Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Дз: Поздний послеродовый перитонит. 3-тьи сутки после операции КС. Акушерский перитонит, ранняя форма. 2. Причиной развития явилось инфицирование брюшины во время операции на фоне ↓ им-та, м.б. на фоне: -скрыто протекающего хориоамнионита (источник инфекции-содержимое матки), попавшее в бр.пол. во время вскрытия маткм) - прямой бак. инвазии в кровеносн. и лимф. систему - наличия рубца (несостоятельность рубца): в зоне рубца-способность к быстрому размножению, а шов способствует субинволюции матки, что нарушает N-ый отток лохий, создавая благопр.усл-я д/размн-я м.о. и возникн-я эндометрита. В большинстве случаев-смешанная инфекция. Чаще высеивается E.coli, Staph в ассоциации с протеем, энтерококками, Str. → распространение возбудителя в брюшной полости и развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых — кишечная недостаточность. 3. Тактика: ОАК (↑л/ц, сдвиг влево, анемия) БАК (гипо-, диспротеинемия, гипокалиемия, метаб. ацидоз/алкалоз) ОАК (↓плотности, белок, цилиндры) Коагулограмма (коагулопатия, т/ц-патия) УЗИ (оценивают состояние швов на матке, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости) В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии показана релапаротомия в объеме – экстирпация матки с маточными трубами, ревизия, санация (не менее 3л антисептика) и дренирование полости малого таза с двух сторон и ч/з культю влагалища по Брауде В послеопер. пер. – в палату интенс. терап. Смена а/б (2 а/б шир.спектра д-я в комбин. с трихополом или клиндамицином), 7-14дн. Инфузион. тер. (2/3 кристалл+1/3 коллоид.) Симптоматич. тер. (НПВС, аналгетики, а/гистамин) Им/коррекция (Т-активин, тимоген, вит/тер.) Стимуляция кишечника (прозерин+витВ1) Стадии перитонита: - реактивная (состояние удовл, эйфоричность, возб-е, умерен. парез киш-ка, лейкоцитоз, умер. сдвиг влево) - токсическая (нарастает интокс-я, изменяется электролитн. баланс, гипопротеинемия, нар-ся деятельность ферментативной системы, нарастает л/ц-оз) - терминальная (+ и их усугубление, преобладают симптомы пор-я ЦНС, общ состояние тяжелое, адинамия, вялость, нар-ся моторная ф-ция киш-ка, симптомы раздражения брюшины выраженя слабо). Задача №44. В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. После влагалищного исследования развился приступ судорог с потерей сознания.. влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена кзади, длиной до 2 см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается Ответы: 1 – 1,2,3,4 2 – 4 3– 4 4 – 1,2,3 5 – 1,2.3,4 Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. Классификация включает несколько форм гестоза. • Гестоз различной степени тяжести: G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)]; G средней степени (8–11 баллов); G тяжёлой степени (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия. В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. 1. Диагноз: Беременность 36-37 недель. Эклампсия, судорожная форма во время беременности. Внутриутробная гепоксия плода. 2. Тактика: - неотложная помощь (повернуть голову в сторону, использовать языкодержатель или шпатель, аспирация слюны и пены изо рта) после приступа: -масочный наркоз закисью азота или фторотаном - контакт с центральной веной, мониторирование жизненных показателей - нейролептаналгезия (промедол, реланиум пипольфен. дроперидол) - интубация, переход на ИВЛ - катетеризация мочевого пузыря, поминутный диурез - магнезиальная терапия ((4-6г сух в-ва в 200мл реополиглюкина – стартовая доза, в теч 20 -30мин; поддержив доза – 25 – 30г/сут) - Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление.) - инфузионная терапия Если диурез менее 1 -1,2 млл/мин – олигурия, угроза отека головного мозга, назначают петлевые диуретики (форсированный диурез) + ГКС Если диурез более 1 – 1,2 мл/мин – инфузионная терапия (коллоиды 3-6%ГЭК для ув-я оцк, кристаллоиды для улучшения микроциркуляции) – 700 – 800мл 3. После стабилизации состояния (1-2часа)-оперативное родоразрешение, путем КС -после продолжить интенсивную терапию и мониторирование состояния - через 8 -12ч после операции низкомолек-е гепарины и сзп. Задача №45. В родильный дом поступила повторнородящая роженица 27 лет. Роды начались в срок, вместе со схватками из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Проведено УЗИ, обнаружены признаки частичного предлежания плаценты.. влагалище рожавшей, шейка матки укорочена до 0,5см, мягкая, открытие зева 5 см. Плодный пузырь цел 1-А, 2-Г, 3-Б, 4-Г, 5-В. Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс -«миграция плаценты». С 22-24нед-кровотечения, т.к. формируется плодовместилище за счет растяжения н/сегм. Различают: · полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; (центральное) · неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; (боковое,краевое) · низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева. УЗИ 4 степени: · I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; · II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; · III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; · IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение. Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности: · угроза прерывания; · железодефицитная анемия; · неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; · хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки. 1. Дз: Беременность 40нед, I период срочных родов в головном предлежании. Частичное (краевое) предлежание плаценты. 2. Тактика: Амниотомия Родоусиление: окситоцин со скор 10-15кап/мин до 2,5ЕД Головка плода, опустясь, может затампонировать кровоточащие сосуды: а) при остановке кровотечения→родоразрешение ч/з естеств.род. пути→после рождения→в/в наркоз (пропофол)→ручное отделение и выделение последа→обследование матки→а/б, окситоцин (т.к. м.б. гипотоническое кровотечение). б) продолжающееся кровотечение→ Доступ к 2м венам: 1я-инфузионная терапия (250% от V кровопотери, кристалл+коллоиды 1:1), 2я-анализы (Hb, э/ц, т/ц, СОЭ) Катетеризация МП Экстренное родоразрешение путем КС. Ребенок→реаниматологу-неонатологу Ревизия полости матки. Т.к. предлежание часто сопровождается истинным приращением плаценты. При отсутствии приращение – заканчивают операцию. При приращении плаценты и продолжающемся кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки без придатков. При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты. В послеоперацион пер-а/б, утеротоники (по необходимости) 3. КТГ, выслушивание сердцебиения. Задача №46. В дородовом отделении находится беременная 29 лет, срок беременности 28 недель. Ревматическая болезнь сердца. Сложный митральный порок сердца. ХСН 1 стадии. Ответы: 1 – А (1234) 2– Г(1234) 3 –Б(24) 4 – А(1234) 5– Г(1234) Патогенез осложнений гестации В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. С 26 по 32 недели гестации увеличивается ОЦК, минутный объём сердца, снижается гемоглобин, организм беременной испытывает максимальные нагрузки. С 35 недели до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется лёгочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы. Во время родов увеличивается артериальное давление, систолический и минутный объём сердца. В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер. Определение активности ревматического процесса во время беременности: - клинические признаки (слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмия) - лабораторные признаки (лейкоцитоз свыше 11тыс, СОЭ более 35мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-О выше 1:800 и гиалуронидазе выше 1:1000) Три степени активности процесса: 1степень – минимальная, хар-ся слабой выраженностью клинических симптомов и минимальными изменениями лаб-х показателей 2сиепень – умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных оранах; небольшие отклонения лаб показателей 3степень – максимальная, хар-ся яркими общими и местными клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаб-х показателях. Классификация Г.Ф. Ланга и соавт. (1935) предусматривает деление ППС по степени выраженности СН. ● I стадия (скрытая СН) — признаки СН отсутствуют в покое, но появляются при физической нагрузке. ● IIА стадия — в покое признаки СН выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена, характерны умеренные нарушения гемодинамики МКК и БКК). ● IIБ стадия — выраженные признаки СН и нарушений гемодинамики МКК и БКК в покое. ● III стадия (дистрофическая) — характерны выраженные нарушения обмена веществ. В течение беременности обязательно проводят три госпитализации: ● Первая госпитализация — до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. Л.В. Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии: ● I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. ● II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма. ● III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией. ● IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией Продолжение беременности допустимо только при 1 и 2 степенях риска. ● Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. ● Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработкитактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. Хирургическое лечение Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург. Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с ППС и выполняют во время беременности при ухудшении состояния. Однако оптимальное время проведения хирургической коррекции порока — на этапе прегравидарной подготовки. Метод родоразрешения: КС 1. Диагноз: Беременность 28 недель. Ревматическая болезнь сердца: сложный митральный порок с преобладанием недостаточности. ХСН I стадии. 2. Дообследование: - ОАК, ОАМ, биохим -Коагулограмма -УЗИ сердца -Холтер-монитор -Суточ монит АД -УЗИ плодп, доплер -Титр циркулир антистрептолизина -Культуральн исследование мазка из зева. 3. Лечение: -Режим, диета, психопрофил, оксигенотерапия -Пенициллин 5 дней - Бициллин-5 каждые 20 дней (до 32 нед) - Аспирин (кроме первых 8 и последних 2 недель) - Гипотиазид -Нитраты, верапамил - Коргликон, строфантин - Антистрептокок бактериофаг - Профил ФПН: актовегин 400 мг в 200мл 5% декстрозы, липостабил 5мл в/в, АТФ, кокарбоксилаза 100 в/м, эссенциале-форте 5-10мл, аск.кислота 5%-2мл, дипиридамол 75мг/сут,препараты К-панангин, аспаркам. После выписки наблюдение у кардиолога. Дородовая госпитализация 36-37 нед.(2-3 нед до родов). -Родоразрешение в плановом порядке-кесарево сечение. Ds. Бер-ть 28 нед. Ревматическая болезнь сердца: сложный митральный порок с преобладанием недост-ти. ХСН-I. Тактика: Конс терапевта, кардиолога ОАК (повыш СОЭ), ОАМ, БАК (РФ, СРБ, ЩФ), ССК(АТIII, общ.фибриноген, Д-димер,своб.гепарин,РФМК), ЭКГ, УЗИ Cor, УЗИ плода (соответ сроку б-ти), доплерометрия (маточно-плодово-плацентарный кровоток).Определение активности ревм. процесса: повыш. СОЭ и лейкоцитов, сдвиг влево, титр анти-0-стрептолизина (N 1:250) , в активной фазе 1:800-1:1000; титр антигилауронидазы (N 1:350). Госпитализация в специализированное кардиологическое отделение, лечение и пролонгир б-ти: огранич физич нагр, достат сон и отдых, диета легкоусвояем, сод вит, огранич соли. При выс акт– полусинт пен, НПВС; при невыс-профил курс бициллина(?), панангин по 1др 3раза в день, в/в рибоксин 2%-5мл на 5 мл 40% глюкозы, коргликон 0,06%-0,3 мл на 10 мл 40% глюкозы Профил ФПН: актовегин 400 мг в 200мл 5% декстрозы, липостабил 5мл в/в, АТФ, кокарбоксилаза 100 в/м, эссенциале-форте 5-10мл, аск.кислота 5%-2мл, дипиридамол 75мг/сут,препараты К-панангин, аспаркам. После выписки наблюдение у кардиолога. Дородовая госпитализация 36-37 нед.(2-3 нед до родов). Родоразрешение в плановом порядке-кесарево сечение.В течение беременности госпитализация по тройному принципу: в 8-12 нед, в 28-32 нед, за 2-3 нед до родов. Возможности продолжения бер-ти нужно решать до 12 нед. Сохранение бер-ти: начальные стадии развития митральной недостаточности, когда нет еще гемодинамических нарушений. Сохранение бер-ти п/показано при выраженной митральной недост-ти, мерцательной аритмии, легочной гипертензии; при декомпенсированных пороках. Показания к кесареву: возвратный и подострый эндокардит; митральная недостаточность с резким НК, сочетание порока с акуш патологией. Критические периоды обострений: 14 нед., 20-32 нед., п/родовый период, за 1 месяц до родов. Призн митр нед-ти: убывающий сист шум на верхушке, в аксил обл-ти и под лев лопат; ослабл Iтона, 3тон после щелчка открыт при стенозе; турбулен систолич поток в пол ЛП, увелич ЛЖ и ЛП. Призн митр стеноза: цианоз губ, щек, блед носогуб треуг, диастолич дрожание на лев боку на вдохе; хлопающий Iт, тон откр митр клап, диастолич шум в обл-ти верхушки, гипретроф и дилата ЛП и ПЖ; выбухание ствола ЛА, расшир ее ветвей). ХСНI-бессимп, IIа-в од из КК, IIб-в обоих КК, III-необрат изм. ФКI-симп при повыш нагр, ФКII-при обыч, ФКIII-при меньш нагр, ФКIV-в покое. |