Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев. Учебное пособие Под ред академика ран и рамн, профессора М. А. Пальцева. Мс. Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Плазморрагия — выход из просвета сосуда плазмы крови с пропитыванием окружающих тканей (плазматическое пропитывание) вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Плазморрагия происходит трансэндотелиально за счет ультрафильтрации (выход плазмы через поры базальной мембраны эндотелия за счет повышения гидростатического или осмотического давления, диффузии (обусловленной градиентом плазменных компонентов в просвете и вне сосуда, микровезикулярного транспорта (микропиноцитоз или цитопемзис, происходящий вследствие активности ферментативных систем эндотелиоцитов). Возможен и интерэндотелиальный выход плазмы. Таким образом, плазморрагия определяется повреждением сосудистой стенки (прежде всего ее интимы) и изменением констант крови. При морфологическом исследовании стенка сосудов микро- циркуляторного русла утолщается, становится гомогенной, а при электронно-микроскопическом исследовании в набухших эндоте- лиоцитах отмечается большое количество микровезикул, образование фенестр и туннелей, появление межклеточных щелей, разрыхление базальной мембраны интимы. Накопление плазменных компонентов приводит к повреждению клеток и межклеточного вещества как в сосудистой стенке, таки периваскулярных тканях, в исходе которого развивается гиалиноз, а в тяжелых случаях — фибриноидный некроз. Шок — тяжелое патологическое состояние, характеризующееся циркуляторным коллапсом (острой недостаточностью кровообращения) после сверхсильного воздействия на гемостаз. Различают гипо- волемический, кардиальный, септический и сосудистый типы шока Ги по воле ми чески й шок обусловлен быстрым уменьшением наиболее объема циркулирующей крови, что отмечается при острой кровопотере, обезвоживании. Так, потеря жидкости и электролитов возможна при обширных ожогах (вследствие выхода плазмы из поврежденных микроциркуляторных сосудов, при тяжелой рвоте, профузной диарее. К ар д и аль н ы й шок развивается в ответ на снижение ударного объема при поражении сердца, наблюдается при инфаркте миокарда, тяжелом миокардите, острой митральной или аортальной недостаточности, тромбозе протезированного клапана, разрыве межжелудочковой перегородки, гемотампонаде сердечной сорочки. Выраженное падение артериального давления приводит к значительному снижению кровенаполнения тканей, аналогичному гипо- волемическим изменениям. С е п т и чески й ( ток си кои н ф е к ц ионный) шок возникает при наличии инфекции, вызванной грамотрицательной (E. coli, Proteus, Klebsiella и др) реже грамположительной (стафило-, стрепто-, пневмококки) микрофлорой. Выделяемые токсины (прежде всего эндотоксины) активируют системы комплемента, коагуляции, фиб- ринолиза, а также тромбоциты и нейтрофилы. В результате стимулируются образование оксида азота (мощного вазодилятатора), фактора некроза опухолей α , интерлейкинов, вызывающих острую недостаточность кровообращения. С осуди ст ы й ( перераспределите ль н ы й ) шок может быть нейрогенным (травматическим, болевым, при повреждении спинного мозга, как осложнение наркоза) или анафилактическим, вызванным генерализованными реакциями гиперчувствительности. Вследствие выраженной вазодилатации, повышения проницаемости капилляров и артериовенозного сброса происходит перераспределение внутрисосудистого объема крови, сопровождающееся значительным снижением общего периферического сосудистого сопро- тивления. Шок в своем развитии проходит три стадии. Непрогрессирующая (ранняя) стадия шока характеризуется снижением давления крови и объема сердечного выброса с сохранением относительно нормального кровенаполнения жизненно важных органов. Это происходит за счет компенсаторной вазоконстрик- ции сосудов, прежде всего кожи и кишечника. При истощении адаптивных механизмов шок переходит в следующую стадию. Прогрессирующая стадия шока отличается выраженной клинической симптоматикой, глубоким коллапсом, обусловленным пониженным кровенаполнением всех органов и тканей (тканевой гипоперфузией из-за увеличивающейся артериальной дилатации, развитием метаболических и циркуляторных расстройств. В необратимую стадию шока наблюдается выраженная недостаточность кровообращения на уровне микроциркуляторного русла с нарушением целостности сосудистой стенки, быстро нарастающей полиорганной недостаточностью, заканчивающейся смертью больного. При морфологическом исследовании отмечаются генерализо- ванные дистрофические и некротические изменения, явления ДВС-синдрома (петехиальные кровоизлияния, стаз, тромбы в мик- роциркуляторном русле. Помимо этого в связи с особенностями строения и функционирования различных органов в каждом из них возникают своеобразные изменения — шоковые органы. Так, для шоковой почки характерно развитие некротического нефроза (некроза эпителия извитых канальцев. Шоковое легкое проявляется очагами ателектазов, серозно-геморрагического отека, иногда с выпадением нитей фибрина (гиалиновые мембраны. В мозгу возникает ишемическая энцефалопатия, проявляющаяся отеком, точечными кровоизлияниями и очагами некроза. В сердце наблюдают мелкие, преимущественно субэндокардиальные очаги кровоизлияний и некроза миокарда, жировую дистрофию кардиомиоцитов с явлениями их пересокращения. В корковом слое надпочечников происходит уменьшение вплоть до полного исчезновения липидов, использующихся для синтеза стероидных гормонов. В желудочно-кишечном тракте обнаруживают кровоизлияния, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке. Шоковая печень отличается жировой дистрофией гепатоцитов, а в отдельных случаях даже их центролобуляр- ным некрозом. Прогноз шока зависит от его типа, тяжести, стадии, на которой начато лечение, наличия осложнений. В настоящее время при тяжелом кардиогенном или септическом шоке летальность достигает 50% и выше. Нарушения лимфообращения. Недостаточность лимфатической системы делится на механическую, динамическую и резорбционную. Механическая недостаточность лимфатической системы развивается при возникновении органического или функционального препятствия току лимфы, что наблюдается при закупорке лимфатических сосудов атипичными клетками, сидерофагами, паразитами, сдавлении их опухолью, при удалении лимфатических узлов, а также при спазме лимфатических коллекторов, венозном застое. 72 Динамическая недостаточность лимфатической системы возникает при несоответствии между избытком тканевой жидкости и скоростью ее отведения, что имеет место при значительном повышении проницаемости кровеносных сосудов. Резорбционная недостаточность лимфатической системы обусловлена уменьшением проницаемости лимфатических капилляров или изменением дисперсных свойств тканевых белков. Лимфостаз — остановка тока лимфы. Встречается при недостаточности лимфатической системы. Общий лимфостаз возникает при общем венозном застое, так как одним из ведущих факторов, определяющих отток из лимфатических сосудов (в частности, грудного протока) в вены, является разница давления между лимфой и кровью. Регионарный лимфостаз формируется при местной венозной гиперемии, обтурации паразитами крупных лимфатических сосудов или сдавлении их опухолью. К последствиям лимфостаза относят лимфедему — лимфатический отек, сочетающийся с хилезом серозных полостей, придающим жидкости молочный белый цвет (хилезный асцит, хилоторакс). Могут возникать хилезные кисты, лимфатические свищи наружные или внутренние, образующиеся после травмы тканей с лимфоста- зом), лимфовенозные шунты, лимфатические тромбы, состоящие из белковых коагулятов и закрывающие просвет сосудов, лимфангиоэк- тазии неравномерные расширения лимфатических сосудов, содержащие свернувшуюся лимфу). Значение нарушений лимфообращения развивающегося, как правило, в тесной связи с нарушениями кровообращения) заключается в нарушении обмена веществ в пораженных тканях, развитии вострых случаях дистрофических, гипоксических и некротических изменений. При хронических нарушениях к перечисленным патологическим процессам присоединяются атрофия и склероз (вследствие активации фибробластов) вплоть до развития слоновости. Оснащение лекции Макропрепараты: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почки, цианотическая индурация селезенки, гематома головного мозга, петехии (диапедезные кровоизлияния) головного мозга, ржавая киста головного мозга, шоковая почка. Микропрепараты: венозное полнокровие кожи, мускатная печень (гематоксилин и эозин, мускатная печень (эритрозин), бурая индурация легких (гематоксилин и эозин, бурая индурация легких реакция Перлса), кровоизлияние в головной мозг, гиалиноз сосудов селезенки, фибриноидный некроз артериолы почки, некроз эпителия извитых канальцев почки, шоковое легкое. Электронограммы: капилляризация синусоидов, пиноцитоз, плазматическое пропитывание сосудистой стенки. Лекция № РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ ГЕМОСТАЗ, СТАЗ, ТРОМБОЗ, ДВС-СИНДРОМ, ЭМБОЛИЯ, ИШЕМИЯ, ИНФАРКТ Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем коагуляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов (схема Коагуляция (свертывание) крови осуществляется каскадом ферментных воздействий, направленных на превращение растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин, что происходит в результате действия плазменных факторов свертывания крови (табл.5.1). В коагуляции выделяют внутреннюю и внешнюю системы, тесно связанные между собой и объединяющиеся на стадии образования активного фактора Х. Внутренняя система коагуляции активируется при контакте плазмы крови с отрицательно заряженной поверхностью, в частности, с базальной мембраной сосуда, коллагеновыми волокнами. Вместе повреждения сосудистой стенки откладывается фактор превращающий прекалликреин (фактор Флетчера) в активный фермент калликреин, который, в свою очередь, активизирует высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда—Фложе) и всю систему кинина. В ответ формируется протеолитический вариант фактора Хагемана — Ха, активирующий дальнейшую ступень коагуляции и систему фибринолиза, прежде всего факторы Х, II. В результате возникает стандартный полимер фибрина. Фактор Х вследствие своей мультидоменной структуры активирует плазминоген, подобно калликреину освобождает брадики- нин из высокомолекулярного кининогена, активирует фактор вызывает агрегацию нейтрофилов и освобождение их эластазы, участвующей в повреждении эндотелия. При различных заболеваниях, связанных с активацией внутренней системы коагуляции (брюшной тиф, нефротический синдром, септицемия и др, уровень фактора ХII значительно снижается из-за перехода его в активную форму ХIIа, что способствует нарушению свертывания крови Схема Система свертывания крови Внутре нняя система (путь) коагу ляции Наружная система Энд ВМК XII XIIa XI XIа ВМК VIII IXa IX XIII XIIIa X Xa IIa V V X Xa ТЦ II II VI I ПК Калликреин Кинин Фибринолиз Энд Обоз начения: ВМК — высокомолекулярный кининоген Энд — эндотелий ТЦ — тромбоцит ПК — предшественник калликреина СС тт аа нн дд аа рр тт нн ыы йй пп оо лл ии мм ее рр фф ии бб рр ии нн аа ММ оо нн оо мм ее рр фф ии бб рр ии нн аа ФФ ии бб рр ии нн оо гг ее нн Фосфолипид Фак тор III Табл Основные плазменные факторы гемостаза Фактор Место синтеза Функция активной формы. Фибриноген Гепатоциты Образует полимер фибрина. Протромбин Гепатоциты Образование тромбина, активирует факторы хемотаксис моноцитов, синтез простациклина, протеина Си. Тканевой фактор Эндотелиоциты, Кофактор фактора VIIа (тромбопластин) фибробласты, легкие мозг, плацента. Кальций — Связь с фосфолипидами, полимеризация фибринмоно- мера, активация тромбоцитов. Проакцелерин Гепатоциты, Кофактор фактора Ха эндотелиоциты, тромбоциты, моноциты. Проконвертин Гепатоциты Активация фактора Ха внешняя система коагуляции. Антигемо- Печень, Кофактор фактора а, фильный селезенка, способствует адгезии фактор А почки, тромбоцитов. В плазме (фактор эндотелиоциты, в комплексе с фактором Виллебранда) мегакариоциты Виллебранда IX. Антигемо- Гепатоциты Адгезия тромбоцитов, фильный активация фактора Х фактор В (Кристмаса) X. Фактор Гепатоциты Образование тромбина Стюарда—Проуэра XI. Предшествен- Макрофагальная Активация фактора IX, ник плазмен- система освобождение брадикинина ного тромбо- пластина. Фактор Гепатоциты Активация факторов XI, VII, Хагемана перехода прекалликреина в калликреин, системы компле- мента (С, агрегации нейтрофилов, освобождения эластазы XIII. Фибрин- Гепатоциты, Полимеризация фибрина стабилизирующий тромбоциты фактор (Лаки—Лоранда) Внешняя система коагуляции запускается при повреждении эндотелия и внесосудистых тканей, освобождающем тканевой фактор (тромбопластин, фактор III — апопротеино-липид- ный комплекс, содержащийся в цитоплазматических мембранах). При этом происходит связывание факторов VII, Хи (ионов кальция, активация фактора Х, что замыкает каскадный механизм, направленный на образование тромбина и фибрина. Последний стабилизируется под воздействием трансглютаминазы фактора ХIII (активирующегося тромбином, связывающей молекулы фибрин-мономера в фибрин-полимер через остатки лизина и глю- таминовой кислоты. Существует ряд ингибиторов коагуляции. Так, антитромбин синтезируемый гепатоцитами и эндотелиоцитами, тормозит образование тромбина, действие факторов Ха, Ха, Ха, Х, калликреина и плазмина, причем гепарин выступает в качестве катализатора этих процессов. Плазменные протеины С (образуется в гепатоцитах) и образуется в гепатоцитах и эндотелиоцитах) инактивируют факторы аи и вызывают образование нековалентных комплексов комплемента, не обладающих кофакторной активностью. Фибринолиз — это система разрушения возникающих в сосудистом русле коагулятов и агрегатов крови. Происходит активация плаз- миногена с образованием протеолитического фермента плазмина, который разрушает фибрин/фибриноген, факторы коагуляции Ш. Следует отметить, что фибринолиз начинает действовать одновременно с внутренней системой коагуляции, так как активируется фактором Х, калликреином и высокомолекулярным кининогеном. Существуют тканевой и урокиназный активаторы плазминогена. Тканевой активатор, вырабатываемый эндотелиоцитами, растворяет фибрин, что препятствует образованию тромба. Урокиназный активатор, синтезируемый эндотелиоцитами и внесосудистыми клетками, участвует не только в растворении внеклеточного матрикса, а также в процессах воспаления, инвазии злокачественных опухолей ив фибринолизе. Эндотелиоциты и тромбоциты синтезируют ингибитор активации плазминогена 1, подавляющий тканевой и урокиназный активаторы, тогда как α 2 -плазмин ингибирует плазмин. Следовательно, фибринолитическая активность регулируется этими двумя противоположными по действию системами, обеспечивающими разрушение излишков фибрина и образование продуктов его деградации. Усиление фибринолиза, также как и подавление коагуляции, приводит к повышенной кровоточивости сосудов Эндотелий в коагуляции и фибринолизе. Гемостаз во многом определяется состоянием эндотелиоцитов, вырабатывающих биологически активные вещества, влияющие на коагуляцию, фибринолиз и кровоток. Так, гликопротеин тромбомодулин обеспечивает скольжение крови по поверхности эндотелия, препятствуя ее свертыванию и увеличивая, в частности, скорость активации протеина Св тысячу раз. С другой стороны, эндотелиоциты образуют факторы коагуляции V, VIII, Ш, XII и адгезирующий белок фибронектин (табл.5.2). Возникает тромбогеморрагическое равновесие схема Любое повреждение эндотелия приводит к сдвигу этого равновесия в сторону коагуляции, тем более что обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны, ламинин и др) активизирует процессы свертывания крови. Тромбоциты. Через несколько секунд после повреждения эндотелия к обнажившейся базальной мембране сосуда прилипают тромбоциты, что получило название адгезии. Этот процесс зависит от фактора VIII, соединяющего гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов с коллагеном базальной мембраны сосуда или стромы. Тромбоциты заполняют небольшой дефект эндотелия, способствуя его дальнейшему заживлению. Более крупный участок повреждения закрывается тромбом, формирование которого направлено на предотвращение кровопотери. Адгезия тромбоцитов запускает и два последующих процесса их секрецию и агрегацию. 78 Схема 5.2 Анти- и протромботические продукты эндотелия • Простациклин • Тромбомодулин • Гепарино-подобные молекулы • Активаторы плазминогена • Фактор, активирующий тромбоциты • Тканевой фактор • Факторы коагуляции • Фактор фон Виллебранда Фибронектин • Ингибиторы активаторов плазминогена Антитромботические продукты Протромботические продукты Секреция тромбоцитов приводит к освобождению из гранул фибриногена, фибронектина, тромбоцитарного фактора роста, β -тромбомодулина. В это же время из плотных гранул выделяются ионы кальция, аденозиндифосфатаза, гистамин и серотонин. Активируется расположенный на поверхности тромбоцитов фактор III (тромбопластин), запускающий внутренюю систему коагуляции. Образуются метаболиты арахидоновой кислоты, например, тром- боксан А сильный, но короткоживущий (до 30 сек) вазоконст- риктор. Агрегация тромбоцитов регулируется тромбоксаном А, адено- зиндифосфатазой и тромбином. Воздействие последнего на фибриноген приводит к формированию полимера фибрина. Ингибитором агрегации тромбоцитов (ноне их адгезии) является вырабатываемый клетками эндотелия простагландин I 2 , который обладает сильными продолжительным (домин) сосудорасширяющим действием. Нарушение равновесия между регуляторами функционирования тромбоцитов ведет к тромбозу или кровотечению. 79 Вещество Направленность действия Регуляция коагуляции Факторы V, VIII, Факторы коагуляции Гепариноподобные молекулы, Направлены на антикоагуляцию тромбомодулин, белок Фактор, активирующий тромбоциты Обеспечивают активацию Коллаген базальных мембран тромбоцитов Простациклин Способствуют инактивации Аденозиндифосфатаза тромбоцитов Оксид азота Тканевой инактиватор плазминогена Обеспечивает фибринолиз Ингибитор активатора плазминогена Тормозит фибринолиз Регуляция кровотока Эндотелин I Вазоконстрикторы Ангиотензинпревращающий фермент Оксид азота Вазодилататоры Простациклин Табл. 5.2 Вещества, выделяемые эндотелиальными клетками и участвующие в |