Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть II воронеж 2007 ббк 51. 9
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Профилактика. ВОЗ рекомендует целевую иммунопрофилактику сезонной инактивированной вакциной против гриппа в тех регионах, где зарегистрированы вспышки ВПГ H5N1 у домашней птицы с целью снижения вероятности микст-инфицирования вирусами птичьего и человеческого гриппа. К группам риска, которым рекомендована иммунизация, относятся: 1. Все лица, предположительно контактировавшие с домашней птицей или птицефермами, подозреваемыми на заражение птичьим гриппом (H5N1). 2. Работники здравоохранения, вовлеченные в ежедневный уход за больными с предполагаемыми или подтвержденными случаями гриппа H5N1. В настоящее время в Российской Федерации принято решение о создании опытных серий моно- и тетравакцины из сертифицированного реассортанта вируса А/Вьетнам/1194/2004(H5N1) и PR8, полученного из Национального института биологических стандартов и контроля (NIBSC) в Великобритании и последующей стандартной процедуры изучения ее безопасности, реактогенности и эффективности. Химиопрофилактика. Химиопрофилактика птичьего гриппа осуществляется путем приема индукторов интерферона (Циклоферона и амиксина), Ремантадина, Альгирема, Арбидола и Озельтамивира (Тамифлю) в качестве противовирусных препаратов. Химионрофилатика наиболее эффективна в группах риска, среди контактных лиц и в очагах инфекции. Продолжительность приема эквивалентна периоду наступления стадии реконвалесценции. Химиопрофилактика показана среди подозреваемых на инфицирование вирусом гриппа H5N1, уборщиков и рабочих ферм, привлекаемых к массовому забою. Дифференциальная диагностика. Лихорадка и поражение дыхательных путей встречаются при многих заболеваниях. Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике гриппа A(H5N1) и других острых респираторных вирусных инфекций. Дифференциальная диагностика гриппа A(H5N1) с ОРВИ другой этиологии приведена в таблице. Лечение. Лечение больных проводится стационарно. Больные могут быть выписаны из стационара не раньше 7 дня после нормализации температуры тела. Специфическая терапия проводится противовирусными препаратами. ВОЗ в первую очередь рекомендует ингибиторы нейраминидазы в связи с их широким спектром действия:
К противовирусным препаратам широкого спектра действия из отечественных средств лечения гриппа в первую очередь относится Арбидол. Дозировку этого препарата необходимо увеличить в 2 раза. Рекомендуются все препараты адамантановой группы для лечения птичьего гриппа, включая Ремантадин и Альгирем. Показано использование симптоматических средств. При гипертермии показаны жаропонижающие препараты per os (Парацетамол, Ибупрофен или Найз). Противовоспалительные средства имеют аддитивный эффект на противовирусную терапию. Препараты, которые не используют в терапии гриппа A(H5N1): салицилаты (аспирин), анальгин. Анальгин и антигриппины категорически противопоказаны для лечения птичьего гриппа. Аптечная пропись антигриппина будет отдельно рекомендована НИИ гриппа РАМН. При этом десенсибилизирующая терапия рекомендована при гриппе по назначению врача из числа современных препаратов. Антибиотики назначаются только при подозрении на смешанный характер пневмонии. Кортикостероиды проявляют определенную клиническую эффективность при тяжелых формах гриппозных пневмоний с признаками системного поражения органов. Больным с развившимся острым респираторным дистресс-синдромом помощь оказывается в условиях интенсивной терапии с обязательной респираторной поддержкой. Целесообразно использование неинвазивной вентиляции легких, щадящих методов ИВЛ, экстракорпоральной оксигенации и введения сурфактанта («Биосурф»). Превентивное лечение или экстренная профилактика. В качестве средства экстренной профилактики рекомендуется препарат «Циклоферон» и другие индукторы интерферона. Эффективность Циклоферона и индукторов интерферона тем выше, чем раньше осуществляется их назначение, рекомендованы группам риска и медицинскому персоналу в инфекционных стационарах при уходе и лечении больных с гриппозными пневмониями. Заключение. Настораживающим аспектом является возможность одновременной коинфекции людей человеческими и птичьими вирусами с результирующим возникновением реассортантов, несущих поверхностные гены от птичьих вирусов, а внутренние гены от эпидемических человеческих вирусов, которые могут придать возбудителю способность к трансмиссии в популяции людей и породить новый пандемический вирус. Кроме того, вызывает опасение возможность прямой передачи птичьего вируса от человека человеку. Сказанное определяет необходимость расширения надзора за гриппом с особым вниманием к вирусам, обладающим высокой патогенностыо (115, 117). Чрезвычайно важно контролировать случаи инфицирования людей, в особенности, если эти события совпадают по времени с текущими эпидемиями. Тесное взаимодействие с ветеринарными службами становится новым важным элементом совершенствования надзора за гриппом в плане подготовки к очередной пандемии. При этом основные направления в области совершенствования лабораторного надзора за гриппом и другими ОРВИ в России сводятся к следующим мероприятиям: - увеличение объема и результативности исследований по выделению вирусов гриппа от больных людей и животных и лабораторной диагностики гриппа, в т.ч. среди животных;
- установление взаимодействия с региональными ветеринарными службами, контролирующими заболеваемость на птицефабриках (контроль за появлением вирусов Н5, Н7, Н9, способных напрямую инфицировать человека); - проведение серологических исследований иммунитета к вирусам Н5, Н7, Н9 у работников птицефабрик как маркера прямого инфицирования людей вирусом птичьего гриппа. В настоящее время в НИИ гриппа РАМН подготовлены диагностикумы из вируса гриппа А(Н5) для определения антител в сыворотках людей и изучения популяционного иммунитета в РТГА (диагностикумы активно взаимодействуют с референс-сыворотками к современным азиатским штаммам «птичьего» гриппа, включенными в состав наборов ВОЗ). Диагностикумы зарегистрированы и прошли проверку установленным путем в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, рекомендованы Комиссией по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам к производству. Подготовлены серии флуоресцирующих иммуноглобулинов для обнаружения вирусов Н5 в клинических материалах (в случае появления вирусов в циркуляции). В настоящее время диагностические препараты целесообразно приобрести и использовать для проведения выборочного обследования работников птицеводческих хозяйств в целях определения иммунитета, а также для быстрой диагностики заболеваний среди работников птицефабрик. В Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора разработана новая диагностическая тест-система для выявления РНК вируса гриппа А(Н5) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - «АмплиСенс Influenza virus A Н5/Н7», которая успешно себя зарекомендовала при исследовании биологического материала, поступившего из регионов эпизоотии птиц в Алтайском крае, Курганской, Новосибирской, Тюменской и Омской областях. Указанные диагностические препараты целесообразно использовать для проведения быстрой диагностики в случае подозрения на заболевание гриппом А(Н5) в первую очередь среди работников птицеводческих хозяйств. Санитарные правила СП 3.1.2.1176-02 "Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита" Корь представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме совокупностью следующих клинических проявлений: с 4 и 5 дня поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи (в 1 день - лицо, шея; на 2 день - туловище; на 3 день - ноги, руки), температура 38°С и выше, кашель или насморк, конъюнктивит, общая интоксикация. Краснуха представляет собой острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями: непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, незначительный подъем температуры, отсутствие интоксикации, лимфаденопатия, увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов, редко - артральгия. Врожденная краснуха является заболеванием новорожденных, возникающим в результате внутриутробного инфицирования; проявляется следующими синдромами: катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, потеря слуха, пигментарная ретинопатия; ассоциированные синдромы: пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, рентгенопрозрачное костное заболевание. Эпидемический паротит представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией (слабость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:
- лихорадка до 39°С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и/или симптом Брудзинского - серозный менингит. Окончательный диагноз кори, краснухи и эпидемического паротита устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания. Принципы профилактики Основным методом защиты населения от кори, краснухи и эпидемического паротита является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости к этим инфекциям. У лиц, получивших вакцину против кори, краснухи и эпидемического паротита, вырабатывается противовирусный иммунитет, который защищает от заболевания корью и краснухой более 95-97%, а от эпидемического паротита - более чем 80% привитых; предотвращает развитие тяжелых форм заболевания и осложнений. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев заболеваний корью, краснухой и эпидемическим паротитом О каждом случае заболевания корью, краснухой или эпидемическим паротитом, а также при подозрении на указанные заболевания врач лечебно-профилактического учреждения, врач, занимающийся частной практикой, направляет в течение 12 часов экстренное извещение по установленной форме в учреждение Роспотребнадзора по месту жительства больного. Руководитель лечебно-профилактического учреждения, где был выявлен больной, обеспечивает полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний корью, краснухой и эпидемическим паротитом, а также оперативное и полное сообщение о них в учреждение Роспотребнадзора. Каждый случай заболевания корью, краснухой и эпидемическим паротитом (или подозрения на эти заболевания) подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной медицинской практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний по установленной форме. Лечебно-профилактическое учреждение, изменившее или уточнившее диагноз, подает новое экстренное извещение на этого больного и в течение 12 часов отсылает его в учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав измененный (уточненный) диагноз, дату его установления и результаты лабораторного исследования. Мероприятия в очаге кори, краснухи и эпидемического паротита Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции является его локализация и ликвидация. При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог центра Госсанэпиднадзора в течение 24 часов проводит эпидемиологическое обследование очага инфекции, определяет границы очага, круг лиц, общавшихся с больным, их прививочный и инфекционный анамнез в отношении кори, краснухи или эпидемического паротита и назначает все необходимые противоэпидемические мероприятия, которые еще не были проведены на момент обследования очага. Если очаг инфекции зарегистрирован в детском дошкольном учреждении или школе, то с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются дети, не болевшие этой инфекционной болезнью и не привитые против нее. Мероприятия в отношении источника возбудителя инфекции Больные тяжелыми клиническими формами кори, краснухи или эпидемическим паротитом (или подозрительные на эти инфекции), а также больные этими инфекциями из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, должны быть госпитализированы. Возможность выписки больного из стационара определяется клиническими показаниями. Период госпитализации больного продолжается до исчезновения клинических симптомов, но не менее 5 дней с момента появления сыпи при кори, не менее 7 дней с момента появления сыпи при краснухе и не менее 9 дней при эпидемическом паротите. Допуск реконвалесцентов в коллектив разрешается после клинического выздоровления даже при наличии вторичных случаев инфекционной болезни в очаге. Ребенок с врожденной краснухой, независимо от ее клинической формы (манифестной или бессимптомной), считается источником инфекции в течение 12 мес. с момента рождения. Больные корью, краснухой или эпидемическим паротитом подлежат лабораторному обследованию с целью подтверждения диагноза. С целью предупреждения возникновения последующих случаев заболевания корью или эпидемическим паротитом в очаге проводится вакцинация (ревакцинация) следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет из числа общавшихся с больными:
Прививки указанным категориям лиц, находившимся в контакте с больными, проводятся: - в очагах кори не позднее 72 часов с момента выявления больного;
Детям, общавшимся с больным корью или эпидемическим паротитом и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим прививочного возраста, вводится иммуноглобулин (в соответствии с инструкцией по его применению) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным: - контактировавшим с больным корью - иммуноглобулин человека (нормальный или противокоревой); - контактировавшим с больным эпидемическим паротитом иммуноглобулин человека (нормальный или, при его наличии, противопаротитный). Беременные, находившиеся в очагах краснушной инфекции, подлежат медицинскому наблюдению и серологическому обследованию для определения тактики предупреждения врожденных заболеваний новорожденных. Забор проб крови у беременных проводят одновременно с забором крови у первого больного в очаге. В случае появления у беременной клинических признаков краснухи проводится симптоматическое лечение. Беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально после серологического подтверждения диагноза. В случае отсутствия у беременной клинических признаков краснухи дальнейшая тактика определяется при серологическом обследовании по результатам иммуноферментного анализа (ИФА). Если при первом обследовании у беременной выявлены специфические IgG (при отсутствии IgM) к возбудителю краснухи в концентрациях (титрах) 25МЕ/мл и выше (условно защитный), то дальнейшее медицинское наблюдение за ней не проводят. Если антитела (IgG и IgM) не обнаружены, беременной рекомендуется исключить контакт с больным краснухой, повторить обследование через 2 недели, в течение которых проводят медицинское наблюдение за беременной. При отрицательном результате повторного исследования через 2 недели проводят третье серологическое обследование, продолжая медицинское наблюдение за беременной. Если и при третьем обследовании антитела не выявлены, то беременную предупреждают о том, что она восприимчива (серонегативна) к возбудителю краснухи, и наблюдение прекращают. Если при первом обследовании в крови у беременной обнаружены специфические IgM к возбудителю краснухи, беременную предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода. Через 2 недели после первого проводят повторное серологическое обследование. При подтверждении диагноза вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Врач-лаборант, проводивший исследование сыворотки крови беременной, дает заключение, в котором указывает, имеет ли место заболевание краснухой в настоящее время или пациент перенес эту инфекцию ранее. Организация и проведение плановой иммунизации населения против кори, краснухи и эпидемического паротита Каждый ребенок и подросток должен быть привит против кори, эпидемического паротита и краснухи моно- или ассоциированной вакцинами, в соответствии с национальным календарем прививок. В случае отсутствия прививок в анамнезе ребенка врач-педиатр выясняет причины, из-за которых ребенок не был привит, и принимает необходимые меры по его иммунизации. Медицинские работники детских поликлиник, детских дошкольных учреждений и школ информируют родителей или иных законных представителей несовершеннолетних о необходимости проведения профилактических прививок их ребенку, сроках иммунизации, а также о возможных реакциях организма на введение вакцины. При отказе от прививки родителям ребенка или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации с указанием о сделанном родителям или иным законным представителям несовершеннолетних предупреждении о последствиях отказа от прививок в соответствии с действующим законодательством и подписан родителями или законным представителем ребенка, а также участковым педиатром и руководителем медицинского учреждения. Переоформление отказа необходимо осуществлять не реже 1 раза в год. Охват детей прививками должен составлять:
План прививок детского населения составляется ответственным за проведение прививочной работы медицинским работником ЛПУ по месту жительства ребенка, в детском дошкольном учреждении, школе, школе-интернате, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. В план включаются дети, не болевшие корью, краснухой или эпидемическим паротитом, а также: - не привитые против соответствующей инфекции; - подлежащие по возрасту ревакцинации против соответствующей инфекции. Учет детского населения, организация и ведение прививочной картотеки установленной формы, формирование плана профилактических прививок осуществляются в соответствии с документами Минздрава России. Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку. Для проведения прививок в поликлиниках выделяются специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием. Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых независимо от их локализации, отстраняются от проведения прививок. Хранение и транспортировка препаратов должны осуществляться в соответствии с требованиями санитарных правил по условиям транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов. Профилактические прививки против кори, краснухи и эпидемического паротита проводятся только живыми моно- и ассоциированными вакцинами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями по их применению. При применении моновакцин против кори, паротита и краснухи эти препараты могут вводиться одновременно в разных шприцах, в разные участки тела. Непосредственно после вакцинации в течение 30 мин. за привитым осуществляется медицинское наблюдение. Родителей или иных законных представителей вакцинированного ребенка предупреждают о возможности возникновения и клинических проявлениях поствакцинальных реакций и осложнений (на 6 - 21 день) и о необходимости обращения за медицинской помощью при появлении подобных симптомов. Требования к сбору, хранению и транспортировке материала для вирусологических и серологических исследований Результаты вирусологических и серологических исследований в значительной степени зависят от правильного сбора, хранения и транспортировки проб в лабораторию. Сбор, хранение и транспортировка материала. При необходимости берут мазки из зева и носа обычными сухими стерильными тампонами, которыми пользуются для проведения исследования на дифтерию (не позже 5 дней от момента заболевания). Один тампон вводится сначала в одну ноздрю, вдоль носовой перегородки, а затем в другую. Тампон из носа удаляется не сразу, он должен впитать носовое отделяемое. Другим тампоном берется мазок с задней стенки глотки и миндалин. Мазки из зева рекомендуется делать до еды или через 2 часа после приема пищи. Оба тампона помещают в одну пробирку. В день взятия материал доставляется в лабораторию, либо подвергается замораживанию при t - 20 С. Забор ликвора для вирусологического исследования берегся в стационаре одновременно со взятием его с лечебной целью или для проведения исследования в клинической или бактериологической лаборатории. Спинномозговая жидкость берется стерильно в количестве 2-3 мл в сухую стерильную пробирку. Для диагностического исследования необходимы две пробы крови больного (по I мл). 1 проба должна быть взята в день постановки первичного диагноза, 2 проба - через 2-3 недели после первой. Забор крови для серологического исследования на определение антител проводится в количестве 1 мл. Кровь забирается из пальца. Палец обрабатывают спиртом и прокапывают специальной стерильной иглой мякоть концевой фаланги. Прокол делают немного дальше от средней линии, ближе к боковой поверхности пальца (место прохождения более крупных сосудов пальца). Выступающие на месте прокола капли собирают краем чистой, стерильной, сухой пробирки так, чтобы они постепенно стекали на дно. Рекомендуется слегка массировать боковые стороны пальца по направлению от основания его к ногтевой фаланге. В холодное время года перед взятием крови необходимо прогреть кисть руки в теплой воде. На пробирки наклеивают этикетки и с направлением доставляют в вирусологическую лабораторию в день забора. На этикетке, кроме фамилии и имени, указывается, какая порция крови взята (1-я или 2-я). В сопроводительном документе (направлении) к материалу, собранному для серологического исследования в вирусологическую лабораторию, необходимо указать: 1. Название учреждения, которое направляет материал на исследования, и телефон.
"Профилактика дифтерии" Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.1108-02 Выявление больных дифтерией и лиц с подозрением на это заболевание, а также носителей токсигенных коринобактерий дифтерии осуществляется при:
В целях раннего выявления дифтерии врач-педиатр, врач-терапевт активно наблюдает за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах (включая паратонзилярные абсцессы) в течение 3-х дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования больного на дифтерию в течение первых 24 часов. Мероприятия в отношении источника инфекции (больные, носители токсигенных коринебактсрий дифтерии) Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринобактерий дифтерии должны быть госпитализированы в специализированные отделения инфекционных больниц. Больные ангинами, паратонзиллярными абсцессами из учреждений с круглосуточным пребыванием и общежитий также подлежат госпитализации. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется через 2-3 месяца после введения сыворотки. В день поступления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии в стационар и затем в течение 2-х дней подряд до назначения антибиотиков проводится бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии. При получении 2-х отрицательных результатов обследования носителя токсигенных коринебактерий дифтерии при поступлении в стационар, его выписывают и назначают лечение хронической патологии носоглотки и ротовой полости. Выписка больного дифтерией должна проводиться после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результатом. Больного обследуют с интервалом 1 - 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков. В случае положительного результата бактериологического обследования носителю токсигенных коринебактерий дифтерии назначают курс антибиотиков. Выписка носителя токсигенных коринебактерий дифтерии осуществляется после 2-кратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Обследование проводится с интервалом 1 - 2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков. После выписки из стационара больные и носители токсигенных коринебактерий дифтерии сразу допускаются в организованные коллективы. Если бактерионоситель продолжает выделять возбудителя дифтерии несмотря на проведение 2-х курсов санации антибиотиками, его допускают в коллектив. При этом в коллективе все лица, непривитые против дифтерии, должны срочно получить прививки согласно действующей схеме иммунизации. В этот коллектив вновь принимают только привитых против дифтерии лиц. В отдельных случаях (по совместному решению учреждений здравоохранения и госсанэпидслужбы) возможна санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии без госпитализации в стационар. Это относится к коллективам детей и взрослых с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, стационары психоневрологического профиля, психоневрологические интернаты), где дети, подростки, взрослые и персонал полностью привиты против дифтерии. Такая необходимость может возникнуть при одномоментном выявлении в коллективе 10 - 15% и более носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. При этом должны проводиться: ежедневное врачебное наблюдение, осмотр врача-отоларинголога и термометрия, провизорная госпитализация всех больных ангиной, однократное серологическое обследование контактировавших, бактериологическое обследование лиц, имеющих непосредственный контакт с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, не реже 1 раза в месяц до прекращения выявления носителей этого возбудителя, обеспечение иммунизации всех выявленных не иммунных к дифтерии лиц, санация носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и лиц с хронической патологией носоглотки и ротовой полости. Вновь поступающие в эти учреждения должны быть полностью привиты против дифтерии. Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. Они допускаются во все коллективы. Им проводят консультацию врача-отоларинголога с целью диагностики хронической патологии верхних дыхательных путей (ЛОР-органов). Противоэпидемические мероприятия не проводятся. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции Эпидемическим очагом дифтерии является место пребывания источника инфекции (больного, носителя токсигенных коринебактерий дифтерии) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге дифтерии является локализация и ликвидация очага. В процессе проведения противоэпидемических мероприятий осуществляется выявление больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и их госпитализация; выявление лиц с патологией ЛОР-органов и проведение соответствующих лечебно-оздоровительных мероприятий; выявление лиц, незащищенных против дифтерии, и проведение им иммунизации. При получении экстренного извещения врач-эпидемиолог центра Госсанэпиднадзора обязан в течение 24 часов провести эпидемиологическое обследование очага инфекции с заполнением карты эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определить границы очага, круг контактных и назначить все необходимые противоэпидемические мероприятия. В очаге после госпитализации больного дифтерией или подозрительного на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии персонал учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. В домашних очагах эти мероприятия проводятся силами населения под контролем медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения. Мероприятия в отношении общавшихся с больными дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии За лицами, общавшимися с больным дифтерией, лицами с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром зева и термометрией в течение 7 дней с момента изоляции источника с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. Лица из очага инфекции должны быть однократно обследованы бактериологически и осмотрены в течение первых 3-х дней врачом отоларингологом. Бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии общавшихся проводится в течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии или подозрения на это заболевание, а также носителя токсигенных коринебактерий дифтерии. В случае выявления носителя токсигенных коринебактерий дифтерии среди общавшихся бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии повторяют до прекращения выявления носителей в этом очаге. Взятие и транспортировка материалов для бактериологического исследования на наличие возбудителя дифтерии проводится в установленном порядке (приложение N 2). Бактериологические исследования материалов от больных дифтерией, лиц с подозрением на это заболевание, носителей токсигенных коринебактерий дифтерии и общавшихся с ними проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Охват прививками должен составлять:
Иммунизация лиц, переболевших дифтерией Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку - как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок. Дети и подростки в возрасте до 16 лет, привитые против дифтерии (получившие закопченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарем прививок. Дети и подростки, привитые двукратно или более раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок. Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет. Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет. Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом Лицам с неизвестным прививочным анамнезом следует провести серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с наставлением к препарату. Ребенок с неизвестным прививочным анамнезом, имеющий в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1:20 и более), должен в последующем прививаться согласно календарю прививок. При отсутствии защитных тигров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови (титр менее 1:20) ребенку следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС или АДС-М анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 месяца от момента проведения проверить состояние иммунного ответа. Детей, у которых в ответ на дополнительную прививку не отмечалось выраженной продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов (титр 1:80 и более), следует считать ранее не привитыми. Им нужно начать прививки заново, считая сделанную прививку началом иммунизации. У взрослых с неизвестным прививочным анамнезом прививки проводят в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня дифтерийных антител и через 1 - 1,5 месяца проверяют состояние иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после первой прививки не превышают титр 1:80 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводят вторую прививку и через 6 - 9 месяцев ревакцинацию, если титр антител более 1:80, то вторую прививку против дифтерии не проводят. Ситуационные задачи Задача №1 Ребенок 3х месячного возраста поступил в боксированное отделение на 14 день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица. При поступлении вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Зев спокойный. Лимфоузлы не увеличены. В легких укорочение перкуторного звука в средне-медиальном отделе правого легкого, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка - край реберной дуги. Стул, диурез в норме. В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалась рвота. Мокрота была вязкой и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель. На рентгенограмме усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого. При бактериологическом - исследовании слизи из носоглотки обнаружена палочка Haemophilus pertussis. В общем анализе крови НВ-140 г/л эр-. 4,0x1012/л, л-30х109/л, п-3%, с-20%, л-70%, м-7 %, СОЭ-3 мм/час.
10.Проведите противоэпидемические мероприятия. 11 .Возможные исходы заболевания. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то каким препаратом она проводится. Задача №2 Мальчик, 3х лет, посещает детский сад. Заболел остро, с подъема t° до 37,5° С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. Па следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым. В последующие 2 дня t°-38°C, сыпь па тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой полости рта. На 4-й день болезни состояние ребенка тяжелое: t°- 40 СС, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Менингеальных симптомов нет. По органам без патологии. В общем анализе крови Нв-140 г/л, эр- 4,4 х 10 12/л, цп 0,95, л- 17,5 х109/л, п/я -3%, с /я-82%, э-1%,л-12%, м-2%, СОЭ -25 мм/час.
Задача №3 Девочка, 3-х лет, заболела остро, температура тела до 40°С, сухой резкий кашель, жалобы на сильные боли в животе, повторная рвота. Госпитализирована. При поступлении состояние тяжелое, t-39,8°C, рвота, боли в животе. Кожа чистая, на щеках гиперемия, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Цианоз носогубного треугольника, ЧД- 48 в 1 мин. В легких единичные сухие хрипы, тоны сердца чистые, ЧСС 146 в 1 мин. Зев гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Стул нормальный, анус сомкнут. Менингеальных симптомов нет. На коже в области шеи и передней поверхности груди единичные петехии. В общем анализе крови Нв-120 г/л, эр- 3,6 х 10 12 /л, цп 0,89, л- 7,0 х109/л, п/я-2%, с-45%, л-45%, м-8%, СОЭ-10 мм/час., тромбоциты-302 х 10%. На рентгенограмме грудной клетки затемнение передне - внутреннего сегмента нижней доли левого легкого. грипп
Задача №4 Мальчик, 5 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром в детском саду, ребенок пожаловался на боль при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,3°С. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение. К 3-ему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение т.к посчитала ребенка выздоровевшим. Через 2,5 недели - подъем температуры тела до 38°С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован. В стационаре АД 140/80 мм. рт. ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен лицо одугловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент второго тона на a. pulmonalis. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен. В клиническом анализе крови Нв - 100 г/л; эр - 3,1х1012/л; л - 11,0x10 /л; эоз - 6%, п - 7%; с - 60%; л - 22%; м - 5%; СОЭ - 32 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность-1020, белок -0,5%о, сахар- нет, эр. - 25-30 в п/з, местами скопления, цилиндры гиалиновые -2 - 3 в п/з.
|