Ответы по акушерству. Задача 1 в жк обратилась воспитательница детского сада 24 лет. Незадолго до этого был контакт с ребенком, больным краснухой. Объективно матка соответствует 1011 неделям беременности
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача №51. В род блоке роженица 36 лет. Беременность 10, роды 4. через 2 часа: схватки через 1-2 минуты, по 45 секунд, болезненные. Вне схватки отмечается болезненность нижнего сегмента матки. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода 155 ударов в 1 минуту, аритмичное 1-1,2,3, 2-1-4, 3-4, 5-1-4 1. Дз: Беременность 40нед. I период срочных родов. Крупный плод (4028г). Начавшийся разрыв матки. ОАА. Острая внутриутробная гипоксия плода. 2. П/з: 10 бер, 4 родов – изменения в стенке матки+крупный плод, узкий таз→атипичный тип (механическо-гистопатический) 3. Тактика: Контакт с веной (лучше подключ.) Катетеризация МП Мониторирование Срочно прекратить родовую деятельность (β-адр/мим-токолитики-↓тонус матки# фенотерол и гексопреналин) Глубокий наркоз (ИВЛ, нейролептаналгезия) Экстренное оперативное родоразрешение путем КС Извлечение ребенка→неонатологу д/интенсивной терапии Ручное отделение последа Матку выводят в рану→оценить место начавшегося разрыва→опорожнить гематому, лигировать сосуду. Начавшийся-неполный разрыв(без нар-я целостности параметрия)→зашить рану. В п/опер. периоде – а/б. Кл-ция: 1) по времени происх-я (-во время бер/ти, - в родах) 2) По П/г (1. Самопроизвольные: а)типичные –механ/ие (при мех.препятств д/родорозр-я и здоров стенке матки; б)атипичные –гистопатические(при пат.изменениях стенки матки), -механическо-гистопатические; 2. Насильственные – травма при манипуляциях и/или внешн.воздействие) 3) По клинич.течению (1.Угрожающий 2.Начавшийся 3.Свершившийся разрыв матки) 4) По характеру повреждения (1.Трещина 2.Неполный разрыв – не прник в бр.пол. 3. Полный) 5) По локализации (дна/тела/нижн.сегмента/отрыв матки от сводов) Наиболее часто разрывы матки происходят в нижнем сегменте. Место перехода тела матки в шейку вне беременности сужено до 1 см и носит название перешейка матки (isthmus uteri), из которого в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент-самая тонкая часть стенки матки в родах. В теле и в дне матки разрывы, как правило, происходят по рубцу после операции или перфорации во время аборта. Причиной разрыва матки м.б. несоответствие головки плода и таза матери (разгибательные положения плода, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод). Разрыв матки может произойти при поперечном положении плода, рубц измен-ях шейки матки и влаг, наличии опухоли в малом тазу, препятств-ей продвижению плода. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обусловливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки всё более уменьшается и нижний сегмент истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Когда степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки превышает максимально возможную для данной мышцы, в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. . Затяжные роды у повторнородящей после излития околоплодных вод должны вызвать настороженность у врача, особенно при крупном размере плода. Симптомы угрожающего разрыва матки: ·болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки; ·появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода; ·наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка околопузырной клетчатки, перерастяжение МП, затруднённое мочеиспускание. Начавшийся разрыв матки +·схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер; ·из родовых путей появляются кровянистые выделения; ·припухлость над лоном увеличивается; ·в моче обнаруживается кровь; ·сердцебиение плода становится приглушённым; ·появляются активные движения плода; ·околоплодные воды окрашиваются меконием. В этих условиях может произойти внезапная смерть плода. Совершившийся разрыв матки В момент разрыва - сильная режущая боль. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, возникает кровотечение из влагалища. Плод страдает вплоть до гибели. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются мелкие части плода, живот роженицы приобретает неправильную форму. При влагалищном исследовании предлежащая часть отодвигается кверху и становится подвижной. При полном разрыве матки в брюшной полости при перкуссии определяется свободная жидкость. Задача №52. В родильное отделение по экстренным показаниям доставлена беременная 23 лет с обильным кровотечением из половых путей. Плацента полностью перекрывает внутренний зев цервикального канала. 1-А, 2-Б, 3-Г, 4-А, 5-В. Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). До 22–24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается на 7–10 см выше внутреннего зева. Этот процесс -«миграция плаценты». С 22-24нед-кровотечения, т.к. формируется плодовместилище за счет растяжения н/сегм. Различают: · полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; (центральное) · неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; (боковое,краевое) · низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева. УЗИ 4 степени: · I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; · II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; · III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; · IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7–10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей. При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение. Главный симптом предлежания плаценты — кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей — участка нижнего сегмента и участка плаценты — часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь — материнская. При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности: · угроза прерывания; · железодефицитная анемия; · неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; · хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки. 1. Дз: Беременность 33нед. Полное (центральное) предлежание плаценты. Геморр.шок IIстеп. Острая внутриутробная гипксия плода. ОАА. 2. Диагностический алгоритм начинается с УЗИ,т.к. вагинальное кровотечение чаще возникает при предлежании плаценты, а бимануальное иссл-е в данном случае может ↑ кровотечение из-за возникшей отслойки плаценты. 3. Тактика: Доступ к 2м венам: 1я-инфузионная терапия (200% от V кровопотери, кристалл+коллоиды 1:1), 2я-анализы (Hb, э/ц, т/ц, СОЭ) Катетеризация МП Экстренное родоразрешение путем КС. Ребенок→реаниматологу-неонатологу Ревизия полости матки. Т.к. предлежание часто сопровождается истинным приращением плаценты. При отсутствии приращение – заканчивают операцию. При приращении плаценты и продолжающемся кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки без придатков. При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты. После операции: а) продолж.терапию шока (СЗП, эр/масса V75% от кровопотери) б) При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента. Для профилактики нарушений сократительной способности матки после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или ПГ(динопростон, динопрост) в/в в течение 3–4 ч. в) Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано интраоперационное (после пережатия пуповины) профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия, которое продолжается в послеоперационном периоде. Задача №53. В родильном блоке находится родильница 32 лет. Родовая деятельность развивалась удовлетворительно, и через 9 часов родилась живая доношенная девочка массой 4450,0 граммов Беременность и роды четвертые. Через 20 минут после родов из половых путей началось кровотечение. 1-4, 2-1,2,3, 3-4, 4-1, 5-4 Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам: · задержка частей последа в полости матки; · гипотония и атония матки; · разрыв матки и мягких тканей родовых путей; · наследственные или приобретённые дефекты гемостаза. Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа. · кровотечение; · снижение тонуса матки; · клиническая картина геморрагического шока. Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. 1. Дз: Раннее послеродовое кровотечение, гипотоничекий тип. 2. За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»: · «Тонус» — снижение тонуса матки; · «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке; · «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки; · «Тромбы» — нарушение гемостаза. 3. Тактика: Контакт с веной Опорожнение мочевого пузыря катетером Окситоцин 2,5ЕД в 400мл 5-10% р-ра глюкозы струйно Одноврем – ручное исследование полости послеродовой матки (искл травму,ткани) а) остатков→наружно-внутренний массаж на кулаке б) остатки→утеротоники, а/б Местная гипотермия (пузырь со льдом) на 30-40мин с интервалом 20мин. В/в витаминно-энергетические комплексы д/↑ сократит. акт-ти матки Если матка не сократилась и продолжается кровотеч-е Интубация трахеи, ИВЛ→лапаротомия-оперативный метод ост-ки кровотеч-я: наложение швов на матку, эмболизация/перевязка маточных сосудов(подвздошн.арт.)→при невозможности или не эффективности-гистерэктомия без придатков. . Во вр. и п/е опер. борьба с геморраг. шоком (инд. Альтговера –ЧСС/САД=0.8 –1 легк. степ., 1 – 1,5 – ср. степ., 1, 5 и >-тяж. степ. При I ст. – кр/заменители – коллоиды 2/3, кристаллоиды – 1/3 ДО 1 –1,5 литров, II ст. – кр/заменители 2 части, преп. кр. 1 часть до 2 л, IIIст. 2/3 препар. крови-Эр масса, СЗП, 1/3 кр/заменители – рефоркан, глюкоза , объем 2 – 2,5 л. 4 «Т» - тонус, травма, ткань, тромбоз. Задача №54. В дородовом отделении находится беременная 25 лет. Находится на учете у эндокринолога в течение 4 лет по поводу инсулинзависимого диабета,только диетотерапия оказалась неэффективной,ежедневно вводит инсулин. Беременность первая, срок 35 недель. 1 – 1,2,3,4 2 – 1,2,3,4 3– 4 4 – 4 5 – 1,3 Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов. Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела. Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови. Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают: ● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л; ● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л; ● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр). В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия. В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности. Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты: ● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине; ● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще; ● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; ● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; ● невролог — 2 раза в течение беременности. 1. Диагноз: Беременность 35 недель. Прегестационный сахарный диабет 1типа, субкомпенсированный, класс В. Сочетанный гестоз легкой степени. Крупный плод. |