Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
1. Диагноз: Хронический 2-х сторонний сальпингоофорит. Хроничесий эндометрит. Подозрение на генитальный туберкулез. Первичное бесплодие. 2. Обследование: -Посев менструальной крови -ПЦР эндометрия -Рентген легких, для установления первичного очага - общеклинич обследование -Оак (анемия, повышение СОЭ, лимфоцитоз) -Оам (м.б. урогенитальный туб-з) -б/х (стандарт + белки острой фазы) -коагулограмма - УЗИ (косвенные признаки спаечного процесса, кальцинаты, гидросадьпигкс, внутримат синехии) - Гистероскопия с биопсией - лапароскопия с хромогидротубацией -Направление к фтизиогинекологу 3. В основе лечения туберкулёза лежит химиотерапия с использованием не менее трёх препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учётом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. К средствам первого (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы (directly observed therapy — DOT), относят рифампицин (450–600 мг в сутки), стрептомицин (0,5–1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5–2 г в сутки), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды — канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10–15 мг/кг в сутки); фторхинолоны — ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулёзом предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов. Задача № 11. Пациентка 26 лет жалуется на ухудшение состояния за 5 дней до менструации. Отёки лица и голеней, прибавку в весе, ощущение напряжения и болезненности молочных желёз Ответы: 1 – 4 2 – 1,3 3– 1,2,3 4 – 1,2,34. 5 – 1,2,3,4 Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла. ПАТОГЕНЕЗ Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др. Важную роль в патогенезе ПМС отводят пролактину. Помимо физиологического повышения, отмечают гиперчувствительность тканеймишеней к пролактину во второй фазе цикла. Известно, что пролактин — модулятор действия многих гормонов, в частности надпочечниковых. Этим объясняется натрийзадерживающий эффект альдостерона и антидиуретический эффект вазопресина. Показана роль простагландинов в патогенезе ПМС. Поскольку простагландины — универсальные тканевые гормоны, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза простагландинов может проявляться множеством различных симптомов. Многие симптомы ПМС сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нарушением синтеза и метаболизма простагландинов объясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные поведенческие реакции. Простагландины ответственны также за проявление различных вегетативнососудистых реакций. Многообразие клинических проявлений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций, поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов. Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врождённой или приобретённой лабильности гипоталамогипофизарной системы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС: ●нейропсихическая; ●отёчная; ●цефалгическая; ●кризовая. В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют лёгкую и тяжёлую форму ПМС: ●Лёгкая форма ПМС — появление 3–4 симптомов за 2–10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов. ●Тяжёлая форма ПМС — появление 5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации, из них 2–5 или все значительно выражены. Следует отметить, что нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжёлом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой. СТАДИИ ПМС ●Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации симптомы проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют. ●Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов. ●Декомпенсированная стадия: тяжёлое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются. Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клиникодиагностические критерии ПМС: ●Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний. ●Чёткая связь симптоматики с менструальным циклом — возникновение клинических проявлений за 7–14 дней до и их прекращение после менструации. Speroff и соавт. полагают, что диагноз устанавливается при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырёх: ●Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения. ●Агрессивное или депрессивное состояние. ●Чувство тревоги и напряжения. ●Ухудшение настроения, чувство безысходности. ●Снижение интереса к обычному укладу жизни. ●Быстрая утомляемость, слабость. ●Невозможность сконцентрироваться. ●Изменения аппетита, склонность к булимии. ●Сонливость или бессонница. ●Нагрубание и болезненность молочных желёз, головные боли, отёки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела. 1. Диагноз: Предменструальный синдром, лёгкой степени тяжести. 2. Тактика: - уровень пролактина на 2-3д цикла - прогестерон на 22-24д цикла - оак - оам. Проба по зимницкому - узи почек - узи молочных желез на 4-8 день цикла - УЗИ ОМТ - консультация офтальмолога 3. Лечение: - ведение дневника - диета. исключающей кофе, шоколад, острые и солёные блюда, а также ограничение жидкости. Пища должна быть богата витаминами; животные жиры, углеводы рекомендуется ограничить. - пустырник/валериана/персен/грандаксин Препараты назначают во второй фазе цикла за 2–3 дня до проявления симптомов. - ели пролактин повышен – достинекс - если пролактин нормальный - Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК (Ярина, Джес). Задача № 12. Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Жалуется на головную боль в области затылка. АД 170/100 мм ртутного столба, пульс 98 Ответы: 1 – 1,2,3,4 2 – 4 3 – 2,4 4 – 1,2.3 5 – 1,2,3 Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. 1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Эклампсия. Состояние после судорог. 2. Тактика: - Оценить общее состояние и проходимость дыхательных путей - Стабилизировать состояние в течение 12 часов -ЧДД, АД, сатурация, диурез, ОАМ каждый час - Аускультация плода каждые 3 часа - Гемоглобин, гематокрит, коагулограма, КТГ каждые 6 часов -УЗИ (при поступлении) -подготовка к экстренному родоразрешению в теч 4-6часов -масочный наркоз закисью азота или фторотаном - контакт с центральной веной, мониторирование жизненных показателей - нейролептаналгезия (промедол, реланиум пипольфен. дроперидол) - интубация трахеи, переход на ИВЛ - катетеризация мочевого пузыря, поминутный диурез - магнезиальная терапия ((4-6г сух в-ва в 200мл реополиглюкина – стартовая доза, в теч 20 -30мин; поддержив доза – 25 – 30г/сут) - Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление.) - инфузионная терапия Если диурез менее 1 -1,2 млл/мин – олигурия, угроза отека головного мозга, назначают петлевые диуретики (форсированный диурез) + ГКС Если диурез более 1 – 1,2 мл/мин – инфузионная терапия (коллоиды 3-6%ГЭК для ув-я оцк, кристаллоиды для улучшения микроциркуляции) – 700 – 800мл - после стабилизации состояния - КС - продолжить интенсивную терапию. Контроль всех показателей - через 8 -12ч после операции низкомолек-е гепарины - т.к. плод недоношенный: кювез, сурфактант - ГКС – профилактика РДСН - продолжить магнезиальную, инфузионную, гипотензивную терапию ч/з 8-12ч низкомолекулярные гепарины 3. Противосудорожная и гипотензивная терапия: - Сульфат магния 20 мл 25% в/в медл, затем 4-8 мл/час в/в. -Гипотензивная терапия: Клонидин В\м 1 мл 0,01% до 6 раз/сут. Верапамил, Эгилок, Нифедипин 10 мг. Задача № 13. Через 1 минуту после рождения доношенного мальчика оценка состояния по шкале Апгар составила 6 баллов: руки и ступни синюшные, корпус розовый, слабый крик.. Через 5 минут после рождения оценка по шкале Апгар 8 баллов 1-1,3; 2-1,3; 3-1-4; 4-1-4; 5-2,4. 1. Дз: Асфиксия новорожденного легкой степени. 2. Тактика: Вытереть кожные покровы насухо и убрать влажную пеленку. Отсасывание слизи из ВДП Поместить новорожденного под источник лучистого тепла Первичный туалет не проводится→отсроченный ч/з 2ч Новорожденный в состоянии покоя в теч 2ч Увлажненный кислород (2ч) Мониторированние жизнен.ф-ций, динамическое наблюдение. «Асфиксия новорождённых» -клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребенка, имеющего признаки сердечной деятельности. Причиной рождения ребенка в состоянии асфиксии м.б. любые патологические изменения в организме матери, приводящие к хронической гипоксии плода: ·Гестоз.·СД.·Материнская инфекция.·Употребление матерью наркотических веществ, алкоголя и некоторых лекарств во время беременности.·Кровотечение во II или III триместрах беременности.·Невынашивание и перенашивание беременности.·Многоплодная беременность.·Плацентарная недостаточность.·Заболевания плода, приводящие к его гипоксии (ГБП, инфекционные заболевания). Причины острой асфиксии в процессе родов. ·Предлежание плаценты или ПОНРП.·Выпадение пуповины во время родов.·Применение общего обезболивания и операция КС.·Аномалии родовой деятельности и др. Последствия при легкой степени асфиксии новорожденных - характеризуется сниженным тонусом мышц и двигательной активности, пониженные физиологические рефлексы, поверхностное дыхание и отмечается диффузный цианоз. Такое состояние быстро стабилизируется, и через 2−3 дня ребенок чувствует себя хорошо. Задача № 14. В родильный дом машиной «скорой помощи» доставлена беременная 25 лет. Жалобы на жажду, плохой сон, головную боль, тошноту. Беременная от госпитализации отказалась из-за переезда на другую квартиру. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. В моче обнаружен белок 1,65 г/л. Ответы: 1 – 1, 2, 3, 4 2 – 4 3 – 1, 2, 3. 4 4 – 4 5 – 4 ВЗРП 1 ст – отставание на 1-2нед 2ст – на 2-4нед 3ст – на более чем на 4нед Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки. Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза. Классификация включает несколько форм гестоза. • Гестоз различной степени тяжести: G лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 31-3)]; G средней степени (8–11 баллов); G тяжёлой степени (12 баллов и более). • Преэклампсия. • Эклампсия. В настоящее время считают, что основы гестоза закладываются в момент миграции цитотрофобласта. Происходит торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки, т.е. недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности, т.е. не происходит трансформации их мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. 1. Диагноз: Беременность 35 недель. Преэклампсия тяжелой степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. ЗРП I ст. 2. Тактика: - экстренная госпитализация -общеклинические исследования -масочный наркоз закисью азота или фторотаном - контакт с веной - начать нейролептанадгезию (сибазон, дроперидол, промедол, пипольфен) - магнезия инфузоматом (4-6г сух в-ва в 200мл реополиглюкина – стартовая доза, в теч 20 -30мин; поддержив доза – 25 – 30г/сут) - Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния оказывает мочегонное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. - перевод в палату интенсивной терапии - мониторирование жизненных показателей - катетеризация моч пузыря - КТГ - перевод на ИВЛ - инфузионная терапия не более 1л (800-900мл) под контролем диуреза - влагалищный осмотр - стабилизация состояния в теч 4-6часов, родоразрешение путем КС - т.к. плод недоношенный: кювез, сурфактант - ГКС – профилактика РДСН - продолжить магнезиальную, инфузионную, гипотензивную терапию ч/з 8-12ч низкомолекулярные гепарины и сзп 3. Срок больше 34 недель, преэклампсия тяжелой степени, неподготовление родовые пути, угрожающее состояние для плода. Задача № 15. Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы… которые закончились кесаревым сечением по поводу центрального предлежания плаценты. Сердцебиение плода не прослушивается, головка плода сместилась вверх, отчетливо пальпируются мелкие части плода. 1-1,2,3,4; 2-1,2,3, 3-1,2,3,4; 4-4; 5-4. Кл-ция: 1) по времени происх-я (-во время бер/ти, - в родах) 2) По П/г (1. Самопроизвольные: а)типичные –механ/ие (при мех.препятств д/родорозр-я и здоров стенке матки; б)атипичные –гистопатические(при пат.изменениях стенки матки), -механическо-гистопатические; 2. Насильственные – травма при манипуляциях и/или внешн.воздействие) 3) По клинич.течению (1.Угрожающий 2.Начавшийся 3.Свершившийся разрыв матки) 4) По характеру повреждения (1.Трещина 2.Неполный разрыв – не прник в бр.пол. 3. Полный) 5) По локализации (дна/тела/нижн.сегмента/отрыв матки от сводов) Наиболее частая причина разрыва матки — патологические изменения её стенки воспалительного или рубцового характера. Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент-самая тонкая часть стенки матки в родах. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. Симптомы разрыва матки по рубцу во время родов Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением рубцовой ткани и покрывающей ее брюшины. При этом рефлекторно возникают тошнота, рвота, боли в эпигастральной области. Болезненность схваток не соответствет их силе. Характерны беспокойное поведение роженицы, сочетающееся со слабой родовой деятельностью; задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки. Клиника начавшегося разрыва матки по рубцу в первом периоде родов определяется наличием гематомы в области рубцовой ткани. Появляются боли в области рубца, гипертонус матки, признаки острой гипоксии плода. Могут появиться кровяные выделения из половых путей особенно на фоне ослабления или прекращения схваток. Симптомы совершившегося разрыва матки при морфологически изменённой матке развиваются более постепенно и не так ярко выражены. В основном это симптомы геморрагического шока и антенатальная гибель плода. Во втором периоде родов характерными симптомами разрыва матки гистопатического генеза являются беспокойство роженицы; боли внизу живота, крестце; слабые, но болезненные потуги, постепенно ослабевающие вплоть до полного прекращения; кровяные выделения из влагалища; острая гипоксия плода с возможной его гибелью. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, возникает кровотечение из влагалища. Плод страдает вплоть до гибели. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода, живот роженицы приобретает неправильную форму. При влагалищном исследовании предлежащая часть отодвигается кверху и становится подвижной. Смешанный шок,т.к. имеется перитонеальный шок (т.к. диагностирован разрыв матки) + болевой шок (наличие болев с-ма и разрыва)+ геморрагический шок (индАльговера 1,5-IIIстеп) Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент-самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области проводят разрез матки при операции КС. Разрыв по рубцу – гистопатический тип. |