Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Дз: Маточное кровотечение пубертатного периода, рецицивирующее течение. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (умеренная). 2. Тактика: Диагностика: -ХГЧ в сыв.крови/ тест на ХГЧ - Мазок на микрофлору с вульвы -ОАК (с подсчетом т/ц) -БАК (сыв.Fe, трансферрин, ферритин, ОЖСС) -Коагулограмма (искл. пат. сист. гемостаза) -Т/ц-грамма -УЗИомт (величина и структура эндометрия), УЗИобп (печ, надпоч-искл.орган патологию) -Консультация фтизиогениколога (т.к. частая причина-туберкулез полов органов) 3. Лечение: Показания к гормональному гемостазу: рецидивирующий хар-ер кровотеч-я; кровотеч-е, осложнившееся анемией ср.степ.тяж. Гормональный гемостаз а) по Уваровой: регулон/ригевидон/марвелон (эстр+гестагены) по 0,5таб ч/з 4часа до остановки кровотеч-я, но не более 3таб/день→↓ по 0,5 таб каждый день до 1таб. Прием в течение 21дня. б) Международная схема: 4таб х 4дня 3таб х 3дня 2таб х 2дня 1таб х 12дней. Всего 21день. Коррекция анемии (препараты железа – сульфат Fe, 2-3мес #сорбифер дурулес 100мг 2р/д)ч Проф-ка рецидивов кровотеч-я (это метроррагия,т.к. ч/з 6-8нед)–регуляция менстр. цикла: а)если не живет половой жизнью: производные прогестерона # дюфастон 10мг 2р/д с 16 по 25 день цикла; утрожестан 100мг 2р/д с 16 по 25 день, 4-6мес. б) если живет половой жизнью: КОК по схеме контрацепции ч/з 7 дней после приема гормонального препарата, используемого д/гемостаза. Задача № 20. Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные длительные менструации, слабость, снижение трудоспособности. Гинекологический статус: матка плотной консистенции, увеличена до размеров, соответствующих 6-7 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Выделения из половых путей слизистые. Ответы: 1 – 4 2– 1,2,3 3 – 1,2,3 4 – 4 5 – 4 Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия. КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации выделяются следующие виды миомы: ●интрамуральная; ●субсерозная; ●субмукозная; смешанная Топографическая классификация: ●субмукозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки; ●субсерозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости патогенез: -осн роль принадлежит половым гормонам – в кл мм большое колич эстрогенсвязыв и особенно прогестеронсвязыв рецепторов (прогестерон – инициир развитие опухоли, эстрогены – контролир рост опухоли) - неоангиогенез - нарушение апоптоза (прогестерон – стимулир торможение апоптоза. Эстрогены Е2 ингибируют тормржение апоптоза) 1. Диагноз: Миома матки 6-7 недель. Подозрение на субмукозный рост узла. Меноррагия. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени. 2. Аденомиоз, аденокарцинома, полип, эндометрит, субмукоз ММ. УЗИ, гистероскопия с раздельным выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов. 3. Обследование: - мазок на ст частоты, цитологию с экто и эндоцервикса - оак, тр!!!. Оам. б/х (стандарт + железо сыворотки, ожсс). Сверт система, -узи – картирование миоматозных узлов, доплерография - гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервик канала, гистология. Лечение: - 0, 1 тип – гистерорезектмиомэктомия - 2 тип , гиперплазия зндометрия – аГнРГ – люкрин-депо 3.75 3 инъекции первая на 2д менстр цикла. След через 28 дн -если хронич эндометрит-КОК на 6 мес по схеме -при ММ 2 типа альтернатива-эмболизация маточных сосудов (при реализованной репродуктивной функции) и гистерорезектмиомэктомия. - Лечение анемии. Задача № 21. Пациентка 60 лет направлена участковым терапевтом к врачу-гинекологу на консультацию.Жалобы на болях в костях, крупных суставах, недержание мочи при напряжении, сухость слизистой влагалища, забывчивость. Ответы: 1 – 1,2,3,4 2 – 2,4 3 – 1,2,3 4 – 1,2,3 5 – 1,2,3,4 Атрофический вагинит — симптомокомплекс, обусловленный значительным снижением содержания эстрогенов, который приводит к истончению многослойного плоского эпителия влагалища, его сухости, диспареунии, зуду и рецидивирующей воспалительной реакции. Многослойный плоский эпителий влагалища — мишень для эстрогенов, при снижении уровня которых наблюдается постепенное истончение эпителия. Это приводит к значительному уменьшению числа клеток, содержащих гликоген. Гликоген — основной питательный субстрат для лактобактерий. Кислота — основной продукт жизнедеятельности лактобацилл — поддерживает кислый рН влагалища. При снижении содержания гликогена отмечается постепенное уменьшение колонизации влагалища лактобактериями, увеличение рН и, как следствие, колонизация влагалища другими условнопатогенными микроорганизмами (вызывают локальную воспалительную реакцию слизистой влагалища). Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Гиперактивный мочевой пузырь — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными. Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к НМ (императивное, или ургентное НМ). Истинное НМ при напряжении (так называемое стрессовое НМ — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные и/или гигиенические проблемы. Смешанное НМ — сочетание стрессового и императивного НМ с преобладанием одного из них. Основные звенья патогенеза УГР: ●нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции; ●нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации; ●нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нём, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении; ●уменьшение количества α и βадренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря; Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов. Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Прочность кости определяют две основные характеристики: минеральная плотность кости и качество костной ткани (микроархитектоника, минерализация, обмен, накопление повреждений). Эстрогены оказывают геномный и негеномный эффекты на костную ткань. Геномный эффект осуществляется посредством влияния на ЭР, негеномный — на процессы апоптоза. В процесс костного ремоделирования вовлечено множество эстрогензависимых факторов роста и цитокинов. Эстрогены оказывают модулирующее влияние на ряд цитокинов, стимулирующих резорбцию кости (инсулинподобный фактор роста 1 и 2, колониестимулирующий фактор, остеопротегерин, трансформирующий факторβ). Падение уровня эстрогенов ведёт к ускорению костного метаболизма за счёт усиления процессов резорбции, что приводит к снижению минеральной плотности кости. Эстрогены играют ключевую роль в регуляции костного обмена, но определяющие факторы этого процесса — генетические. 1. Диагноз: Поздняя постменопауза. Климактерический синдром: урогенитальный синдром (стрессовая инконтиненция, сенильный кольпит). Подозрение на остеопороз. 2. Обследование: -ОАК, -ОАМ – для искл. заб-ия почек и моч.пуз., -БхАК ( липидный спектр, холестерин, сахар) -УЗИ ОМТ и почек, - БАК с ревмо- и почеч. пробами, биохим. маркеры оспеопор - костная ЩФ, crus-лапс. Мазок на степ. чист., цитол. с эндо- и экзоцервикса. -ЭКГ, конс. ревматолога, уролога, терапевта. -Денситометрия (УЗ-остеометрия). -мазок -онкоцитология -кашлевой тест, объем остаточной мочи, цистоскопия -консультация ревматолога. 3. Лечение: -Дозир. физ. нагр., хор. инсоляция, диета, богат Cа (рыба, орехи), -Са-D3-никомед, -Тамоксифен или Релаксифен – селективные эстроген рецепторные. -бифосфонаты д/восполнения плотн. кост. тк. +антирезорбтивный эф-т (бонвива 1т 1р в мес.). Миакальцик (спрей, инъекции). -Местно-лечение урогенитальной патологии: мазь, свечи сод. эстрогены с черед. ГК-мази (овестин/ фторокорт, целестодерм). - Трансвагинальная уретропексия. -Если нет эф-та- коррекция недерж. мочи хир. мет. (опер TVT). Слинговая операция Задача №22. Молодая нерожавшая женщина заболела остро на второй день после искусственного аборта в 6-7 недель. Гинекологический статус:матка несколько больше нормальных размеров, мягковатой консистенции, зев закрыт. Выделения скудные, кровянистые, без запаха. 1-4; 2-4; 3-1-4; 4-1,2,3, 5-4. Острый т.к. менее 2х нед, Эндометрит – 5 признаков: интокс с-м(t, л/ц-оз, озноб, соэ), болевой с-м (боль над лоном), изменения матки (консистенции-мягкая, величины, болезненность), кровотечение, провоцир. ф-р – внутриматочное вмешательство (аборт). Остр эндометрит-инфицирование внутрен. поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия. Бактерии проникают в эндо- и миометрий при нар-ии целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагн-их выскабл-ях слиз. об-ки шейки и тела матки, введении ВМК и др. внутриматочных вмешательствах. Восп-ый процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную р-цию хар-ют расстройства МЦ-ции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистолог.- отёк и н/ф-ая инфильтрация миометрия. В случае присое-ия анаэробн. флоры м.б. некротическая деструкция миометрия. Кл-ция: 1) по этиол: а)неспецифич. (киш.пал.,стаф, стрепт идр.); б) специфич (гонок, туб, трихомон, хлам и др.) 2) По течению: остр-2нед, подостр-до 2мес; хрон->2мес 3) По тканевой р-ции (морфологии):а) специфич-ая (туб, актиномикоз, дифтерия) б) неспец Провоцирующие ф-ры: менстр, аборты, роды, ВМС, диагн-ие выскабл матки, лапаро- гистероскопия, большие гинекол-ие оп-ции. Пути распр-я инф-ции: восходящ, нисходящ (ПК, ап-ит, сигма), лимфо- и гематогенный. 3 группы критериев восп-ых процессов: 1-Минимальные: наличие болевого с-ма. спонтан.боли, пальпаторн. боли, остр. боли при движ-ях за ш.м. 2- Дополнительные: пат. выделения из ш.м., влаг; лаб д-ка; общ. симптомы (t, недомог идр.) 3- Доказательные: УЗИ, эндоскопия, биопсия эндометрия. По мин-ым критериям имеем право назначать а/б-тер. 1. Дз: Острый послеабортный эндометрит. 2. Тактика: Госпитализация в дежурный гинекологический стационар Выделения на бак.посев Мазок из заднего свода влагалища и цервикального канала→бак.скопия ОАК (л/ц-оз со сдвигом влево, ↑СОЭ) ОАМ БАК (стандарт: ОБ, бил-н, АЛТ, АСТ, глю, креатинин, мочевина +СРБ) Коагулограмма (м.б. сгущение крови→ТЭЛА) УЗИ омт (м-эхо, наличие остатков плодного яйца, их отличие от сгустков крови при помощи доплера) Лечение: Постельный режим на весь период лихорадки, легко усвояемая диета, дозированная гипотермия на низ живота (30-40 мин держит, 30 отдыхает х на 2ч). Базисная терапия: а/б, дезинтоксикацион. А/б: Цефтриаксон 1г в/в 2р/д на 100мл физ.р-ра + Метронидазол (метрагил) 100мл 2р/д в/в + Гентамицин 40мг 2р/д в/м Продолжительность лечения 14дней. Дезинтокс. тер: Кристаллоиды: р-р Рингера, физ.р-р. Vинфузии 1000-1500мл (с учетом введенных преператов) НПВС: лучше ректально индометацин Антигистаминные препараты: димедрол, СаСl Сокращающие матку средства: хинин+ анальгин (сокращ.матку, но не сокращ. ш.м.) = хинальгин 1таб 2р/д (Если применяют этот препарат, то НПВС не назнач.) Физиотерапия: в остр. период – магнитолазер (со 2-3дня), УФО, УВЧ. Им/коррегир. терап: настой эхиноцеи После выздоровления – КОК по схеме контрацепции мин 6-9мес (высокодоз (более35мкг этинилэстрадиола): нон-овлон, овидон; - низкодозир (30-35): Диане-35, силест, микрогинон, ригевидон, марвелон, регулон, фемоден, жанин; - микродозир (20): мерсилон, новинет, логест; монофазные (одинак сост таб); многофазные (различ по ко-ву эстрог и гестаг компон): антеовин, триквилар, три-мерси.) 3. При наличии в полости матки включений, сгустков крови, остатков плодного яйца показана хирургическая санация матки (бережный кюретаж). Проводится лаваж полости матки: охлажденный до 0-4оС раствор фурацилина в разведении 1:5000 в количестве 2 л в течение 2 часов ежедневно в течение 3-5 дней. -При отсутствии эффекта от лечения в течение 72 часов (усиление кровотечения, ост плод яйца по УЗИ) – гистероскопия, повторное выскабливание полости матки с гистологическим исследованием. Продолж. базисн. терап. после гистероскопии. Задача № 23. Больная 35 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели. При исследовании с помощь. Влагалищного зеркала и кольпоскопии обнаружена эктопия цилиндрического эпителия. Ответы: 1 – 1,2.3 2 – 1,2,3;. 3 – 4 4 – 1.2.3.3 5 – 1,2,3 Отсутствие эктопии шейки матки в качестве патологии в МКБ-10 и отнесение её к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре подразумевает неосложнённые формы эктопии шейки матки, являющиеся физиологическим состоянием. У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников. Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию эктопии шейки матки. К экзогенным фактором относят: инфекционные, вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) и травматические (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции). К эндогенным факторам относят: нарушение гормонального гомеостаза (менархе ранее 12 лет, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции), изменения иммунного статуса (наличие хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей). 1. Диагноз: Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки. Гнойный эндоцервицит. 2. Обследование: - мазок на флору из заднего свода. Цервик канала. Уретры - мазок на онкоцитологию с экто и эндоцервикса - ПЦР на ВПЧ, исследование на ИППП - санация - повторить мазок на флору. Цитологию с экто и эндоцервикса - простая и расширенная кольпоскопия. Прицельная биопсия измененного участка: 3. 1 – простой эндоцервикоз – молодым женщинам до 30лет – цитология 1 ра з в 1-3 года. Фармакоагуляция (солковагин), женщинам после 30 лет – деструктивные методы лечения – диатермокоагуляция. Диатермоэлектроконизация. Петлевая диатермоэсцизия. Реже – криодеструкция 2 – CIN1-2 – электроконизация с проведением первичной биопсии CIN3 – недопустима выжидательная тактика. Широкая и высокая электроконизация, при сопут гин патологии – тотальная гистерэктомия. Задача № 24. В дежурный стационар бригадой скорой помощи доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. + симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышщ 1 – 1,2,3,4 2 – 1,2,3,4 3 – 4 4 – (1),3 5 – 1,2,3,4 У восп. процессов мат. труб и яичников общий п/з. Вначале на слизистой оболочке труб (эндосальпинксе) возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства МЦ-ции, экссудация, отёк, клеточн инфильтр-я. Затем восп-ие распр-ся на мышечн. об-ку мат. трубы, возникает её отёк. Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в бр. пол., поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и пельвиоперитонит. После разрыва фолликула яичника возб-ли попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и возникает восп-ый процесс в яичнике (сальпингоофорит). При нагноении образуется тубоовариальная опухоль. Пельвиоперитонит – наиб часто это осл-е 2стор. сальпингоофорита. Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза. Первичный очаг инфекции может возникнуть: ●в маточных трубах; ●в яичниках, матке; ●при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности; ●при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки); ●в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями. Кл-ция ВЗОТ: 1) по этиол: а)неспецифич. (киш.пал.,стаф, стрепт идр.); б) специфич (гонок, туб, трихомон, хлам и др.) 2) По течению: остр-2нед, подостр-до 2мес; хрон->2мес 3) По тканевой р-ции (морфологии):а) специфич-ая (туб, актиномикоз, дифтерия) б) неспец 4) по отделам полов органов: а) нижний (гр-ца внутр. зев ш.м.)б)верхний Провоцирующие ф-ры: менстр, аборты, роды, ВМС, диагн-ие выскабл матки, лапаро- гистероскопия, большие гинекол-ие оп-ции. Прогноз (пельвиоперитонит): Для жизни - благоприятный; для восстановления репродукции - сомнительный (большой риск внемат. бер-ти, невынашивания, бесплодия, обострения восп-ых заб-ий омт, возникновения синдрома тазовых болей). Пельвиоперитонит-не самост. заб-е, а осл-е. Остр-т.к. до 2х нед + симпт Щ-Бл., генитальный-т.к. выделения из шеечного канала. развилось во время менстр, секс-но активный возраст, вне брака. Для специфических цервицитов характерны: связь начала заболевания с вступлением в половые отношения с новым партнером; длительное сохранение симптомов без лечения; слизисто_гнойные выделения из половых путей. При уретрите наблюдаются дизурические явления, выделения из мочеиспускательного канала) Прич. генит. пельвиоперитонита: о. сальпингоофорит, гнойники малого таза. Не можем поставить диагноз-т.к. напряж-е мышц пер.бр.стенки – не можем пропальпировать. |