IV
группа. В нее входят дети с выраженными зубочелюстными анома- лиями. Причинные факторы у них устраняются по методике, определенной для детей второй и третьей групп, и проводится веськомплекс ортодонтического лечения. Исключение из этой группы проводится после окончанияретенцион- ного периода. Миогимнастика в этой группе может применяться как в период активноголечения, так и в ретенционный период (в комбинации с аппаратур- ными и хурургическими методами).
Так как одним из существенных методов профилактики и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций является миогимнастика, целесообраз- но рассмотреть основные принципы ее организации и проведения.
Проведение занятий по миогимнастике должно соответствовать основным педагогическим принципам - систематичности, последовательности, сознатель- ности и активности, доступности и индивидуализации, повторности и прогрес- сирования наглядности.
Основные правила проведения миогимнастики:
1) сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплиту- дой;
2) интенсивность сокращения мышц не должна быть чрез- мерной, а должна быть в физиологических пределах;
3) скорость и продолжительность сокращений должны постепенно увеличиваться;
4) между двумя последовательными сокращениями долж- на быть пауза, равная продолжительности самого сокращения;
5) сокращения мышц при каждом упражнении должны быть повторены несколько раз и продолжаться до появления чувства легкой местной усталости;
6) наиболее благоприятный возраст для проведения миогимнастики - от 4 до 7 лет.
183
8.3. Антенатальная профилактика основных стоматологических
заболеваний. Роль стоматологического просвещения беременных в
профилактике стоматологических заболеваний у детей
Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных пресле- дует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осуще- ствить антенатальную профилактику кариеса зубов детей.
Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний во время беременности должны быть организованы с учетом степени тяжести стомато- логических заболеваний и течения беременности.
Здоровье матери во время беременности влияет на развитие зубов ребенка, особенно в период 6-7-й недели, когда начинается процесс закладки зубов. Ис- следования зачатков зубов показали, что при патологическом течении беремен- ности минерализация эмали зубов плода замедляется, а нередко и приостанав- ливается на стадии начального обызвествления. В постнатальном периоде ми- нерализация таких зубов хотя и улучшается, однако не достигает нормального уровня обызвествления временных зубов.
Выделяют группу факторов, действие которых нарушает полноценное формирование зубочелюстной системы. К ним относятся:
• наличие экстрагенитальной патологии у матери;
• осложнения беременности (токсикозы первой и второй половины);
• стрессовые ситуации во время беременности;
• заболевания новорожденных и детей грудного возраста;
• раннее искусственное вскармливание.
Уже в ранние сроки беременности происходит ухудшение состояния твер- дых тканей зубов и пародонта на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта и сдвигов в составе ротовой жидкости. Это обуславлива- ет необходимость проведения профилактических мероприятий на протяжении всего срока беременности.
Женщинам рекомендуется выполнять комплекс общих профилактических мероприятий, включающий в себя правильный режим труда и отдыха, полно- ценное питание, витаминотерапию.
Полноценный сон до 8-9 часов, длительное пребывание на свежем воздухе в сочетании с дозированной физической нагрузкой способствует поступлению в организм кислорода.
Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством вита- минов и микроэлементов. В первой половине беременности организм женщины нуждается в непрерывном поступлении белка. Во второй половине возрастает потребность в витаминах, микроэлементах и минеральных солях. Овощи, фрук- ты должны быть постоянными ингредиентами пищевого рациона.
Основными источниками витаминов должны являться продукты питания, а также прием поливитаминных препаратов - «Декамевит», «Ундевит», «Генде- вит» и др.
Поливитаминный препарат с минеральными добавками «Прегнавит», со- держащий витамины А, Д,, В,, В,, В6 гидрохлорид, В|2 цианокомплекс, панто-
184
теновокислый кальций, фурамат железа, безводный фосфат кальция, назначают в следующих дозировках: до 4-х месяцев беременности - по 1 капсуле, с 5 до 7 месяцев - по 2 капсулы, с 8 до 9 месяцев - по 3 капсулы в день. Препарат осо- бенно эффективен при железодефицитной анемии, к развитию которой может привести снижение поступления в организм железа с пищей, нарушение его всасывания, многоплодие, продолжительное вскар¬мливание ребенка грудью.
Для достижения максимального эффекта необходима диспансеризация женщин в течение всего срока беременности и координация работы гинеколога и стоматолога, к которому женщина должна быть направлена при первом по- сещении женской консультации.
В стоматологическом кабинете необходимо организовать:
• обучение рациональной гигиене рта с контролируемой чисткой зубов, помощь в подборе
основных и дополнительных средств гигиены;
• санацию полости рта;
• профессиональную гигиену;
• проведение реминерализующей терапии с целью повышения резистент- ности эмали зубов.
Особо значимой является организация просветительной работы по профи- лактике стоматологических заболеваний и мотивации по уходу за зубами детей сразу после их прорезывания. Кроме того, стоматологическое просвещение должно включать пропаганду грудного вскармливания до достижения ребенком
12-месячного возраста, рекомендации по ограничению в питании детей сахара
(до 20 г в сутки) и правилам пользования соской-пустышкой.
Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий, несо- мненно, улучшает состояние стоматологического уровня здоровья как матери, так и будущего ребенка.
Основные профилактические мероприятия, необходимые беременным.
АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
1.
При первом визите в женскую консультацию направить женщину к стоматологу.
2.
Объяснить необходимость обучения рациональ- ной гигиене полости рта, лечения зубов, проведения профессиональной гигиены.
СТОМАТОЛОГА
1.
Осмотр полости рта, индивидуальные рекомен- дации по уходу за зубами.
2.
Обучение рациональной гигиене полости рта.
3.
Профессиональная гигиена с интервалом в 2-3 месяца.
4.
Мотивация женщин к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания.
5.
Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г в сутки и использованию соски- пу- стышки.
185
ПЕДИАТРА
1.
Пропаганда грудного вскармливания.
2.
Рекомендации по режиму питания, ограниче- нию потребления сахара до 20 г в сутки.
3.
Мотивация родителей к регулярным посещени- ям стоматолога, начиная с 6-месячного возраста ре- бенка.
Программа профилактики среди детей раннего возраста
Задачи стоматолога, педиатра и родителей для предупреждения возникно- вения кариеса у детей раннего возраста, начиная с момента прорезывания пер- вых временных зубов.
Схема профилактики стоматологических заболеваний у детей раннего возраста
ПЕДИАТРА
1.
При первом визите - направление матери с ребенком к стоматологу.
2.
Пропаганда грудного вскармливания.
3.
Рекомендации по режиму питания ребенка.
СТОМАТОЛОГА
2.
1. Мотивация родителей - с 6-месячного воз- раста регулярное посещение стоматолога (1 раз в полгода). Мотивация родителей к уходу за зубами детей смомента их прорезывания.
3.
Обучение родителей гигиеническому уходу за полостью рта детей, начиная с момента проре- зывания первых временных зубов.
4.
Регулярный контроль за осуществлением ги- гиенических мероприятий у детей.
3 4.
Регулярный контроль за осуществлением ги- гиени¬ ческих мероприятий у дете момента их прорезывания.
3.
Обучение родителей гигиеническому уходу за полостью рта детей, начиная с момента про- ре¬зывания первых временных зубов.
4.
Регулярный контроль за осуществлением ги- гиени¬ ческих мероприятий у детей.
МАТЕРИ
Проведение ежедневного гигиенического ухода за полостью рта и зубами ребенка:
• в 56 месяцев - чистка очень мягкой зубной щеточкой без применения зубной пасты - 1 роз в день (вечером, перед сном);
• в 8-10 месяцев - чистка мягкой детской зуб- ной щеткой (длина рабочей части не более 15 мм) без применения зубной пасты - 2 раза в день
(утром и вечером);
• с 2-2,5 лет - чистка мягкой детской зубной щеткой с применением гелеобразной зубной посты
2 роза в день.
1.
Соблюдение режима кормления ребенка.
2.
Ограничение потребления сахара детьми.
3.
Соблюдение рекомендаций по использова- нию соски.
4.
Предупреждение возникновения у ребенка вредных привычек.
186
Рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта детей с
момента прорезывания временных зубов
Родители должны начинать гигиенический уход за полостью рта ребенка с момента прорезывания первого временного зуба (в возрасте 5-6 месяцев).
Данную процедуру надо выполнять 1 раз в день (вечером перед сном). Для снятия зубного налета с каждой поверхности зуба рекомендуется специальная очень мягкая зубная щеточка, которая надевается на палец. Круговыми движе- ниями от десны к режущему краю очищают зубы ребенка без применения зуб- ной пасты.
К моменту прорезывания у ребенка 8-10 зубов (как правило, к одному го- ду) родителям необходимо очищать зубы уже два раза в день (утром и вечером) мягкой детской зубной щеткой (длина рабочей части не должна превышать 15 мм), также без применения какой-либо зубной пасты. При этом особое внима- ние надо уделять зубам, которые находятся в стадии прорезывания и жеватель- ные поверхности которых еще не достиг ли уровня окклюзионной плоскости.
Чистку зубов рекомендуется проводить следующим образом:
1.
Вестибулярные поверхности очищать при сомкнутых челюстях, зубную щетку при этом устанавливать горизонтально, перпендикулярно к по- верхности зубов, осуществляя только вертикальные движения в направлении от десны к режущему краю зубов: на верхней челюсти - сверху вниз, на нижней - снизу вверх.
2.
Оральные поверхности очищать круговыми движениями, при этом в области фронтальных зубов на верхней и нижней челюсти устанавливать щетку вертикально.
3.
Налет с жевательных поверхностей зубов следует удалять движени- ями вперед-назад.
Данную технику рекомендуется использовать в период прорезывания всех временных зубов (до 2-2,5 лет), когда чистка зубов должна стать для ребенка обязательной частью утреннего и вечернего туалета.
В 2-2,5 года родители должны чистить зубы детям мягкой детской щеткой дважды в день (утром - до завтрака и вечером - перед сном) и использовать дет- скую гелеобразную зубную пасту.
С этого возраста чистку зубов целесообразно осуществлять следующим методом.
Каждую челюсть условно делят на 3 сегмента, два боковых и один фрон- тальный. Чистку зубов надо начинать с участка в области правых верхних же- вательных зубов.
При очищении вестибулярных и оральных поверхностей моляров рабочую часть зубной щетки располагают под углом 45° к поверхности зуба и произво- дят очищающие движения от десны к режущему краю, одновременно удаляя налет с зубов и десен.
Жевательные поверхности очищают горизонтальными (возвратно- поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали в фиссуры и межзубные промежутки.
187
Далее переходят к фронтальному сегменту, где при очищении вестибуляр- ных поверхностей зубов техника чистки повторяется. При чистке оральных по- верхностей ручку зубной щетки располагают перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна располагаются под острым углом к зубам и захватывают не только зубы, но и десну.
После очищения фронтальных зубов переходят к участку в области верх- них левых жевательных зубов, где техника чистки должна быть такой же, как при чистке правого верхнего сегмента.
В этом же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти ребенка.
Очищающие движения в области каждой поверхности зуба родители должны повторять не менее 10 раз.
Контролем правильной чистки во всех возрастных периодах должно слу- жить отсутствие видимого налета на зубах ребенка.
Многочисленные исследования показали высокую интенсивность кариеса среди детей. Наиболее часто поражаемой является жевательная поверхность первых постоянных моляров. Интересным фактом является то, что начальные формы кариеса возникают именно в период прорезывания зубов.
Для профилактики кариеса в период прорезывания зубов у детей была раз- работана программа, которая основывалась на результатах исследований Коро- левского университета Копенгагена и кафедры профилактики МГМСУ.
Программа была внедрена в Солнцевском районе г. Москвы и продемон- стрировала исключительные результаты по снижению кариеса постоянных зубов.
Программа включала в себя обучение родителей и пациентов основам под- держания стоматологического здоровья и совмещала рациональную гигиену полости рта (контролируемая и профессиональная чистка зубов) и местное применение препаратов фтора.
Программа гигиены полости рта основывается на привитии навыков само- стоятельной чистки зубов в домашних условиях. При каждом посещении паци- ентом стоматологического кабинета проводится чистка зубов, которая контро- лируется врачом и включает в себя:
1) предварительное окрашивание микробного налета на поверхностях зубов раствором фуксина с целью выявления и наглядной демонстрации его ре- бенку;
2) обучение ребенка (и родителей) правильной технике чистки зубов;
3) обучение ребенка (и родителей) технике чистки частично проре- завшегося первого (или второго) постоянного моляра.
Этот метод заключается в следующем: щека отводится указательным пальцем левой руки, а рабочая часть зубной щетки располагается на жеватель- ной поверхности первого (или второго) постоянного
моляра перпендикулярно зубному ряду; возвратно-поступательными движениями последовательно очи- щаются все четыре зуба.
Перед проведением профессиональной чистки зубы пациента окрашива- ются фуксином для демонстрации зубного налета и затем очищаются вращаю- щимися щеточками и резиновыми колпачками.
188
Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия проводятся после изолирования и высушивания поверхностей зубов.
Местное применение фторидсодержащих средств
После чистки, изоляции и высушивания осматриваются поверхности зу- бов. При наличии белого пятна или микрополости в эмали применяются аппли- кации 2% раствора фторида натрия.
Аппликация проводится в течение 3 минут.
При активном прогрессировании кариеса и неудовлетворительной гигиене полости рта лечение фторидсодержащими растворами дополняется герметиза- цией фиссур.
Показаниями для применения герметиков являются:
1) начальный кариес без признаков стабилизации;
2) прогрессирование кариеса в виде увеличения размеров очага пора- жения, появление признаков эрозии поверхности или микрополости эмали (не проникающей в дентин) в сочетании с неудовлетворительной гигиеной полости рта, высокой активностью кариозного процесса, множественным кариесом и положением зуба вне окклюзии.
Герметизация фиссур проводится по традиционной методике.
Мотивация и обучение родителей и детей:
Для родителей и детей проводятся занятия, включающие:
1) информацию о конечных целях программы и пользе ее проведения для здоровья детей;
2) сведения о механизме возникновения кариеса;
3) данные о роли зубного налета и факторах, ускоряющих и замедля- ющих процесс развития кариеса;
4) сведения о влиянии некоторых продуктов питания, в частности сла- достей, на развитие кариозного процесса и советы по рациональному питанию;
5) советы по применению зубных щеток и паст;
6) обучение правилам чистки зубов.
Важным звеном для передачи информации и мотивации родителей и детей являются воспитатели детских садов и учителя школ.
Интервалы посещения детьми стоматолога
Оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий опре- деляется индивидуально, в соответствии со стоматологическим статусом и ин- тервалами посещения детьми стоматолога.
Принцип выбора интервала для повторного посещения стоматолога опре- деляется с учетом:
наличия очагов активного кариеса;
стадии прорезывания первого (второго) постоянного моляра; состояния жевательной поверхности первого (второго) постоянного моляра;
189
степени заинтересованности родителей и ребенка в про- грамме. Интервал повторного посещения определяется суммиро- ванием баллов по вышеописанным критериям:
8 баллов - 1 месяц;
7 баллов - 2 месяца;
6 баллов - 3 месяца;
5 баллов - 4 месяца;
4 балла - 6-12 месяцев.
При каждом посещении стоматолог проводит все вышеописанные лечеб- но-профилактические меры с учетом индивидуальных потребностей ребенка, по завершении которых определяется новый интервал до последующего посе- щения.
Критерии
Оценки в баллах
1
Участие родителей
Хорошее
Недостаточное
2
Жевательная поверх- ность первого (второ- го) постоянного мо- ляра
Без кариеса или со ста- билизированным кари- есом
С прогрессирующим ка- риесом
3
Наличие кариеса на других зубах (без уче- та моляров)
Нет
Да
4
Стадия прорезывания моляра
Полное прорезывание, контакт с антагонистом
Частичное прорезыва- ние, нет контакта с анта- гонистом
В современных условиях приоритетным направлением в стоматологии яв- ляется разработка и внедрение программ профилактики стоматологических за- болеваний на уровне отдельной личности, групп населения и целых популяций.
Образовательная программа должна учитывать психолого-педагогические закономерности, особенности психики, тип психологического восприятия ин- формации ребенком и включать стоматологическое просвещение, гигиениче- ское обучение, беседы с родителями и педагогами.
Дошкольный возраст является важным этапом психического развития де- тей, и в программе должны превалировать преимущественно игровые формы обучения, с активным участием в этом процессе родителей и воспитателей.
В младшем школьном возрасте хорошие результаты в обучении детей да- ют групповые формы организации занятий, напоминающие сюжетноролевые игры, к которым дети привыкли еще в дошкольном возрасте. Учитывая это, за- нятия проводятся в виде уроков гигиены с элементами игры.
В этом возрасте особенно важна роль учителя, который становится центром жизни ребенка, определяющим его отношение к родителям и другим детям.
190
При разработке программ профилактики необходимо обязательно учиты- вать физиологические особенности детей, в частности, повышенный риск воз- никновения кариеса в период прорезывания постоянных зубов.
В подростковом возрасте
рекомендуются групповые формы организации занятий, с учетом особенностей межличностных отношений, основанных на взаимопомощи. Образовательная программа для подросткового возраста может быть представлена циклом лекций и практических занятий по обучению гигие- ническим навыкам.
Для старшего школьного возраста характерен более высокий уровень са- мосознания. Эталоны межличностного восприятия окружающих людей стано- вятся более обобщенными и соотносятся не с мнениями отдельных людей, как это было в младшем школьном возрасте, а с идеалами, ценностями, общепри- нятыми нормами.
Целью занятий со старшеклассниками является мотивация их к уходу за полостью рта с активным изучением научно-популярной литературы по этому вопросу. В образовательной программе для старшеклассников стоматологиче- ское просвещение проводится в виде лекций, обучение практическим навыкам чистки зубов среди юношей и девушек осуществляли раздельно.
Результаты стоматологического обследования детей в 12-летнем возрасте демонстрируют, что самый низкий показатель интенсивности кариеса опреде- ляется в группах, где программа профилактики начиналась в дошкольном воз- расте и продолжалась в школе.
Наши наблюдения убедительно доказывают, что наряду со стоматологиче- ским просвещением и гигиеническим обучением детей должны использоваться различные средства профилактики
Кариеспрофилактическая эффективность программ всегда выше, если применяются методы местной профилактики - чистка зубов фторидсодержа- щими пастами и покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров, профессиональная гигиена полости рта.
Имеется взаимосвязь между уровнем приобретенных знаний, мануальных навыков по уходу за полостью рта, гигиеной полости рта, интенсивностью ка- риеса зубов и заболеваний пародонта.
Важным является разработка образовательных программ с учетом типов психологического восприятия информации, ведущего типа деятельности в каж- дом возрастном периоде и других психологических аспектов, которые способ- ствуют формированию у детей и подростков знаний и мануальных навыков по уходу за полостью рта.
Для того чтобы добиться хороших результатов при обучении мануальным навыкам ухода за полостью рта, необходим индивидуальный подход, учитыва- ющий тип познавательной деятельности каждого ребенка.
Методика обучения детей и подростков мануальным навыкам по уходу за полостью рта с учетом типа психологического восприятия.
191
Тип
восприятия
Характерные
особенности
Методы
обучения
Формыобу-
чения
Визуально-ориенти- рованные дети - об- ладают развитой зрительно- тактильной ко- ординацией.
Легко справляются с задачами, требующими наличия развитых тон- ких моторных функ- ций.
Мануальным навыкам обучаются быстро и хорошо.
Демонстрация на моделях или иллю- страциях.
Индивидуаль- ное обучение.
Аудиально- ориентированные дети - обладают по- средственным зри- тельно- моторным восприятием.
Удовлетворительное развитие микромото- рики.
Мануальные навыки приобретают медленно, нуждаются в подробных словесных инструкциях и устном поощрении.
Подробное объяс- нение методики чистки зубов, де- монстрация на мо- дели и наглядных пособиях.
Обучение в группе.
Кинестетически- ориентированные дети - окружающий мир познают так- тильным способом, трудно концентри- руют свое внимание на одном предмете
Хорошо ориентирова- ны в пространстве, эмоционально неустой- чивы, не могут долго находиться в покое и концентрировать вни- мание на одном пред- мете, плохо развиты микромоторные дви- жения, нуждаются в постоянном поощрении своей деятельности.
Для обучения необходима по- мощь педагогов, родителей, отра- ботка техники чистки не только на моделях, но и непосредственно в полости рта обуча- емого.
Обучение в группе.
Визуально-ориенти- рованные дети - об- ладают развитой зрительно- тактильной ко- ординацией.
Легко справляются с задачами, требующими наличия развитых тон- ких моторных функ- ций.
Мануальным навыкам обучаются быстро и хорошо.
Демонстрация на моделях или иллю- страциях.
Индивидуаль- ное обучение.
Аудиально- ориентированные дети - обладают по- средственным зри- тельно- моторным восприятием.
Удовлетворительное развитие микромото- рики.
Мануальные навыки приобретают медленно, нуждаются в подробных словесных инструкциях и устном поощрении.
Подробное объяс- нение методики чистки зубов, де- монстрация на мо- дели и наглядных пособиях.
Обучение в группе.
192
Кинестетически- ори-ентированные дети - окружающий мир познают так- тильным способом, трудно концентри- руют свое внимание на одном предмете
Хорошо ориентирова- ны в пространстве, эмоционально неустой- чивы, не могут долго находиться в покое и концентрировать вни- мание на одном пред- мете, плохо развиты микромоторные дви- жения, нуждаются в постоянном поощрении своей деятельности.
Для обучения необходима по- мощь педагогов, родителей, отра- ботка техники чистки не только на моделях, но и непосредственно в полости рта обуча- емого.
Обучение в группе.
На уровень знаний и навыков оказывают влияние возраст, тип психологи- ческого восприятия информации, выбор методов и средств обучения.
Применение психолого-педагогических принципов в работе с детьми и подростками способствует проведению стоматологического просвещения в условиях психологического комфорта, делает процесс обучения гигиеническим навыкам интересным и эффективным, а также формирует активное отношение пациента к сохранению собственного здоровья в союзе с врачом.
Педиатры рассматривают организм ребенка в процессе постоянного разви- тия и функционального совершенствования. Все органы и системы организма ребенка находятся в тесной взаимосвязи. Нарушения обмена веществ, пораже- ние патологическим процессом какой-либо системы или отдельного органа обязательно обусловливают расстройство функционального состояния, и даже патологические нарушения в других системах и органах.
В условиях постоянного развития и формирования детского организма это имеет большое значение. В силу указанных обстоятельств тесная связь врача- педиатра с детским врачом-стоматологом обеспечивает эффективную профи- лактику, своевременную диагностику и лечение стоматологических заболева- ний. В свою очередь быстрая ликвидация стоматологических заболеваний не- редко предупреждает развитие ряда соматических заболеваний и их осложне- ний в детском возрасте.
Принято считать, что необходимость осмотра ребенка детским врачом- стоматологом возникает тогда, когда появляются зубы. Однако формирование зубов, рост и развитие челюстных костей и других тканей челюстно-лицевой области осуществляются уже с первых месяцев антенатальной и постнатальной жизни ребенка, и своевременный совет стоматолога окажется весьма полезным для нормального развития зубочелюстной системы в последующем.
У детей раннего возраста часто возникают поражения слизистой оболочки рта в виде стоматитов различного происхождения, в том числе грибковых ее поражений (молочница). Эти поражения являются далеко не местными.
Вызывая болевые ощущения при приеме пищи и постоянное раздражение слизистой оболочки рта, они резко снижают аппетит ребенка, нарушают его
193
сон, возбуждают нервную систему, что приводит к расстройству питания, нарушению функций органов пищеварения, обмена веществ.
Поражения слизистых оболочек полости рта возникают при многих ин- фекционных заболеваниях детского возраста: кори, скарлатине, дифтерии, ин- фекционном мононуклеозе, энтеровирусной инфекции и др. Совместное наблюдение и лечение педиатром и детским стоматологом, особенно в случаях затяжного или осложненного течения поражений слизистой оболочки рта, рез- ко повышает эффективность их терапии, укорачивает сроки излечения.
На развитие зубочелюстной системы ребенка оказывают влияние часто встречающиеся в первые два года его жизни такие заболевания, как рахит и анемия.
Рахит возникает вследствие либо недостаточного поступления с пищей витамина D, либо снижения синтеза этого витамина в коже под воздействием ультрафиолетового облучения (солнечных лучей) или в результате действия обоих этих факторов. Основным звеном патогенеза рахита является нарушение костеобразования как результат влияния дефицита витамина D на фосфорно- кальциевый обмен. Образующаяся костная ткань не кальцифицируется, остает- ся хрящеподобной что приводит к задержке развития костей, их деформации. У детей нарушается и задерживается формирование твердых тканей зубов, проре- зывание их происходит позднее, могут деформироваться челюстные кости.
Анемия (малокровие) характеризуется уменьшением количества эритро- цитов в периферической крови и снижением содержания гемоглобина. В связи с этим ухудшается снабжение органов и тканей кислородом, поскольку гемо- глобин и эритроциты выполняют транспортную функцию кислорода. Состоя- ние гипоксемии (пониженное насыщение крови кислородом) также отрица- тельно влияет на развитие зубов, в частности на формирование тканей зуба.
Патологическое влияние хронического кислородного голодания на развитие зубов подтверждает задержка их прорезывания при наличии у детей врожденных пороков сердца («цианотического» («синего») типа. Эти сложные пороки сердца
сопровождаются различной степенью гипоксемии, которая сохраняется "на про- тяжении всей жизни больного. Зубы прорезаются с дефектом структуры твердых тканей (системная гипоплазия) и очень легко подвергаются кариозному процессу.
Это касается не только молочных, но и постоянных зубов.
Врожденная патология сердечно-сосудистой системы нередко сочетается с пороками развития лица. У больных с расщелинами верхней губы и неба может быть и врожденный порок сердца. Необходимость совместного наблюдения таких больных врачом-педиатром и врачом-стоматологом неподлежит сомнению, осо- бенно при решении вопроса об оперативном лечении дефектов развития лицевой части черепа. Оно может быть проведено только после тщательного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Выявление признаков декомпенсации функций этой ситемы является проти- вопоказанием к пластическим и другим челюстно-лицевым операциям. В некото- рых случаях по жизненным показаниям первыми устраняются дефекты развития сердечно-сосудистой системы, а затем уже челюстно-лицевые дефекты.
194
До настоящего времени достаточно распространенным среди детей забо- леванием является ревматизм, при котором в основном поражается сердце (эн- домиокардит с последующим формированием приобретенных пороков сердца).
У детей,- страдающих ревматизмом, чаще возникают кариес постоянных зубов и заболевания пародонта. Распространенность и интенсивность кариеса, тя- жесть изменений тканей пародонта зависят от активности и длительности рев- матического процесса.
Ревматизм оказывает неблагоприятное влияние и на формирование струк- туры эмали зубов. Этим и объясняют множественный кариес, возникающий вскоре после прорезывания зубов. Патологические изменения в пародонте
(диффузный гингивит, пародонтит) у больных ревматизмом зависят от тяжести этого заболевания, длительности течения, частоты обострений.
При хронических почечных заболеваниях (пиелонефрит, гломерулоне- фрит), помимо большой распространенности кариеса, в 2—3 раза чаще, чем у здоровых детей, выявляется патология пародонта. Интенсивность этой патоло- гии определяется длительностью и тяжестью заболеваний почек. Даже ката- ральный диффузный гингивит у детей и подростков при почечных заболевани- ях весьма резистентенк традиционной местной терапии.
Тесная взаимосвязь существует между патологией органов ротовой поло-
сти и пищеварения. Это определяется тем, что основным предназначением зу- бочелюстной системы следует считать механическую обработку твердой пищи.
Полость рта — это начало пищеварительной трубки, а органы ее имеют прямое отношение к пищеварению. Помимо механической обработки плотной пищи, последняя подвергается воздействию различных ферментов слюны, выделяе- мых железами внешней секреции, протоки которых выходят в просвет ротовой полости (слюнные железы).
Во время пережевывания плотной пищи ферменты слюны начинают рас- щеплять пищевые вещества (амилаза — сложные углеводы; пептидгидролаза—
белки). Муцин слюны способствует формированию пищевого комка и тем са- мым, облегчает прохождение пищи по пищеводу.
Эти процессы создают оптимальные условия для дальнейшего переварива- ния пищи в желудке и кишечнике. Торопливый прием ребенком пищи, недоста- точное пережевывание ее вследствие заболеваний зубов, слизистой оболочки рта приводят к нарушению начальных фаз пищеварения и раздражению слизи- стой оболочки желудка, а в последующем — к развитию гастрита.
Это одна сторона взаимосвязи органов ротовой полости и системы пище- варения. Другая сторона проявляется в том, что при заболеваниях органов ро- товой полости (стоматит, гингивит, кариес зубов) пища попадает в желудок инфицированной патогенными микроорганизмами, которые сами по себе и своими токсинами могут поражать желудочно-кишечный тракт, вызывая забо- левания желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и других органов пищеварения. Заболевания органов полости рта способствуют хронизации па- тологических процессов в желудке, кишечнике, желчных путях.
Хронические заболевания желудка и кишечника всегда вызывают раз- личной степени нарушения всасывания пищевых веществ, а значат, болезни
195
обмена веществ, которые в свою очередь неблагоприятно влияют на формиро- вание и структуру твердых тканей зубов у детей. Имеются наблюдения более частого поражения слизистых оболочек рта у детей, страдающих хроническими болезнями органов пищеварения, например при хронических колитах, хрониче- ском гепатите и циррозе печени нередко наблюдается хронический рецидиви- рующий афтозный стоматит.
О тесной связи функционального состояния органов пищеварения и орга- нов ротовой полости и слюнных желез свидетельствует изменения концен- трации водородных ионов в секрете желез (рН слюны). Реакция слюны у здоро- вого ребенка колеблется от слабокислотной до слабощелочной (рН 5,6—7,6).
При повышении кислотности желудочного сока (гиперацидное состояние) ре- акция слюны становится более щелочной. И, наоборот, слюна имеет явно кис- лую реакцию в случае снижения кислотности желудочного сока (гипоацидное состояние). С точки зрения врача-стоматолога, более кислаяслюна — нежела- тельное явление, так как она оказывает неблагоприятное влияние на ткани зу- бов, создавая лучшие условия для развития кариеса. В связи с этим при профи- лактике кариеса необходимо предусмотреть лечебные мероприятия, направлен- ные на
нормализацию кислотности желудочного сока, особенно при наличии у пациента гипацидного состояния. Таким образом, требуется совместное наблю- дение стоматолога и педиатра за ребенком в подобной ситуации.
Взаимосвязь состояния органов пищеварения и ротовой полости иллю- стрируется не только функциональными, но и морфологическими изменениями.
Установлено, что при хронических заболеваниях желудка и кишечника возни- кает гиперплазия лимфоидных образований в слизистой оболочке этих органов.
Аналогичные изменения отмечаются и в слизистой оболочке ротоглотки.
Они позволяют рассматривать заболевания органов пищеварения и ротовой по- лости как системные, для ликвидации которых необходимы совместные лечеб- ные мероприятия как врача-стоматолога детского, так и педиатра. В противном случае лечение стоматологических заболеваний, особенно слизистой оболочки рта, может оказаться или малоэффективным, или вообще неэффективным.
Заболевания слизистой оболочки рта у детей первых лет жизни являются весьма распространенными. С ними детский стоматолог встречается практиче- ски ежедневно при приеме детей в поликлинике. В этой связи следует отметить зависимость заболеваний, объединяемых в группу стоматитов, от состояний общей реактивности детского организма, его сопротивляемости к воздействию различных патогенных агентов, например бактерий, вирусов, грибков.
Такие бактериальные и вирусные заболевания, как скарлатина, корь, энте- ровирусные инфекции, сопровождаются поражениями слизистых оболочек. По- сле длительных истощающие заболеваний, при развитии дистрофии наблюда- ется ослабление защитных механизмов у ребенка, в том числе иммунитета и неспецифических факторов защиты, например недостаточная выработка лизо- цима, ослабление фагоцитоза.
При этом нередко отмечаются грибковые поражения слизистой оболочки рта. Они могут возникать и при длительном, иногда без необходимости, упо- треблении антибиотиков. У ослабленных детей вирус простого герпеса часто
196
вызывает тяжелую форму острого герпетического стоматита, который нередко переходит в рецидивирующую форму, резистентную к терапии.
Особое внимание врачей-стоматологов детских должны привлечь заболе- вания из группы так называемых
геморрагических диатезов,т.е. тех заболева- ния, которые характеризуются предрасположенностью к кровотечениям.
Даже небольшаятравматизация слизистой оболочки рта, не говоря уже об удалении зубов, при некоторых из этих заболеваний может вызвать довольно тяжелые кровотечения, приводящие к резкой анемизации. В период активных проявлений заболеваний этой группы, таких как тромбоцитопеническая пурпу- ра (болезнь Верльгофа), гемофилия, болезнь Виллебранда, естественно, ника- ких стоматологических манипуляций, сопровождающихся даже незначитель- ной травматизацией тканей ротовой полости, проводить нельзя.
Иное дело, когда отчетливых симптомов этих заболеваний нет, хотя воз- можность возникновения кровотечений существует. Стоматолог должен перед любой травмирующей манипуляцией собрать анамнез, который поможет уста- новить перенесенные ребенком заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, или наличие подобных заболеваний у родителей, близких родственников.
Такой ребенок нуждается в обязательном осмотре врачом-педиатром.
Намеченная манипуляция
осуществляется после предварительной подготовки, проведенной совместно стоматологом и педиатром.
Как правило, дети, страдающие геморрагическим диатезом, находятся под активным диспансерным наблюдением в поликлинике по месту жительства.
Поэтому на основании выписки из поликлинической истории развития ребенка или непосредственного знакомства с ней врач-стоматолог получает необходи- мую информацию.
Из заболеваний группы геморрагических диатезов наибольшего внимания заслуживает
гемофилия, для которой характерны периодически возникающие кровотечения даже после незначительных повреждений или ранений слизистых оболочек и их мелких сосудов. Такие кровотечения остановить очень трудно.
Заболевание это передается по наследству и радикально не излечивается.
Поэтому для предупреждения возможных тяжелых кровотечений при стомато- логических процедурах врач-стоматолог должен располагать полной медицин- ской информацией о больном. Получить такую информацию от педиатра не- трудно, так как каждый больной гемофилией находится под постоянным дис- пансернымнаблюдением, имеет специальное медицинское заключение о типе гемофилии, эффективности применявшихся ранее методов лечения.
Однако было бы неправильно рассматривать взаимосвязь стоматологиче- ских и соматических и инфекционных заболеваний ребенка только с точки зре- ния влияния двух последних на формирование, развитие, характер течения бо- лезней органов ротовой полости, зубочелюстной системы.
Возникновение стоматологических заболеваний у нормально развивающе- гося здорового ребенка в свою очередь может привести к общему заболеванию.
Об этом уже говорилось в отношении болезней органов пищеварения. В каче-
197
стве другого примера можно сослаться на отрицательное влияние кариеса на состояние здоровья ребенка.
Кариозный процесс сопровождается развитием бактериальной флоры в пораженных зубах и окружающих их тканях. Это, с точки зрения педиатра, оча- говая инфекция, которая оказывает постоянное влияние на организм ребенка в целом. У некоторых детей с пониженной или измененной реактивностью орга- низма очаговая инфекция может привести к развитию общих соматических за- болеваний, например аллергических поражений слизистой оболочки рта, желу- дочно-кишечной аллергии.
Среди бактерий, развивающихся в пораженных кариесом зубах, могут находиться и стрептококки, которые оказывают сенсибилизирующее влияние на организм ребенка. Повышенная сенсибилизация увеличивает риск возникно- вения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматические бо- лезни, некоторые виды системных васкулитов.
В заключение необходимо остановиться на влиянии лекарственных средств на состояние тканей и органов ротовой полости. Они применяются очень широко для лечения соматических и инфекционных заболеваний у детей.
Эти влияния могут быть и нежелательными, неблагоприятными.
Длительно применяемые антибиотики нередко вызывают аллергические и грибковые поражения слизистой оболочки рта, в результате приема некоторых лекарственных препаратов изменяется цвет зубов, например тетрациклин и его производные приводят к появлению желтого окрашивания их. Длительное применение салицилатов способствует возникновению кариеса.
Эффективность профилактики и лечения стоматологических заболеваний во многом зависит от совместной деятельности педиатра и стоматолога. Врач- стоматолог детский имеет дело с пациентами, организм которых находится в состоянии постоянного развития, совершенствования функций и это должно влиять на его деятельность.
В системе диспансеризации детского населения стоматолог является од- ним из основных специалистов. Своевременное выявление им стоматологиче- ских заболеваний, лечение их имеют немаловажное значение в оздоровлении детей. Здесь также стоматолог должен работать в контакте с педиатром, тем более, что в системе организации стоматологической санации выделяется груп- па детей с соматическими заболеваниями.
Скачать 2.19 Mb.