Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть II воронеж 2007 ббк 51. 9
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Проявления эпидемического процесса. Около 25% случаев поносов у детей до 1 г. вызваны вирусами этой группы. В возрасте 1—3 года на их долю приходится до 60% всех случаев, а от 4 до 6 лет — около 40%. Острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, вероятно, в значительной степени определяются ротавирусами. Об этом свидетельствует сходная многолетняя и годовая динамика заболеваемости детей 0 — 2 лет острыми кишечными заболеваниями неустановленной этиологии (ОКЗНЭ) и ротавирусным гастроэнтеритом. Заболевание ротавирусной инфекцией характеризуется выраженной зимней (пик заболеваемости) сезонностью в отличие от летне-осенней сезонности дизентерии Зонне и осенней сезонности при эшерихиозах. Вспышки ротавирусной инфекции чаше приурочены к конкретным детским коллективам. Противоэпидемические мероприятия. Основу профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи составляют санитарно-гигиенические мероприятия. Однако исключительно высокая активность этого механизма передачи при ротавирусной инфекции делает эти мероприятия недостаточно эффективными. Имеются наблюдения, согласно которым ротавирусный гастроэнтерит реже развивается у детей, вскармливаемых материнским молоком, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Важное значение придается своевременной борьбе с обезвоживанием в случаях тяжелого течения болезни. В развивающихся странах первостепенной задачей, предусматриваемой программой борьбы с диареями, является предупреждение смертельных исходов. Эпидемиологический надзор. Первое направление реализуется при проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей небактериальными диареями. Для этой группы заболеваний выделяются группы и коллективы риска, а также особенности многолетней и годовой динамики. Второе направление связано с активным выявлением ротавирусной инфекции с помощью лабораторных методов исследования. Гастроэнтериты, вызываемые вирусами группы Норволк Механизм развития эпидемического процесса определяется кишечной локализацией вируса и фекально-оральным механизмом его передачи. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным фактором передачи вируса является вода. Вирус Норволк более устойчив к действию хлора, чем вирус полиомиелита и ротавирусы, сохраняет жизнеспособность при концентрации хлора в воде 10 мг/л. Установлены и пищевые заражения. Единичные случаи гастроэнтерита, вызываемые вирусами группы Норволк, не представляется возможным диагностировать только на основании клинической картины заболеваний. Однако на вспышках выявлена довольно характерная клиника, которая, как и при всех инфекционных болезнях, достаточно вариабельна. Инкубационный период колеблется от 4 до 77 ч., чаще i - 2 дня. Заболевания характеризуются кратковременным течением (1 — 3 дня) и острым развитием симптомов гастроэнтерита. Наиболее частыми являются рвота, понос, боли в животе. Возникают также миалгии, лихорадка (приблизительно у половины больных повышение температуры до 37,5 —38 °С). В проявлениях эпидемического процесса характерно повсеместное распространение. Антитела к вирусу Норволк были обнаружены у взрослого населения всех стран, где проводились исследования. Считается, что среди детей младшего возраста Норволк-инфекция встречается значительно реже, чем ротавирусная инфекция. Вспышки регистрируются преимущественно зимой. Некоторые из них описаны под названием «зимняя рвотная болезнь». Специфических средств профилактики и терапии гастроэнтеритов, вызываемых вирусами группы Норволк, не разработано. Профилактика основывается на общих мерах санитарно-гигиенического порядка, применяемых для предупреждения кишечных инфекций. Энтеровирусные инфекции Энтеровирусные инфекции — большая группа инфекционных болезней, вызываемых возбудителями, относящимися к роду энтеровирусов из семейства пикорнавирусов (pico — малые размеры, rna — содержащие РНК), в состав которого входят также род риновирусов и несколько родов вирусов, поражающих животных и растения. Два вида вирусов из этого рода (вирус полиомиелита и вирус гепатита А) вызывают самостоятельные нозологические формы инфекционных болезней. Другие энтеровирусы вызывают заболевания, для которых характерен полиморфизм клинических проявлений. При исследовании материалов от больных людей с диагнозом полиомиелит в культурах тканей почти одновременно в различных лабораториях в 1951 — 1953 гг. стали выделять вирусы, вызывающие цитопатический эффект, но не вызывающие поражений у лабораторных животных. Эти вирусы получили название ECHO по начальным буквам слон enteric cytopathogenic human orphans (дословно: кишечные цитопатогенные вирусы человека — сироты). Термин «сироты» означал, что эти вирусы не связаны с конкретными клиническими проявлениями. Они выделялись при асептических менингитах, летних лихорадочных заболеваниях с сыпью, полиомиелитоиодобных заболеваниях, миокардите, респираторных заболеваниях, ящуроподобных заболеваниях. Механизм развития эпидемического процесса. Энтеровирусы человека выделяются только от людей — больных и здоровых. Основным местом локализации вируса являются слизистые оболочки кишечника. Имеются указания на то, что энтеровирусы (помимо вируса гепатита А) выделяются и из глотки. Специальные исследования показали, что энтеровирусы широко распространены не только среди людей, но и в объектах внешней среды. Показана смена циркулирующих энтеровирусов как по антигенной характеристике, так и по вирулентности. Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Специфические средства профилактики и доступные методы лабораторной диагностики не разработаны. Поэтому рекомендуются общие мероприятия, используемые в борьбе с кишечными инфекциями. В эпидемиологическом надзоре следует ориентироваться на связь с научно-исследовательскими учреждениями соответствующего профиля. Полиомиелит Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая вирусами полиомиелита I, II и III сероваров и характеризующаяся острым общим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспалительных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преимущественно ног, рук и туловища. Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочный период. Инкубационный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через неделю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух недель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитические формы развивались через 3-7 дней после заражения. Манифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5% зараженных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм инфекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих популяций вируса и людей. Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализация возбудителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1 г фекалий больных может содержаться до 10 млн. инфицирующих доз вируса, что определяет высокую степень активности фекально-орального механизма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпидемиологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным. Вся история эпидемий в высокоразвитых странах указывает на то, что высокий уровень жизни сам по себе бессилен прерван, цепь передачи вируса полиомиелита. Он распространяется среди всех восприимчивых членов вне зависимости от их гигиенических навыков. К основным социальным факторам, влияющим на активность передачи возбудителя, относят плотность населения, скученность размещения и формирование организованных коллективов, а также миграции. В основе превращения полиомиелита в грозную эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции. В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса. Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровирулентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса через кишечник полностью восприимчивых лиц. Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая иммунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфекции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность циркулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно затухает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контингент. Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемические очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммунизации детей младшего возраста не было условий для выраженной изменчивости циркулировавших среди населения вариантов вируса. Они являлись штаммами одной и той же генетической линии, а прослойка восприимчивых людей в каждый данный момент была относительно ограниченной. Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период характеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся: 1) редкое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденными заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции); 2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний; 3) радиальное распространение эпидемии от эпицентра ее возникновения; 4) более высокие показатели заболеваемости в малых городах и сельских районах; 5) сдвиг в возрастной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий. Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с полиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с карантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заключительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях. Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая. Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликвидация инфекции. Наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сроки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма среди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения вопроса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей. Гепатит А (ГА) При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки). Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую и управленческую. Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты Роспотребнадзора в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости. При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим "экстренным извещениям" о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, вводе в действие новых таких объектов; поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.). Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3-7 дней, сопоставляя с "контрольными" уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях, Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждою года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические, демографические особенности территории, ее отдаленных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА. В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА, интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территории риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15 - 20 лет и определяют ее тенденции. Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания. Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска. Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др.). Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминотрансферазы и обследованию на наличие маркеров ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgM в крови). В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация. Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6 - 12 месяцев. Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие), а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям. Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят. При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог. Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом учреждений Роспотребнадзора или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога. Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови. О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешением педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике. О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т.п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т.п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и учреждения Роспотребнадзора. Руководители этих учреждений обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей. За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику. Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные па ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными. Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют а учреждении Роспотребнадзора и из учреждений закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2 - 3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза, В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т.п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы по гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА. В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты, и т.п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с Больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА допускаются в коллективы и учреждения. В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т.п. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно. По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристик очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15-20 дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-ВГА класса IGM в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога. Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин за исключением женщин, иммунных к ГА. В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки. Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больным ГА в стационаре, санатории и др. При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передач возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага. |