Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача № 30. Больная 32 лет в течение 4 лет периодически проходит лечение у врача в женской консультации по поводу эрозии (эктопии) шейки матки. Гинекологический статус: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки….разрастания в виде «цветной капусты». Ответы: 1 – 1,2,34, 2 – 1,2,3,4 3 – 4 4– 1,2,3 5– 4 Фоновые заболевания – пат состояния, при кот риск малигнизации незначителен -эктопия -полип (железистый, железистофиброзный, фиброзный) - лейкоплакия – гиперкератоз МПЭ - восп проц Предрак заб-я – риск малигнизации высокий - CIN1 (рар3 или ПИПНС) умеренная пролиферация базального и парабпального слоев, клетки имеют норм форму и полярность, фигуры митозов обычные - CIN2 (рар3/рар4 или ПИПВС)структ изменения нижней половины эпит пласта - CIN3 (рар3/рар4 или ПИПВС) вовлечен весь эпит-й пласт, нарушены признаки созревания Классификация 0 – преинвазивный рак 1а – микроинвазивный рак (1 – инвазия в строму не более 3мм, диаметр не более 7мм; 2 – инвазия в строму не более 5 мм, диаметр не более 7мм) 1б – опухол ограничена шейкой матки при инвазии в строму более 5мм (1 – размер опухоли до 4см, 2 – размер опухоли более 4см) 2а – рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю треть 2б – рак инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза 3а – рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища или имеются метастазы в придатки матки 3б – рак инфильтрирует параметрий с переходом на стенки таза или имеются регионарные метастазы в лу 4а – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 4б – отдаленные метастазы Диагностический алгоритм: - осмотр шм в зеркалах - влаг-абдоминальное и ректоабломин исслед-е - микробиол исслед-е (в норме лейк 20-25 в п/зр) - ПЦР выявл ВПЧ с определением серотипа (16, 18) - скрининг – цитограмма шейки матки – исп-я спец щеточка, берется материал с переходной зоны Оценка цитограммы Система папаниколау Рар1 – отсут атипичные клетки Рар2 морфология клет элементов соответ воспалению Рар3 единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядра, подозрение на рак Рар4 отдельные признаки злокачественности Рар5 рак Система бетезда 1 изменения плоского эпителия низкой ст злок-ти 2 измен эпит высокой ст злокач-ти 3 неклассифиц-е атипичные клетки плоского эпителия 1. Диагноз: подозрение на рак шейки матки, экзофитная форма роста. 2. Обследование: -стандортное общеклиническое - кольпоскопия, простая и расширенная – проба Шиллера с р-ром люголя, проба с 3% уксусной кислотой - гистологическое исследование (прицельная биопсия, первично опреционная биопсия, соскоб эндоцервикса. Соскоб полости матки по показаниям) - опухолевые маркеры SCC антиген плоскоклеточной карциномы (2нг/мл) - УЗИ, КТ, МРТ – выявление метастазов - колоноскопия, лапароскопия, остеосцинтиграфия, рентген, МРТ гол мозга. 3. Лечение 0 – широкая и высокая электроконизация шм, тотальня гистерэктомия при сопут гин патологии, треб оперативного лечения. Внутрипол лучевая терапия в дозе 50гр при наличии противоп к операции 1а1 – молодым ж до 40л – широкая и высокая конизация, в остальных случаях тот гистерэктомия (экстрафасциальная экстирпация матки 1типа ) 1а2 – до 40л при отсут опух эмболоа в лимфат щелях – тотальная гистерэктомия без придатков, в ост случ с придатками 1б и 2а комплексное лечение – расширенная тотальная гистерэктомия (3тип экстирпации операции мейгса – удаление матки с придатками, верхн третью влагалища. Большей частью крестц-мат и кардинальных связок. Проведение тазовой лимфаденэктомии) дистанционная лучевая терапия 40-50гр 2б и 3б – сочетанная луч терапия – дистанционная и внутрипол введ радиоакт препаратов 80-90гр 3а – неоад химиотерапия, экстирпация матки 4 типа (– удаление матки с придатками,. Большей частью крестц-мат и кардинальных связок. Проведение тазовой лимфаденэктомии, дополнительно пересек мат артерии, удаляют клетчатку, окруж мочеточники и три четвертых влагалища), сочетанная луч терапия – дистанц и по оси влаг 4 – симптомат терапия – паллиат луч терапия или противоопух препар Задача №32. Женщина 48 лет направлена в клинику для хирургического лечения по поводу множественной миомы матки.. величина матки соответствует 24 неделям беременности. Маточные придатки не увеличены. Околоматочная клетчатка не инфильтрирована. При осмотре с помощью влагалищного зеркала обнаружены старые разрывы шейки матки и эктропион Ответы: 1) – 4, 2) –1,3 3) – 4 4) – 1,3 5) – 4 Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия. КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации выделяются следующие виды миомы: ●интрамуральная; ●субсерозная; ●субмукозная; смешанная Топографическая классификация: ●субмукозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки; ●субсерозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости -осн роль принадлежит половым гормонам – в кл мм большое колич эстрогенсвязыв и особенно прогестеронсвязыв рецепторов (прогестерон – инициир развитие опухоли, эстрогены – контролир рост опухоли) - неоангиогенез - нарушение апоптоза (прогестерон – стимулир торможение апоптоза. Эстрогены Е2 ингибируют тормржение апоптоза) 1. Диагноз: множественная Миома матки 24 недели. Эктропион шейки матки. 2. Обследование: -общеклин обследование к операции - оак, оам, б/х, свертыв -мазок на флору -цитология с экто и эндоцервикса - гепатиты, ВИЧ - флюрография, экг, конс терапевта -Пцр на впч -Кольпоскопия, простая и расширенная -Аспирация эндометрия пайпелем - биопсия тканей ШМ - УЗИ ОМТ и доплер -УЗИ сосудов нижних конечностей 3. Лечение: При исключении CIN лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков, электроконизация шейки матки. При CIN – тотальная гистерэктомия без придатков. Задача №31. У больной 38 лет, внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота… матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 10×7×8 см, резко болезненный при пальпации. Ответы: 1) – 1,2,3;4 2) – 1,2,3,4 3) – 2,4 4) – 4 5) – 1,2,3;4 Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия. КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации выделяются следующие виды миомы: ●интрамуральная; ●субсерозная; ●субмукозная; смешанная Топографическая классификация: ●субмукозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки; ●субсерозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости -осн роль принадлежит половым гормонам – в кл мм большое колич эстрогенсвязыв и особенно прогестеронсвязыв рецепторов (прогестерон – инициир развитие опухоли, эстрогены – контролир рост опухоли) - неоангиогенез - нарушение апоптоза (прогестерон – стимулир торможение апоптоза. Эстрогены Е2 ингибируют тормржение апоптоза) 1. Диагноз: множественная Миома матки 14-15 недель. Подозрение на нарушение питания миоматозного узла. 2. В результате перекрута, перегиба, сдавления опх нарушается кровоснабжение узла, кт проявляется отеком, некрозом, кровоизлиянием, гиалиновым перерождением узла. Некроз мб сухой, влажный, красный. При сухом-полости с остатками омертвевших тканей, при влажном-кистозные полости в узле, при красном-узлы коричнево-красные, мягкой консистенции. Микроскопически-расширение вен и их тромбоз. К асептическому некрозу присоединяется инфекция. 3. Тактика: - госпитализация в деж гин стационар - мазок на флору, цитологию - тест на беременност - оак-лейкоцитоз, соэ - оам - б/х – стандарт + белки острой фазы - коагулограмма – гиперкоагуляция - узи картирование миомат узлов, доплер-нарушение кровотока Лечение консервативное - гипотермия на низ живота -Аб – цефтриаксон 1,0 1р/д на 100 мл физ р-ра -Спазмолитики +нпвс баралгин 5мг в/м -Дезагреганты курантил 25мг по 1т 3р в день -Реополиглюкин 400мл Если улучшение, продолжение лечения, до купирования болевого синдрома. Затем плановая операция – миомэктомия через 2 месяца. Если ухудшение, без перемен – лапаротомия, субтотальная гистерэктомия без придатков. Задача №33 Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 7 дней до менструации и усиливаются в 1-й день менструации.. матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции, чувствительна при пальпации Ответы: 1 – Г 2 – Г 3 – А 4 – А 5 – Г Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют: ●генитальный эндометриоз; Наружный - внутрибрюшинный (поражение брюшины, покрыв-й матку, трубы, позадиматочное пространство, поверхность яичников) - внебрюшинный (влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области) Внутренний (аденомиоз) – перешейка, тела, дна матки ●экстрагенитальный эндометриоз. (кишечника, мочевыводящих путей, легких, конъюнктивы глаза, послеоперационного рубца на пер бр стенке и др) классификация аденомиоза: ●стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки; ●стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои; ●стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова; ●стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. В классической медицинской литературе обсуждают следующие теории возникновения эндометриоза: ●эмбриональную, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально; ●имплантационную, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость; ●метапластическую, допускающую метаплазию мезотелия брюшины; ●дисгормональную; ●нарушения иммунного баланса. 1. Диагноз: Синдром тазовых болей. Вторичная дисменорея. Подозрение на аденомиоз. Бесплодие. 2. Аденомиоз-наличие ткани подобной эндометрию за пределами слизистой. Во время менструации происходит распад эпителия и кровоизлияние в замкнутую полость. Форменные элементы крови подвергаются распаду и резорбируются гистиоцитами. Раздражение рецепторов-боль. 3. Диагностика: - анамнез (характерен наследственный характер) - общеклинические исследования - бимануальное исследование до и после менструации (увеличение матки и придатков накануне и во время менструации) -УЗИ до и после менструации (увеличение переднее-заднего размера матки, ассиметрия стенок, гипер- или анэхогенные включения, неоднородная структура базальной мембраны) - гистероскопия с биопсией эндометрия на 5-7д цикла, чтобы исключить заболевания эндометрия, сопр-я дисменореей - лапароскопия с хромогидротубацией - если нет признаков эндометриоза – МРТ, определение опухолевых маркеров (SA-125 (у здоровых 35Ед/мл, у больных эндометриозом – 27,2Ед/мл), REA (у здоровых 2,5нг/мл. у больных – 4,3нг/мл), СА19-9 (у здоровых не более 37,4Ед/мл, у больных – 29,5Ед/мл)) – определение данных маркеров имеет значение как показатель эффективности лечения Лечение: - Хирургическое лечение аденомиоза: при узловой форме аденомиоза, при сочетании аденомиоза с миомой матки более 8недель, при неэффективности консервативной терапии – проводится лапароскопически, лапаротомным, влагалищным и комбинированным доступами - Консервативная терапия: - аГнРГ – блокада гонадотропной секреции гипофиза Люкрин-депо 3,75 1раз в 28 дней. на 2-5д цикла, 4 – 6 инъекций Или Диферелин-депо 11,25 1 или 2 инъекции Первая с 1 по 5 день цикла, вторая – через 90 – 120 дней - производные андрогенов Даназол 400-800мг/сут. 4-6мес Гестринон 2,5мг 2раза в неделю, 6мес -Гестагены Дюфастон/ утражестан - КОК однофазные – жанин, марвелон Для купирования боли – НПВС Для предотвращения неврол расстройств – валериана, пустырник Задача №34. У 18-летней девушки не было ни одной менструации..отмечается гипоплазия наружных половых органов.Влагалище узкое, маткамаленькая, подвижная, безболезненная. Маточные придатки не увеличены. Ответы: 1 – 4 2 – 4 3 – 2,4 4 – 4 5 – 1,3 1. Диагноз: Первичная гипергонадотропная аменорея. Первичная яичниковая недостаточность. Подозрение на синром Шерешевского-Тернера. 2. Дисгенезия гонад — это врождённая патология, при которой в результате хромосомных аномалий отсутствует функционально активная гормонпродуцирующая ткань яичников. Дисгенезия гонад — наиболее частая причина (30–43%) среди всех форм первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков. Для развития яичников необходимо наличие двух половых Ххромосом, т.е. женский кариотип — 46,ХХ. В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворённую яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественными: отсутствие одной хромосомы (моносомия 45,Х), удвоение или утроение числа хромосом (47,ХХХ или 47,ХХYполисомия). Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда клоны клеток имеют различный набор хромосом. В результате неправильного морфофункционального развития яичники не могут продуцировать половые стероиды. Дефицит эстрогенов по принципу обратной связи приводит к повышению синтеза гонадотропинов, поэтому эта аменорея гипергонадотропная. Кроме того, в Ххромосоме находятся гены, детерминирующие не только половое, но и соматическое развитие. Выделяют: ●типичную форму дисгенезии гонад (синдром Шерешевсого–Тернера) — кариотип 45,Х; ●стёртую форму дисгенезии гонад — кариотип имеет мозаичный характер, 45,Х/46,ХХ; ●смешанную форму — мозаичный кариотип с обязательным присутствием Yхромосомы или её участка (наиболее часто встречается кариотип 45,Х/46,ХY); ● чистую форму (синдром Свайера) — кариотип 46,ХX или 46 XY. Генетическое обследование включает определение полового хроматина в букальных мазках и кариотипа, при котором выявляют отсутствие полового хроматина и типичный для той или иной формы кариотип. Гормональная проба с гестагенами — отрицательная, что доказывает выраженный дефицит эстрогенов; проба с эстрогенами и гестагенами положительная, что исключает маточную форму аменореи. Если кариотип 45Х, лечение совместно с эндокринологом Если мозаицизм с присутствием Ухромосомы - В связи с высоким риском малигнизации гонад при её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет. Стимуляция роста – соматотропнвм гормоном Заместительная гормонтерапия которая направлена на: ●феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желёз, матки; ●подавление уровня гонадотропинов; ●развитие циклических изменений в эндометрии с менструальной реакцией; ●профилактику эстрогендефицитных состояний (остеопороза, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний); ●социальную адаптацию; ●улучшение качества жизни. Поскольку ЗГТ проводят длительное время (до возраста естественной менопаузы), то препараты выбора должны быть не только эффективны, но и безопасны. На сегодня можно рекомендовать препарат фемостон 1/5©, который содержит аналоги натуральных эстрогенов и гестагенов и не оказывает андрогенных и метаболических эффектов. Восстановление генеративной функции возможно с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий с донацией яийцеклеток. |