Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Гестационная трофобластическая неоплазия (хорионкарцинома матки). Метастатический вариант. 2. Диагностика: -Определение концентрации ХГЧ в сыворотке крови (маркёр ХК) В норме ХГЧ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокую концентрацию гормона у беременных. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТН. Диагностическая чувствительность ХГЧ при ТН близка к 100%. Превышает в 200-500 раз чем при беременности. -Выявление метастазов и стадия процесса: рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ ОБП, почек, МРТ головного мозга, остеосцинтигрфия. 3. Лечение всегда начинают со стандартной химиотерапии I линии (моно-полио) -Метотрексат по 50 мг в/м в 1,3,5,7- й дни Кальция фолинат по 6 мг в/м в 2,4,6,8-й дни, через 30 ч после введения метотрексата Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии. - Метопозид, актиномицин Д - Лучевая терапия (как сопутствующая). На данном этапе нет необходимости в гистерэктомии. -Показания к хирургическому лечению: · кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной; · перфорация опухолью стенки матки; · резистентность первичной опухоли к лечению; · резистентность солитарных метастазов. Оптимальный объём операции: · органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста; · резекция поражённого органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно эндоскопическим путём). -гистерэктомия при кровотечениях и отсутствии чувствительности к химиотерапии. Контроль чувствительности по ХГЧ. Контроль излеченности – определение содержания ХГЧ в сыворотке крови с различными интервалами до исчезновения. Пятилетняя выживаемость 80% Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО). ТН характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидноклеточная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопированной) так и после её завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса. Задача № 6 Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учёт, считает себя беременной. При гинекологическом осмотре: цианоз слизистой влагалища. При УЗИ прогрессирующая трубная беременность. Ответы: 1 – Г 2 – Г 3 – В 4 – Г 5 – Б 1. Подозрение на прогрессирующую трубную беременность справа. 2. Имеются вероятные признаки беременности: задержка менструации, цианоз слизистой влагалища Внематочная беременность — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки. Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной: -содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; определение ХГ в сыворотке через 2 дня – при маточной удвоение -увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; -в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Отрицательные признаки Пискачека (выпячивание угла с плодом), Гентера (гребень на передней поверхности), Снегирева (уплотнение матки при пальпации), Горвица-Гегара (сближение пальцев в области перешейка при бимануальном исследовании), Гауса (легкая смещаемость шейки). 3. Тактика: - госпитализация, тест на беременность , хгч в моче - госпитализация в дежурный гин стационар, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость. - в стационаре ХГ в сыворотке каждые 2 дня - общеклин исследования – ОАК, б/х, ОАМ, гр крови, резус, контроль АД и пульса, - УЗИ через 2 дня - лапароскопия и кульдоцентез, линейная сальпинготомия, келифоэктомия или сальпингокелифоэктомия, адгезиолизис - А\б, НПВП, лазер или магнит - контроль хг до полного исчезновения - КОК на 2-3 мес Задача № 7 Во время профилактического осмотра у 36 летней женщины обнаружена опухоль правого яичника размером 8×8 см, подвижная, гладкая. Содержание СА-125 в сыворотке крови 20 ЕД/мл. Ответы: 1 – Г 2– Г 3 – В 4– Б 5 – А Классификация опухолей яичников Эпителиальные Серозные (простые – цистаденома, папиллярные кистомы - пограничные) Муцинозные (железистые) – клетки имеют сходство с эпителием эндоцервикса Эндометриоидные Мезонефроидные Опухоль Бернара Смешанные Соединительнотканные (строматогенные) Фиброма, хар-ся сочетанием асцита, анемии. Гидроторакса, при озлокачествлении – триада Мейгса – анемия, кахексия, полисерозит Саркома Гормонродуцирущие Эстрогенпродуц (гранулезоклеточная – фолликулома, текаклеточная – текома; злокач – гранулезоклет рак, текабластома) Андрогенпродуцир-е (доброкач-я андробластома, злокач андробластома) Герминогенные (доброкач – зрелая тератома, струма яичников. Злокач – незрелая тератома, дисгерминома, тератобластома) 1. Диагноз: Цистаденома (кистома) правого яичника. 2. Дообследование: - общеклиническое обследрвание - мазок на флору. Цитологию - УЗИ ОМТ Оценивают размеры, структуру, наличие перегородок, ячеек, структуру и толщину капсулы, наличие взвеси или другого содержимого, пристеночных включений. -Цветное допплеровское картирование имеет определённое значение в дифференциальной диагностике ДОЯ и злокачественных опухолей, так как при злокачественных новообразованиях выявляются хорошо васкуляризованные злокачественные опухоли с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока. - ФГДС, колоноскопия для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. - УЗИ мол желез - Маркер гена BRСA1 -Кульдоцентез с цитологией пунктата 3. Лечение: - Лапаротомия, объем операции решается интраоперационно. - При доброкач.-овариоэктомия справа, ревизия ОБП, биопсия 2 яичника -Экспресс-биопсия при обнаружении папиллярных разрастаний. Задача № 8 Незамужняя женщина 25 лет предъявляет жалобы на гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании в течение 5 дней. Постоянного партнера не имеет. Осмотр зеркала: обиьные слиистые выделения в виде «гнойной ленты». Ответы: 1– 1,2.3.4 2 – 2,4 3– 4 4 – 1.2,3 5 – 4 Различают: ●свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков); ●хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. Гонококки, попадая в организм, быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции. Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад. 1. Диагноз: гнойный эндоцервицит,остр кольпит, уретрит. Подозрение на ИППП нижнего этажа (острая свежая гонорея), неосложненное течение. 2. Обследование: - мазок из заднего свода, цервик канала, уретры, окраска по грамму и микроскопия - бак посев -обследование на ИППП - ПЦ на хламидии, сифилис. - Микроскопия мазка(окр. По Граму): Г- внутриклеточные диплококки. -Дополнительные методы: ПЦР (при остром свежем процессе не эффективен); ИФА (Ig M, G) 3. Лечение: Амбулаторно - половой покой - Цефтриаксон 250 мг в/м однократно, Метронидзол 0,5 мг 2 р/д 5-7 дней - Тержинан № 10, Неопенантран (свечи) - Лечение полового партнера - Контроль излеченности трехкратно после менструации, перый раз с посевом. По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений. Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала — 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (приём острой, соленой пищи, алкоголя). Комбинированная провокация — это сочетание нескольких видов провокаций. Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого троекратно с интервалом в 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое исследование (через 24, 48 и 72ч). Задача № 9 Больной 54 лет с посткоитальными кровотечениями произведена прицельная биопсия йоднегативного участка шейки матки. ..выявлена картина плоскоклеточного среднедифференцированного рака. 1 – 1,2,3,4 2 – 1,2,3,4 3 – 4 4 – 4 5 – 1,2,3 Фоновые заболевания – пат состояния, при кот риск малигнизацтт незначителен -эктопия -полип(железистый, железистофиброзный, фиброзный) - лейкоплакия – гиперкератоз МПЭ - восп проц Предрак заб-я – риск малигнизации высокий - CIN1 (рар3 или ПИПНС) умеренная пролиферация базального и парабпального слоев, клетки имеют норм форму и полярность, фигуры митозов обычные - CIN2 (рар3/рар4 или ПИПВС)структ изменения нижней половины эпит пласта - CIN3 (рар3/рар4 или ПИПВС) вовлечен весь эпит-й пласт, нарушены признаки созревания Классификация 0 – преинвазивный рак 1а – микроинвазивный рак (1 – инвазия в строму не более 3мм, диаметр не более 7мм; 2 – инвазия в строму не более 5 мм, диаметр не более 7мм) 1б – опухол ограничена шейкой матки при инвазии в строму более 5мм (1 – размер опухоли до 4см, 2 – размер опухоли более 4см) 2а – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть 2б – рак инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза 3а – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища или имеются метастазы в придатки матки 3б – рак инфильтрирует параметрий с переходом на стенки таза или имеются регионарные метастазы в лу 4а – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 4б – отдаленные метастазы Диагностический алгоритм: - осмотр шм в зеркалах - влаг-абдоминальное и ректоабломин исслед-е - микробиол исслед-е (в норме лейк 20-25 в п/зр) - ПЦР выявл ВПЧ с определением серотипа (16, 18) - скрининг – цитограмма шейки матки – исп-я спец щеточка, берется материал с переходной зоны Оценка цитограммы Система папаниколау Рар1 – отсут атипичные клетки Рар2 морфология клет элементов соответ воспалению Рар3 единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядра, подозрение на рак Рар4 отдельные признаки злокачественности Рар5 рак Система бетезда 1 изменения плоского эпителия низкой ст злок-ти 2 измен эпит высокой ст злокач-ти 3 неклассифиц-е атипичные клетки плоского эпителия Лечение 0 – широкая и высокая электроконизация шм, тотальня гистерэктомия при сопут гин патологии, треб оперативного лечения. Внутрипол лучевая терапия в дозе 50гр при наличии противоп к операции 1а1 – молодым ж до 40л – широкая и высокая конизация, в остальных случаях тот гистерэктомия (экстрафасциальная экстирпация матки 1типа ) 1а2 – до 40л при отсут опух эмболоа в лимфат щелях – тотальная гистерэктомия без придатков, в ост случ с придатками 1б и 2а комплексное лечение – расширенная тотальная гистерэктомия (3тип экстирпации операции мейгса – удаление матки с придатками, верхн третью влагалища. Большей частью крестц-мат и кардинальных связок. Проведение тазовой лимфаденэктомии) дистанционная лучевая терапия 40-50гр 2б и 3б – сочетанная луч терапия – дистанционная и внутрипол введ радиоакт препаратов 80-90гр 3а – неоад химиотерапия, экстирпация матки 4 типа (– удаление матки с придатками,. Большей частью крестц-мат и кардинальных связок. Проведение тазовой лимфаденэктомии, дополнительно пересек мат артерии, удаляют клетчатку, окруж мочеточники и три четвертых влагалища), сочетанная луч терапия – дистанц и по оси влаг 4 – симптомат терапия – паллиат луч терапия или противоопух препар 1. Диагноз: Плоскоклеточный среднедифференцированный рак шейки матки IВ1. 2. Тактика: -УЗИ ОМТ -МРТ ОМТ, гол мозга -сцинтиграфия костей таза -Цистоскопия, колоноскопия -Рентген легких, УЗИ печени и почек - Если диагноз прежний-комбинированное лечение: расширенная тотальная гистерэктомия (матка, придатки, ЛУ, связки, 1/3 влагалища)+лучевая терапия (дистанционная или сочетанная-эндовагинальная и облучеие таза до 100 ГР)+ адьювантная химиотерапия. 3. Контроль излеченности: - первый год каждые 3 месяца, второй каждые 4, с третьего по пятй год каждые 6 месяцев. - Гинекологический осмотр, онкомазки, УЗИ, МРТ ОМТ. Задача № 10. Женщина 26 лет обратилась с жалобой на ноющие боли внизу живота. Боли появились после лечения на южном курорте и беспокоят в течение года. Дедушка пациентки болел легочным туберкулёзом. Ответы: 1 – В 2 – Г 3 – А 4– Г 5 – Б Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника). КЛАССИФИКАЦИЯ Клиникоморфологическая классификация генитального туберкулёза: ●Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами. ●Подострая форма с эксудативнопролиферативными изменениями и значительным поражением тканей. ●Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами. ●Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов. Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы. В очагах поражения развиваются типичные для туберкулёза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативнопролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения — туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей. |