Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
1.2. Режим и структура профилактического стоматологического отделения Основополагающим принципом системы профилактики стоматологиче- ских заболеваний является принцип возрастного подхода к реализации всех мероприятий. В детских садах, школах, вузах, на заводах и фабриках с учетом возраста детей, подростков и взрослых намечают план проведения профилакти- ческой работы. В каждом из таких коллективов необходима организация специ- альных классов (кабинетов), где должна осуществляться работа по внедрению системы профилактики. Существуют определенные нормативы и требования к организации про- филактического стоматологического отделения. По существующему положению каждый стоматологический кабинет от- деления должен занимать не менее 14 м² площади на одного врача. Если в ка- бинете устанавливается несколько кресел, то его площадь рассчитывают из до- полнительного норматива – 7 м² на каждое кресло. При наличии у дополни- тельного кресла универсальной стоматологической установки площадь на него увеличивается до 10 м². Особое внимание уделяется отделке полов, стен и потолка кабинета. Сте- ны помещения стоматологического кабинета должны быть гладкими, без ще- лей. Углы и места соединения стен, пола и потолка должны быть закругленны- ми, без карнизов и украшений. Стены и потолки отштукатуриваются, а затем окрашивают силикатными или масляными красками. Пол кабинета сначала по- крывают плотным картоном, а сверху укладывают рулонный линолеум, кото- рый должен переходить на стены на высоту 10 см. Место соединения листов линолеумов, также как и места выхода труб, должны быть зашпаклеваны и по- 11 крыты нитрокраской. Данные меры необходимы для обеспечения эффективной санитарной обработки и уборки. Стоматологический кабинет профилактического стоматологического отделе- ния должен иметь естественное освещение. Окна кабинета желательно ориентиро- вать на северные направления во избежание значительных перепадов яркостей на рабочих местах за счет попадания прямых солнечных лучей при других видах ори- ентаций, а также перегрева помещений в летнее время. В кабинетах имеющих не- правильные ориентации, в летнее время рекомендуется прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалюзи, тентов и других приспособлений. Светильники общего освещения размещаются с таким расчетом, чтобы они не попадали в поле зрения работающего врача. Стоматологические кабинеты, кроме общей, должны иметь и местное освеще- ние в виде рефлектора на стоматологических установках. Создаваемая местным ис- точником освещенность не должна превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызвать утомительной для зрения врача световой переадап- тации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей. Стоматологический кабинет должен быть обеспечен приточно-вытяжной вентиляцией с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку, а также иметь форточки и фрамуги. В кабинете врача должна быть кварцевая лампа при помощи которой про- исходит кварцевание воздуха кабинета. Эта процедура производится обычно в перерыве между сменами или после завершения рабочего дня. В стоматологическом кабинете должны быть рабочие места для врача, ме- дицинской сестры и санитарки. Рабочее место врача предусматривает стомато- логическую установку, кресло, столик врача, винтовой стул. Рабочее место ме- дицинской сестры должно включать стол для сортировки инструментов, сухо- воздушный шкаф, стерильный стол и винтовой стул. Для работы санитарки должен быть стол для сортировки использованного инструментария, раковина для мойки инструментов. Кроме того, в кабинете должен быть шкаф для хране- ния материалов и инструментов, шкаф (А) для ядовитых и шкаф (Б) для силь- нодействующих веществ и письменный стол. Классы гигиены и профилактики в отделении следует рассчитывать в сред- нем на 15-20 человек и размещать вблизи от стоматологических кабинетов. На двух стенах класса устанавливают раковины. Над раковинами крепят зеркало. На третьей стене класса во всю ее длину монтируют шкаф с ячейками для хранения индивидуальных средств гигиены. В центре класса размещают мебель для прове- дения уроков по гигиене рта. Кабинет оснащают экраном для демонстрации фильмов. В классе организуют стенд средств гигиены и профилактики, на видном месте вывешивают памятки по уходу за зубами. Класс используют также для про- ведения санитарно-гигиенической работы. В кабинете должны быть препараты для профилактики кариеса, определения состояния полости рта, стол с набором стерильных инструментов. Для предотвращения распространения инфекции в ка- бинете соблюдаются принципы асептики и антисептики. Задачами работы кабинета гигиены и профилактики являются: - обучение детей и родителей правильной методике чистки зубов; 12 - контроль за приобретенными навыками; -обучение родителей контролю приобретенными ребенком навыками; - консультативная помощь по выбору индивидуальных средств гигиены полости рта; - воспитание культуры общения «врач-стоматолог–пациент»; - выполнение лечебно-профилактических процедур (ремтерапия) при лече- нии начальных форм кариеса, заболеваний пародонта, зубочелюстных анома- лий. Таким образом, в кабинете гигиены и профилактики проводится воспита- ние детей на уровне знания, умения и навыка. В клинике терапевтической стоматологии должны руководствоваться ука- занными принципами асептики и антисептики. Асептика – система профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, органы и ткани больного в процессе любых врачебных манипуляций. Асептика включает: а) стерилизацию инструментов; б) специальную обработку рук врача; в) соблюдение особых приемов во время лечебных мероприятий; г)осуществление специальных гигиенических и организационных меро- приятий в лечебном учреждении. Антисептика - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направ- ленных на уничтожение микробов в ране или в организме в целом. Существует несколько видов антисептики: • механическая - хирургическая обработка раны, удаление из нее инфици- рованных и нежизнеспособных тканей; • физическая - использование гигроскопического перевязочного материала, применение гипертонических растворов, способствующих оттоку раневого от- деляемого в повязку, ультрафиолетового (УФ) облучения; • химическая - применение антисептических и химиотерапевтических пре- паратов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием; • биологическая - применение различных сывороток, препаратов крови, средств активной иммунизации, воздействующих на микробную клетку и ее токсины; • смешанная - применение нескольких видов антисептики (имеет наиболь- шее распространение). Дезинфекция – это мероприятия, направленные на уничтожение патоген- ных и условно – патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий и грибов) в окружающей среде, в том числе на изделиях и инструментах медицинского назначения. Цель дезинфекции – уничтожение патогенных и условно – патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных поме- щений, на медицинском оборудовании и инструментарии. 13 1.3. Методы стоматологического осмотра. Освоение методов осмотра челюстно-лицевой области и полости рта пациентов. Особенности осмотра рта детей различного возраста. Отличие молочных и постоянных зубов, их регистрация Цель клинического обследования больного –диагностика заболевания, не- обходимая для успешного лечения. Для подтверждения первоначального диа- гноза и дифференциальной диагностики проводят общее и системное обследо- вание пациента. Обязательное условие достижения цели – сбор фактического материала. В стоматологии применяют разные методы, которые разделяют на основные: • расспрос больного (сбор анамнеза); • расспрос близких родственников больного (при необходимости); • осмотр (внешний осмотр, осмотр полости рта: преддверия полости рта и собственно полости рта) и дополнительные (вспомогательные): • температурная диагностика; • электроодонтодиагностика (ЭОД); • электрометрическая диагностика; • рентгенодиагностика; • лабораторные методы; • функциональные методы исследования. Расспрос начинают с выяснения жалоб, которые нередко позволяют сразу за- подозрить то или иное заболевание. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявле- ния болезни, причины возникновения и усиления боли. Большое количество попу- лярной медицинской литературы и реклама делают пациентов информированными, и их ответы могут быть наполнены диагнозами различных заболеваний. Здесь важ- ны не диагнозы заболеваний, а субъективные ощущения. По информативности существуют жалобы основные и второстепенные. Основные жалобы – важные симптомы заболевания, указывают в определенной степени на локализацию процесса. Второстепенные жалобы - ощущения паци- ента, указывающие лишь на наличие заболевания без определенной специфич- ности, или жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием. Жалобы в зависимости от преимущественного поражения органов полости рта: • жалобы отсутствуют – бессимптомное течение характерно для некоторых стадий кариеса и хронического верхушечного периодонтита в стадии ремиссии; • изменение положения, величины, формы и цвета зубов характерны для некариозных поражений твердых тканей зубов; • неприятные ощущения, связанные с жеванием - попадание пищи в меж- зубные промежутки, с наличием дефектов пломб или искусственных коронок, дистопии зубов при их подвижности; • боль в зубе: 14 - боль от температурных (холодное, горячее), химических (кислое, слад- кое) и механических раздражителей, проходящая после их устранения (харак- терна для кариеса зубов); - боль в зубе от любых раздражителей, сохраняющаяся после их устране- ния, самопроизвольная боль, приступообразная, в определенное время суток, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва или без нее – воспаление пуль- пы зуба, невралгия; - боль в зубе разной интенсивности, возникающая или усиливающаяся при механической нагрузке, - воспаление периодонта, пародонта; • кровоточивость десен – воспаление пародонта разной степени тяжести; • подвижность зубов – воспалительные заболевания пародонта, симптом гипо- и авитаминоза, диабета, травмы, заболеваний кроветворных органов; • боль в полости рта, невозможность приема пищи - заболевания слизистой оболочки рта; • сухость полости рта – заболевания слюнных желез, синдром Шегрена, Костена; • повышенное слюноотделение – гиперсаливация истинная (ящур, инток- сикация солями меди), гиперсаливация ложная - ощущение избытка слюны при затруднении глотания; • неприятный запах изо рта – галитоз, появляется при воспалении десенно- го края, наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, при забо- леваниях слизистой оболочки полости рта, большом количестве разрушенных зубов, низком уровне гигиены полости рта, при общесоматических заболевани- ях и наличии хронического очага инфекции: хронического воспаления минда- лин, болезней верхних дыхательных путей (озена, распад злокачественных об- разований легких), заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений об- мена веществ (сахарный диабет, цинга); • нарушение вкуса – понижение, отсутствие или извращение вкусовых ощущений (следствие поражения центральной нервной системы или изменение рецепторного аппарата). Для диагностики важно знать, когда появились симптомы заболевания, первые его проявления, с чем связано начало заболевания, возможные причины его воз- никновения; как протекало заболевание до момента обследования: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания, обращался ли больной ранее к врачу для лечения, его результаты. При описании истории заболевания не следует использовать фразы, допусти- мые в обиходной речи людей, не имеющих отношения к медицине. В таких случаях слова заключают в кавычки, для обозначения, что они принадлежат пациенту. Перенесенные и сопутствующие заболевания имеют большое значение; некоторые на первый взгляд безобидные перенесенные заболевания могут иг- рать важную роль в возникновении другой, более тяжелой патологии и оказы- вать влияние на выбор метода лечения. Выясняют, какие заболевания перенес больной, начиная с детства, и их по- следствия; операции, контузии; венерические заболевания, туберкулез, психиче- ские заболевания, отравления; контакт с инфекционными больными; злокачествен- 15 ные заболевания, заболевания пародонта, кариес. Хроническое заболевание может быть подтверждено медицинским заключением соответствующего специалиста. Для выяснения заболеваний, влияющих на проведение планируемого сто- матологического лечения, проводят предварительный расспрос пациентов с ис- пользованием специальных стандартизованных листов (анкет), которые запол- няет пациент. Полноту и правильность сведений пациент удостоверяет подпи- сью. Заполнение анкеты не освобождают врача от общения с пациентом. В связи со значительным увеличением количества заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к лекарственным препаратам, продуктам питания и другим факторам, при сборе анамнеза это уточняют. Вы- ясняют наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, эк- зема и др.) у больного и его родственников; предшествующее применение ан- тибиотиков (особенно при планировании лечения воспалительных заболеваний пародонта или периодонтита); повышенную чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов. Аллергологический (аллергический) анамнез помогает в уточнении диа- гноза, его следует учитывать и при назначении лекарственных препаратов. При подозрении на наследственное заболевание (аномалии развития твер- дых тканей зуба и др.) необходим семейный анамнез. Выясняют наличие у ро- дителей и ближайших родственников заболеваний, которыми страдает больной, таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования. Бытовой анамнез – условия жизни больного, питание, регулярность приема пищи и ее характер. Трудовой анамнез – начало трудовой деятельности, условия труда; про- фессиональные вредности. Во время беседы с пациентом следует принимать во внимание его психи- ческое состояние и отношение к предполагаемым стоматологическим меропри- ятиям. Результат собеседования зависит в равной мере как от способности вра- ча вызвать к себе доверие пациента, благодаря правильной постановке вопро- сов, так и от отношения пациента, уровня его интеллектуального развития и го- товности к сотрудничеству с лечащим врачом. В результате собеседования между врачом и пациентом должна быть создана атмосфера доверия, значение которой для успешного лечения не следует недооценивать. Обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополни- тельных исследований. Цель осмотра – выявить изменения в челюстно-лицевой области при об- ращении за помощью или в процессе диспансеризации (профилактические осмотры). Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и об- следования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, нали- чие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки рта или появле- ние каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кож- ные покровы. 16 При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например, при пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз. При осмотре челюстно-лицевой области обращают внимание: • на цвет кожи лица; • изменение конфигурации лица: наличие отека, его локализация и разме- ры, рубцы; • состояние красной каймы губ - сухость, трещины, эрозии, корки, новооб- разования; • состояние углов рта - язвы, повышенная влажность, заеды; • запах изо рта. Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалении, новообра- зовании, эндокринных заболеваниях. Отек мягких тканей лица наблюдают при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллерги- ческих состояниях (отек Квинке). Ограниченная гиперемия кожных покровов ха- рактерна для абсцесса, флегмоны, рожистого воспаления. Обращают внимание на состояние носа и глаз, при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта (пузырчатка, многоформная экссудативная эритема) возможно сочетанное по- ражение слизистых оболочек носа и глаз. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный их осмотр. При жалобах больного на изменение слизистой оболочки полости рта или по- явлении патологических элементов необходим тщательный осмотр кожных покро- вов. Цвет, отек слизистой оболочки и кожных покровов, пигментация, состояние волосяного покрова нередко помогают врачу при дифференциальной диагностике. Так, цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина в крови, но и от ин- дивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи. Часто степень окраски слизистых оболочек глаз и полости рта служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Бледность кожи при бо- лезнях почек обусловлена не только почечной анемией, но и отеком кожи и особенно ее плохим кровоснабжением. Кожа при этом теплая, в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеваниями сердца. У боль- ных микседемой кожа бледная, морщинистая, с утолщенным эпидермисом, в отличие от кожи больных с заболеваниями сердца. Выраженная гиперемия кожи и слизистых оболочек при полицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов. При алкоголизме покраснение лица – следствие умеренной полицитемии и частич- ного расширения сосудов (некомпенсированный цирроз печени). Цианоз кожи лица, губ, слизистых оболочек разделяют на истинный и лож- ный. Истинный цианоз появляется при высоком содержании восстановленного гемоглобина вследствие длительного приема больших доз определенных лекар- ственных препаратов – сульфаниламиды, фенацетин, антифибрин, нитриты, про- изводные анилина, анальгетики. Истинный цианоз - симптом полиглобулии при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.). Ложный цианоз наблюдают при отложе- нии производных серебра и золота в коже и слизистых оболочках. 17 Желтый цвет или оттенок кожи и слизистых оболочек свидетельствует о заболеваниях печени, гемолитической или пернициозной анемии, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, раке и др. Пигментации кожи и слизистых оболочек способствует выделяемый гипо- физом и стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продук- цией адренокортикотропного гормона. Пигментную маску, или гиперпигментацию вокруг глаз в виде очков, от- мечают преимущественно у женщин, это заболевание семейное. Кроме того, гиперпигментацию наблюдают при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигмента- цией кожи часто сопровождается беременность. Значительную пигментацию кожи наблюдают при железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемо- хроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В12, РР, В1. Часто пигментация обусловлена избыточным содержанием меланина, при гемосидерозе - гемоси- дерина, хронической порфирии – порфирина, охранозе – гмогентизиновой кис- лоты (алкаптонурия), аргирозе – серебра, хризиазисе – золота. При внешнем осмотре обращают внимание на западение щек, губ, что ука- зывает на нарушение целостности зубного ряда. Выраженность носогубных складок свидетельствует о снижении высоты нижнего отдела лица пациента за счет стирания зубов или их отсутствия. При определении общего состояния ребенка, выявляют анамнез заболева- ния. Он почти всегда дает возможность врачу сделать предположение о воз- можных причинах и характере заболевания, остроте возникновения, тяжести течения и периоде его развития. Целесообразно выяснить, как и когда начина- лось заболевание, как оно протекало до обращения к врачу, особенности темпе- ратурной реакции, жалобы и поведение ребенка, основные проявления болезни. Необходимо также узнать, как поводилось лечение и его результаты. Большое значение имеет также выяснение эпидемиологического анамнеза. Выяснив анамнез заболевания, необходимо получить сведения об анамнезе жизни. Следует уточнить, как протекали беременность и роды матери, не было ли у матери или в семье аллергических и наследственных заболеваний, не бо- лела ли мать на 3-4 месяце беременности, родился ребенок в срок или недоно- шен, какое питание получал на первом году жизни, как развивался, какие бо- лезни ребенок уже перенес и как они протекали. Токсикозы первой половины беременности, заболевания матери в этот период оказывают влияние на рост и формирование зачатков зубов молочного прикуса. Подробно и точно собранный анамнез помогает врачу не только поставить правильный диагноз, но и дает представление об общем состоянии больного, позволяет назначить индивидуальное лечение с учетом особенностей организма больного ребенка. Следует помнить, что у детей при тяжелых формах заболе- ваний общее тяжелое состояние часто не соответствует скудным местным про- явлениям болезни. Врач должен учитывать и анализировать изменение общего состояния ребенка в состоянии болезни. Температура тела отражает общее состояние больного. Повышение тем- пературы временного характера и длительные очень часто возникают в детском 18 возрасте, поэтому при них трудна дифференциальная диагностика. Хрониче- ские гипертермии у детей наблюдается при туберкулезной интоксикации, рев- матизме, хронических заболеваниях полости носа и носоглотке (всегда есть у детей с врожденной патологией неба) и др. Подъемы температуры тела до вы- соких цифр отмечаются при острых стоматитах, острых одонтогенных остео- миелитах, лимфаденитах, при росте злокачественных опухолей (саркома Юринга и некоторые формы сарком у детей). Объективное обследование ребенка начинается с оценки кожи лица и тела. При этом обращают внимание на цвет, структуру и тургор кожи, наличие кож- ных высыпаний. Так, у детей, больных острым герпетическим стоматитом, кожные высыпания на лице и паронихии могут предшествовать или сопутство- вать основному заболеванию. При некоторых системных заболеваниях кожа лица и других отделов тела име- ет характерные для данного заболевания изменения. Так, при нейрофибриматозе (болезнь Реклингхаузена) участок кожи в патологическом очаге имеет коричневую пигментацию, повышенное количество морщин, тургор ее резко снижен. При экто- дермальной дисплазии нарушение структуры кожной ткани клинически выражается в бледности, истончении и сухости кожи, повышенном числе морщин за счет резкого снижения тургора. Специфичные (сухость, кератоз, трещины) изменение кожи на ладонной поверхности и стопах наблюдается при синдроме Папийона-Лефевра. При гемангиомах лица и челюстей кожа в пределах патологического очага имеет различ- ную окраску – от ярко-розовой до багрово-красной с синюшным оттенком. При вос- палительных процессах челюстно-лицевой области разлитая гиперемия и инфиль- трация кожи, как правило, характерны для всех стадий флегмонозного воспаления. По внешнему виду лица больного можно установить большинство врож- денных пороков развития: синдром Франческетти; чёрепно-лицевой дизостоз, расщелины лица, врожденные нарушения развития верхней и нижней челю- стей, патологию наружного уха. При некоторых патологических состояниях отмечается характерное выражение лица: скрофулезное, аденоидное, типичное лицо при болезни Лангдона, Дауна, при гипо- и атериозе и т. д. При осмотре врач должен проверить состояние глазных яблок. Выявление эк- зофтальма при воспалительном или опухолевом процессе свидетельствует о рас- пространении процесса в полость глазницы. Двусторонний экзофтальм, сопровож- дающийся отеком и воспалительной инфильтрацией век обоих глаз, гиперемией и отеком кожи, является грозным симптомом флегмоны ретробульбарного простран- ства. Экзофтальм при наличии пародонтального синдрома (гингивит, деструкция альвеолярного отростка, пародонтальные карманы, подвижность зубов и др.) явля- ется симптомом болезни Хенда—Шюллера—Крисчена. Важной при обследовании ребенка является оценка состояния перифери- ческих лимфатических узлов. Необходимо отметить их количество, размеры, консистенцию (плотные, мягкие, частично размягченные), подвижность, отно- шение к соседним узлам (прощупываются изолированно, спаяны в пакеты), от- ношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность (болезненные, безболезненные). Следует обратить внимание на состояние кожи над ними: покраснение, рубец, свищ и т. д. 19 Увеличение подчелюстных лимфатических узлов наблюдается при обострении хронического пульпита, периодонтита, т. е. при наличии одонто- генных очагов инфекции в полости рта. Подчелюстной лимфаденит одновре- менно с катаральным гингивитом является одним из первых симптомов разви- тия острого герпетического стоматита у детей. При определении общего состояния больного имеет значение установле- ние характера дыхания, выяснение глубины, ритма, числа дыханий в минуту. Учащение дыхания происходит при общей тяжелой интоксикации, связанной с воспалением или опухолевым процессом. Замедление дыхания можно наблю- дать при черепно-мозговой травме, сотрясении мозга, повышенном внутриче- репном давлении. У здорового ребенка число дыханий в минуту неодинаково в различные возрастные периоды: у новорожденного 40—60, у ребенка 1—2 лет 30—35, 5— 6 лет около 75, старше 7 лет 20—18. В любом возрасте у здорового ребенка на одно дыхание приходится З½—4 удара пульса. Пульс у здоровых детей среднего наполнения, ритмичный. Возрастная часто- та у новорожденных 140—120, у ребенка 4—6 лет 105—95, старше 6 лет 90—80 сердечных сокращений в минуту. При лихорадочных заболеваниях повышение температуры тела на 1С° вызывает учащение пульса на 15—20 ударов. Учащение пульса отмечается при острых воспалительных процессах, уча- щение со слабым наполнением при острой кровопотере; замедление свидетель- ствует о черепно-мозговой травме. Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно- лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние подчелюстных, подбородочных и шейных лимфатиче- ских узлов, следует обращать внимание на размер, подвижность, болезнен- ность, а также на спаянность их с подлежащими тканями. Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом при дневном освещении. Сначала осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы опреде- ляется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки этих желез. У этих отверстий, при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на их цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних 2 моляров имеются со- сочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных же- лез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке мо- гут быть отпечатки зубов. 20 Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов – при- куса. Различают временный, сменный и постоянный прикус. Временный прикус представлен 20 зубами, которые отличаются от посто- янных зубов размером, формой и цветом. Сменный прикус – прикус, когда на месте молочных зубов начинают появ- ляться постоянные зубы. В сменном прикусе одновременно с уже прорезавши- мися постоянными зубами продолжают функционировать молочные, которые постепенно сменяются постоянными. Этот период продолжается от 6-7 до 12- 14 лет. До 6-летнего возраста высота прикуса удерживается молочными боль- шими коренными зубами (молярами), после 6 лет – постоянными первыми большими коренными зубами (молярами). Ранняя потеря молочных моляров до прорезывания первых больших постоянных коренных зубов не только значи- тельно уменьшает жевательную мощность сменного прикуса, но и влечет за со- бой изменения постоянного прикуса. Постоянный прикус формируется при прорезывании 32 постоянных зубов. В зубном ряду зубы плотно прилегают друг к другу своими боковыми поверх- ностями (контактные пункты); каждый зуб контактирует и смыкается с двумя нижними антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верх- них третьих больших коренных зубов (моляров). При смыкании зубных рядов верхние резцы перекрыты на 1/3 высоты их коронок, режущие края нижних резцов опираются на зубные бугорки на нёбной (язычной) поверхности верхних резцов, щечные бугры боковых резцов пере- крывают соответствующие бугры нижних зубов, верхние клыки при смыкании зубов попадают между нижними клыками и первыми малыми коренными зуба- ми. Медиально-щечные бугры верхних зубов верхних больших коренных зубов укладываются в передние бороздки между щечными буграми нижних первых больших коренных зубов. У значительного числа людей третьи большие коренные зубы (зубы муд- рости) не прорезываются в связи с отсутствием их зачатков, т.е. прорезываются только 28 зубов. Отсутствие зубов мудрости, как и менее закономерное отсут- ствие боковых резцов и вторых малых коренных зубов (премоляров), - редук- ция зубной системы вследствие изменившихся условий жизни и характера пи- тания современного человека. Эти признаки соответствуют ортогнатическому прикусу - эталону нормы. Разновидности нормального постоянного прикуса: -физиологическая прогнатия - умеренное выстояние, или переднее поло- жение верхней челюсти; -физиологическая прогения - умеренное выстояние, или переднее положе- ние зубного ряда нижней челюсти; -бипрогнатия - одновременное отклонение вперед (вестибулярно) верхних и нижних передних зубов; -прямой прикус - краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов. 21 Основными отличиями временных зубов от постоянных яляются: меньший размер, более выраженная ширина коронок по сравнению с их высотой, голу- боватый цвет. В области шейки край эмали несколько утолщен и выступает в виде валика. В альвеолярной дуге временные зубы расположены более верти- кально, что обусловлено расположением зачатков постоянных зубов позади корней временных. Во временных зубах отсутствует группа премоляров. Резцы (dentes incisivi). Коронки временных резцов верхней и нижней че- люстей похожи на коронки одноименных постоянных зубов. Губная поверх- ность выпуклая, в центральных резцах верхней челюсти отсутствуют продоль- ные бороздки, которые хорошо выражены у постоянных центральных резцов. У всех резцов в значительной степени закруглен латеральный угол. Корни зубов тонкие, округлой формы, у центральных резцов хорошо выражены признаки угла: медиальный угол более острый, чем латеральный. Однако латеральный угол бокового резца верхней челюсти более закруг- лен, чем у центрального. Корни центральных резцов верхней челюсти более широкие, а их верхушки, как правило, отклонены дистально и вперед. Коронки центральных резцов мелкие, корни сплюснуты, с бороздками на медиальной и латеральной поверхностях. Клыки (dentes canini). Размер временных клыков верхней и нижней челюстей меньше, чем постоянных, а их коронка имеет более выпуклые поверхности. Для временных клыков характерно наличие на режущем крае острого зуб- ца. Коронка клыка нижней челюсти уже клыка верхней. Корень клыков округ- лой формы с несколько, изогнутой верхушкой. Моляры (dentes mо1агеs). Моляры верхней челюсти, так же как и постоянные моляры, имеют три корня – два щечных и один небный. Однако по сравнению с постоянными зубами они расходятся в стороны, в большей степени в связи с тем, что между ними расположены зачатки постоянных премоляров. Коронки первого моляра имеют два варианта анатомического строения, которые встречаются оди- наково часто. В одном случае они сходны по строению с коронками первого пре- моляра постоянного прикуса — имеют щечный и язычный бугры, разделенные бороздой. Во втором случае коронка вытянута в переднезаднем направлении. Щечный бугор имеет три небольших выступа, язычный бугор несколько меньше- го размера, но более заметно выступает над жевательной поверхностью. Второй моляр верхней челюсти имеет коронку, которая по строению сходна с коронкой первого постоянного моляра верхней челюсти. Он имеет 4 бугра, из которых пе- редне и задне-язычный соединены эмалевым валиком. Аномальный дополни- тельный бугор отмечается примерно в 90% случаев. Временные моляры нижней челюсти имеют два широко расставленных корня, между которыми, так же как и между корнями моляров верхней челю- сти, заложены зачатки премоляров. Коронка первого моляра имеет на жевательной поверхности 4 бугра, из которых переднещечный бугор с помощью небольшого эмалевого валика со- единен с переднеязычным. Коронка второго моляра по строению сходна с ко- ронкой постоянного моляра нижней челюсти и имеет 5 бугров. Основные сроки развития и прорезывания зубов представлены в таблице 1. 22 Таблица 1 Сроки развития и прорезывания зубов Осмотр височно-челюстного сустава начинают с определения объема дви- жений нижней челюсти. Ограничение подвижности может возникнуть вслед- ствие воспалительной мышечной контрактуры, рубцовой контрактуры, анкило- за височно-челюстного сустава, в результате механического ограничения дви- жений при переломах скуловой дуги или опухоли ветви и венечного отростка, наконец, при переломах нижней челюсти. У детей возможна чрезмерная по- движность нижней челюсти при перерастяжении связочного аппарата сустава и привычном вывихе. При смещении в момент открывания рта нижней челюсти в одну сторону врач должен искать на стороне, противоположной направлению смещения, патологический очаг в суставном отростке или медиальной крыло- видной мышце (воспалительный процесс, перелом суставного отростка, при- вычный вывих одного сустава, костная опухоль суставной головки). Параметры осмотра десен: -цвет, тургор, отечность; -гипертрофия или атрофия десенных сосочков; -нарушение целостности, наличие изъязвлений; -кровоточивость при зондировании; -наличие патологических зубодесневых карманов (глубина, в миллимет- рах), выделение из них серозного, гнойного экссудата. В норме десна бледно-розового цвета плотно охватывает шейки зубов. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. При за- болевании эпителий десны прорастает вдоль корня, образуя пародонтальный (патологический) карман. При осмотре десны определяют вид воспаления (ка- |