Главная страница
Навигация по странице:

  • Источник ВИЧ

  • Клиническое течение ВИЧ-инфекции.

  • Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции.

  • Диагностика ВИЧ-инфекции

  • Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции

  • Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции

  • Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции

  • Клиническая классификация ВИЧ-инфекции

  • Российская классификация ВИЧ-инфекции

  • Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть II воронеж 2007 ббк 51. 9


    Скачать 0.67 Mb.
    НазваниеУчебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть II воронеж 2007 ббк 51. 9
    Анкорepidemiologiyachast2.doc
    Дата12.12.2017
    Размер0.67 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаepidemiologiyachast2.doc
    ТипУчебное пособие
    #11069
    страница9 из 11
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
    Тема 9. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА АНТРОПОНОЗОВ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В, С, D

    Сифилис - хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся первичным аффектом, вторичными высыпаниями на коже и слизистых, впоследствии глубокими поражениями кожи, костей, паренхиматозных органов и, в конечном счете, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

    Человек заразен при раннем врожденном, первичном и вторичном сифилисе, во время высыпаний сифилид на коже и слизистых (в течение 2-4 лет). Заразность больного третичным сифилисом проблематична; больные нейросифилисом и врожденным поздним сифилисом незаразны.

    Гонорея - инфекционная болезнь с тенденцией к хроническому течению, характеризующаяся воспалением слизистых мочеполовых органов, поражением конъюнктивы глаз (у новорожденных). Источник инфекции - человек, больной любой формой гонореи. Человек, больной острой или хронической гонореей, в нелеченых случаях может быть заразен в течение месяцев и лет. Особенно эпидемиологически опасны бессимптомные больные хронической гонореей женщины (80% случаев). Гонорея относится к самым распространенным венерическим болезням.
    ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

    ВИЧ инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунного дефицита» (СПИД), при котором развиваются «оппортунистические заболевания»; тяжелые формы инфекций, вызванных условнопатогенными возбудителями, и некоторые онкологические заболевания.

    Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. ВИЧ-инфекция без лечения прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается гибелью зараженного лица.

    Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и возникающих на ее фоне оппортунистических заболеваний, длительное течение болезни и плохой прогноз, высокая стоимость диагностических и лекарственных препаратов требуют оптимизации методов диагностики и лечения на территории Российской Федерации.

    Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами.

    Распространенность. ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых (уязвимых) контингентов населения, к которым принадле­жат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами; лица, часто меняющие половых партнеров. Однако в связи с развивающейся в России эпидемией, ВИЧ-инфекция может обнаруживаться и на территориях, где она ранее не встречалась, и у лиц, формально не принадлежащих к угрожаемым контингента»*. Благодаря особенностям передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста, В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ мужчин гомосексуалистов или наркоманов среди зараженных лиц количественно преобладают мужчины. При вовлечении в эпидемический процесс гетеросексуального населения соотношение полов среди зараженных контингентов выравнивается.

    Источник ВИЧ -зараженный человек во всех стадиях заболевания.

    Пути передачи ВИЧ. Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине.

    Патогенез. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона, содержащего РНК вируса. После присоединения вириона ВИЧ к рецепторам «CD4», находящимся на клетках иммунной системы человека, РНК ВИЧ проникает в клетку, где под действием фермента «обратной транскриптазы» вируса происходит образование ДНК ВИЧ с последующим внедрением ее в геном клетки, в результате чего клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц и разделение вирусных белков, синтезированных клеткой, происходит при участии другого фермента ВИЧ — «протеазы». Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета. Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества CD4-клеток считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Нарушается также и функция лимфоцитов хелперов-индукторов, приводящая к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов; как следствие повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, нервно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

    Клиническое течение ВИЧ-инфекции. После инкубационного периода, длящегося от 2 недель до 6 и более месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния, которое может сопровождаться увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Во многих случаях может наблюдаться стертое или малосимптомное начало заболевания, однако у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

    Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфоузлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции.

    В этот период сохраняется активность ВИЧ и происходит медленное снижение количества СD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунисти­ческие заболевания, выраженность которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества СD4-клеток. При значительном снижении количества этих клеток развивающиеся оппортунистические поражения приобретают угрожающий для жизни характер, и при отсутствии адекватного лечения больной погибает.

    Кроме соматических поражений у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении вирусом, грозящем крушением жизненных планов (заразность для половых партнеров, возможная социальная отверженность, развитие смертельного заболевания), и позднее - с появлением клинических признаков различных поражений.

    Прогноз. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные переживают 15 и более лет.

    При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее. Своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц, а также улучшить качество их жизни.

    Социально-экономические последствия ВИЧ-инфекции. При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Организация медицинской помощи заболевшим требует значительных затрат на диагностику и лечение, поэтому наиболее важными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.

    Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

    Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа: установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ, и установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции и прогноза заболевания.

    Констатация состояния инфицирования ВИЧ имеет значение для проведения противоэпидемических мероприятий, ведет к важным правовым последствиям. От своевременного установления состояния инфицирования ВИЧ или подозрения на заражение зависит успех проведения последующих противоэпидемических мероприятий, например, предупреждение передачи ВИЧ через донорскую кровь.

    Определение клинического диагноза ВИЧ-инфекции проводится, в основном, с целью оказания пациенту медицинской помощи.

    Проведению диагностики ВИЧ-инфекции должно предшествовать консультирование обследуемого, которое играет одновременно и терапевтическое и противоэпидемическое значение. Консультация психологически подготавливает пациента к сообщению о диагнозе ВИЧ-инфекции, способствует улучшению последующего взаимопонимания больного с медицинским персоналом и имеет большое значение для предупреждения возможного дальнейшего распространения ВИЧ.

    Эпидемиологические критерии обоснования диагноза ВИЧ-инфекции. Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте. Отсутствие эпидемиологических данных может существенно затруднить диагностику ВИЧ-инфекции и препятствовать проведению противоэпидемических мероприятий.

    Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение у обследуемого лица таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфицированного лица, рождение обследуемой женщиной ВИЧ-инфицированного ребенка. Велика вероятность инфицирования в случае рождения обследуемого от ВИЧ-инфицированной матери, полового контакта с ВИЧ-инфицированным лицом, совместного парентерального приема наркотиков с ВИЧ-инфицированным лицом. Определенный риск заражения обнаруживается при достоверных парентеральных вмешательствах, которые осуществляются инструментами, вероятно контаминированными ВИЧ (то есть во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ).

    О заметном риске заражения речь может идти в тех случаях, когда обследуемый сообщает о половых связях или о парентеральном приеме наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы населения, к которой принадлежит обследуемый.

    В то же время половые связи и прием наркотиков на территориях с низким распространением ВИЧ-инфекции не исключает возможности заражения ВИЧ.

    Отсутствие достоверных факторов риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований. В таких случаях рекомендуется повторить лабораторные исследования.

    Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции. Клиническое обследование является обязательным этапом клинической диагностики ВИЧ-инфекции. Эпидемиологических и лабораторных данных может быть достаточно лишь, чтобы организовать какие-либо противоэпидемические мероприятия, но, если клиническое обследование не удается провести, невозможно организовать правильное лечение пациента.

    Обнаружение у пациента клинических признаков заболевания, описанных ниже в разделе 4 данной главы, особенно характерных для стадий 4Б, 4В и 5 ВИЧ-инфекции, например, саркомы Капоши у молодого человека, является достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции, если не выявлены другие факторы угнетения иммунитета.

    Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции (стадия 3), отсутствие у конкретного больного каких-либо клинических проявлений этого заболевания является фактом, заставляющим более критично относиться к данным лабораторных исследований и сопоставлять их с эпидемиологическими данными.

    Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции. Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.

    Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга (определение антител к отдельным антигенам вируса). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

    В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению. Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

    Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6 - 12 (в редких случаях до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции.

    Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала. В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов, следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

    У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, обнаружение с помощью лицензированных тест систем генного материала (ДИК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (пуповинная кровь не может использоваться). Два отрицательных результата (при отсутствии положительных), полученных при исследовании двух отдельно взятых в возрасте не менее 1 месяца образцов крови подтверждают отсутствие у него ВИЧ-инфекции.

    Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой «вирусной нагрузки») имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.

    Клиническая классификация ВИЧ-инфекции. Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже Российская классификация стадий ВИЧ-инфекцией позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов.

    Российская классификация ВИЧ-инфекции

    1.Стадия инкубации.

    2.Стадия первичных проявлений.

    Варианты течения:

    - A. Бессимптомная.

    - Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

    - B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

    1. Субклиническая стадия.

    2. Стадия вторичных заболеваний.

    • 4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты,синуситы.

    Фазы:

    • Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    • 4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

    Фазы:

    • Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    • 4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированая саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

    Фазы:

    • Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    • Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

    5.Терминальная стадия.
    Определение случая СПИДа. СПИД является эпидемиологическим понятием. Случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется одно из заболеваний (или состояний), определенных экспертами как критерии СПИДа. Эти критерии могут быть различны в разных странах. В России используются критерии ВОЗ, по которым случай СПИДа регистрируется, если у больного ВИЧ-инфекцией диагностируется хотя бы одно из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

    1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких.

    2. Кандидоз пищевода.

    3. Кокцидиодоимикоз /диссеминированный или внелегочный/.

    4. Рак шейки матки инвазивный.

    1. Криптококкоз внелегочный.

    2. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

    3. Цитомегаловирусная инфекция.

    4. Инфекция вирусом простого герпеса /хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмонию, эзофагит/.

    5. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.




    1. Гистоплазмоз /диссеминированный или внелегочный/.

    2. Изоспориаз кишечника хронический /более одного месяца/.

    3. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

    4. Саркома Капоши.

    5. Лимфома Беркита.

    6. Иммунобластная саркома.

    7. Лимфома мозга первичная.

    8. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracеllulare, M.Kansassii или другими атипичными микобактериями /диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи; шейных или воротных лимфоузлов/.

    9. Туберкулез внелегочный.

    10. Туберкулез легких.

    11. Салмонеллезная /но не тифо-паратифозная/ возвратная септецемия.

    12. Пневмоцистная пневмония.

    13. Пневмония возрастная /2 и более эпизода в течение одного года/.

    14. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

    15. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше ! мес.

    16. «Синдром истощения» - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца, или лихорадка более 1 месяца.


    Если у больного ВИЧ-инфекцией нет пи одною из вышеперечисленных заболеваний, постановка ему диагноза СПИД неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.

    Эпидемиологический обзор по ВИЧ-инфекции

    За весь период эпидемии инфицировалось более 60 миллионов человек. Данные UNAIDS:

    • Число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом - 35- 42 млн.
    Взрослое население - 93%;

    Женщины - около 50%.

    Дети до 15 лет более 2,5 млн. из них- 90% жители Африки (Сахара)

    • Россия: ВИЧ - инфицированных более 310000

    • В России обследование на ВИЧ-инфекцию проходят ежегодно 20-24 млн.( 15-17% населения)

    • Истинное число инфицированных около 1,5 млн. граждан России. Воронежская область не относится к территориям с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Показатель числа ВИЧ-инфицированных на 100 тыс. населения («пораженность») составляет- 16,2 при 231,0 по Российской Федерации. Однако, показатель «пораженности» населения области ВИЧ-инфекцией ежегодно увеличивается.

    На территории области на 31.12.2005 года проживает 377 ВИЧ-инфицированных, из них 64 в системе УИН.

    По состоянию на 31.12.2005 года, в области за весь период наблюдения с 1987 года выявлено 688 случаев ВИЧ-инфекции, из них 600 - среди граждан Российской Федерации.

    В 2005 году первично диагноз ВИЧ-инфекции выявлен у 104 человек, из них 17 граждан иностранных государств.

    Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 4,5 при показателе 5,4 в 2004 году.

    В 2005 году сохранялось преимущественное распространение ВИЧ-инфекции за счет полового пути передачи - 47% (41 случай), преобладание среди ВИЧ-инфицированных - женщин (52% - 45 случаев) и преобладание впервые выявленных инфицированных ВИЧ в возрастной группе 15-30 лет (58%).

    В 2005 г. на ВИЧ-инфекцию обследовано 318 555 человек, что составило 100,3% по сравнению с 2004 годом.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


    написать администратору сайта