкубационный период - начинается с момента заражения и продолжается до появления первых клинических симптомов. Во время инкубационного периода происходит размножение возбудителя в местах специфической локализации в макроорганизме. При большинстве инфекций больные не представляют эпидемической опасности в этот период, однако при накоплении значительного количества возбудителя в последние дни инкубации может происходить его выделение в окружающую среду и передача другим людям (например, при кори больные становятся заразными в последний день инкубационного периода, а при вирусном гепатите А - в последние 7-10 дней). 2. Продромальный период - длится от первых клинических симптомов до появления специфических признаков болезни. Во время продромального периода происходит массивное выделение возбудителей в окружающую среду. Однако отсутствие специфических симптомов, характерных для конкретной инфекции, затрудняет диагностику и приводит к несвоевременной изоляции пациентов. Больные остаются до установления диагноза в очаге и в это время опасны для окружающих. 3. Период разгара болезни - это период типичных клинических проявлений. Происходит выделение большего количества возбудителей, чему способствуют клинические проявления болезни (диарея, рвота, насморк, кашель и др.). Выделение возбудителя в период разгара постепенно уменьшается. 4. Период реконвалесценции - это период угасания клинических симптомов. При большинстве инфекционных болезней период выздоровления совпадает с освобождением организма от возбудителей (корь, краснуха, эпидемическая партотитная инфекция и др.). Однако при некоторых инфекциях выделение микроорганизмов может продолжаться длительно и переходить в носительство, например, при брюшном тифе, дифтерии, сальмонеллезе, менингококковой инфекции. Такие пациенты представляют собой эпидемическую опасность, особенно если они принадлежат к декретированным группам населения. В таком случае пациенты требуют диспансерного наблюдения и дополнительного лабораторного обследования для решения вопроса допуска к работе. Знание периодов заразности при инфекционных болезнях позволяет четко организовать противоэпидемические мероприятия в очаге по изоляции источников инфекции. Выявление больного с манифестной формой болезни обычно не представляет больших трудностей для диагностики, поэтому проведение изоляции больного почти всегда является своевременным. Однако течение инфекционных болезней может иметь также атипичную, стертую и субклиническую картины. Больные с легким течением инфекции часто не обращаются за медицинской помощью, соответственно в отношении них не проводятся противоэпидемические мероприятия. Несмотря на преобладание легких и стертых клинических форм почти при всех инфекционных болезнях, их эпидемиологическая значимость в целом выше, чем больных с манифестными формами. Кроме того, при инфекционных болезнях с хроническим течением (вирусные гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция и др.) больные остаются заразными в течение всей жизни и поэтому нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий. 1.8 Учет и регистрация инфекционных болезней Система учета инфекционных и паразитарных болезней необходима для обеспечения мероприятий, направленных на предотвращение их распространения (в том числе - уточнение диагноза, обеспечения необходимой изоляции больных, обследование очагов и контроля за лицами, которые контактировали с больным, проведение вакцинации и т.д.), а также для подсчета статистических данных об отдельных инфекционных болезнях в общей системе информации о здоровье населения. Большинство инфекционных болезней подлежат специальному учету в соответствии с Законом Украины «О санитарно-гигиеническом и противоэпидемическом благополучии населения». На каждый случай заболевания, выявления носительства, осложнения после прививки, укуса, ослюнения, заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном заболевании» (ф.058), который в течение 12 часов. направляется в территориальное подразделение санитарно-эпидемиологической службы по месту регистрации заболевания. Заполнить и отправить экстренное сообщение должен врач или средний медицинский работник, который обнаружил заболевания, независимо от обстоятельств (при обращении больного в амбулаторию, при посещении дома, на профилактическом осмотре и др.). Данные о больном заносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф.060). 1.9. Изоляция больных и носителей Изоляция больного осуществляется путем госпитализации в инфекционный стационар или в домашних условиях. Правила госпитализации инфекционных больных: обязательной госпитализации подлежат пациенты с особо опасными и высоко контагиозными инфекциями (например, чума, холера, желтая лихорадка и высококонтагиозными геморрагическими лихорадками (Эбола, Марбурга, Ласа). Перечень особо опасных инфекций приведен в «Законе о санитарно гигиеническом и противоэпидемическом благополучия населения». Обязательной госпитализации подлежат больные дифтерией, менингококковой инфекцией, брюшным тифом, паратифом, сыпным тифом, малярией, клещевым энцефалитом, острыми вирусными гепатитами, сибирской язвой, туляремией, острыми менингитами, бешенством, столбняком, лептоспирозом , крымскую лихорадку и др. Госпитализация по клиническим показаниям проводится при тяжелом течении инфекционного заболевания, наличии сопутствующих болезней и осложнений. Госпитализация по эпидемическим показаниям выполняется, если больной относится к декретированным группам населения (работники пищевой промышленности, детских дошкольных учреждений, начальных классов школ, хирургических, родильных отделений, операционных и т.п.); проживает в условиях высокой скученности населения (общежития, коммунальные квартиры, казармы, интернаты, тюрьмы и т.п.); в случае заболевания ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение; в случае проживания больного в условиях отсутствия удобств, за несоблюдение санитарных норм и правил, при невозможности изоляции от других членов семьи. Ответственность за правильность и своевременность госпитализации больного возлагается на врача, который его выявил. Врач решает вопрос об эвакуационном транспорте, порядке и времени госпитализации, согласовывает его по телефону с соответствующими службами и одновременно информирует региональную СЭС. В зависимости от условий госпитализация больного может осуществляться в городах транспортом дезинфекционных станций, станций скорой помощи, в сельской местности - транспортом ЦРБ, амбулатории, индивидуальным автотранспортом, в отдельных случаях - транспортом других предприятий и учреждений. Категорически запрещается проводить госпитализацию инфекционных больных общественным транспортом. Порядок госпитализации в каждом городе и районе утверждается приказом по отделу здравоохранения или ЦРБ. Эвакуация больных должна выполняться в течение 3 часов в городах и 6 часов в сельской местности после получения уведомления о необходимости госпитализации. После госпитализации больного персонал приемного отделения инфекционной больницы проводит дезинфекцию транспорта на специальной площадке. Вопросы для самоподготовки: 1. Определение эпидемиологии как науки. 2. Эпидемический процесс, его звенья и движущие силы. 3. Характеристика основных источников инфекции. 4. Механизмы передачи возбудителей инфекционных болезней. 5. Классификация инфекционных болезней. 6. Понятие о восприимчивости. 7. Количественные и качественные проявления эпидемического процесса. 8. Определение источника инфекции. 9. Меры, направленные на обезвреживание источников инфекции. 10. Цикличность течения инфекционных болезней, ее значимость для проведения противоэпидемических мероприятий. 11. Показания к госпитализации инфекционных больных. 12. Категории носительства, мероприятия по носителей. |