Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста. Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра. Учебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Нейросонография (НСГ) – в нейрохирургии нашла разностороннее применение: 1. С диагностической целью его можно применять только у грудных детей. Через открытые роднички полость черепа и мозговая структура могут быть изображены в прямых и боковых проекциях. 2. Через расширенное фрезевое отверстие с помощью этого метода можно быстро проанализировать интракраниальную ситуацию. 3. Данный метод позволяет в ходе внутричерепной операции хорошо контролировать границы между здоровыми и патологически измененными тканями, что повышает радикальность вмешательства. 4. Дает возможность оценить структуры головного мозга в режиме реального времени. 5. Относительно безвреден. 6. Позволяет осуществить принцип «аппарат к больному» (наличие переносной и передвижной аппаратуры). 7. Возможно проведение многократных исследований для мониторинга внутричерепного состояния. 8. Отсутствует специальная подготовка для пациентов. Церебральная ангиография (ЦА) впервые предложена в 1927 г. лиссабонским невропатологом E. Monitz. В России первую церебральную ангиографию произвели в 1930 г. Б. Г. Егоров и М.Б. Копылов. Огромное значение для развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953), предложившего метод чрескожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через нее магистральных сосудов других органов и систем. Церебральная ангиография при ЧМТ является основной уточняющей методикой в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерными или магнитно-резонансными томографами. В ряде случаев после выполнения КТ или МРТ возникают ситуации, когда дополнительно все же необходимо проводить церебральную ангиографию, в частности при обнаружении внутримозгового кровоизлияния в проекции расположения сосудов, для уточнения источника гематомы. Рентгеновская компьютерная томография. Компьютерная томография (КТ) была изобретена в 1972 г. английским ученым Годфри Хаунсфилдом. В 1979г. ему и Алену Кормаку за это достижение была присуждена Нобелевская премия.В настоящее время существует две технологии сканирования (обычная и спиральная), которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования. КТ – метод, основанный на измерении разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями головы: покровными тканями, костями черепа, белым и серым веществом мозга, ликворными пространствами. Основным результатом сканирования является регистрация детекторами ослабленного рентгеновского излучения и вычисление коэффициентов ослабления. Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда (Hounsfield units, HU). Единицы Хаунсфилда образуют шкалу, в которой за ноль принят коэффициент ослабления воды, а нижняя граница (- 1000 HU) – соответствует коэффициенту ослабления воздуха, верхняя ( +1000 HU) – соответствует ослаблению в компактном слое кости. Верхняя граница шкалы вариабельна и определяется разрешающей способностью аппарата и может достигать + 3000 – 4000 HU. В настоящее время КТ – одна из самых достоверных неинвазивных методов исследования, которая дает наиболее полное представление о состоянии головного мозга и его ликворных пространств. Магнитно-резонансная томография ( МРТ ). Физическое явление ядерного магнитного резонанса было открыто в 1946 г. двумя группами американских ученых. Создателем МР-томографии принято считать ученого из США P. Lauterbur, который в 1973 г. предложил считывающий градиент и впервые получил изображение. В течение короткого времени этот метод завоевал признание у нейрохирургов и является одним из основных в исследовании ЦНС. Информативность метода повышается благодаря отсутствию артефактов, которые обычно имеют место при исследовании основания черепа и позвоночника. Контрастность изображения тканей на МРТ обеспечивается влиянием на сигнал нескольких параметров: протонной плотности, Т1 и Т2 релаксационных времен, а также потоком биологических жидкостей. Это дает возможность получать более контрастное по сравнению с КТ изображение мягких тканей. При различных клинических ситуациях могут быть выполнены следующие МР-томографии: а) магнитно-резонансная томография с контрастным усилением; б) магнитно-резонансная ангиография головного мозга; в) контрастная МР-ангиография и др. Вентрикулоскопия. В истории нейроэндоскопии отмечен приоритет американского уролога Y. Lespinasse, в 1910 г. с помощью детского цистоскопа впервые выполнившего, а в 1913г. описавшего эндоскопическое вмешательство на сосудистых сплетениях боковых желудочков при гидроцефалии. Начиная с 1918 г. В. Денди произвел интравентрикулярную плексэктомию. Он же впервые применил термин «вентрикулоскопия». Концепция вентрикулоцистерностомии путем перфорации дна 3 желудочка была разработана в 1922 г. В. Денди. Однако M. J. Mixter первым выполнил это вмешательство в 1923 году, используя для эндоскопического контроля уретроскоп. Комплексное использование эндоскопии и видеотехники в значительной степени стало возможным благодаря приоритетным разработкам известного немецкого ученого К. Шторца и английского физика Х. Хопкинса , в 1959 году зарегистрировавшего в английском патентном бюро принцип системы стержневых линз. Приоритет в конструировании и клиническом использовании первого специального нейрофиброэндоскопа принадлежит японским ученым T. Fukushima, B. Ishijima, K. Hirakawa. Офтальмоневрология. Исследование функции органа зрения – важная часть неврологической диагностики, так как офтальмоневрологическое исследование дает информацию о деятельности 6 черепно-мозговых нервов. При офтальмоскопии возможно определить реакцию зрачков на свет, состояние глазодвигательной сферы, травматические и патологические изменения глазных яблок, изменения на глазном дне. Кроме того, офтальмологические симптомы, указывающие на повышение внутричерепного давления, важны для диагностики внутричерепных объемных процессов. Люмбальная пункция(поясничный прокол).Поясничный проколпроизведен был впервые Квинке (Quincke) в 1891 г. В настоящее время при отсутствии смещения М-эхо и клинических признаков компрессии головного мозга, она может быть применена как с диагностической, так и терапевтической целью. Показания к проведению люмбальной пункции: 1) диагностические: · определение цвета ликвора; · определение прозрачности ликвора и его состава; · измерение ликворного давления; 2) лечебные: · временное снижение ликворного давления; · эвакуация определенного количества ликвора при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, после операций на мозге; · введение в субарахноидальное пространство лекарственных средств. Противопоказания для выполнения люмбальной пункции: · острые внутричерепные объемные процессы (внутричерепные гематомы); · клинические проявления дислокации головного мозга; · расстройства функций ствола головного мозга; · не исключенная внутричерепная гематома на этапах динамического наблюдения за больным. Трефинация черепа. В тех случаях, когда не имеется возможности подтвердить диагноз каротидной ангиографией, КТ или МРТ головного мозга, прибегают к последнему диагностическому приему и первому хирургическому – наложению диагностических трефинационных отверстий. Этот хирургический метод диагностики травматических внутричерепных гематом был предложен Krönlein в 1895 г. Нельзя ограничиваться наложением только одного поискового отверстия, так как оно может не «попасть» на гематому, и гематома ошибочно не будет обнаружена. Число фрезевых отверстий зависит от числа мест, где наиболее часто локализуется гематома. Подводя итог вышеизложенным методам диагностики, применяемых у больных с ЧМТ, следует подчеркнуть: диагностическое мероприятие не должно отягощать состояние больного и превышать опасность хирургического вмешательства. В связи с этим, по установлении диагноза проведение диагностических инструментальных мероприятий прекращают и приступают к патогенетическому лечению. 3.7.3. Классификация. Основные критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы Классификация ЧМТ у детей. Впервые классификационное разделение черепно-мозговой травмы предложил в 1774 г. Petit. Он выделил три ее основные формы: сотрясение (comocio), ушиб (сontusio), сдавление (сompresio). С учетом повышенной ранимости незрелой структуры мозга и указанных выше анатомо-физиологических особенностей черепа и головного мозга, а также особенностей проявлений ЧМТ у детей, прежде всего в раннем и младшем возрасте, в 1991 г. А. А. Артарян с соавт. внесла следующие изменения и дополнения в классификацию ЧМТ: 1. К легкой ЧМТ отнести только сотрясение головного мозга. 2. В понятие «ЧМТ средней степени» включить ушибы мозга легкой и средней степени. 3. Линейный перелом кости свода черепа без неврологических симптомов отнести к признакам ушиба мозга чаще локализующегося соответственно месту перелома. 4. Добавить к характеристике закрытой ЧМТ формулировку – «закрытая черепно-мозговая травма с разрывом твердой мозговой оболочки». 5. В рубрикацию травматических гематом ввести термин «эпидурально-под-надкостничная гематома». Таблица№2. Классификация черепно-мозговой травмы у детей
Основная задача диагностических приемов при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных повреждений, возникающих в результате воздействия механической энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получило предложение J. Miller et al., разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга. Основными причинами вторичных повреждений мозга являются гипоксия и гипотония. Особенности лечебно-диагностических алгоритмов при оказании первой медицинской помощи детям при ЧМТ является, использование КТ при малейших подозрениях на нарастание внутричерепных изменений (первичная КТ), а для оценки динамики показаны повторные (иногда многократные) КТ. Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ у старших детей, включая прогноз как для жизни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при учете как минимум четырех слагаемых, а именно: 1) состояния сознания; 2) состояние жизненно важных функций; 3) выраженности очаговых неврологических симптомов; 4) изменение показателей гомеостаза. Выделяют следующие градации качественной оценки нарушения сознания при ЧМТ: 1) ясное; 2)оглушение (сомноленция); 3) оглушение глубокое; 4) сопор; 5) кома умеренная; 6) кома глубокая; 7) кома терминальная. Основное значение при мониторинге выраженности функциональных нарушений головного мозга принадлежит оценке динамики сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Состояние больных оценивается по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители. Их суммарная оценка варьирует от 3 до 15 баллов. Таблица №3. Шкала комы Глазго для оценки степени нарушения сознания (Teasdale G., Jennett B., 1974).
Таблица№4 3.7.4. Клинико-диагностическое значение некоторых физических и лабораторных показателей у больных с черепно-мозговой травмой Спинномозговая жидкость (ликвор) Общий объем ликвора составляет 120-150 мл, их них 25-35 мл находятся в субарахноидальном пространстве. Скорость продукции ликвора составляет 0,35 мл/мин (до 500 мл в сутки). Относительная плотность спинномозговой жидкости составляет 1,006 (1,003-1,009), pH-7,32 (7,27-7,37), PCO2 - 48 (45-64) мм рт. ст., PO2 – 1,41 (1,01-1,66) мм рт.ст, НСО3 – 23 ммоль/л. 1. Давление ликвора. В норме у взрослых больных в лежачем положении ликворное давление колеблется в пределах 0,686-1,96 кПа, или 70-200 мм вод. ст., или 5-15 мм рт. ст; у детей младшего возраста 0,441-0,981 кПа, или 45-100 мм вод. ст., или 3,28-7,3 мм рт. ст; а у грудных детей – 0,294-0,588 кПа, или 30-60 мм вод. ст., или 2,19-4,28 мм рт. ст. 2. Лейкоциты: 30/3 т. е. 30 лейкоцитов в 3 мм - 3 , что равно 10 лейкоцитов в мм -3 = 10∙10 6 /л. 3. Эритроциты: 0,3 или 0 в мм -3 = 0.0 ∙ 10 6/л. 60/3или 20 в мм -3 = 20 ∙ 10 6/л. Церебральное перфузионное давление (ЦПД, СРР – cerebral perfusion pressure). В клинической практике продемонстрировано прогностическое значение повышения внутричерепного давления (ВЧД) на течение и исход ЧМТ. Вероятность положительного исхода при ЧМТ обратно пропорциональна максимальному уровню ВЧД. Порог, равный 20-25 мм рт. ст. является критическим уровнем ВЧД. Интегративным показателем состояния мозгового кровотока является церебральное перфузионное давление (ЦПД), под которым понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением. Перфузионное давление = АД ср - ВЧД и в норме оно составляет 80-90 мм.рт.ст. Общий белок: Норма: в желудочках мозга 0,12-0,2 г/л; в большой цистерне 0,1-0,22 г/л; при люмбальной пункции 0,22 – 0,33 г/л. 3.7.5. Травма мягких тканей головы Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах – от поверхностных повреждений ( ссадин ) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны ). | ||||||||||||||||||||||