Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев. Учебное пособие Под ред академика ран и рамн, профессора М. А. Пальцева. Мс. Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Не содержащие железо Гемоглобин Билирубин Гемосидерин Гематоидин Ферритин Порфирины Гематины Таблица Классификация пигментов — производных гемоглобина в зависимости от наличия железа Нес оде ржа щи ми железа пигментами (табл.3.5), связанными с обменом гемоглобина, являются гематоидин, билирубин и порфирин. Гематоидин образуется при внесосудистом гемолизе в зонах некроза, например, в центре гематом. Химически пигмент идентичен билирубину. В практике наибольшее значение имеют нарушения обмена билирубина и порфирина или правильнее сказать порфиринов. Билирубин — нормальный пигмент желчи. Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения. Билирубин выявляется морфологически в клетках и тканях только при желтухе — состоянии, обусловленном избыточным накоплением билирубина в плазме крови. В печени, особенно при заболеваниях, сопровождающихся нарушением оттока желчи, билирубин встречается в синусоидах, купферовских клетках (макрофагах) и гепатоцитах. Скопления билирубина могут вызывать некроз гепатоцитов, длительное нарушение оттока желчи — сопровождаться развитием били- арного цирроза печени. При некоторых формах желтухи билирубин накапливается также в эпителиальных клетках канальцев почек. Пигмент образуется при гемолизе гемоглобина. В результате раскрытия тетрапиррольного кольца образуется зеленый пигмент били- вердин, затем желтый — билирубин. Превращение гема в билирубин макрофагами можно наблюдать в гематоме обусловленный гемом пурпурный цвет медленно переходит в желтый цвет билирубина. В дальнейшем в гепатоцитах происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и секреция его в желчь с помощью механизма активного транспорта. В зависимости оттого, какой тип билирубина присутствует в плазме, гипербилирубинемию можно разделить на неконъюгиро- ванную и конъюгированную. Неконъюгированная гипербилирубине- мия наблюдается при усиленном гемолизе (надпеченочная желтуха) или заболеваниях печени (печеночная желтуха. Среди этих заболеваний могут быть как приобретенные (действие токсических веществ, отравление грибами, гепатиты, цирроз, таки наследственные фер- ментопатии синдром Криглера—Найара, болезнь Гильберта (Жильбера) и т.д.]. Конъюгированная гипербилирубинемия может быть обусловлена обтурацией печеночных или общего желчного протоков (подпеченоч- ная желтуха) камнем или опухолью, а также встречаться при некоторых наследственных заболеваниях, проявляющихся нарушением печеночной секреции в желчь билирубина и других конъюгированных соединений, в частности эстрогенов (синдром Дубина—Джонсона). 51 Конъюгированный билирубин растворим вводе, поэтому он обнаруживается в моче больных конъюгированной гипербилирубинеми- ей. Присутствие в моче билирубина и отсутствие уробилиногена свидетельствует о наличии подпеченочной желтухи. При надпече- ночной желтухе в моче в больших количествах выявляется уробили- ноген, а билирубин, как правило, отсутствует. Порфирины — циклические соединения, образованные четырьмя пиррольными кольцами, предшественники гема, который образуется в результате ряда последовательных реакций после соединения протопорфирина с двухвалентным железом. Порфирии — это группа заболеваний, обусловленных нарушениями биосинтеза порфиринов, при этом отмечается повышенное выделение порфиринов или их предшественников, которые могут быть обнаружены в крови, кале или моче пациентов. Порфирии могут быть приобретенными (при действии токсических соединений — гексахлорбензола, солей тяжелых металлов, некоторых лекарств) и наследственными перемежающаяся острая порфирия, врожденная эритропоэтическая пор- фирия, наследственная копропорфирия, наследственная фотоко- пропорфирия и т.д.). Для каждого типа порфирий характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Клинические и морфологические проявления порфирий разнообразны: нарушается функция многих органов и тканей — кожи, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, костного мозга. Одними из наиболее примечательных симптомов являются светочувствительность в сочетании с анемией и, соответственно, повышенной потребностью в свежей крови, что так свойственно мифическим персонажам — вампирам. Нарушение обмена липидов. Большое значение для организма имеют минералы. В частности, ионы кальция регулируют ряд важнейших процессов свертывание крови, нейромышечное возбуждение, мышечное сокращение, ферментативные реакции, высвобождение гормонов и их внутриклеточное действие. Они участвуют также в поддержании целостности мембран и трансмембранном транспорте. Кальций поступает в организм с пищей (0,5—1 г/сут), адсорбируется в начальном отделе тонкой кишки, где образуется растворимый фосфат кальция. Количество кальция в организме взрослого человека составляет около 1 кг, 99% его содержится в костях в форме гидроксиапатита. Нормальная концентрация кальция в крови находится в пределах 8,8—10,4 мг. Ион кальция и парный ему ион фосфата присутствуют в плазме крови в концентрациях, близких к пределу растворимости их соли. Связывание иона кальция с белками предупреждает возможность образования осадка и эктопической кальцификации. Кости являются депо кальция. Около 1% кальция скелета (область губчатого вещества эпифизов и метафизов) и кальций, находящийся в периостальном пространстве (еще 1% общего количества, составляют лабильный пул. Освобождение кальция из костей происходит либо лакунарным рассасыванием с участием остеокластов, либо при помощи пазушного рассасывания безучастия клеток. Органами выделения кальция являются толстая кишка (65%), почки (30%) и печень (желчь. Гомеостаз кальция регулируют паратиреоидный гормон (паратгормон), кальцитонин и кальцитриол, или витамин Д. Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальцие- мии и гиперкальциемии. Аномальное выпадение солей кальция называется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой дистрофией. При патологическом обызвествлении происходит выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Выявить кальций в ткани можно при помощи реакции серебрения Косса и микросжиганием с последующей гистоспектрофотографией. При окрашивании гематоксилином и эозином соли кальция интенсивно окрашиваются в синий цвет. Различают две формы патологического обызвествления дистрофическое и метастатическое (табл. Уровень кальция в крови приди строфическом обызвествлении не меняется, соли кальция откладываются местно в участках некроза и склероза. Каль- цификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распадом (атероматозом) при атеросклерозе, который сопровождается повреждением интимы аорты и крупных артерий, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли кальция откладываются в клапанах сердца. При дистрофическом обызвествлении образуются кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофического обызвествления складывается из двух фаз — инициации (нук- леации) и распространения — и развивается как в клетках, таки вне- клеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапливают кальций. 53 Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембраной пузырьках около 200 нм в диаметре. Полагают, что кальций концентрируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фосфолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к кальцию присоединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз, освобождающихся при старении или разрушении клетки. Этот процесс имеет циклический характер. В результате формируются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размере (фаза распространения или роста. Образование кристаллов зависит от концентрации кальция и фосфора во внеклеточных пространствах и возможно регулируется несколькими неколлагеновыми протеинами внеклеточного матрикса, которые в нормальных условиях участвуют в формировании костной ткани (остеопонтин, остеонектин, остео- кальцин, протеины, содержащие гамма-карбоксиглютаминовую кислоту. Остеокальцин и остеопонтин играют важную роль в обызвествлении стенок артерий в атеросклеротических бляшках при повреждении (например, после операции баллонной ангиопластики), а также в обызвествлении клапанов сердца в исходе воспаления и при старении. Макрофаги и гладкомышечные клетки могут экс- прессировать белки, регулирующие обызвествление в этих структурах. Коллаген ускоряет образование кристаллов. Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком повреждения, но оно может вызывать и нарушение функции органов, например, при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе. 54 Уровень кальция Неизменен Гиперкальциемия в крови Предшествующие Некроз, склероз Нет изменения тканей Локализация Местно в участках Интерстиций слизистой отложений повреждения оболочки желудка, почек, миокарда, артерий, легочных вен Функция органов Может нарушаться Может нарушаться Табл. 3.6 Характеристика патологического обызвествления Вид обызвествления Дистрофическое Метастатическое Признак Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный сар- коидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность, усиленное разрушение костей, связанное с диссеминиро- ванной костной опухолью (множественная миелома и метастатический рак, лейкоз, сниженное образование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выраженной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводящей к вторичному гиперпаратиреоидизму. Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристаллических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидрокси- апатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клинически, однако массивное обызвествление, например, тканей легкого или почек (нефрокальциноз) могут нарушить функцию этих органов. Характеризуя нарушения кальциевого обмена, нельзя не упомянуть о довольно редком феномене — кальцифилаксии. Точные механизмы развития этого процесса не установлены. Уровень гормонов, кальция и фосфата в сыворотке крови не имеют существенного значения. Известно, что кальцифилаксия наблюдается у пациентов с хронической почечной, реже печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического синдрома. Этот феномен — остро возникающее угрожающее жизни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появляются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением. При микроскопическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествление восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия часто заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса. Гиалиновые изменения. Одним из вариантов повреждения клеток и внеклеточных структур являются гиалиновые изменения. Термин “гиалиноз” чаще используется как описательная гистологическая характеристика, чем специфический маркер клеточного повреждения Гиалиноз — это повреждение клеток и внеклеточного вещества, которое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиалинового хряща при использовании гематоксилина и эозина. В качестве примера внутриклеточных гиалиновых депозитов можно привести накопления белка, описанные ранее (капли при нарушении реабсорбции белка в канальцах почки. Такой процесс называется в классической морфологии гиалиново-капельной дистрофией тельца Русселя и алкогольный гиалин Маллори. В неклеточный г и али н может встречаться при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах. Классическим примером является гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке. При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены, створки митрального клапана утолщены, плотные, сращены между собой, белесоватого цвета, левое атриовентрикулярное отверстие сужено. Функция клапана резко нарушается. Гиалиноз стенок артериол и мелких артерий вследствие проникновения белков сквозь стенки сосудов (плазморрагия) и их отложения в базальной мембране характерен для длительной гипертензии и сахарного диабета. При гиалинозе стенки артерий утолщены за счет отложений гомогенных эозинофильных масс гиалина, просвет сосуда сужен, что приводит к хронической гипоксии, гибели паренхимы органа, его склерозу и сморщиванию. Типичным изменением почек при гипертонической болезни является артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенная почка). Размер почек уменьшен, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая, корковое вещество истончено. Функция почек снижена, возникают хроническая почечная недостаточность, уремия. Таким образом, признаки и проявления повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов разнообразны. Они могут проявляться накоплением или нарушением нормального количества различных веществ — липидов, белков, углеводов, минералов, пигментов. В некоторых случаях функция органов и тканей не нарушена, но, как правило, внутри- или внеклеточные накопления приводят к таким изменениям, как уменьшение объема паренхимы (атрофия) и разрастание соединительной ткани, или замене нормальной ткани необычным веществом, например гиалином, что становится причиной нарушения работы органов. Оснащение лекции Слайды макропрепаратов: стеатоз печени (гусиная печень, жировая дистрофия миокарда (тигровое сердце, атеросклероз аорты, холестероз желчного пузыря, бурая атрофия миокарда, меланоз кожи при аддисоновой болезни, бурая индурация легких, петрификаты в легком, гиалиноз и склероз клапанов при ревматическом пороке сердца, артериолосклеротический нефросклероз. Слайды микропрепаратов: стеатоз печени (окраска гематоксилином и эозином, суданом III), жировая дистрофия миокарда (окраска суданом III), липоидоз аорты (окраска гематоксилином и эозином, суданом III), белковые гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых канальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев почки) (окраска гематоксилином и эозином), гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки (окраска гематоксилином и эозином, антракоз бронхиального лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином, липофусциноз печени (окраска гематоксилином и эозином), меланоз кожи при адиссоновой болезни (окраска гематоксилином и эозином, бурая индурация легких (окраска гематоксилином и эозином, реакция Перлса), гемосидероз печени (окраска гематоксилином и эозином, реакция Перлса), известковые метастазы в миокарде или почке (окраска гематоксилином и эозином, гиалиноз артерий селезенки (окраска гематоксилином и эозином). Электроннограммы: жировая дистрофия миокарда, баллонная дистрофия гепатоцита, гранула гемосидерина, меланоцит. Лекция № РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ ГИПЕРЕМИЯ, ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ, КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВОИЗЛИЯНИЯ, ШОК, НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ Транспортно-обменную функцию, направленную на поддержание гомеостаза, в различных органах и тканях выполняют системы крово- и лимфообращения, тесно связанные между собой. Их состояние во многом зависит от показателей осмотического и онкотичес- кого давления, водно-электролитного баланса, уровня гормонов (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, влияющих на сосудистое русло. Поэтому любое их нарушение влечет за собой изменения метаболизма и различные повреждения клеток и тканей. Так, например, возрастание гидростатического давления, снижение онкотического давления плазмы, нарушение лимфооттока прицелом ряде патологических состояний, особенно сопровождающихся задержкой натрия и воды, приводят к формированию отека схема 4.1). Среди расстройств кровообращения выделяют нарушения кровенаполнения и гемостаза. Нарушения кровенаполнения заключаются в артериальном или венозном полнокровии (гиперемии) и отражают патологическое увеличение объема циркулирующей крови в пораженной системе органов, органе, ткани. Кроме того, выделяют артериальное малокровие, рассматриваемое в следующей лекции. Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате увеличения притока артериальной крови. Выделяют следующие ее виды: • о б щ а я — возникает при увеличении объема циркулирующей крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия местная может быть физиологической (рабочей, от воздействия физических факторов, например, при жаркой погоде, а также рефлекторной) и патологической – воспалительная — один из признаков воспаления постишемическая — формируется после устранения фактора, вызвавшего сдавление артерии (снятие жгута, удаление асцита или большой полостной опухоли, что приводит к малокровию (ишемии) соседних органов дискомпрессионная, или вакатная от лат. vacuus — пустой) обусловлена падением барометрического давления, например, при постановке медицинских банок быстром удалении жидкости при асците или гидротораксе при кессонной болезни, возникшей в результате быстрого подъема с глубины, после разгерметизации самолетов, барокамер, сочетается с кровоизлияниями и газовой эмболией в пораженных тканях. Кроме того, выделяют и другие, сравнительно редко встречающиеся виды артериальной гиперемии ангионевротическую возникающую при нарушении иннервации, коллатеральную развивающуюся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду, при артериовенозном шунте образующемся при ранениях, а также при незаращенном боталловом протоке, овальном окне в сердце, когда артериальная кровь поступает в вены). Гиперемированные ткани приобретают красноватый оттенок, их температура повышается. Артериальная гиперемия самостоятельного значения в патологии не имеет, хотя наблюдаются отдельные случаи развития миелоцитарного лейкоза у больных с эритремией. |