Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
3. Тактика: - Определение кариотипа - УЗИ ОМТ - Определение костного возраста - Соматотропный гормон на 2 года - Прогенова, Эстрофен, Дивигель, затем циклическая гормонотерапия (Прогенова, Утрожестан, Климанорм, Фемостон) - Если мозаицизм- лапароскопия, гонадэктомия, соматотропный гормон, эстрогены, циклич гормонотерапия. Задача №35. В ЖК обратилась женщина 28 лет с жалобой на вторичной бесплодие в течение 4 лет после криминального аборта. Придатки матки уплотнены с обеих сторон, ограничены в подвижности, умеренно болезненны. 1-в, 2-а, 3-в, 4-б, 5-г 1. Дз: Вторичное беспладие 4года. Хронич сальпингоофорит. ОАА. 2. Обследование: Спермограмма мужа (сброс спермы→2дня воздержания→сдача анализа на 3й день) (нормозооспермия: концентрация > 20млн/мл, подвижных >25%- категория А и/или > 50% категория А+Б, морфология: >30% c нормальной формой головки. Олигозооспермия: концентрация сперматозоидов <20 млн/мл,. Астенозооспермия-при номальной концентрации-подвижность < 25% категория А и /или <50% А+Б, тератозооспермия при нормальной концентрации и подвижности морфология <30% нормальных форм головки, азооспермия-нет сперматозоидов в эякуляте, аспермия-отсут.эякулята. .Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям: А- быстрое линейное прогрессивное движение, Б -медленное линейное/ нелинейное движение, С -прогрессивного движения нет/ движение на месте Д-сперматозоиды неподвижны). Посткоитальный тест(проба Симса-Гуннера/Шуварского(В предовуляторные дни. 3дня секса нет→секс→забор не позднее 42ч и не раньше 4ч, цервик-ую слизь микроскопировать. +-ый- 10 и ↑ подвижных сперматозоидов с активными поступат-ми дв-ми; сомнительный: <10 подвижных сперм-ов с дв-ми вперед; ө-ый: сперм-ов нет или они неподвижны или маятникообразное дв-е. Позволяет косвенно судить о наличии АСАТ) Проточная цитофлурометрия-определение Ig M,G,A к сперматозоидам Подтвердить, что цикл овуляторный: тесты функц-ой диагностики яичников (измерение базальной температуры, растяжение шеечной слизи, цервикальное число=растяж-е шеечн. слизи + симптом зрачка; симпт. папоротника, подсчет кариопикнотического индекса) (КПИ-соотн ороговевающ и промежут клеток при микроскопич. исслед. мазка из задн. свода влаг. (1ф-25-30%, 2ф-60-80%, 3ф-25-30%) Базальн. темпер: увел на 0,4-0,8 0С сразу после овул. и держится 12-14дней (вл-е прогест на центр терморегул), отсутв. увел-е во 2 ф- ановуляция, запазд-е подъема или его укорочение - нед-ть лютеин. фазы, недост. подъем – нед-ть ф-ции желт тела. Симп «зрачка»:отраж кол-во и сост слизист секрета в канале шм, кот зависит от эстрогенной насыщ орг-ма (max во вр овул, min-п/д менс): с 5д цикла шеечн канал нач расшир-ся за счет накопл-я слизи, в момент овуляции-зрачок, затем зев нач-т закр-ся, слизи нет. Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщ-ти орг-ма: max растяж-е слизистой нити из цервик. канала в момент овуляции- 10-12 см. Кристаллизация шеечной слизи (симп «папоротника») при высушивании max выраж во вр овул, затем постеп сниж, а п/д менс отсут.) Определение антиспермальных АТ(АСАТ) Определение прогестерона на 21-24день цикла (на овуляцию) Определение уровня пролактина на 2-5день цикла (проследить овуляцию) Опр-ть уровень: эстрадиол (в предовуляторный приод), тестостерон, ТТГ, Т3, Т4, ДЭА-S (дегидроэпиальдостерон сульфат) на 2-5день менс цикла УЗИомт, фолликулометрия (перед овуляц 18-20мм→на след день нет фол-ла→желт. тело) 10. Кольпоскопия 11. Лапароскопия с хромогидротубацией (спайки в Мт, врожд аном, патол яич, проход труб, миома, эндометриоз) 12 Физикальное обследование 13 Мазки, онкоцитология 14 ПЦР на ВПЧ, ЦМВ, ВПГ, хламидий 15 Посев отделяемого из влагалища 16 Анализ крови на инфекции 17. Гистероскопия с биопсией эндометрия (тактика и лечение при получении результатов биопсии). 18. Гистеросальпингография в первые 10дн цикла (вдруг прервем берем-ть) – исп водораствор контраст- верографин, ротраст , 3 снимка ч/з 5 мин( матка, трубы, проходим в бр полость). 19. Компьютерная кимопертубация – для диагностики фун-ции труб на 10-11 день, тр max расшир (инерт газ + спец датчики измеряют показ ф-цию и анатомию.). 20. При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов. Маммография, рентгенография черепа, КТ. Сроки обследования не должны превышать 2-6мес, а лечения-2лет 3. Дальнейшая тактика зав от рез-ов лапароскопии. Если трубы непроходимы – рекомендуют ЭКО.Если 1 не проходима, то ждем бер-ти. I-II ст. облитерации труб - адгезиолизис, сальпингостомия, физиолечение, планирование беремен; III-IVст. ЭКО с переносом эмбриона. Бесплодие – отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без предохранения в теч. по крайней мере 12мес. ●первичное бесплодие - отсутствие бер-ти в анамнезе; ●вторичное - при наличии беременности в прошлом; ●абсолютное- возм-ть возникн-я бер-ти естеств.путём полностью исключена (при отсутств. матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); ●относительное – сохр-е фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозм-ть иметь детей именно в рассматриваемом браке (мужская инфертильность). Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде). Выделяют: трубно-перитонеальнон, эндокринное и маточное бесплодие. Причиной непрох-ти мат. труб м.б. как их функц-ые расстройства, так и органические поражения. К функц-ым расстройствам относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений. Органические поражения имеют визуально определяемые признаки и хар-ся непрох-тью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при ДХС), сдавлении пат. обр-ми и др. К нарушению функции маточных труб приводит: ●гормональный дисбаланс ●стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия; ●локальное накопление БАВ (простагландинов, тромбоксана А2, ИЛ и др.), усиленно образующихся при хр. восп-ых процессах в обл. матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом. Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённое ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза. Ф-ры ♀ бесплодия: 1) Гиперпролактинемия. 2)Аменорея. 3) Олигоменорея. 4) Нерегулярные овуляции. 5) Ановуляция при регул. цикле. 6) Врожд.патология. 7) 2стор-я непрох-ть мат. труб. 8) Спаечный прц. в малом тазу. 9)Эндометриоз. 10)Приобретен. патология матки. 11) Секс-ая дисф-ция. 12)Генитальн. туб-з. 13)Д-з неизвестен. 14) Ятрогенные причины. 15)Системные причины. 16) Отриц-ый посткоитальн. тест. 17) Отсут-е видимых причин бесплод. 18)Патолог.мат.труб 19) Иммунолог-ое бесплодие. Задача №36. Больная 50 лет, поступила в гинекологическое отделение на обследование с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота.. матка не увеличена, в правильном положении, подвижна. Маточные придатки с обеих сторон превращены в опухоли, плотной консистенции, малоподвижные, умеренно болезненные Ответы: 1 – Г 2 – Г 3– В 4 – Г 5– Б Факторы риска неблагоприятного прогноза рака яич-в - возраст старше 40лет - умерен и низкая ст дифференцировки - вовлечение в процесс капсулы - гистологический вариант – светлоклеточный рак Факторы риска развития рака яичников - гормональный (бесплодие. Индукция овуляции, ВРТ) - овуляторная гипотеза (прямая зависимость от числа овуляторных циклов на протяжении жизни) - генетический фактор – 3 синдрома наследственной предрасположенности (семейный рак яичников – 2 случая рака яичников у родственников 1 степени родства ув риск на 50%; семейный рак молочной железы; синдром Линча II – аденокарцинома различных локализаций: рак яичников, молочной железы, колоректальный) Классификация: I – опухоль ограничена яичниками Ia- ограничена одним яичником Ib – ограничена обоими яичниками Ic – ограничена одним или обоими яичниками, при налии поврежд капсулы, асцита или позитивных смывах II – опухоль распространяется на структуры малого таза IIa – вовлечение матки и маточных труб IIb – др структуры малого таза IIc – распространение на матку, маточные трубы, др структуры малого таза, при наличии асцита или позитивных смывах III – распространение на бр полость и/или регион л/у IIa – микро перитонеальные метастазы IIIb – макро перитонеальные метастазы (до 2см) IIIc – макро перитонеальные метастазы и/или вовлечение регион л/у IV - отдаленные метастазы 1. Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит. 2. Обследование: - общеклиническое исследование (оак, оам. б/х, свертыв система) - влагалищно-абдоминальное и ректо-абдоминальное исследование - мазок на флору - УЗИ малого таза + доплер - кульдоцентез, цитология пунктата - опух маркеры (СА-125, дискриминационная концентрация более 35 – маркер не специфичен. М.б. при тяж эндометриозе, беременности, объемных гнойных образованиях в придатках) необходимо определять для диагностики, контроля лечения, диагностики ремиссии - исслед-е ЖКТ – ФГДС, колоноскопия - рентген ОГП - маммография - цистоскопия, колоноскопия - УЗИ ОБП - МРТ – поясничная группа л/у 3. Лечение: комбинированное. Тотальная гистерэктомия с придатками, резекция сальника и ЛУ или циторедуктивная операция. Полихимиотерапия. Iст (Iа, Iв) – тот-я гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины. Молодым женщинам сIа нереализованной детородной функцией, G1, несветлоклеточный – односторонняя овариоэктомия с резекцией большого сальника, ревизией большого сальника, брюшной и тазовой полости, осмотра парааортальных и тазовых л/у. Iа, Iв Iс, Iв, IIа – в том числе G2, G3, светлоклеточный тип – тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника, биопсия брюшины и аортальных л/у + адъювантная химиотерапия IIb, IIc, III – лечение комбинированное – хирургичнское + химиотерапия. Радикальная операция (тотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника и биопсия брюшины) возможна при IIст и редко при IIIа, после неоадъювантной химиотерапии III и в остальных случаях – первичная максимальная циторедукция, ь.е. максимальное удаление первичной опухоли и диссеминантов в брюшной полости (оптимально если размеры остаточной опухоли менее 1-2см). Большие размеры опухоли, малоподвижные, выраженный асцит, светлоклеточный вариант, G2, G3 – промежуточная циторедукция, проведенная после 2-3курсов химиотерапии. IV- циторедуктивная операция возможна больным, у которых метастазы проявляются специфическим плевритом, поражением подключичных л/у и единичным поражением кожи. При наличии гематогенных метастазов операция только по витальным показаниям. Химиотерапия 1линия – адъювантная «золотой стандарт» - карбоплатин или цистплатин + наклитаксел (каждые 3нед – 4-6-8 курсов) 2линия – при платинрезистентных опухолях, рецидивах в первые 6мес (высокие значения СА-125, нарастание асцита, увеличение объема опухоли более чем на 50%) – различные схемы с включением препаратов: доксорубимицин, тамоксифен, таксол,. Неоадъювантная химиотерапия (до операции) – повышает резектабельность, абластичность. Задача №37. К врачу-гинекологу обратилась пациентка 26 лет с жалобой на первичное отсутствие менструаций.. Проба с прогестероном (гестаген-тест) отрицательная. Ответы: 1 – Б 2 – Г 3– А 4 – А 5 – Г Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более. Аменорея не самостоятельное заболевание, а симптом не только патологии различных уровней репродуктивной системы, но и других нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований. КЛАССИФИКАЦИЯ Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея — менструаций никогда не было. Вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея возникает на фоне нормального развития вторичных половых признаков. Первичная аменорея с задержкой полового развития. 1. Пороки развития гонад — дисгенезия гонад. 2. Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы: ●Конституциональная форма ЗПР. ●Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы. ●Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы. Первичная аменорея без задержки полового развития. Пороки развития половых органов. ●Гинатрезия. ●Аплазия матки. 1. Диагноз: Первичная аменорея, маточная форма. Первичное бесплодие. Подозрение на генитальный туберкулез. 2. Алгоритм при аменорее: Тест на беременность, если отр Гестаген-тест (дюфастон 20мг или утрожестан 200мг) Если Отрицательный - эстроген-тест (на 28 дней эстрогены, во вторую половину + гестагены (фемостон 0.2)) Тест положительный – дефицит эстрогенов Тест отрицательный – маточная форма аменореи, необходимо дополнительное обследование, м.б. синехии, отсут матки, эндометрит, проводиться гистероскопия с биопсией эндометрия. Если Положительный – определение пролактина Уровень пролактина повышен – необходимо: осмотр глазного дна, определение полей зрения, МРТ гипофиза. М.б. гиперпролактинемия с опухолью (оперативное лечение) Гиперпролактинемия без опухоли – медикаментозное лечение (бромкриптин или достинекс) Уровень пролактина нормальный – необходимо определение ФСГ, ЛГ Очень высокий уровень ФСГ – необходимо исключить опухоль гипофиза: осмотр глазного дна, полей зрения, МРТ гипофиза – дисгинезия гонад Очень низкий уровень ФСГ, ЛГ – гипоталамическая недостаточность (опухоль гипофиза, гипоталамуса ) Учитывая, что развиты вторичные половые признаки, туберкулезный увеит в анамнезе, вероятнее всего, что у пациентки маточная форма аменореи Rg ОГК, УЗИ (уменьш размеров матки, внутримат синехии, двустор гидросальпинкс, кальцинир.узел), мазок на бактериоскопию из зад свода влаг и цервик канала, бак посев менструальной крови(на среду Левенштейна-Йенсена, Фини-II и определения лекарственной устойчивости, вирулентности. Возможно использование автоматизированных и полуавтоматизированных систем ускоренной культуральнои диагностики: ВАСТЕС, MGIT (ручная и автоматическая), МВ/ВасТ),рез-т через 3 мес, ОАК(↑СОЭ, лимфоцитоз), БАК(сниж белка, +срб, серомук), ОАМ, коагулограмма (N или гиперкоаг). Стационарное обследование: лапароскопия с хромогидротубацией, гистероскопия с биопсией эндометрия. После гистол подтверждения ДЗа направляем к фтизиогинекологу. Прогноз для репродуктивной функции неблагопр.,для жизни- благоприятный; невынашивание–суррогат материнство. 3. Лечить сразу после постановки диагн. -продолж курса 12-24 мес 3. преп-ты туберкулостатики(Препараты первого ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм. Препараты второго ряда: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, ломефлоксацин, офлоксацин. Резервные препараты применяют под наблюдением в противотуберкулезном учреждении, в котором возможен централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза) Задача №38. Машиной "Скорой помощи" доставлена больная 22 лет с жалобой на выраженную слабость, головокружение.. матка не увеличена, придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа Ответы: 1 – 1,2,3.4. 2 – 4 3 – 4 4 – 1,2,3,4 5 - 4 Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. В зависимости от клинической формы: ●болевая, или псевдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела; ●анемическая, напоминающая разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов: ●лёгкая (кровопотеря 100–150 мл); ●средняя (кровопотеря 150–500 мл); ●тяжёлая (кровопотеря более 500 мл). Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами. К эндогенным причинам относят: неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу. К экзогенным причинам относят бурное половое сношение, верховую езду, травму живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизму. Однако у части больных разрыв яичника может возникать в состоянии покоя или во время сна. Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикознорасширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Даже небольшой разрыв (диаметром до 1 см) может привести к обильному кровотечению. Апоплексия яичника может возникать в различных фазах менструального цикла: реже всего в I фазе, когда фолликулы ещё в стадии созревания и бедны сосудами, чаще в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела. Значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией приводит к апоплексии яичника. Самый частый источник кровотечения — жёлтое тело или его киста. ШИА 1,6 + тяжелая клиника = шок 3степени При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что анемическую форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливают лишь во время операции. Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой. Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса. Клиническая картина этого заболевания характеризуется в первую очередь наличием гнойного очага в малом тазу (сухой язык, высокая температура, озноб). В редких случаях диагноз апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки. |