Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Дз: Острый генитальный пельвиоперитонит. Острый уретрит. Острый эндоцервицит. 2. Диф.д-з: Внематочная бер-ть: тест на ХГЧ, ф-ры риска, провоцир.ф-ры Аппендицит: за – Щ-Бл, интокс; против: связь с менстр., гнойн выдел-я с примесью крови, учащен. болезненное мочеисп-е. Окончат.д-з – при лапароскопии. Хир. леч-е при гнойн обр-яз ОМТ: Пиосальпинкс: раскроем фимбрии - сальпингостомия→ промоем, дренируем. Если вот-вот лопнет, плотно спаяны фимбрии-сальпинготомия Абсцесс яичника: экономная резекция яичника Пиовар(гн.расплавл-е яичн): аднексэктомия (труба будет входить в хир-ую ножку, т.е. удаляется яичн+труба) Тубоовариальн абсц: аднексэктомия Абсц. дугласова пр-ва: кульдоцентез ч/з задн свод влаг. 3. Дообследование: -Госпитализация в дежурный гинекол. стац-р -ОАМ, ОАК (если гнойник - ↑↑СОЭ, сдвиг влево, если сальпингит – СОЭ так сильно не↑) -Мазок из уретры, заднего свода влаг, цервик.канала→микроскопия (90% оВЗОТ – гонок, хламид, но ч/з 12ч они могут не определяться,т.к. будет смешанная флора) -Выделения из цервик канала на бак.посев -Тест на беременность (β-ХГЧ) -БАК (стандарт: ОБ, бил-н, АЛТ, АСТ, глю, креатинин, мочевина +СРБ) -Коагулограмма (м.б. сгущение крови→ТЭЛА) -УЗИомт (ж-ть в дугласовом пр/ве-признак пельпиоперитонита; трубы в норме на узи не видно, только при из заполнении; можно увидеть гнойник) -Кульдоцентез Лечение: Если по УЗИ-жидкость→кульдоцентез, ж-ть на бак.посев и ч-ть к а/б, в бр пол. ввести 1г канамицина. Постельный режим на весь период лихорадки, легко усвояемая диета. Консервативная базисная терап: А/б: Цефтриаксон 1г в/в 2р/д на 100мл физ.р-ра + Метронидазол (метрагил) 100мл 2р/д в/в + Гентамицин 40мг 2р/д в/м Дезинтокс.тер: р-р Рингера 400мл 2р/д Симптоматич.тер: Дозированная гипотермия на низ живота (30-40 мин держит, 30 отдыхает х на 2ч). НПВС: лучше ректально индометацин Антигистаминные препараты: димедрол, СаСl Наблюдение 8-12ч Если положит динамика→продолж. консерв.тер., физиотерапия. Если без динамики или ухудшение→оперативное лечение: лапароскопия (д/верификации д-за): скорее всего увидим сальпингит – гиперемия брюшины, рыхлые спайки, трубы отечные, гиперемир-ые, инфильтрир-ые, из труб-гной). Если гн сальпингит – эвакуировать экссудат, промыть, адгезиолизис + микроирригатор для канамицина – 3сут, дренировать для оттока экссудата; если пиосальпингс – в зависимости от состояния трубы: а)вскрыть трубу – промыть её и оставить б)если сильно изменена удаляют. После – продолж. базисн.тер Физиотерапия Барьерная контрацепция. Задача № 25. Пациентка 29 лет обратилась с жалобой на затяжное маточное кровотечение после задержки очередной менструации на 3 месяца.результат морфологического исследования эндометрия6 поздняя фаза пролиферации. Ответы: 1 – 4 2 – 1,2,3,4 3 – 1,3 4 – 1,2,3,4 5 – 4 Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения. ЭТИОЛОГИЯ Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д. ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста. 1. Диагноз: О. аномальное маточное кровотечение репродуктивного возраста. Овуляторная дисфункция. 2. Тактика:дообслед: -анамнез, -ОАКразвернут -систем гемостаза, -УЗИомт,обп,щ/ж. Учитывая, что у пациетки выполнен 1этап – остановка к/т(леч-диагн выскабливание), 2й этап – остановка к/течения а)негормональное леч-е – холод на низ живота, физио, медикаментозное(викасол, дицинон, Е-АКК, хлористый, аскорутин), травы(водяной перец, крапива, постушья сумка), утеротоники(окситоцин – эффект на 3-4 сут, эфф-ть 40-50%, проводится без анемии и гиперплазии эндометрия на УЗИ); б) гормональное лечение – среднедоз КОК(ригевидон, марвелон 3-4 таб за сут ч/з равные промеж времени до остановки к/течения – каждый день дозуна 0,5 таб до сут дозы 1 таб – продолжаем 21день. Эффективность – 100% в течении суток); в) хирург – выскабливание гиперпластического эндометрия. необходима- регуляция менустр цикла(проводится 6 мес) - с 16д по 27д утрожестан по 100мг 2р в день или - кок с первого дня менструации по схеме контрацепции Задача № 26. Пациентка 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли в пояснице, внизу живота. Находится на диспансерном учёте по поводу язвы желудка. Гинекологический статус: плотные опухоли, величиной с мужской кулак Ответы: 1 – 1,2,3,4 2– 1,2,3 3 – 1,2,3,4 4 – 4 5 – 1,2.3,4 Ряд ЗН имеет типичное расположение метастазов. Для запущенного рака ЖКТ довольно характерно поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова), для рака желудка у женщин — поражение пупка и яичников (метастазы Крукенберга), а также области пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шницлера). При подтверждении диагноза рака Крукенберга – это 4 стадя рака желудка, необходимо направить в онкологический центр – лечение паллиативное. 1. Диагноз: Подозрение на злокачественную опх яичника. IБ или метастатический рак Крукенберга. 2. Дообследование: - общеклиническое исследование (оак, оам. б/х, свертыв система) - влагалищно-абдоминальное и ректо-абдоминальное исследование - мазок на флору - УЗИ малого таза + доплер - кульдоцентез, цитология пунктата (м.б. перстневидные клетки из желудка) - опух маркеры (СА-125, дискриминационная концентрация более 35 – маркер не специфичен. М.б. при тяж эндометриозе, беременности, объемных гнойных образованиях в придатках) необходимо определять для диагностики, контроля лечения, диагностики ремиссии - исслед-е ЖКТ – ФГДС, колоноскопия - рентген ОГП - маммография - УЗИ ОБП - цистоскопия -МРТ ОМТ -кульдоцентез для уточнения клеток при раке 3. Лечение: - зависит от первичной опх: если IБ – тотальная биопсия карманов брюшины+сеективная биопсия парааортальных тазовых ЛУ -гистерэктомия с придатками, ЛУ, сальником -Таксаны, препараты платины. Задача № 27. Женщина 38 лет направлена в клинику для обследования в связи с наличием симптомов гиперполименореи и постгеморрагической анемии (гемоглобин 80 г/л). …в ЖК по поводу миомы матки в течении 2х лет. Ответы: 1 – В 2– А 3 – Г 4 – А 5 – Б Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия. КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации выделяются следующие виды миомы: ●интрамуральная; ●субсерозная; ●субмукозная; смешанная Топографическая классификация: ●субмукозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки; ●субсерозных узлов ♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости; ♦I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости; ♦II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости -осн роль принадлежит половым гормонам – в кл мм большое колич эстрогенсвязыв и особенно прогестеронсвязыв рецепторов (прогестерон – инициир развитие опухоли, эстрогены – контролир рост опухоли) - неоангиогенез - нарушение апоптоза (прогестерон – стимулир торможение апоптоза. Эстрогены Е2 ингибируют тормржение апоптоза) 1. Диагноз: Миома 10 недель. Подозрение на субмукозный узел. Хр аномаьно-маточное кровотечение. Гиперполименорея. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени. 2. Обследование: - мазок на флору, цитологию с экто и эндоцервикса - оак, тр!!!. Оам. б/х (стандарт + железо сыворотки, ожсс). Сверт система ( Д димер, МНО ,АЧТВ, фибриноген) -узи – картирование миоматозных узлов, доплер – определить пролиферирущая миома или нет -гистероскопия – подтверждение роста узла, затем раздельное диагностическое выскабливание. 3. Госпитализация в стационар -гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала, гистология соскоба (уточнение диагноза) при исключении атипичной гиперплазии и аденокарциномы, лечение: - 0, 1 тип – агонисты гонадолиберина 2 инъекции люкрин депо по 3,75., гистерорезектмиомэктомия - 2тип , 4-6 инъекций агонистов гонадолиберина, лапароскопическая миомэктомия или эмболизция маточных сосудов с гистерорезектмиомэктомией( при реализов репродуктивн функции) - Лечение анемии 3 мес. Показания к хир лечению: - субмукозная мм - большие размеры. Более 14нед - мено и метроррагия, вызыв анемию - быстр рост. За 1 год более 4 нед - шеечня и перешеечная мм - сдавление соседних органов - миома и бесплодие - нерегрессир миома в постменопаузе -мм в сочетании с атипичн гиперплазией. Задача № 28. На прием к детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 4 лет….гнойные выделния из пол путей. Девочка наблюдается врачом-аллергологом. Ответы: 1 – 1,2,3;4 2 – 4 3 – 1,2,3,4 4 – 1,2,3 5 – 1,2,3;4 1. Диагноз: Гнойный вульвовагинит. на фоне атопического дерматита. 2. Перед рождением и в периоде новорождённости слизистая оболочка влагалища преимущественно состоит из 3–4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Однако под влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из материнскоплацентарного кровотока или с молоком матери, эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий. Лишь спустя 3–4 ч неонатального периода, когда усиливается десквамация эпителия и помутнение шеечной слизи, во влагалище можно обнаружить лактобациллы, бифидобактерии и коринебактерии, единичные кокковые элементы. Накопление в процессе жизнедеятельности лактофлоры молочной кислоты обусловливает смещение кислотнощелочного равновесия среды влагалища новорождённой в кислую сторону (рН=4,0–4,5). Бифидобактерии также, как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и УПМ, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование ИФН и выработку лизоцима. Резистентности организма новорождённой способствует высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают. 3. Тактика: - амбулаторное обследование - мазок на флору у ребенка и матери, бак посев - соскоб на энтнробиоз с перианальных складок - глюкоза крови -ОАМ Лечение - диета. Исключение аллнргенов - хб белье, гигиена - сидячие ванночки в тазу, с настоем ромашки - жирорастворимые суппозитории с аб, делят на 4 части. Закладывают за половые губки 7 дней - если нет эффекта. Мазь с эстрогеном Овестин - если нет эффекта в теч мес. Вагиноскопия (показания: нет эффекта от лечения, инор тела, кровян выд-я) - Соблюдение назначений иммунолога. Задача № 29. Пациентка 30 лет, жалоба на бесплодие во втором браке в течение трёх лет. Имела в первом браке нормальные роды и два искусственных аборта. Менс через 28 дней по 5 дней. Ответы: 1 – Б 2 – Г 3 – А 4 – А 5 – Г 1. Диагноз: Вторичное бесплодие, невыясненного генеза (не было лапароскопии). 2. Факторы женского бесплодия: - гиперпролактинемия - аменорея - олигоменорея (спонтанные менструации наблюдаются с интервалом от 3 до 6 мес) - нерегулярные овуляции - ановуляция при регулярном цикле - врожденная патология - двухсторонняя непроходимость маточных труб - спаечный процесс в малом тазу - эндометриоз - приобретенная патология матки, маточных труб, шейки матки, яичников - сексуальная дисфункция - генитальный туберкулез - ятрогенные причины - диагноз неизвестен (не было лапароскопии) - системные причины - отрицательный посткоитальный тест - отсутствие видимых причин бесплодия Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Различают следующие формы женского бесплодия: ●первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе; ●вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом; ●абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); ●относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность). С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия: ●ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу; ●эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы; ●маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов. Диагностика трубно-перитонеального бесплодия: В первую очередь необходимо исключить воспалительные заболевания половых органов. При инфекционном скрининге выполняют: ●исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; ●цитологическое исследование мазков с шейки матки; ●мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ; ●исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы); ●анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху. При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая лапароскопия с хромогидротубацией 3. В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников). При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах, как и при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулёзном поражении внутренних половых органов), рекомендуют ЭКО. У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Тесты функциональной диагностики яичников также не утратили своего значения: - базальная температура – при овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 непосредственно после овуляции и держится на таком уровне 10-14дней - симптом зрачка – отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слсзи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре зеркалами выглядит как зрачок. В период овуляции симптом зрачка составляет +++ (3мм), затем под влиянием прогестерона, к последнему дню менструального цикла он равен + (1мм), а затем исчезает - симптом растяжения шеечной слизи – максимальное растяжение нити, на 12мм, происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответсвующей овуляции - Кариопикнотический индекс – соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка их заднего свода влагалища. В первой фазе цикла КПИ 25-30%, во время овуляции – 60-80%, в середине второй фазы – 25-30%. Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют следующие гормоны: ●пролактин; ●гонадотропины: ФСГ, ЛГ; ●эстрадиол; ●андрогены: тестостерон, ДГЭАС; ●ТТГ, Т3, Т4. У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее — на 2–4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день. - определение прогестерона на 21-24д менстр цикла - фолликулометрия по УЗИ при эндокринном бесплодии первоначально применяют тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющемся бесплодии такая терапия может дополняться применением препаратов, стимулирующих овуляцию. |