Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача № 1 В ЖК обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно: матка соответствует 10-11 неделям беременности. 1 – 1,2,3,4. 2 – 4. 3 – 4. 4 – 4. 5 – 1,2,3. Краснуха – вирусная инфекция с возд-кап и вертик путями передачи. Хар-ся: мелкопятнистая сыпь, ↑ л/у, появл в крови плазматич-х клеток. П/з: изучен недостаточно. Вирус проник. ч/з слиз.об. ВДП→размн-е, накопл-е. Вир. поражает прежде всего лимфат. ткань, он обладает тропностью к эмбриональной тк. П/з врожд.краснухи также недостаточно изучен. Полагается, что во время вирусемии и беременных вир. с током крови попадает в плод. Формир-е врожд. аномалий происх-т в рез-те подавления митотической активности клеток, при этом вирус оказывает действие только на определенные популяции клеток. Возможно, вир. оказывает и непрямое действие на плод (ч\з поврежденные сосуды), что ведет к тканевой гипоксии. Некоторые исследователи допускают возможность непосредственного цитопатического д-я вир. на ядра клеток миокарда, нек-ые кл-ки ГМ и ушной улитки, на генетический аппарат клетки. Размн-е клеток плода замедляется, при этом угнетение носит локальный хар-ер, все это мешает правильному росту органа. Поэтому при поражении эмриона в разные сроки бер-ти возникают различные пороки, поражаются те орг и сист, кот находятся в проц формирования, в т.н. критическом периоде внутриутроного формирования. Такими периодами являются для мозга 3-11, для глаз и сердца 4-7, для органа слуха 7-12я неделя. Чем раньше произошло поражение плода, тем шире диапозон ВПР. Леч: Симптом-ое. Вит, антигистаминные преп. При артритах НПВС. При выр-ом лимфадените – на обл л/у сухое тепло, УВЧ. 1. Дз: Беременность 10-11 недель. Подозрение на краснуху. 2. Подтверджение/опровержение д-за. -ИФА (АТ IgM-острая инф-я, IgG-перенесла ранее,либо вакцинирована; диагностическое значение- обнаружение IgM или резкое увел-е IgG ), РТГА или РИА. Так же проводят серологические р-ции с парными сыворотками: 1я берется в остром периоде (или сразу после контакта с больным), 2я-ч\з 2-3нед после высыпаний; диагностическим считается 4кратное ↑ титра АТ. Наличие АТ в 10й сыворотке (сразу после контакта, но не позднее 12го дня) – перенесла краснуху ранее, поэтому опасность поражения плода отсутствует и бер-ть м.б. сохранена. Отсутствие АТ в 1ой сыв-ке свид-ет о восприимчивости к краснухе, а нарастание титра или появление АТ во 2ой сыв.-об активной краснушной инфекции и опасности поражения плода. -ОАК: умер. л/пения, ↑л/ф, ↑СОЭ. Для взрослых хар-ый признак – появление в крови плазматических клеток до 10-20%., часто н/ф-ый сдвиг влево. -ОАМ -Б/х крови -Определение ХГЧ в сыворотке -УЗИ плода 3. При подтверждении дз краснухи – советовать пациентке прерывание беременности, т.к. ↑ риск ВПР (окончательное решение за родителями ребенка). Задача № 2 В послеродовом отделении находится родильница 25 лет. Жалобы на озноб, повышение температуры тела, боли внизу живота. ..была проведена операция ручного отделения и выделения плаценты. Объективно: Лохии кровянистые, без запаха. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания, при пальпации безболезненные. 1 – 4. 2 – 1,2,3,4. 3 – 1,2,3,4. 4 – 1.2.3. 5– 4 Эндомиометрит — инфекционное воспаление внутренней по--верхности матки и миометрия. В России по клиническому течению послеродовый эндомиометрит делят на лёгкую, среднюю, тяжёлую, а также классическую и стёртую формы заболевания. Патогенез: осложнение 3периода родов-операция ручного отделения и выделения последа – перенос инфекций из нижних отделов репродуктивного тракта в полость матки – наличие раневой поверхности и питательной среды (сгустки крови) – снижение иммунитета – воспаление слизистой оболочки матки. 1. Диагноз: Острый послеродовый эндометрит. Классическая форма. 2. Обследование - перевод родильницы в обсервационное отделение - общеклиническое исследоване Клинический анализ крови при послеродовом эндомиометрите позволяет выявить лейкоцитоз ³12´109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10% и более незрелых форм). ОАМ, Б/х крови. - Бимануальное исследование (болезненность и пастозность слегка увеличенной матки; гнойные лохии; гиперемированную, утолщённую, иногда обложенную налётом фибрина шейку матки; экссудацию из маточного зева.) -Забор лохий на посев -Мазок на степень чистоты - временно прекратить кормление, сцеживание, посев молока на стерильность - УЗИ ОМТ (субинволюция матки; расширенная полость матки со множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа); выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация). С помощью УЗИ можно обнаружить фрагменты последа (эхопозитивные наложения на стенках матки). 3. Лечение: - гипотермия на низ живота - АБ терапия : Цефтриаксон 1,0 в 100мл физ раствора 2р в день, Гентамицин 80мг 2р в день, в/м, Метронидазол – метрогил 100мл 2р в день в/в аб вводят до нормализации температуры + 48ч, дозу гентамицина снижают до 40мг. -через 3-4 дня после нормализации температуры восст-т кормление - инфузионная терапия до 1литра - утеротоики – окситоцин 5Ед в/м 2 р в д - при наличии остатков плодных оболочек – гистероскопия, удаление остатков плодных оболочек+мирамистин. -Для профилактики кандидоза применяют флуконазол (150 мг однократно) в конце антибиотикотерапии, по показаниям — повторно через 3 дня. - дезинтоксикац тер-я, ср объем для 60-80кг 1000-1200мл - НПВС димедрол + анальгин. Задача № 3 В родильном зале находится роженица 31 года. Роды вторые, начались в ожидаемый в срок, настоящая беременность наступила через 3 месяца после последнего аборта…и через 8 часов 20 мин родиась живая девочка массой 3600 гр. Признаки выделения плаценты отсутствуют, кров выдел из половых путей нет. 1)Диагноз? 2) Тактика? 3) техника операции ручного отделения плаценты. 1. Диагноз: Беременность 40 недель. 3период срочных родов, аномалия прикрепления плпценты (полное плотное прикрепление или истинное приращение). ОАА. 2. Тактика: - контакт с веной, начать инфузию кристаллоидов, с целью адекватной коррекции возможной кровопотери - учитывая, что послеродовый период продолжается 35мин, после введения метилэргометрина прошло уже 20мин, нет признаков отделения последа, в/в 5 ЕД окситоцина. - в/в анестетик – пропофол - операция ручного отделения плаценты и выделения последа под наркозом в стерильных условиях. Во время операции устанавливается вариант аномалии прикрепления плаценты. При истинном приращении отделить плаценту не удается, возникает обильное кровотечение. Операция немедленно прекращается, переходят на лапаротомию и тотальную гистерэктомию. 3. Ручное обследование, пилящими движениями отделение и выделение последа, сгустков, затем 1 мл окситоцина в/в. а) при плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки → После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку выводят. б) при истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности → прекращение отделения →лапаротомия →эмболизация/перевязка внутренних подвздощных артерий и иссечение участка приращения (используется редко, либо при частичном приращении) или тотальная гистерэктомия без придатков. Способ абуладзе – после опорожнения моч пузыря пер брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Роженице предлаг потужиться Способ креде-лазаревича – опор мочев пузыря, матку смещают к средней линии, производят круговой массаж дна матки. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимноперекрещив направлениях – пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку Способ гентера - руки сжатые в кулак тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов, приступают к выжиманию последа Ответы: 1 – Г. 2 – Г. 3 – Б. 4 – Г. 5 – В. Признаки отделения плаценты: - шредера – сразу после рождения плода форма матки округлая. И дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается. Дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо - кюстнера-чукаловой – при надавливании краем ладони на д лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась, пуповина остается неподвижной. - альфельда – лигатура, наложенная на пуповину из половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10см и более К патологическому прикреплению плаценты относят: · плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens); · приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta); · врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta); · прорастание плаценты (placenta percreta). Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки. В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание). К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания: · неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.); · чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций; · послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия). Задача № 4 У роженицы 19 лет схватки начались 14 часов назад. Беременность первая, протекала удовлетворительно. Схватки через 5-6 минут по 30 секунд, слабые. Внутреннее исследование: открытие зева 4 см. плодный пузырь цел, во время схватки наливается слабо. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лонного сочл. Мыс не достигается. Диагноз Что такое партограмма, в какой фазе родов находится роженица? План ведения родов 1. Диагноз: Беременность 40 недель, 1период срочных родов в головном предлежании. Первичная слабость родовой деятельности. 2. Партограмма- графическое изображение родового акта, учитывается время и степени раскрытия шейки матки. В данном случае роженица в начале активной фазы родов (раскрытие от 4-8 см). Латентная фаза была затяжной, более 14 часов. 3. Тактика (3 варианта) 1) Кесарево (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, гипоксия плода и др.) 2) При отс. Отягощающих обстоятельств, роды в дневное время, роженица не утомлена, проводят терапию на усиление схваток: амниотомия при раскрытии более 4 см, инфузия простогландина F2 альфа. В конце периода раскрытия можно окситоцин. М/б спазмолитики, обезволивание и КТГ. Если через 3-4 часа от начала применения утеротоников нет усиления схваток и динамики раскрытия шейки матки, отмечены признаки гипоксии плода, то роды следует закончить кесаревым. 3) Если слабость констатирована у женщины с жалобами на усталость, сонливость в связи с бессонной ночью, а также исключена возможность окончания родов в ближайшие 2-3 часа, правильнее предоставить роженице кратковременный медикаментозный сон-отдых на 2- 2,5 часа. После пробуждения амниотомия и родостимуляция. У данной роженицы возможно осуществление второго варианта. - контроль за состоянием матери и плода - акушерский сон-отдых на 2-3 часа ГОМК в/в 50мг на 1кг. Обладает антигипоксическим действием, при выраженном болевом синдроме вводят промедол или пипольфен. После пропуждения нередко род деят восст-ся , при отсут усиления схваток – родостимуляция - амниотомия. Может способ усилению род деят-ти. - окситоцин 5ед в 500 физ р-ра - простагландины Е2 (1мг) – в латентную фазу, F2a (5мг) – в активную фазу 1 периода родов - Кислород для профилактики гипоксии плода Препараты можно комбинировать, доза сниж в 2раза Роды ведут под кардиомониторным контролем Слаб род деят-ти не поддающ коррекции или гипоксия плода – показание для опреративного родоразрешения. ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных её частях. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не нарастают, либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Для первичной слабости родовой деятельности характерны определённые клинические признаки. ·Возбудимость и тонус матки снижены. ·Схватки с самого начала развития родовой деятельности остаются редкими, короткими, слабыми (15–20 сек): Gчастота за 10 мин не превышает 1–2 схватки; Gсила сокращения слабая, амплитуда ниже 30 мм рт.ст.; Gсхватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий. ·Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки (менее 1 см/ч). ·Предлежащая часть плода долгое время остаётся прижатой ко входу в малый таз. ·Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный). ·При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки. Латентной фазой считают промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см). В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4– 0,5 см/ч, у повторнородящих — 0,6–0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих — 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляется (менее 1–1,2 см/ч). Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит её ослабление. Обычно это происходит в конце периода раскрытия или в период изгнания. Вторичная слабость родовой деятельности осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности: ·отягощённый акушерскогинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложнённое течение родов в прошлом, заболевания половой системы); ·осложнённое течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммунологический конфликт во время беременности, плацентарная недостаточность, перенашивание); ·соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации); ·осложнённое течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности). ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами, всеми отделами матки. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: ·распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция тела матки); ·отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки); ·спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки). Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе, при незрелой шейке матки. Задача № 5 По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка 19 лет с жалобой на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение четырёх месяцев.При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы трофобласта, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют. В зеркалах: узел диаметром 2.5 см синюшнего цвета. Клинико-морфологический диагноз Доп.исследования для верификации заболевания План лечения, критерии излеченности и прогноз |