Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
2. Начало сахарного диабета в возрасте старше 20 лет и продолжительность менее 10 лет. 3. Тактика:госпитализация, ОАК, ОАМ(белок в моче, глюкозурия, ан-з на кетоновые тела), коагулограмма, БАК(глю в кр, креатинин, печен.пробы(билирубин), общ белок), гликем профиль, конс эндокринолога(компенсация СД), окулиста. -УЗИ почек, печени, поджелуд -Моча по Зимницкому, Нечипоренко, бак посев мочи Лечебно-охранит режим, белково-растит диета, растит мочегон., курантил, лечение анемии, инсулинотерапия. УЗИ матки и плода(размеры плода, масса плода, кол-во околоплодных вод, толщина плаценты), КТГ каждые 3 дня, допплерометрия. Профил ФПН: актовегин 400 мг в 200мл 5% декстрозы, липостабил 5мл в/в, АТФ, кокарбоксилаза 100 в/м, эссенциале-форте 5-10мл, аск.кислота 5%-2мл, дипиридамол 75мг/сут,препараты К-панангин, аспаркам рибоксин2%-5мл, кислородные коктейли. Профилактика РДС у нов.-ГК- 2 дозы бетаметазона по 12 мг через 24 часа. Учитывая СД, гестоз, круп плод –высокий риск диабетич фетопатии,тактика выжидательная, пролонгирование беременности, необх произв плановое КС в срок 36-37 нед. После рожд. реб сразу опр-е глю в кр, введение 10 % раствора глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3 и 6 ч после родов, а затем по показаниям, подбор дозы инсулина матери в зависимости от уровня глюкозы под контролем сахарной кривой, с целью предупреждения развития гипогликемического состояния. Задача №55. В послерод отделении родильница 29 лет. На пятые сутки после родов появился озноб, повышение температуры тела до 38,4°С, головная боль, слабость, В правой молочной железе в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение, кожа над ним гиперемирована, горячая 1-г; 2-в; 3-г; 4-б; 5-в Послеродовый мастит – восп-е мол. железы, развив-еся после родов и связанное с процессом лактации. Единой кл-ции послеродового мастита нет. Нек-ые отечественные эксперты предлагают выделять серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный. В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую-развивающуюся в усл. стац-ра;·эндемическую-ч/з 2–3 нед после родов во внебольничных усл-ях. В 60–80% возб-лем оказывается S. aureus. Значительно реже др. м.о.: Str. групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. Входными воротами для инф-ции чаще становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патоген. флоры во время кормления или сцеживания молока. Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания. Критерии диагноза: ·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл. Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз. 1. Дз: Послеродовый правосторонний мастит, стадия инфильтрации. 2. Тактика: Дообследование: ОАК (↑СОЭ,л/ц,н/ф) БАК Микробиологическое и цитологическое исследование молока. УЗИ мол. жел. (при серозном-затушеванность рисунка и лактостаз; в инфильтративной стад. -участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом; при гнойном-расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации-«пчелиные соты») Лечение: Прекращение кормления грудью Дополнительные сцеживания молока Местно-холод (многие авторы, рекомендуют тепло - компрессы). Местно – обработка железы антисептиком. А/б-терапия: Рек-ые схемы пероральной а/б-терапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки). Рек-ые схемы парентеральной а/б терапии; ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г 3–4 раза в сутки); ·оксациллин (1,0 г 4 раза в сутки); ·цефазолин (по 2,0 г 3 раза в сутки). Длительность лечения 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин. При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования. Лечение абсцесса хирургическое (вскрытие и дренирование) и перевод на парентеральные а/б. 3. Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 р/д 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 р/д в теч 14 дней). Показания: быстрое прогрессирование, неэффективность терапии, многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмоноз и гангреноз, рецидивир течение, вялотекущий. Задача №56. Роды у пациентки 32 лет. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, вторая - искусственным абортом, третья – родами в 38 недель, ребенок умер на седьмые сутки от гемолитической болезни. У женщины группа крови А(II) резус-отрицательная, у мужа 0(I) резус-положительная. Б,А,Г,Г,А 1. Дз: Гемолитическая болезнь новорожденного. Анемическая форма без желтухи и водянки. 2. ГБН - заболевание, характеризующееся гемолизом э/ц-ов и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся у матери к АГ э/ц-ов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числа бластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови новорождённого. П/з: это изиммунный процесс. Необходимо 2кратное поступление АГ. Иммунизация женщин с Rh- кровью происходит при беременности плодом с Rh+ кровью в рез-те плодово-материнской трансфузии. Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-Аг явл выработка IgM («полные» АТ), кт имеют крупную молекуляр массу, не проникают через плацентарный барьер. При повторном попадании резус-Аг в сенсибил организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG (“неполные» АТ), кт вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и явл причиной развития ГБН. Выработанные АТ, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с Аг эритроцитов плода. При этом происходит их гемолиз с обр-ем непрямого билирубина. В норме гемоглобин у новорожд более 150 г/л, билирубин менее 85 мкмоль/л. (Конфликт по системе Rh-фактора:э/ц-ты плода попадают в кровоток матери при родах, абортах, выкидышах в достат-ом кол-ве, чтоб вызвать сенсибилизацию. При 1ой бер-ти плод не поражается (искл-♀,к-ые до бер-ти были сенсиб-ны при периливании крови)) В данном случае: после 1ых родов произошла сенсибилизация; ГБН развилась т.к. был аборт – выброс фетальных э/ц при повреждении плаценты в кровь матери+видимо, после 1ой бер-ти не проводилась проф.терап. 3. Тактика: Ребенка в кювез, катетеризация пуповины Для подтверждения Rh-конфликта, у ребенка берем кровь в 3 пробирки. 1-на б/х, 2-на рузус ф-ор, 3-оставить для сыворотки. Почасовое определение билирубина (д/контроля ядерной желтухи) а) если прирост <10 мкмоль/л→продолж. консерв.тер б) если прирост >10 мкмоль/л→заменное переливание одногруппных Rh-э/ц-ов и одногруппной плазмы(т.к. конфликт по Rh-фактору, при конфликте по АВ0 э/ц Iгруппы однорезусные и плазму группы крови ребенка (т.к. нельзя переливать цельную кровь)): - наркоз - 10мл крови берут→10мл вводят (V переливания д.б 2ОЦК (150-180мл/кг; у доношенных шаг 20мл, у нединошенных 10мл))не более 3мл/мин - каждую 5-10ю порцию см на билир-н - прекращают по мере ↓ билир-на - профилактика передозировки консерванта ч/з 100мл– если консервант цитра натрия вводят препараты Са Консервативная терап (вне зависимости переливали кровь или нет) - фототерапия (инсоляция лампами дневного света с длинной волны 425-475нм)- в коже происходят фотохимич процессы→водонерастворимый бил-н переходит в водорастворим→выводится почками -фенобарбитал→↑активность глюкоронилТФ→вывод из ГМ - уголь активир, смекта→вывод из ЖКТ (связывает бил-н в к-ке, ↓гепато-кишечн циркул-ю) - глюкоза,СЗП→связ непрям бил-на в крови Родильнице после родов в теч 72ч – антирезусный Ig Задача №57. В санпропускнике родильного дома находится беременная 28 лет 27 недель. Жалобы на слабость, головную боль, боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, озноб.. Живот мягкий, матка в нормальном тонусе, соответствует сроку 27 недель беременности. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в 1 минут 1-1 2-1234 3-1234 4-1234 5-12 Гестационный пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, ЧЛС и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит, бессимптомная бактериоспермия у мужа Во время беременности изменяются анатомия и функции почек. · Размеры почек незначительно увеличиваются. · Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой. · Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря. · Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника и уростаз. Повышение гидростатического давления в ЧЛС и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных м.о.. Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции - гематогенный, а также урогенный (восходящий). Большое значение имеет условнопатогенная флора. 1. Дз: Беременность 27нед. Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. 2. Тактика: Госпитализация в дородовое отделение Постельный режим – положение на боку, противоположном больному БАК Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, бак. посев мочи Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и остаточного азота. УЗИ почек Позиционная терап: Колленно-локтевое положение в теч 10-15мин несколько раз в день Щадящая диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу), обильное питье -кислопитье (мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс) Детоксикация — альбумин, протеин. Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы+дезагреганты+эссенциале+актовегин(а/гипоксант) Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки. Нитрофураны, А/Б: К оптимальным в первом триместре относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сут внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сут парентерально). Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–3 раза в сут парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сут внутрь и по 1,2 г 3 раза в сут парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сут)). 10-14дней. При эф-та →катетеризация мочеточников (устраняет блок почки) Задача №58. В дородовом отделении находится пациентка 23 лет, срок беременности 38-39 недель. В связи с заболеванием сердца 3 года назад ей была произведена операция митральной комиссуротомии с хорошим исходом.. Печень пальпировать не удается из-за высокого стояния матки. Проводимая кардиальная терапия в течение недели не улучшила состояния. Ответы: 1 – 4 2 – 1,3 3 – 1,2.3,4 4 – 4 5 – 1.2,3,4 Патогенез осложнений гестации В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. С 26 по 32 недели гестации увеличивается ОЦК, минутный объём сердца, снижается гемоглобин, организм беременной испытывает максимальные нагрузки. С 35 недели до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется лёгочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы. Во время родов увеличивается артериальное давление, систолический и минутный объём сердца. В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени. Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер. Определение активности ревматического процесса во время беременности: - клинические признаки (слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикардия, аритмия) - лабораторные признаки (лейкоцитоз свыше 11тыс, СОЭ более 35мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-О выше 1:800 и гиалуронидазе выше 1:1000) Три степени активности процесса: 1степень – минимальная, хар-ся слабой выраженностью клинических симптомов и минимальными изменениями лаб-х показателей 2сиепень – умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных оранах; небольшие отклонения лаб показателей 3степень – максимальная, хар-ся яркими общими и местными клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаб-х показателях. Классификация Г.Ф. Ланга и соавт. (1935) предусматривает деление ППС по степени выраженности СН. ● I стадия (скрытая СН) — признаки СН отсутствуют в покое, но появляются при физической нагрузке. ● IIА стадия — в покое признаки СН выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена, характерны умеренные нарушения гемодинамики МКК и БКК). ● IIБ стадия — выраженные признаки СН и нарушений гемодинамики МКК и БКК в покое. ● III стадия (дистрофическая) — характерны выраженные нарушения обмена веществ. В течение беременности обязательно проводят три госпитализации: ● Первая госпитализация — до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. Л.В. Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии: ● I степень риска — беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. ● II степень риска — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма. ● III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией. ● IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией Продолжение беременности допустимо только при 1 и 2 степенях риска. ● Вторая госпитализация в 28–32 недель — период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. ● Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработкитактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии. После комиссуротомии к/обр восстанавливается ч/з 1-1,5 года. Беременность не рекоменд в теч неск лет после операции, т.к. может возникнуть рестеноз. 1. Диагноз: Беременность 38-39 недель. Ревматическая болезнь сердца: сложный митральный порок сердца. Рестеноз. ХСН IIА стадии. ОАА. |