Главная страница
Навигация по странице:

  • Подушевыми нормативами

  • 7.5 ДОГОВОРЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

  • Вялков Управление. Учебное пособие для вузов москва издательский дом гэотармед 2004 оглавление


    Скачать 4.02 Mb.
    НазваниеУчебное пособие для вузов москва издательский дом гэотармед 2004 оглавление
    АнкорВялков Управление.doc
    Дата06.04.2017
    Размер4.02 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаВялков Управление.doc
    ТипУчебное пособие
    #4567
    страница42 из 44
    1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   44

    .

    В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколь­ко раз превышает зарубежные показатели (1000—800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздо­ровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практи­чески все обследования проводятся в условиях стационара.

    После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве слу­чаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.

    Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уро­вень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фак­тически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличе­нию объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пре­бывания и стационарах на дому.

    Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койко-дня.

    Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов — 318 вызовов.

    В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» при­ведены понятия и принципы определения этих нормативов.

    Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются по­казатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

    Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам.

    Выравнивание условий финансирования территориальных программ госу­дарственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплат­ной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджет­ным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим поряд­ком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Фе­деральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет террито­риальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.

    Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответ­ствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государствен­ных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицин­ской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

    Одним из основных направлений совершенствования управления в отрас­ли является разработка механизмов перспективного планирования Програм­мы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации

    бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Пе­реход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Про­граммы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

    Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.

    Вопросы

    1. Какие причины обусловили разработку Программы?

    2. Каковы цели разработки Программы?

    3. Каковы принципы формирования Программы?

    4. Из каких разделов состоит Программа?

    5. Какие виды медицинской помощи предоставляются гражданам бесплатно?

    6. Какие условия обеспечиваются гражданам при оказании медицинской помощи?

    7. Какие нормативы (показатели) объемов медицинской помощи определены
      в Программе?

    8. Что представляют собой «подушевые» объемы финансирования здравоохранения?

    7.5 ДОГОВОРЫ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    В основе рыночных отношений, в отличие от директивного распорядитель­ства, лежат договоры между продавцом и покупателем, заказчиком и испол­нителем, наблюдателем и наемным работником. На контрактной основе стро­ятся трудовые отношения, распространена практика договоров на оказание самых разных платных услуг.

    Распространение платных услуг в здравоохранении также сопровождается развитием договорных отношений между пациентами, лечебными учреждени­ями, организациями медицинского страхования.

    В соответствии с действующим законодательством РФ учреждения здраво­охранения вправе оказывать платные медицинские услуги. Порядок осуще­ствления такой деятельности и правила предоставления платных медицин­ских услуг населению регламентируется специальным Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27. В этом постановлении перечис­лены основные права потребителя, который вправе требовать надлежащее ка­чество медицинской помощи, наличие лицензии на осуществление медицин­ской деятельности и повторной (обычно бесплатной) услуги при несоблюдении медицинской организацией своих обязательств.

    Активность пациента по отстаиванию прав на полноту и своевременность услуги резко повышается при оплате им лечения из собственных средств. В слу­чае недовольства платной медициной пациент на основе Федерального Закона «О защите прав потребителей» может требовать (и нередко довольно успешно) не только повторной бесплатной услуги, но и выплаты неустойки в свою пользу. Как свидетельствует судебная практика, опасаясь потерять лицензию, виновная

    медицинская организация вынуждена выплачивать истцу-гражданину доволь­но крупные суммы.

    При устном характере сделки между пациентом и медицинским учреждени­ем трудно четко определить права и обязательства каждой из сторон. Поэтому указанное выше правительственное постановление требует заключения пись­менного договора на оказание услуг, которым четко и однозначно регламенти­рованы условия и сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответствен­ность сторон. Заключение письменного договора с пациентом в значительной мере устраняет необоснованные претензии, в то же время медицинский работ­ник четко представляет круг своих обязанностей по каждой услуге, предостав­ляемой больному.

    С января 1996 г. заключение такого договора является обязательным при ока­зании, например, платных стоматологических услуг. В письменном тексте дого­вора четко фиксируются права и обязанности, сроки, стоимость и прочие усло­вия взаимоотношения пациента и исполнителя медицинских услуг. Договор представляет относительно простой инструмент управления, защищен законом.

    В то же время приходится отмечать проявление нежелания сторон вступать в договорные отношения по поводу оказания платных услуг. Необходимо иметь в виду, что налоговые органы, установив факт отсутствия договорных отно­шений, соответствующих новому Гражданскому кодексу РФ, имеют право в судебном порядке признать все поступления от частных услуг незаконными, а доходы взыскать в бюджет.

    Особенность договорных отношений состоит в том, что они часто заключа­ются между организациями в пользу третьих лиц (граждан) по обеспечению их качественной медицинской помощью. Так стороны договорных страховых от­ношений несут ответственность перед застрахованными. Такой механизм яв­ляется одной из предпосьшок развития системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

    Таким образом, договорные отношения обеспечивают, с одной стороны, устойчивость системы обязательного страхования, с другой — четкость при взаимодействии медицинских страховых организаций. Кроме того, на основе договоров устанавливаются тарифы и способы оплаты медицинской помощи.

    Приведем описание основных элементов, составных частей договора на оказание медицинской помощи.

    7.5.1. Содержание договора

    Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано зако­ном или иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.

    Казалось бы, наибольшую важность, с юридической точки зрения, для ме­дицинского учреждения представляет обязательная часть, диктуемая действу­ющими правовыми актами. Однако такой вывод не совсем верен. Содержание пунктов договора, предусмотренных сторонами, например определяющих кон­кретную дату или порядок оказания медицинских услуг (виды и очередность

    310 ♦ УПРАВЛЕНИЕ И ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИИ ■ 1 лава /

    выполнения исследований, манипуляций и т.д.), является не менее обязатель­ным для исполнения, чем установленных в соответствии с законодательством.

    Так как к обязательным условиям договора относятся положения, диктуе­мые законодательством, содержание договора должно соответствовать действу­ющему законодательству, не противоречить ему.

    Однако если какие-то условия, предписываемые законом, не вошли в дого­вор, это вовсе не означает, что соблюдение этих требований необязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются статьи действующе­го законодательства. Более того, если статьи договора противоречат положе­ниям законов, то они по суду могут быть признаны недействительными.

    Все это свидетельствует не в пользу попыток медицинского учреждения обезопасить себя от возможных санкций путем невключения в текст договора невыгодных для него условий или, наоборот, путем внесения выгодных усло­вий, противоречащих законодательству. При судебном разбирательстве подоб­ное дело будет проиграно.

    К числу основных законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг (и соответственно определяющих содержание условий дого­вора), наряду с ГК РФ, относится и Закон РФ «О защите прав потребителей».

    7.5.2. Информация о предоставляемой медицинской услуге

    Медицинское учреждение обязано довести до сведения пациента свое фир­менное наименование, нахождение (юридический адрес) и режим работы. Оно обязано также своевременно предоставить потребителю необходимую и до­стоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их пра­вильного выбора.

    Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:

    • обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны
      соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;

    • сведения об основных потребительских свойствах услуг, в том числе о про­
      тивопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о воз­
      можных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприят­
      ного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.);

    • цену и условия приобретения услуг;

    • гарантийный срок, если он установлен нормативными актами;

    • правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (пра­
      вила поведения пациента и т.д.).

    Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту ин­формацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдав­шем эту лицензию.

    При заключении договора в форме письменного документа вся указанная ин­формация должна содержаться в договоре, а в случае невозможности краткого изложения (например, сведений об основных потребительских свойствах услуг) в договоре должна быть ссылка на соответствующий источник информации, до­ступный потребителю (инструкция, вывешенная на доске объявлений и т.д.).

    В ряде случаев (особенно когда речь идет о сложных и дорогостоящих услу­гах) целесообразно в качестве приложения к договору предложить пациенту

    ознакомиться под роспись с описанием предоставляемой ему платной услуги, способа ее оказания, возможных последствий, характера возмещения убытков.

    При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причи­ненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, за­кон требует исходить из предположения об отсутствии у потребителей специ­альных познаний о свойствах и характеристиках услуги. Так, общеизвестно, что при прохождении курса лечения антибиотиками нельзя употреблять спирт­ные напитки. Тем не менее пациент, злоупотребляющий спиртными напитка­ми в процессе лечения, выиграет судебный процесс против медицинского уч­реждения по поводу отсутствия положительного результата, если будет доказано, что медицинское учреждение не предупредило его о недопустимости употреб­ления спиртного в период прохождения курса лечения.

    Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, каса­ющуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата оказа­ния услуги, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований. Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения — это может быть режим, диета и другие условия.

    Укажем еще на одну ситуацию, когда пациенту должна быть своевременно предоставлена необходимая информация. В соответствии со ст. 716 ГК РФ ме­дицинское учреждение обязано немедленно предупредить пациента и до полу­чения от него указаний приостановить оказание услуги при обнаружении:

    • непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соот­
      ветствии с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т.д.
      при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);

    • возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его
      указаний о способе исполнения работы;

    • иных не зависящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые мо­
      гут повлиять на результат оказания услуги или невозможности ее оказания в срок.

    Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ и услуг, которые мо­гут потребоваться при оказании медицинской помощи, то пациент должен быть предупрежден о том, что возможно, понадобятся дополнительные мето­ды диагностики и лечения с соответствующей оплатой.

    7.5.3. Порядок оплаты услуг

    Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, кото­рые указаны в договоре (ст. 781 ГКРФ).

    Согласно ст. 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, уста­новленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом инди­видуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии со статьями 424, 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавли­ваемые или регулируемые государственными органами. Поэтому если в рам­ках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными)

    органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены.

    Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие «публичный договор», по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот.

    Как упомянуто выше, одной из особенностей медицинской помощи явля­ется труднопредсказуемость определения всего объема работ, услуг, необходи­мого для обследования или лечения пациента, что может существенно ска­заться на стоимости оказываемых услуг. В то же время медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предостав­ляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента — он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором. Более того, в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан» требуется согласие пациента вообще на лю­бое медицинское вмешательство. Исполнитель (медицинское учреждение) не вправе требовать оплаты выполнения работы и дополнительных расходов, не включенных в твердую цену, если пациент не дал согласие на выполнение такой работы или не поручил ее выполнение.

    Иная ситуация имеет место, если в договоре установлена приблизительная цена (смета), которая может быть изменена. Но если возникла необходимость превысить приблизительную цену (смету), медицинское учреждение обязано немедленно предупредить об этом пациента. В этом случае пациент вправе отказаться от исполнения договора, возместив учреждению расходы за уже выполненную работу. Если же пациент не был предупрежден о превышении приблизительной цены (сметы), учреждение обязано оказать всю услугу в пре­делах первоначальной цены.

    Поэтому в договоре можно использовать, например, такую формулировку: «Цена услуги при отсутствии необходимости выполнения других работ, не

    предусмотренных в договоре, устанавливается на уровне руб. и является

    приблизительной. При возникновении необходимости выполнения дополни­тельных работ, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия пациента с оплатой по утвержденному прейскуранту».

    В тех же случаях, когда нет возможности спросить пациента о согласии на дополнительное оплачиваемое медицинское вмешательство в процессе лече­ния (например, при лечении под наркозом), нужно заранее заручиться согла­сием пациента на оказание при необходимости требуемых видов услуг, вклю­чив соответствующий пункт в договор. В неотложных случаях дополнительное медицинское вмешательство лицу, находящемуся под наркозом, должно быть осуществлено и без согласия, в этом случае учреждение не вправе требовать за него платы, если таковая не была предусмотрена в договоре.

    7.5.4. Сроки оказания медицинской услуги

    Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ, услуг или договором.

    В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой
    учреждение должно приступить к оказанию услуги. В случае, если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ.

    Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случа­ях, когда имеет место нарушение пациентом его обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора. Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не предоставляет результаты исследо­ваний, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре.

    Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе при­остановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.

    Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание не будет осуществлено в срок, пациент вправе по своему выбору:

    • назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьшения цены;

    • поручить оказание услуги третьим лицам или выполнить ее своими силами
      и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;

    • потребовать уменьшения цены за выполнение работы;

    • расторгнуть договор об оказании услуги;

    • потребовать полного возмещения ущерба.

    В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков вы­полнения работ, оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере трех процентов от стоимости -услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.

    7.5.5. Порядок возмещения вреда

    Порядок возмещения вреда, причиненного пациенту, регулируется целым рядом законодательных актов (ст. 66 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ст. 1064-1101 ГКРФ, ст. 14-15 За­кона об охране прав потребителей).

    Кроме того, в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации устанавливается уголовная ответственность медицинских работников за не­надлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей. Вред, при­чиненный жизни, здоровью или имуществу пациента вследствие конструк­тивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации, подлежит возме­щению в полном объеме. Право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатка услуги, признается за любым потерпевшим, независи­мо от того, состоял ли он в договорных отношениях с исполнителем или нет. К примеру, жена пациента, заразившаяся от своего мужа, получившего, в свою очередь, инфекционное заболевание в результате нарушений санитарно-эпиде­миологического режима в медицинском учреждении в процессе предоставления

    ему платных медицинских услуг, может потребовать от учреждения возмеще­ния причиненного в результате этого вреда ее здоровью.

    Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием матери­алов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет. Здесь необ­ходимо выделить два момента:

    1. Использование оборудования, инструментов, неисправных по вине изго­
      товителя или обслуживающих организаций не снимает с медицинского уч­
      реждения ответственности за причиненный в результате неисправности вред
      пациенту. Правда, со своей стороны медицинское учреждение вправе предъя­
      вить иск к поставщику или обслуживающей организации с требованием воз­
      мещения причиненного ему ущерба.

    2. Медицинское учреждение не освобождается от ответственности за при­
      чиненный вред не только тогда, когда оно не знало о неисправности оборудо­
      вания, инструментов и т.д. или их способности причинить вред, но и тогда,
      когда оно даже не могло этого знать. Так, медицинскому учреждению придется
      отвечать и в той ситуации, если, например, вдруг обнаружится, что считаю­
      щиеся безвредными ультразвуковые методы исследований наносят вред, о ко­
      тором ранее ничего не было известно. Такое положение законодательства тре­
      бует от медицинских учреждений особой осторожности при использовании
      даже официально одобренных, но недостаточно опробованных новых техно­
      логий диагностики и лечения, а также нетрадиционных методов.

    Моральный вред, причиненный медицинским учреждением пациенту в ре­зультате нарушения его прав, подлежит компенсации (при наличии вины уч­реждения) в размере, определяемом судом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесен­ных пациентом убытков.

    В то же время медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нару­шения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, — режим, диета, выполнение определенных процедур. Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требова­ния, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принес­ла необходимый результат.

    7.5.6. Порядок разрешения споров по поводу качества оказанных услуг

    Качество выполненной работы при оказании платных услуг должно соот­ветствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий дого­вора — требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи. При обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услу­ги) пациент вправе по своему выбору потребовать:

    — безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;


    • соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

    • безвозмездного повторного оказания услуги;

    • возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков ока­
      занной услуги своими силами или третьими лицами;

    • расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены суще­
      ственные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок
      недостатки работы не устранены.

    Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учрежде­ния) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

    При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение), за исключе­нием случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных слу­чаях расходы за экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экс­пертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, — обе стороны поровну.

    Вопросы

    1. Между какими субъектами заключаются договоры на оказание медицинской
      помощи?

    2. Каковы обязательные условия заключения договоров на оказание медицинской
      помощи?

    3. Какая информация предоставляется медицинской организацией о предоставля­
      емых услугах?

    4. Назовите особенности, существующие при оплате услуг, предоставляемых меди­
      цинской организацией.

    5. Какими правами обладает пациент при определении сроков оказания медицин­
      ской помощи?

    6. Какую ответственность несет медицинская организация за вред, причиненный
      пациенту?

    7. Какими правами обладает пациент при обнаружении недостатков в оказании
      медицинских услуг?
    1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   44


    написать администратору сайта