Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
ГЛАВА 10. Комплексная система профилактики (КСП) 10.1. Построение, цели и задачи КСП. Принципы планирования, внедрения и оценки эффективности программ профилактики Комплексная система профилактики построена в соответствии с совре- менными представлениями об этиологии и патогенезе кариеса зубов и заболе- ваний пародонта, а также с учетом возраста человека. Комплексная система профилактики включает в себя методы, направленные на предупреждение общих заболеваний, а также методы, способствующие повы- шению резистентности зубов и пародонта. В связи с этим условно их можно раз- делить на две группы— основные и вспомогательные. К основным мы относим соблюдение общего рационального режима, сбалансированное питание, рацио- нальную гигиену полости рта, активную санитарно-просветительную работу ме- тодом медико-педагогического убеждения. К вспомогательным методам профи- лактики следует отнести обработку зубов минерализующими средствами, назна- чение лечебных зубных паст, устранение первичной и вторичной травматической окклюзии, корригирующую гимнастику и др. Современные достижения медицинской науки и накопленный опыт по внедрению результатов исследований в практику здравоохранения позволяют дать оценку значимости как основных, так и вспомогательных методов профи- лактики стоматологических заболеваний. Так, рациональный общий режим— это комплекс социально-гигиенических мероприятий, благоприятствующих правильному, гармоничному развитию индивидуума, способного на протяже- нии всей жизни активно трудиться на благо общества. Это понятие в более уз- ком биологическом смысле включает в себя оптимальные условия вскармлива- ния, питания, созревания, функционирования и старения организма в соответ- ствии с физиологическими возрастно-половыми особенностями человека. Ра- циональный общий режим обеспечивается законами нашего государства, га- рантирующими бесплатное медицинское обслуживание, право выбора профес- сии, нормированный рабочий день, оплачиваемый отпуск и многие другие бла- га. Рациональный общий режим, естественно, включает и индивидуальные ги- гиенические мероприятия (режим труда, питания, отдыха, личная гигиена), ко- торые в настоящее время играют большую роль, так как вместе с ростом мате- риальной обеспеченности советских людей постоянно повышается и индивиду- альная общая и санитарная культура. Под термином «сбалансированное питание» понимают потребление в необходимых для поддержания оптимального здоровья и работоспособности количествах и пропорциях белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. Согласно теории сбалансированного питания, сформулиро- ванной А. А. Покровским, физиологическая потребность организма в пищевых веществах зависит от возраста, пола, энергетических затрат, состояния нервной системы, условий окружающей среды и т. д. Существенным достижением оте- чественной науки о питании является установление коррелятивной зависимости 212 между уровнем энергетических затрат, ассимиляцией пищи и степенью сбалан- сированности ее химического состава. Это позволило внедрить в медицинскую практику новые методы лечения заболеваний органов пищеварения, метаболи- ческих болезней с использованием диет. Разработаны специальные диеты для профилактики кариеса зубов. Рациональная гигиена полости рта является важнейшим компонентом в общем комплексе профилактических мероприятий. Под этим термином подра- зумевается правильный уход за полостью рта с использованием средств гигие- ны по назначению врача-стоматолога индивидуально каждым человеком. Организационные мероприятия, предшествующие внедрению ком- плексной системы профилактики: успех внедрения системы профилактики зависит не только от эффективности используемого метода, но и от ряда орга- низационных факторов. Так, все профилактические мероприятия, и основные, и вспомогательные, должны осуществляться на базе специально оборудованного помещения. Для реализации вспомогательных методов необходимы зубные щетки, пасты, для проведения медико-педагогического убеждения населения необходимы специально подготовленные кадры. Таким образом, внедрение комплексной системы профилактики должно быть обеспечено не только мето- дами и средствами, но и соответствующей материально-технической базой. В связи с этим к внедрению комплексной системы необходимо привлекать руко- водителей соответствующих учреждений, где планируется внедрение системы. Руководители учреждений должны выделять необходимые средства для обору- дования специальных классов, где будут проводиться профилактические меро- приятия, для закупки соответствующих наглядных пособий и т. д. Руководите- ли службы здравоохранения выделяют необходимые кадры. Эти взаимоотно- шения должны заключаться на основе договоров. От широты охвата профилак- тической работой различных контингентов зависит уровень заключения дого- воров. На уровне министерств союзных республик целесообразно определить учреждения, в которых планируется внедрение системы профилактики. Обычно это—женские консультации, детские дошкольные учреждения, школы, профес- сионально-технические училища и средние специальные учебные заведения, вузы, заводы, фабрики и другие организованные коллективы населения. Договоры должны заключаться между соответствующим руководящим от- делом учреждения здравоохранения (управление) (отдел), министерством здра- воохранения союзной (автономной) республики, отделом облздрава и т. д. и ру- ководителями учреждений. К работе привлекаются санитарно- эпидемиологические станции и дома санитарного просвещения. В договоре устанавливают сроки работы и обязанности обеих сторон. Неотъемлемым обя- зательством для руководителей школ, заводов, фабрик и других учреждений является создание и оборудование специальных классов, а для службы здраво- охранения—выделение медицинской сестры, ответственной за проведение ме- роприятий в коллективе не более 500 человек. Внедрению комплексной системы профилактики должны также предше- ствовать стоматологические обследования организованных групп— беременных, детей и взрослых. 213 Комплексное обследование необходимо проводить по единой методике и желательно совместно со специалистами других профилей—отоларингологами и педиатрами. Основным регистрационным документом, заполняемым и ходе первичных и повторных осмотров, является «Карта оценки эффективности первичной про- филактики стоматологических заболеваний». Завершают обследования обра- боткой данных, которые переносят на разработочные таблицы. Осмотры и ана- лиз полученных данных проводят 1 или 2 раза в год. Планирование программ профилактики стоматологических заболева- ний среди населения складывается из следующих этапов: • определение основных проблем; • формулирование целей и задач; • выбор методов и средств профилактики; • внедрение программы; • оценка эффективности программы. Программа профилактики должна начинаться с анализа ситуации в реги- оне и постановки задач, за которыми следуют поэтапное внедрение, предвари- тельная оценка эффективности и коррекция программы с последующим ее ши- роким внедрением. Программы профилактики могут быть внедрены на государственном, ре- гиональном и местном уровнях. Определение основных проблем. При планировании необходимо учитывать: • динамику демографических процессов в регионе; • состояние окружающей среды; • наличие персонала и материальных ресурсов; • стоматологический статус населения. Демографические данные представляют информацию о количестве и ожи- даемом приросте городского и сельского населения, распределении его по воз- растным группам. Центральное место в определении стоматологических проблем в регионе занимаетизучение стоматологической заболеваемости среди населения. Для этого проводятэпидемиологическое обследование населения разных воз- растных групп и на основании полученных данных планируют программы профилактики и формулируют конкретные цели и задачи. Эпидемиологическое обследование включает три последовательных этапа: • подготовительный период; • собственно обследование; • анализ его результатов. Подготовительный этап включает в себя подготовку персонала, который проводит стоматологическое обследование. Обследование проводят с использованием стандартного набора инстру- ментов в стоматологическом кресле. Для определения состояния тканей паро- донта используют пуговчатый зонд. 214 Обследование проводят в нескольких районах города или региона, которые отличаются климато-географическими особенностями, состоянием экологии, наличием или отсутствием промышленных предприятий, содержанием фтора в питьевой воде. При этом должны быть разделены данные о городском и сель- ском населении. По методике ВОЗ осматривают следующие ключевые возрастные группы: 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, 64 лет и старше. Осмотр 5-6-летних детей позволяет сделать заключение о состоянии и нуждаемости в лечении временных зубов; 12-летних - о состоянии и нуждаемо- сти в лечении постоянных зубов; 15-летних - о нуждаемости в лечении болез- ней пародонта; 35-44-летних - о потребности в комплексной стоматологической помощи; 65-летних и старше - о возможной помощи людям этого возраста. В районах с различными климато-географическими условиями и уровнем фтора в питьевойводе, наличием или отсутствием загрязнений внешней среды необходимо осмотреть по 50человек сельского и городского населения одной возрастной группы. Таким образом,осматривают 500 человек, а в регионе, состоящем из 5-10 районов, отличающихся друг от другаусловиями проживания, питания, факто- рам риска возникновения тех или иныхстоматологических заболеваний, соот- ветственно 2500-5000 человек. После осуществленияобследования все результаты сводят в таблицы, и по- лученные данные позволяют судить оналичии стоматологических заболеваний и потребности в терапевтическом,хирургическом, ортопедическом и ортодонтическом лечении и профилактике. Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в 5 лет. Все материалы, полученные в разных странах, представляются в банк данных ВОЗ. Европейские цели ВОЗ для стоматологического здоровья к 2020 году Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохране- ния разработан программный документ «Здоровье 21 - здоровье для всех в 21 столетии». В нем представлены основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ, в том числе и стоматологического здоровья населения. В Европейском регионе проживает около 870 миллионов человек, поэтому в программе для этого региона акцент ставится на проблемах, характерных для разных стран, включая страны Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР. Ниже приводятся европейские цели стоматологического здоровья, которые должны быть достигнуты к 2020 году. 1. Свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение индекса кпу временных зубов не должно превышать 2,0. 2. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент «К» (нелеченный кариес) дол- 215 жен быть ниже 0,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта не должно быть менее 5,5. 3. У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна пре- вышать 2,3, при этом компонент «К» (кариес) должен быть менее 0,5. Не долж- но быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,0. 4. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных из-за кариеса и болезней пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 4,0. 5. У 35—44-летних средняя величина индекса КПУ зубов должна быть не бо- лее 10, при этом компонент «У» (удаленные зубы) должен составить не более 4,0. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20 или более естественных функ- ционирующих зубов, при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть более 2,0. 6. В возрасте 65-4 лет 90% населения должны иметь функционально полно- ценную окклюзию (естественную или восстановленную протезами), при этом число беззубых лиц не должно превысить 1%. Среднее количество секстантов с глубокими карманами не должно превышать 0,5. На государственном уровне должны быть должны быть определены нацио- нальные цели для стоматологии, на основании которых, принимая во внимание материальные ресурсы и персонал, могут быть составлены региональные цели. Примером специфических целей могут служить следующие: • уменьшение интенсивности и распространенности кариеса зубов: сниже- ние индексов КПУз и КПУп, увеличение количества лиц, не имеющих кариеса; • снижение процента лиц, у которых выявлены признаки поражения тканей пародонта; уменьшение количества секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и патологическими карманами в ключевой возрастной группе в соот- ветствии с индексом нуждаемости в лечении в лечении болезней пародонта (CPITN). С этими целями тесно связаны и мероприятия по улучшению гигиены по- лости рта: снижение величины индексов, характеризующих зубной налет; уве- личение количества лиц, правильно ухаживающих за полостью рта. Профилактика заболеваний слизистой и злокачественных заболеваний по- лости рта: • снижение количества лиц с указанными патологическими состояниями; • уменьшение распространенности вредных привычек, предрасполагаю- щих к даннымзаболеваниям. Выбор специфических методов профилактики стоматологических заболе- ваний зависит от установленной проблемы, поставленных целей и задач. В этом процессе должны участвовать не только стоматологи, но и представители всех медицинских служб и администрации региона. На выбор методов профилактики могут влиять следующие факторы: • распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний; • состояние медицинской и стоматологических служб; • обеспечение персоналом 216 • финансирование; • состояние общего здоровья населения; • характер питания, особенно прием Сахаров; • химический состав питьевой воды. Программы профилактики Могут осуществляться специалистами стомато- логической службы (стоматологами, гигиенистами, вспомогательным персона- лом). К выполнению программ необходимо привлекать школьных педагогов, медсестер, воспитателей детских садов, родителей Внедрение программ профилактики складывается из следующих этапов: -предварительного планирования программы; -организационных мероприятий по внедрению; -выбора групп населения, среди которых будет внедряться программа; -оценки потребности в персонале и ресурсах. Предварительное планирование программы. Организаторы стоматологической службы должны вначале составить об- щую схему всей программы профилактики, а затем детализировать ее. Этот общий план основывается на результатах ситуационного анализа стоматологи- ческих проблем и имеющихся ресурсах. Подсчитав реальные возможности можно составить детальный план. Организационные мероприятия по внедрению программы. За планирование и внедрение программ профилактики ответственны глав- ные стоматологи различных уровней. В задачи организаторов стоматологической службы должны входить: ор- ганизация внедрения программы профилактики местными службами, обеспече- ние финансирования, обучение персонала, проверка внедрения, мониторинг, оценка эффективности программы. Выбор групп населения. Особое внимание должно быть уделено группам населения с высоким риском возникновения и развития заболеваний: детям, беременным, рабочим промышленных предприятий и др. Если невозможно внедрить программу среди всего детского населения, надо сконцентрировать внимание на детях 6-7 лет, как наиболее часто подверженных кариесу, сразу же после прорезывания у них первых постоянных моляров. Среди взрослого населения программы профилактики могут осуществ- ляться стоматологическими службами на базе лечебных учреждений по месту работы, во время пребывания в санаториях и стационарах. Группами повышенного риска стоматологических заболеваний в разных регионах являются рабочие, подвергшиеся, производственным вредностям; специфические группы населения, имеющие высокий риск развития рака поло- сти рта и т.д. Оценка потребности в персонале и ресурсах. Количество и тип необходимого персонала зависит от планируемой про- граммы профилактики. Существует примерный расчет затрат времени для каж- дого специалиста, участвующего в программе. 217 Например, для обучения правилам чистки зубов необходимо 6 минут для группы из 30 человек, или 30 минут в неделю. Для проведения полосканий тре- буется 5 минут в неделю для группы из 30 детей. Стоимость программы зависит от ее типа. В затраты включают заработную плату персонала, стоимость оборудования и материалов, транспортные и ко- мандировочные расходы. Для расчета стоимости необходимы данные о количестве лиц, среди кото- рых будет внедрятся программа, о методах профилактики, цене препаратов для профилактики, заработной плате персонала, стоимости оборудования, транс- портных и командировочных расходах. Оценка эффективности профилактики. Способ оценки эффективности программы должен быть предусмотрен на этапе ее планирования. Для этого необходимы четкие и измеримые цели. Оценку можно провести на любой стадии выполнения программы, сравни- вая запланированные цели и полученные результаты. Должна быть оценена ре- зультативность всех примененных методов: например, не только редукция ин- тенсивности какого-либо заболевания, но и то, как успешно действует стомато- логическое просвещение. Для оценки используют те же индексы и критерии, которые применя- ли для обследования населения. Оценка эффективности программы должна проводится с учетом следую- щих принципов: 1 .Обследованию в начале и в конце программы подлежат одни и те же возрастные группы населения (например, 12 -летние дети). 2.При сравнении результатов должны использоваться адекватные кон- трольные группы. 3.Обследование должно проводится хорошо откалиброванной командой специалистов. 4.Должны использоваться одни и те же индексы для эпидемиологического обследования и оценки эффективности. 5.Оценку эффективности следует проводить не реже, чем через 5 лет. Например, определяя эффективность программы, необходимо сравнить КПУ 12-летних детей в текущем году с КПУ 12-летних детей, которые жили в этом районе до начала внедрения программы. Оценка эффективности стоматологического просвещения. Эффективность стоматологического просвещения складывается из количе- ственных и качественных показателей. Различные разделы повышения инфор- мированности населения о здоровье и способах его улучшения можно оценить с помощью анкетирования. Оценка степени изменения питания. Основным показателем, который характеризует степень изменения пита- ния после внедрения программы профилактики, является количество сахара, потребляемого на душу населения. Например, если в регионе до внедрения программы программы на одного жителя в среднем приходилось 45 кг сахара, а после внедрения - 40 , то можно 218 сказать о положительном влиянии профилактики на режим потребления легко- усваяемых Сахаров у конкретного пациента путем его анкетирования до и по- сле проведения программы. Оценка эффективности обучения гигиене. Этот раздел программы можно оценить достаточно быстро и просто. Инди- каторами являются индексы зубного налета, которые измеряются до и после про- ведения программы обучения и выполнения гигиены полости рта. Первая оценка программы гигиенического обучения может быть проведена через 4-6 недель, сравнивают величину индексов зубного налета с исходными значениями. В дальнейшем оценку проводят с теми же интервалами, что и для про- грамм профилактики кариеса. Для оценки эффективности гигиенического воспитания можно ис- пользовать и другие сведения: 1.количество лекций, буклетов информационных материалов, которые представлены населению; 2.количество лиц, вовлеченных в программу обучения гигиене полости рта на разных уровнях; 3.количество зубных щеток, зубных паст и других средств гигиены, про- данных в среднем , одному человеку в данном регионе; 4.тенденции динамики стоматологического здоровья в связи с улучшением гигиены. Оценка эффективности программы профилактики кариеса зубов и за- болеванийпародонта. Эффективность программ профилактики кариеса зубов оценивается через 5, 10, 15, 20 лет. При этом сравнивают величину индекса КПУ в каждой ключе- вой возрастной группе с данными исходного осмотра, проведенного в тех же возрастных группах. Еще одним показателем, свидетельствующим об эффективности профи- лактики, является увеличение числа лиц, у которых кариеса нет. Профилактика болезней пародонта эффективна, если в процессе ее внедрения снижается коли- чество пораженных секстантов. Различают предварительную, промежуточную и окончательную оценку эффективности программ профилактики. Предварительная оценка эффективности, помимо определения динамики показателей стоматологического статуса, должна включать оценку того, как население восприняло программу профилактики, а также степень его участия. Промежуточная оценка позволяет, при необходимости, модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта. Окончательная оценка возможна только после 5, 10 или более лет и долж- на включать оценку медицинской и экономической эффективности программы. Обязанности участников комплексной системы профилактики. Врач-гинеколог. • Направляет беременную женщину к стоматологу. • Объясняет необходимость посещений стоматолога для лечения зубов, прове- дения профессиональной гигиены и обучения правилам гигиены полости рта. 219 • Дает рекомендации по достаточному энергообеспечению и сбалансиро- ванности нутриентов в питании женщины во время беременности и лактации. • Дает рекомендации по соблюдению режима дня и отказа от вредных при- вычек. Врач-стоматолог-взрослый. • Проводит осмотр полости рта беременной женщины и дает ин- дивидуальные рекомендации по уходу за зубами и деснами. • Обучает правилам гигиены полости рта. • Осуществляет профессиональную гигиену полости рта с интервалом в 2-3 месяца. • Проводит санацию полости рта. • Повышает мотивацию женщин для ухода за зубами детей. • Дает рекомендации по ограничению приема сладостей беременной жен- щиной. • Дает рекомендации по ограничению приема сахара детьми до 20 г. в сутки ииспользованию соски-пустышки. Мать ребенка. • Осуществляет грудное вскармливание не менее 4-6 месяцев. • Ограничивает употребление сахара до 20 г в сутки. • Исключает употребление сладких напитков в ночное время. • Исключает прием детьми сладостей (конфеты и печенье) в про- межутках междуосновными приёмами пищи. • Дает ослабленным (часто болеющим) детям по назначению педиатра по- ливитаминныепрепараты с микро- и макроэлементами: «Ревит», «Гексовит», «Пиковит», «Мультитабс», «Центрум детский», «Витрум детский», «Киндер- биовиталь», «Кальциновагранулят». • Дает ослабленным детям по назначению иммунолога препараты, обладающиеиммуномодулирующей активностью: «Полиен», «Тонзилгон», «Иммунал», «Эхинобеби», сироп солодкового корня, экстракт родиолырозовой, экстракт элеутерококка, нуклеинат натрия, оротат калия, пентоксил. • Дает детям, имеющим аллергию на поливитамины с кальцием, скорлупу яйца в дозе 1/6чайной ложки с лимонным соком. • Дает ребенку фторид натрия в таблетках с 3 до 14 лет в возрастных дозах, контролируяежедневный прием таблеток. • Дает ребенку соску-пустышку для компенсации сосательного рефлекса, ограничивая ееиспользование первым годом жизни. • Осуществляет уход за зубами ребенка сразу после их прорезывания. • Контролирует соблюдение режима дня с 4 часовым пребыванием ребенка на воздухе сактивными движениями. Врач-педиатр. • Проводит пропаганду грудного вскармливания. • Дает рекомендации: по режиму питания; ограничению потребления саха- ра до 20 г всутки; ограничению потребления сладких напитков из бутылочки с 220 соской в ночное время; ограничению приема сладостей в промежутках между приемами пищи. • Рекомендует родителям и детям прием поливитаминов с микро- и макро- элементами,скорлупы яйца с лимоном, осуществляет контроль за приемом пре- паратов кальция с витаминами. • Рекомендует фторид натрия для профилактики кариеса, контролирует дозу приемафторида натрия. • Направляет детей с множественным поражением зубов кариесом к сто- матологу ииммунологу. • Направляет детей с аномалиями прикуса к врачу-ортодонту. • Повышает мотивацию родителей и детей к регулярным посещениям сто- матолога дляпрофилактики и лечения кариеса и аномалий прикуса. Детский стоматолог. • Осматривает детей с целью профилактики стоматологических заболева- ний не менее 2-храз в году. • Дает рекомендации по ограничению приема сладостей между основными приемамипищи, сладких жидкостей в ночное время, приема сахара до 20 г в день. • Дает рекомендации по гигиене полости рта. • Дает рекомендации по миогимнастике для профилактики аномалий при- куса. • Рекомендует прием таблеток фторида натрия, контролирует длительность их приема идозу. • Рекомендует совместно с педиатром прием поливитаминов с микро- и макроэлементами. • Направляет детей с множественным кариесом зубов к педиатру и имму- нологу. • Осуществляет серебрение временных зубов при множественном кариесе, • Проводит герметизацию фиссур и лечит кариес. • Покрывает зубы фторлаком. • Осуществляет профессиональную гигиену. Врач-иммунолог. • Обследует детей с множественным кариесом зубов для выявления имму- нодефицитногосостояния. • Осуществляет назначение иммунокорректоров и контроль за их примене- нием. / • Осуществляет контроль за иммунограммами 2 раза в год. • Повышает мотивацию регулярного посещения стоматолога и гигиены по- лости рта. Школьный валеолог. • Информирует школьников о значении зубов для организма и общем уровне здоровья. Способствует формированию эстетических представлений о лице человека. • Информирует школьников о стоматологической профилактике. 221 • Проводит уроки профилактики, семинары, конференции, посвященные здоровому образу жизни. Гигиенист. • Проводит индивидуальную беседу о гигиене полости рта. • Определяет индексы гигиены и пародонтальный индекс. • Осуществляет индивидуальный подбор предметов и средств гигиены. • Проводит контролируемую чистку зубов. • Осуществляет профессиональную гигиену полости рта. • Покрывает зубы фторлаком. • Выдает на руки специальную литературу по гигиене полости рта и про- филактике кариеса. 10.2. Организационные мероприятия, обеспечивающие внедрение комплексной системы профилактики Успех внедрения системы профилактики зависит не только от эффектив- ности используемого метода, но и от ряда организационных факторов. Так, все профилактические мероприятия, и основные, и вспомогательные, должны осу- ществляться на базе специально оборудованного помещения. Для реализации вспомогательных методов необходимы зубные щетки, пасты, для проведения медико-педагогического убеждения населения необходимы специально подго- товленные кадры. Таким образом, внедрение комплексной системы профилак- тики должно быть обеспечено не только методами и средствами, но и соответ- ствующей материально-технической базой. В связи с этим к внедрению ком- плексной системы необходимо привлекать руководителей соответствующих учреждений, где планируется внедрение системы. Руководители учреждений должны выделять необходимые средства для оборудования специальных клас- сов, где будут проводиться профилактические мероприятия, для закупки соот- ветствующих наглядных пособий и т.д. Руководители службы здравоохранения выделяют необходимые кадры. Внедрению комплексной системы профилактики должно также предшество- вать стоматологическое обследование организованных групп населения, беремен- ных, детей и взрослых. Комплексное обследование необходимо проводить по единой методике и желательно совместно со специалистами разных профилей - стоматологами (терапевт, ортодонт), отоларингологами и педиатрами. Основным регистрационным документом, заполняемым в ходе первичных и повторных осмотров, является "Карта для оценки стоматологического стату- са" (ВОЗ, 1995). Осмотры проводят один раз в год. Исходными данными для планирования профилактики стоматологических заболеваний являются: 1. Демографические данные (численность населения, его ежегодный при- рост в %, удельный вес городского населения. 2. Количество детей в возрасте от 0 до 6 лет, количество детских садов, школьников в возрасте 7-17 лет, школ. 222 3. Факторы окружающей среды (вода: центральное водоснабжение и ка- кой % населения им обеспечен, содержание в питьевой воде фторидов, харак- тер питания, количество сахара на душу населения). 4. Стоматологическое обслуживание за 2 последних года (количество стоматологов, из них удельный вес детских, количество гигиенистов, среднего медперсонала в школьных стоматологических кабинетах, количество детских стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, количество стомато- логических кресел, из них детских, всего посещений на 1 школьника, из них первичных, % санированных школьников, общая стоимость стоматологическо- го обслуживания, затраты на 1 школьника). Учитываются такие сведения о профилактике, как фторирование воды, прием препаратов фтора внутрь, применение фторидов местно и количество зубных паст на 1 человека в год. Проводится анализ уровня распространенности и интенсивности кариеса зубов, определяются индексы КПУ, кп, КПУ + кп, а также КПп и кпп. Состоя- ние тканей пародонта определяется по индексу CPITN. Изучение уровня распространенности и интенсивности заболеваний является решающим фактором в планировании профилактических и лечебных мероприя- тий. Это в одинаковой степени относится ко всем странам мира и в особенности к тем, где недостаточно ресурсов для оказания медицинской помощи. Данные эпи- демиологических исследований позволяют руководителям здравоохранения опре- делить приоритеты и соответственно более эффективно использовать имеющиеся средства на удовлетворение первостепенных нужд населения. Следует подчеркнуть, что каждое эпидемиологическое обследование должно иметь конкретную цель с тем, чтобы все полученные данные были ис- пользованы с максимальной отдачей. Стоматологическое обследование всего населения страны невозможно из-за непомерной его стоимости и не является необходимым, поскольку Всемирной Организацией здравоохранения разрабо- тана надежная методология выборочных осмотров, позволяющая определить стоматологический статус. Первое издание руководства "Стоматологическое обследование. Основные методы" (СООМ-1) появилось в 1971 году. В 1987 году было опубликовано его третье издание, дополненное компьютерной программой обработки данных клинических осмотров и потребности населения в стоматологической помощи. В 1995 году завершилась работа по изданию СООМ-4, также обеспеченного компьютерной программой обработки данных. Отличительной особенностью по- следнего издания является высокая информативность данных осмотра, базирую- щихся на последних достижениях диагностики стоматологических заболеваний. Помимо кариеса зубов и заболеваний пародонта новая карта стоматологиче- ского обследования включает данные наружного осмотра головы, лица, шеи, ви- сочно-нижнечелюстного сустава, оценки состояния слизистой оболочки полости рта, некариозных поражений зубов и ряда других болезней и состояний, необходи- мых для планирования стоматологической помощи. Вместе с тем компьютерная программа СООМ-4 позволяет проводить выборочную обработку данных отдель- ных проявлений СПИДа в полости рта. Важнейшим достоинством СООМ является 223 возможность получения необходимых данных для решения планируемых задач пу- тем обследования сравнительно небольших групп населения определенного возрас- та и при соответствующей выборке осматриваемых лиц. Как известно, до настоящего времени в России не проводилось одномо- ментного изучения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний по единой методике. Первые эпидемиологические и сравнительно объемные по количеству осмотренных исследования проводились выездными бригадами ЦНИИС в раз- личных регионах СССР. Кроме того, большая работа по выявлению уровня ин- тенсивности и распространенности стоматологических заболеваний среди населения различных регионов страны была проведена сотрудниками Москов- ского методико-стоматологического института. Специалисты ММСИ на основе собственных результатов и данных литературы издали несколько брошюр обобщающего характера по стоматологическим заболеваниям населения в бывших республиках СССР. Однако эти данные трудно сопоставимы, т.к. об- следование не всегда проводилось калиброванными специалистами, при этом методы диагностики и регистрации данных обследования были различны. По этой причине на сегодняшний день невозможно ответить на вопрос о тенденциях развития кариеса зубов, болезней пародонта или другой стоматоло- гической патологии у всего населения Российской Федерации. На основании исследований, проведенных в различных регионах, имеется лишь общее пред- ставление о среднем или высоком уровне кариеса зубов. Не определены и ос- новные причины развития стоматологических заболеваний. В то же время без наличия этих данных невозможно на уровне государства планировать профи- лактические и лечебные мероприятия, определить потребность населения в стоматологической помощи и рационально использовать имеющиеся ресурсы. Учитывая вышеизложенное, Сотрудничающий Центр (СЦ) ВОЗ на базе МГМСУ предпринимает попытку провести изучение уровня распространенно- сти и интенсивности стоматологических заболеваний среди населения Россий- ской Федерации, используя методологию, изложенную в руководстве ВОЗ "OralHealthSurvey. BasicMethods. 4 Th. Edition, WHO, 1995" (в зарубежной ли- тературе часто используется сокращение полного названия этого документа - OHS - 4, что в нашем тексте соответствует сокращению СООМ-3 и СООМ-4). Планирование и внедрение программ по стоматологии - как профилакти- ческих, так и лечебных - должно быть комплексным. Они могут отличаться в деталях и иметь свои особенности, но общая схема аналогична. Планирование программ профилактики стоматологических заболеваний среди населения складывается из следующих этапов: - определение основных проблем; - формирование целей и задач; - выбор методов и средств профилактики; - внедрение программы; - оценка эффективности программы. Программа профилактики должна начинаться с анализа ситуации в реги- оне и постановки задач, за которыми следует поэтапное внедрение, предвари- 224 тельная оценка эффективности и коррекция программы с последующим ее ши- роким внедрением. Программы профилактики могут быть внедрены на госу- дарственном, региональном и местном уровнях. Для изучения населения, факторов риска возникновения заболеваний, изыскания способов воздействия на них и определения эффективности этих способов в медицине, применяются эпидемиологические исследования. В стоматологии этой проблеме посвящен целый ряд исследований, кото- рые в настоящее время позволяют составить представление о распространенно- сти стоматологических заболеваний у детей в зависимости от медико- географических, геохимических особенностей окружающей среды (Базиян Г. В., 1971; Шадиев К.К., 1983; Кузьмина Э. М., 1997 и др.). Программа профилактики на популяционном уровне в каждой зоне стро- ится с учетом характеристики этой зоны по интенсивности кариеса, а програм- ма индивидуальной профилактики формируется на основе индивидуальных особенностей у детей: различной интенсивности кариеса (I, II, III степени), воз- раста, индивидуальной реактивности организма, его резервов и факторов риска, а также индивидуальных показателей кариесрезистентности тканей зуба. Таким образом, эпидемиологические исследования, направленные на изу- чение взаимодействия человека и среды, уровня здоровья и болезненности населения, причинно-следственных связей, возможностей адаптации человека к реальным условиям существования и т.д. являются необходимым базисом для разработки программ сохранения здоровья человека. Создание программы профилактики и ее внедрение должно базироваться на данных эпидемиологических исследований, состоянии стоматологической помощи детям, кадровых возможностях при использовании принципа целевого планирования и др. Создание программ профилактики в значительной мере зависит от ряда факторов, определяющих ее реальность. 1. Первоочередность поставленных целей. 2. Возможности их реализации, зависящие от: 2.1. Уровня развития службы детской стоматологии; 2.2. Объема работы и кадрового обеспечения, требующихся для выполне- ния того или иного метода. 2.3. Допустимости средств и методов профилактики для отдельного врача, детского стоматологического учреждения города, села, области, республики и даже страны. Эффективности программы профилактики Дети в возрасте 6 и 12 (15) лет могут быть осмотрены в детских садах и школах. Если в данном регионе имеется несколько школ, для осмотров избира- ется школа с наибольшим количеством учащихся. Для осмотра применяется так называемый метод системной выборки. Например, в школе имеется несколько групп или классов детей в возрасте 6 лет. Всего во всех первых классах обуча- ются 110 детей, а нам необходимо осмотреть 43 из них. Прежде всего, необхо- димо всех детей распределить по порядку номеров от 1 до 110. Далее 110:43 = 225 2,5, или округленно 3. Поэтому из общего списка должен быть осмотрен каж- дый третий ребенок под номером 1,3,6,9 и т.д. С детьми и подростками контакты устанавливаются в детских садах, школах, колледжах и других учебных заведениях. Целесообразно до проведения клиниче- ских осмотров подготовить надлежащий документ, разрешающий проведение об- следования. Этот документ может базироваться на разрешении Министерства здравоохранения РФ. В каждое учреждение следует написать письмо для инфор- мирования его руководителя о целях стоматологического обследования и с прось- бой оказать возможное содействие в его успешном проведении. При наличии возможности целесообразно установить контакты с местной прессой, радио и телевидением и через эти средства массовой информации опове- стить население о том, что на данной территории проводится обследование насе- ления, которое является частью Всероссийской программы изучения распростра- ненности и интенсивности стоматологических заболеваний. Конечной целью этой программы является разработка рекомендаций по планированию профилактиче- ских мероприятий и оказанию населению стоматологической помощи. Каждая бригада, участвующая в стоматологическом обследовании, должна быть оснащена следующими инструментами и материалами: - периодонтальные зонды ВОЗ (CPITN); - плоские стоматологические зеркала; - ватные или лингниновые валики; - стерилизующие растворы; - перчатки и маски; - карандаши; - карты осмотра ВОЗ. В целях экономии средств, требующихся на проведение стоматологическо- го обследования населения России, калибровка специалистов - эпидемиологов, преподавателей кафедры профилактики стоматологических заболеваний ММСИ была проведена в Москве в сентябре 1995 г. доктором Christopher- Holmgren, консультантом ВОЗ, участвовавшим в разработке компьютерной программы введения и обработки данных эпидемиологических обследований. В дальнейшем калиброванные специалисты МГМСУ проводят в Москве подоб- ные семинары со стоматологами из других регионов. На государственном уровне должны быть определены национальные цели для стоматологии, на основании которых, принимая во внимание материальные ресурсы и персонал, могут быть составлены региональные цели. Примером специфических целей могут служить следующие: - уменьшение интенсивности и распространенности кариеса зубов, снижение индексов КПУз и КПУп, увеличение количества лиц, не имеющих кариеса; - снижение процента лиц, у которых выявлены признаки поражения тка- ней пародонта; уменьшение количества секстантов с кровоточивостью, зубным камнем и патологическими карманами в ключевой возрастной группе в соот- ветствии с индексом нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN). С этими целями тесно связаны и мероприятия по улучшению гигиены по- лости рта: 226 - снижение величины индексов, характеризующих зубной налет; - профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта и злокаче- ственных заболеваний; - снижение количества лиц с указанными патологическими состояниями; уменьшение распространенности вредных привычек, предрасполагающих к данным заболеваниям. При планировании необходимо учитывать: - динамику демографических процессов в регионе; - состояние окружающей среды; - наличие персонала и материальных ресурсов; - стоматологический статус населения. Демографические данные представляют информацию о количестве и ожи- даемом приросте городского и сельского населения, распределении его по воз- растным группам. Центральное место в определении стоматологических проблем в регионе занимает изучение стоматологической заболеваемости среди населения. Для этого проводят эпидемиологическое обследование населения разных возраст- ных групп и на основании полученных данных планируют программы профи- лактики, формируют конкретные цели и задачи. Эпидемиологическое обследование включает три последовательных этапа: подготовительный период, собственно обследование и анализ его результатов. Подготовительный этап включает в себя подготовку персонала, который про- водит стоматологическое обследование. Обследование проводят с использова- нием стандартного набора инструментов в стоматологическом кресле. Для определения тканей пародонта используют пуговчатый зонд. Для определения проводят в нескольких регионах города или региона, которые отличаются кли- матогеографическими особенностями, состоянием экологии, наличием или от- сутствием промышленных предприятий, содержанием фтора в питьевой воде. При этом должны быть разделены данные о городском и сельском населении. По методике ВОЗ осматривают следующие ключевые возрастные группы: 5-6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, 64 года и старше. Осмотр 5-6 -летних детей позволяет сделать заключение о состоянии и нуждаемости в лечении времен- ных зубов; 12-летних - о состоянии и нуждаемости в лечении постоянных зу- бов; 15-летних - о нуждаемости в лечении болезней пародонта; 35-44 года - о потребности в комплексной стоматологической помощи; 65-летних и старше - о возможной помощи людям этого возраста. В районах с различными климатогеографическими условиями и уровнем фтора в питьевой воде, наличием или отсутствием загрязнения внешней среды необходимо осмотреть по 50 человек сельского и городского населения одной городской группы. Таким образом, осматриваются 500 человек, а в регионе, со- стоящем из 5-20 районов, отличающихся друг от друга условиями проживания, питания, факторами риска возникновения тех или иных стоматологических за- болеваний, соответственно 2500-5000 человек. После осуществления обследования все результаты сводят в таблицы, и полученные данные позволяют судить о наличии стоматологических заболева- 227 ний и потребности в терапевтическом, хирургическом, ортопедическом и орто- донтическом лечении и профилактике. Эпидемиологическое обследование рекомендуется проводить 1 раз в 5 лет. 10.3.Оценка эффективности профилактики Способ оценки эффективности программы должен быть предусмотрен на этапе ее планирования. Для этого необходимы четкие и измеримые цели. Оценку можно провести на любой стадии выполнения программы, сравни- вая запланированные цели и полученные результаты. Должна быть оценена ре- зультативность всех примененных методов: например, не только редукция ин- тенсивности какого-либо заболевания, но и то, как успешно действует стомато- логическое просвещение. Для оценки используют те же индексы и критерии, которые применяли для обследования населения. Оценка эффективности программы должна проводиться с учетом следую- щих принципов: 1. Обследованию в начале и в конце программы подлежат одни и те же возрастные группы населения (например, 12-летние дети). 2. При сравнении результатов должны использоваться адекватные кон- трольные группы. 3. Обследование должно проводиться хорошо откалиброванной командой специалистов. 4. Количество зубных паст, щеток и других средств гигиены, проданных в среднем одному человеку в данном регионе. 5. Тенденции динамики стоматологического здоровья в связи с улучшени- ем гигиены. Эффективность программ профилактики кариеса зубов оценивается через 5, 10, 15, 20 лет. При этом сравнивают величину индекса КПУ в каждой ключе- вой возрастной группе с данными исходного осмотра, проведенного в тех же возрастных группах. Еще одним показателем, свидетельствующим об эффективности профи- лактики, является увеличение числа лиц, у которых кариеса нет. Профилактика болезней пародонта эффективна, если в процессе ее внедре- ния снижается количество пораженных секстантов. Различают предварительную, промежуточную и окончательную оценку эффективности программ профилактики. Предварительная оценка эффективности, помимо определения динамики показателей стоматологического статуса, должна включать оценку того, как население восприняло программу профилактики, а также степень его участия. Промежуточная оценка позволяет, при необходимости, модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта. Окончательная оценка возможна только после 5, 10 и более лет и должна включать оценку медицинской и экономической эффективности программ. |