Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Дз: Беременность 40 нед, I период срочных родов. Рубец на матке. Свершившийся разрыв матки (по рубцу). Смешанный шок IIIстеп. Внутриутробная гибель плода. ОАА. 2. Тактика: Катетеризация центр.вены(подключ), кислород, анестезиолог Катетеризация МП Мониторирование бер-ой Массивная п/шок. терапия (инфуз.тер250%-кристал+кол 1:1, ГКС, кислород) ИВЛ, масочный углубленный наркоз/нейролептаналгезия(сибазон+дроперидол+промедол+пипольфен) Мониторирование всех органов и систем+дообслед-е (гемостаз, группа кр, Rh, Hb, э/ц, т/ц, Ht) Экстренная лапаротомия (нижнесрединная)→извлечение мертвого плода, удаление последа. →Временный гемостаз →Ревизия и санация бр.пол. →Вывод матки в рану и оценка раны на матке→решение об удалении или ушивании матки. 3. Ушивание матки (органосохр.опер-я, иссекают края раны→ушивают) проводится при технической возможности и ө признаков инфекции (зеленых вод-меконий, ↑t). При ө технич. возм-ти ушивания, а также при нецелесообразности (глубокий разрыв, уходящий в параметрий; грязные воды, ↑t) – тотальная гистерэктомия (экстирпация) без придатков, туалет бр.пол. После операции – в палату интенсивной тер, продолжают п/шок меропр-я в зав-ти от состояния и V кровопотери: СЗП-проф/ка ДВС, а/б, мониторирование. Задача № 16. Первобеременная 26 лет госпитализирована для обследования в отделение патологии беременности с диагнозом плацентарная недостаточность без задержки роста плода. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. В настоящее время пациентка жалуется на повышенную утомляемость. 1-1-4, 2-1-4, 3-1-3, 4-1-4, 5-1-3 Гестационный пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, возникающий во время беременности, с первоначальным и преимущественным поражением интерстициальной ткани, ЧЛС и канальцев почек; в последующем в процесс вовлекаются клубочки и сосуды почек. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит, бессимптомная бактериоспермия у мужа Во время беременности изменяются анатомия и функции почек. · Размеры почек незначительно увеличиваются. · Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой. · Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря. · Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника и уростаз. Повышение гидростатического давления в ЧЛС и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных м.о.. Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции - гематогенный, а также урогенный (восходящий). Большое значение имеет условнопатогенная флора. Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных: · угроза прерывания беременности;· самопроизвольный аборт;· преждевременные роды;· гестоз; · ПН;· септицемия и септикопиемия;· инфекционнотоксический шок. Критический срок возникновения пиелонефрита — 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39–40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз. 1. Дз: Беременость 34нед. Плацентарная недостаточность без ЗРП. Хрон. пиелонефрит. Обследования: -ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкомк, бак. посев мочи. (бактериурия, л/ц-урия) -БАК (креатинин, мочевина, остаточный азот) -УЗИ почек -УЗИ плода, доплерография (Биофизический профиль плода, уточнить степень зрелости плаценты), -КТГ, нестрессовый тест -Коагулограмма -б/х показатели функций плаценты 2. Лечение: -Позиционная терап: Колленно-локтевое положение в теч 10-15мин несколько раз в день -Щадящая диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши, крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу), обильное питье -кислопитье (мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс) -Детоксикация — альбумин, протеин. -Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы+дезагреганты+эссенциале+актовегин(а/гипоксант) - Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, амми зубного экстракта по 0,05 г 3 раза в сутки, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки. -Нитрофураны, А/Б: К оптимальным в первом триместре относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сут внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сут парентерально). Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить макролиды: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–3 раза в сут парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сут внутрь и по 1,2 г 3 раза в сут парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сут)). 10-14дней. 3. Каждые 7-10 дней КТГ, УЗИ, Доплер. Если прогрессирует фето-плацетарная недостаточность-досрочное родоразрешение. Тактика: дообслед ОАК, ОАМ, по Нечипоренко, по Земницкому, бак посев мочи на микрофл и чув к а/б, УЗИ почек, БАК с опред-ем креатинина, мочевины.ОАМ с микроскопией, конс терапевта, УЗИ плода. Лечение: режим палатный, полож на лев боку, колено-локтевое д/улучш оттока мочи по 15 мин в 4-5 раз в день . Диета щадящая с обильн кислым питьем (бруснич, клюкв морс). Спазмолитики (но-шпа) д/улучш оттока. При обостр ПН – а/б шир спектра (ЦФ 3пок- цефтиаксон и цефтриабол, полусинт пен)+ уросептики (фурадонин, фуразолидон), физиотерапия-индуктотермия околопочечн области. При неэф-ти-стент почки, перевод в урологию. Показания для катетеризации:каликоэктазия (в норме у б-х до 20-25мм), дилатация мочеточника, приелонефрит с нефроптозом, неэффект-ть консерв.терапии) Профилактика гипоксии плода (О2, кокарбоксилаза, физ.р-р, в/в глю, аскоб. к-та), токолитики д/улучш мат-плацент кровообращ (беротек, алупент). ВЗРП: актовегин в/в, эссенциале (фосфолипиды, кот. восс-т мембраны клеток), липостабил, спазмолитики, дезагреганты - трентал, курантил, рибоксин (ф-ция клеток), содерж. солкосерил в/в, заставляют клетку захватывать кислород. Задача № 17. Первобеременная 24 лет госпитализирована в хирургическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом: беременность 37-38 нед. Острый аппендицит. ..лейкоцитов в периферической крови 14,0 Г/л 1-1-4, 2-1-3, 3-4, 4-4, 5-1 Во 2ю пол. бер-ти симптомы раздражения брюшины плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Стёртость клиники ОА на поздних сроках бер-ти и при родах связана с изменённой реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттеснённых маткой. Анамнез- начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации чо (симптом Кохера). Наибольшая болезненность в правом подреберье. В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и, в ряде случаев, симптомы Ситковского и Бартомье–Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при ОА вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12´109/л — явление физиологическое. Факторами, способствующие возникновению воспалительного процесса в ЧО - смещением слепой кишки и ЧО вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой. В результате этого происходят перегибы и растяжение ЧО нарушение его опорожняемости и ухудшение кровоснабжения ЧО, а также уменьшение вероятности образования спаек и ограничения воспалительного процесса. Следствие этого - быстрое прогрессирование воспалительного процесса. Важную роль играет наклонность к запорам при беременности, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Определённую роль играют гормональные сдвиги, приводящие к перестройке лимфоидной ткани. Диф: Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Начало заболевания: ОА всегда начинается с болей, затем повышается температура тела и появляется рвота. Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для диф диагн следует проводить пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, из-за смещения матки влево, удаётся более детально прощупать область ЧО и правой почки. Симптом Пастернацкого (отрицательный при ОА). Исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита). Для исключения перекрута ножки опухоли яичника, необходимо выполнить УЗИомт. В сложных случаях с диф. целью применяют лапароскопию. Дифференциальная диагностика ОА с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз, зачастую, возможно поставить только при лапароскопии. 1. Дз: Беременность 37-38 недель. Острый аппендицит. Тактика: ОАМ, БАК УЗИ (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение УЗИ позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области (визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепозаканчивающейся утолщённой трубчатой структуры повышенной эхогенности., увеличенный диаметр ЧО, а также его утолщённую стенку; в N чо не опред-ся) Родоразрешени путем КС (нижнесрединная лапаротомия), новорожденного-неонатологу; ревизия и ушивание матки Аппендэктомия (ч/з нижнесрединный доступ) В палату интенсивной терапии: А/б (# цефалоспорины (цефтриаксон 2,0 в/в 1р/д)+аминогликозиды (гентамицин 80мг 2р/д) Утеротоники (окситоцин 5ЕД, метилэргометрин), симптоматическая терапия (спазмолитики, аналгетики) 2. От срока гестации и вовлечения матки в процесс воспаления. 3. Чтобы хирурги могли поставить диагноз аппендиит. Задача № 18. Больная 70 лет обратились к гинекологу с жалобами па постоянные тянущие боли внизу живота, затруднение мочеиспускания…. осложнившиеся разрывом промежности… элонгированная и гипертрофированная шейка матки. 1-1-4. 2-1,2,3, 3-1-4, 4-1-4, 5-1-4 Кл-ция пролапса тазовых органов: I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища. II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище. III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него. IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище. 1. Дз: Поздняя постменопауза. Генитальный пролапс 4 степени (Полное выпадение матки и стенок влагалища). При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют 4 осн. причины их возникновения: ●Нарушение синтеза половых гормонов. ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности. ●Травматическое повреждение тазового дна. ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления. П\З:Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг.Особое место занимает проблема развития недерж.мочи при напряжении. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Клин:Наиболее часто встречается у больных пожилого и старческого возраста. Основные жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. Присоединяются функц-ые расстройства смежных органов. Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы. Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слиз.об, подвергается ороговению, становится матовой, похожа на сухую кожу с трещинами, ссадинами, а затнм изъязвлениями. На пов-ти выпавшей ш.м. нередко формируется декубитальная язва. 2. Обследование: - Гинекологическое обследование, проба с натуживанием -Мазок из цервик канала и задн.свода влаг. на флору, онкоцитологию -УЗИ трансвагин (в данном возр. д.б. эндометрий ↓5мм, яичники не визуал-ся) - Комбинир уродинамич исследование (кашлевой тест, объем остаточной мочи) -ОАК (+т/ц) -ОАМ -БАК (стандарт) -ЭКГ, флюра -Консультация терапевта (по сопут.патологии, для решения вопроса об оперативном лечении) - УЗИ вен ног 3. Оперативное лечение: а) Если живет половой жизнью и нет п/показаний → тотальная, вагинальная гистерэктомия, пластика передней стенки влагалища (передняя кольпорафия) и кольпоперинеопластика б) Если половой жизнью не живет или есть п/показ-я к объемной операции → операция Лефо ра (срединная кольпорафия (зашивается влагалище)-менее травматична и менее эффективна. -Проф-ка тромбоза в послеоперац. периоде: фраксипарин, раннее вставание, компрессионное белье до и после операции. -ЛФК -Обработка влагалища ГКС и овестин Задача № 19. У девушки 14 лет в течение года наблюдаются обильные, со сгустками, нерегулярные менструации через 6-8 недель по 8-10 дней. В анамнезе носовые кровотечения с раннего детского возраста. Менархе в 13 лет… выделения из половых путей кровянистые, обильные, со сгустками. 1. – 1,2,3,4; 2.-1,2,3,4; 3.-1,2,3.; 4.-4; 5.-1,2,3,4 Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) – функц-ые нар-я, возникающие в теч. первых 3х лет после менархе, обусл-ые откл-ми согласованной деят-ти функц-ых систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нар-ии корреляционных связей м/у ними при воздействии комплекса факторов. В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют: ●овуляторные маточные кровотечения; ●ановуляторные маточные кровотечения. В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликулов. В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы. ●Меноррагии (гиперменорея)-маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере выше 80 мл. ●Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня). ●Метроррагия и менометроррагия — маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений. В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови МКПП разделяют на следующие типы: ●гипоэстрогенные; ●нормоэстрогенные. МКПП-многофакторное заболевание; ф-ры риска:острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия, гиповитаминозы. алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. П/з: Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса(инфекция, физиче или хим ф-ры, социальнопсихологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции — «гипоталамус–гипофиз–надпочечники». Д-е ф-ров → каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать изолированно и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается →нарушения управляющих связей и ухудшение эффекторных механизмов саморегуляции. И, наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу каких-либо причин, приводит к её морфофункциональным изменениям. Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов. |