Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Диагноз: Подозрение на апоплексию яичника справа, геморрагическая форма. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок III степени. 2. ДифДиагноз: прервавш трубная беременнсть по типу разрыва, разрыв кисты яичника, язва желудка, разрыв паренхиматозных органов. 3. Тактика: - госпитализация в деж гин стационар -стандартное обследование - доступ у двум периферическим венам - инфузионная терапия (250-300%от об кровопотери 60-70% препараты крови (эр масса, сзп) реинфузия, только при наличии реинфузомата 250%от об кровоп – коллоиды и кристаллоиды 1:1 Коллоиды – гэк. Желатиноль Кристаллоиды – физ р-р, лактат рингера, плазмолит 148 водн раствор, стерофундин изотонич) - кровь (лейкоц. Эритр, гемоглобин, гематокрит, ВСК, гр крови, резус) - вызвать реаниматолога - катетер моч пузыря - тест на беременность (колич-й или качественный) - УЗИ – своб жид-ть в бр полости, нечеткие контуры яичников - кульдоцентез (показание:внутрибрюшное кровотечение) - на фоне противошоковой терапии лапаротомия – ушивание яичника (если киста - цистэктомия) -КОК на 3 месяца для подавления овуляции. Задача №39. В гинекологическое отделение по скорой помощи поступила больная 31 год. Слабость головокружение тошнота. Задержка 10 дней.. влагалище рожавшей женщины, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за болезненности. Задний влагалищный свод нависает, резко болезненный. Выделения из матки тёмно- кровянистые, скудные. 1 – 1,2,3,4 2 – 4 3 – 1,2,3,4 4 – 4 5 – 2,4 Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери. В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере. Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной. 1. Диагноз: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность по типу разрыва трубы. Внутрибрюшное кровотечение. Гем.шок 3степени 2. Тактика: лечение шока - 1.75 + клиника тяжелая = шок тяж степени - катетер 2 периф вен - инфузион трасфузион терапия 250-300%от об кровопотери 60-70% препараы крови (эр масса, сзп) реинфузия, только при наличии реинфузомата 250%от об кровоп – коллоиды и кристаллоиды 1:1 Коллоиды – гэк. Желатиноль Кристаллоиды – физ р-р, лактат рингера, плазмолит 148 водн раствор, стерофундин изотонич - гемогл, гематокрит. Эритр. Лейк, ВСК, гр крови, резус - вызвать реаниматолога - катетер моч пузыря -тест га хгч - узи экстреннон – отсут плодного яйца в матке, жидкость в бок карманах и под печенью, пол тест на бер-ть - на фоне противошок терапии лапаротомия, лапароскопия противоп, т.к. шок тяж степени - одностор сальпингокелифоэктомия. Туалет бр полости Воост терапия - кок на 4-6мес - исп-е внутривлаг воздействия – низкоинтенсивное лазерное излучение. Токи надтональной частоты, переменное магнитное поле, вибромассаж, магнитолазер Задача №40. Пациентка 26 лет. Жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Последняя менструация 40 дней назад (задержка 12 дней).. матка несколько увеличена, смещение её вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа от матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечёткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, тёмно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГЧ положительный. 1 – 1,3 2 – 4 3 – 4 4 – 2,4 5 – 4 Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины. 1. Диагноз: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность по типу трубного аборта 2. Увеличение придатков и их тестоватая консистенция, выделения при закрытом зеве, отсут плодного яйца в полости матки и жидкость в Дугласе, ХГЧ не соответстует сроку гестации. 3. Тактика: -узи если нет жидкости, наблюдение в динамике, наличие жидкости в заднем своде. Больше свидетельствует о внемат беремен - общеклин исслед лейк. Эр. Гемм-н, гематокрит, ВСК, гр крови, резус, колич тест на хг - кульдоцентез с парашутной пробой - лапароскопия если диаметр менее 3см, лок-я не в трубном углу – сальпинготомия, келифоэктомия, адгезиолизис или сальпингоэктомия - хг в динамике до полного исчезновения (исключить персистир трубн бер) - контр на 4-6мес Воост терапия - кок на 4-6мес - исп-е внутривлаг воздействия – низкоинтенсивное лазерное излучение. Токи надтональной частоты, переменное магнитное поле, вибромассаж, магнитолазер Задача №41. У роженицы 33 лет схватки через 2-3 минуты по 50 секунд, сильные. Роды в срок, начались 4 часа назад, одновременно излились околоплодные воды. Признак Вастена вровень.. влагалище рожавшей, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 9 см. Передняя губа шейки матки отечна. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, отклонен кзади. Диагональная конъюгата11 см. 1-Г, 2-Г, 3-В, 4-В, 5-А 1. Дз: Беременность 40 недель. I период срочных родов в головном предлежании. Плоскорахитический таз 2 степени. Крупный плод (3990). Передний асинклитизм. Клинически узкий таз. Угроза разрыва матки. ОАА. 2. Угроза разрыва матки возникла, т.к. плоскорах. таз при наличии крупного плода (3990) привел к клинически узкому тазу (+ОАА). При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. 3. Тактика: Контакт с центральной веной Немедленное прекращение родовой деятельности: глубокий наркоз – масочный наркоз (закись азота, фторотан) + нейролептаналгезия (сибазон+дроперидол+промедол+пипольфен) Мониторинг жизненноважн. ф-ций Экстренное КС →извлечение плода→неонатологу →отделение и выделение плаценты; выведение матки в рану, осмотр на предмет ее целостности →при отсутствии ее разрыва закончить КС (восстановление целостности матки и передн. брюшн.стенки) Утеротоники (окситоцин 5ЕД, метилэргометрин) А/б (# цефалоспорины (цефтриаксон 2,0 в/в 1р/д)+аминогликозиды (гентамицин 80мг 2р/д) Каждый час контроль ВСДМ, отделяемого из влагалища (в палате интенсивн.тер.) Клинически узкий таз (в родах - устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза) установлен, т.к признак Вастена вровень, отек передней губы ш.м. (давление головки), родовая деятельность идет, а прдвижения плода нет. Индекс Соловьева 1,6 (N1,4-1,5)- толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза. Асинклитизм – стреловидный шов отклонен от срединной линии кпереди или кзади (к лону или крестцу) Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если на одном уровне — признак Вастена вровень Степень сужения таза(по истинной конъюгате): 1степ – 9-11см 2степ – 7-9см 3степ – 5-7см 4степ - ↓5см Задача №42. В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания.. открытие маточного зева полное, предлежит головка, расположена в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди, плодный пузырь отсутствует. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания Ответы: 1 – А 2– Б 3– Г 4 – А 5– Г Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. Классификация включает несколько форм гестоза. • Гестоз различной степени тяжести: G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)]; G средней степени (8–11 баллов); G тяжёлой степени (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия. Существует ряд теорий патогенеза гестоза беременных (нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая). В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. Клиническая картина Отёки. Самый ранний симптом гестоза — отёки. Различают скрытые и явные отёки. По распространённости выделяют степени отёков: • I степень — отёки нижних конечностей; • II степень — отёки нижних конечностей и живота; • III степень — отёки нижних конечностей, стенки живота и лица; • IV степень — анасарка. АГ — важный клинический признак гестоза, поскольку она отражает тяжесть ангиоспазма. Большое значение имеют исходные данные АД. Об АГ беременных свидетельствует повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического — на 15 мм рт.ст. и выше. Протеинурия (появление белка в моче) — важный диагностический и прогностический признак гестоза. Выделение белка с мочой при гестозе обычно протекает без появления осадка мочи, характерного для заболеваний почек (эритроциты, восковидные цилиндры, лейкоциты). Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Онахарактеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС. О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гестоза одного-двух из следующих симптомов: • тяжесть в затылке и/или головная боль; • нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»); • тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье; • бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему. Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину заболевания. Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание) — тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц. 1. Диагноз: Беременность 40 недель. II период срочных родов. Эклампсия, судорожная форма, в родах. (Кома) 2. Тактика: - неотложная помощь (повернуть голову в сторону, использовать языкодержатель или шпатель, аспирация слюны и пены изо рта) после приступа: -масочный наркоз закисью азота или фторотаном - контакт с центральной веной, мониторирование жизненных показателей - нейролептаналгезия (промедол, реланиум пипольфен. дроперидол) - интубация, переход на ИВЛ - катетеризация мочевого пузыря, поминутный диурез - магнезиальная терапия ((4-6г сух в-ва в 200мл реополиглюкина – стартовая доза, в теч 20 -30мин; поддержив доза – 25 – 30г/сут) - Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление.) - инфузионная терапия Если диурез менее 1 -1,2 млл/мин – олигурия, угроза отека головного мозга, назначают петлевые диуретики (форсированный диурез) + ГКС Если диурез более 1 – 1,2 мл/мин – инфузионная терапия (коллоиды 3-6%ГЭК для ув-я оцк, кристаллоиды для улучшения микроциркуляции) – 700 – 800мл 3. Так как эклампсия в родах – наложение акушерских щипцов Ручное отделение и выделение последа Определение состояния родовых путей, если имеются травмы – тщательный гемостаз - продолжить интенсивную терапию. Контроль всех показателей - через 8 -12ч после операции низкомолек-е гепарины и сзп Задача №43. В палате интенсивной терапии родильного дома находится пациентка 36 лет после операции кесарева сечения. С первых суток послеоперационного периода отмечается повышение температуры тела.. состояние тяжелое, температура тела 38,1 ºC, пульс 124 удара в 1 минуту, АД 110/70, 110/60 мм ртутного столба, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят 1-Г, 2-А, 3-Г,4-Г, 5-А,В. |