Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Индекс зубного налета по Quigley и Hein. Индекс зубного налета по Quigley и Hein используют для оценки объема зубного налета на коронковых поверхностях зубов, предварительно окрашивая вестибулярные поверхности зубов. Зубной налет на апроксимальных поверхностях и поддесневых участках этот индекс отражает не в полной мере. В индексе по Quigley и Hein различают шесть значений: - 0 степень: отсутствие налета; - 1 степень: единичные участки налета; - 2 степень: четко выраженная линия налета на десневом крае; - 3 степень: наличие налета в пришеечном участке зуба; - 4 степень: наличие налета до пределов средней трети зуба; - 5 степень: наличие налета до коронковой части зуба. 46 Индекс зубного налета (PI) по Silness и Löe С помощью индекса зубного налета по Silness и Löe оценивают степень интенсивности налета и его толщину на участке шейки зуба, а именно в обла- сти десневой бороздки, поверхности зуба и десневого края. При этом исполь- зуют зонд и стоматологическое зеркало, а налет не окрашивают. В индексе зуб- ного налета по Silness и Löe используют четыре степени оценки: - 0 степень: при осмотре и зондировании зубной налет не выявлен; - 1 степень: наличие невидимой при осмотре тонкой пленки налета, обна- руживаемой лишь при соскабливании зондом с поверхности зуба; - 2 степень: умеренное, видимое при осмотре отложение налета; налет не охватывает межзубное пространство; - 3 степень: интенсивное отложение налета, охватывающее также межзуб- ное пространство. Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (API) по Lange После окрашивания налета оценивают его наличие (в форме ответа "да/нет") на апроксимальных поверхностях. Устранение налета на этих участках требует от паци- ента особенно тщательного проведения гигиенических мероприятий. Поэтому, оценивая состояние зубного налета на апроксимальных поверхностях, можно определить уровень выполнения пациентом гигиенических мероприятий. Сумма положительных результатов определения зубного налета API = х 100 Сумма определения на апроксимальных участках Значение индекса API оценивают следующим образом: - API< 25 % - оптимальный уровень гигиены полости рта; - API = 25 - 39 % - достаточный уровень гигиены полости рта; - API = 40-69 % - удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта; - API = 70 - 100 % - неудовлетворительное гигиеническое состояние поло- сти рта. Значение API менее 35 % свидетельствует об активном участии пациента в лечебных мероприятиях. Гигиенический индекс Федорова - Володкиной (1971) Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет. Для определения индекса обследуют губную поверхность шести зубов: 43, 42, 41, 31,32, 33. Окрашивают указанные зубы с помощью специальных растворов (Шилле- ра-Писарева, фуксина, эритрозина) и оценивают присутствие зубного налета с помощью следующих кодов. 47 Количественная оценка 1 - зубной налет не выявлен; 2 - окрашивание одной четверти поверхности коронки зуба; 3 - окрашивание половины поверхности коронки зуба; 4 - окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба; 5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Качественная оценка 1 балл - отсутствие окрашивания 2 - балла слабое окрашивание 3 балла - интенсивное окрашивание сумма баллов ИГ = 6 зубов Для оценки зубного налета, присутствующего у данного пациента, склады- вают коды, полученные при осмотре каждого из окрашенных зубов, и сумму делят на 6. ОЦЕНОЧНЫЕ КРИТЕРИИ Значение индекса "уровень гигиены": 1,1 - 1,5 - хороший; 1,6 - 2,0 - удовлетворительный; 2,1 - 2,5 - неудовлетворительный; 2,6 - 3,4 - плохой; 3,5 - 5,0 - очень плохой. Для получения средней величины гигиенического индекса в группе детей складывают индивидуальные значения индекса для каждого ребенка и сумму делят на количество детей в группе. Упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У), (OHI-S), J. R. Vermillion (1964) Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности; 36, 46 - язычные поверхности. Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина). Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого ком- понента индекса, с делением на количество обследованных поверхностей, с по- следующим суммированием обоих значений: 48 Коды и критерии оценки зубного налета и зубного камня. Зубной налет (ЗН) Зубной камень (ЗК) Признаки Коды Признаки Коды ЗН не обнаружен 0 ЗК не обнаружен 0 Мягкий ЗН покрывает 1/3 поверхности зуба и/или плотный коричневый налет (любое количество) 1 Наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба 1 Мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба 2 Наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба и/или поддесневой ЗН в виде от- дельных конгломератов 2 Мягкий ЗН покрывает > 2/3 поверхности зуба 3 Наддесневой ЗК покрывает > 2/3 поверхности зуба и/или наддесневой - ЗК пришеечную часть зуба 3 Интерпретация: Значение ИГР - У Оценка ИГР - У Оценка гигиены рта 0 - 0,6 низкий хорошая 0,7 - 1,6 средний удовлетворительная 1,7 - 2,5 высокий неудовлетворительная > 25 очень высокий плохая сумма значений налета сумма значений камня ИГР-У = + количество поверхностей количество поверхностей Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) Podshadley, Haley (1968) Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов: 16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности; 36, 46 - язычные поверхности. В случае отсутствия индексного зуба можно обследовать соседний, но в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фикси- рованных протезов обследуют так же, как и зубы. Обследуемая поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков; 1 - медиальный; 4 - центральный; 2 - дистальный; 5 - срединно-пришеечный. 3 - срединно-окклюзионный; 49 КРИТЕРИИ И КОДЫ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА 0 - отсутствие окрашивания; 1 - выявлено окрашивание. Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зу- бов и делят полученную сумму на число зубов. Индекс рассчитывается по следующей формуле: сумма кодов всех зубов PHP = количество обследованных зубов ОЦЕНОЧНЫЕ КРИТЕРИИ Значение индекса "уровень гигиены": 0 - отличный; 0,1 - 0,6 - хороший; 0,7 - 1,6 - удовлетворительный; 1,7 и более - неудовлетворительный. Кариесогенные свойства зубного налета и их роль в развитии кариеса зубов Миллер (1890) впервые доказал, что в патогенезе кариеса зубов решаю- щую роль играет процесс ферментации углеводов под действием бактерий по- лости рта с образованием кислот; последние растворяют кальция фосфат эмали и дентина, что приводит к возникновению кариозной полости. Установлено, что зубной налет, благодаря скоплению микроорганизмов, способен легко и быстро превращать углеводы в кислоту. Как показали иссле- дования Geddes (1975), "отдыхающая" зубная бляшка имеет рН, находящуюся в слабокислой области. Химический анализ выявил присутствие в таком зубном налете лактата, ацетата, пропионата в малых количествах и бутирата. Спустя 5 мин. после приема сахара общее количество кислот возрастает, что наиболее характерно для лактата. Прием глюкозы оказывает аналогичное действие. Через час после приема сахара в зубном налете остается повышенное содержание кислот. Наибольшему снижению рН соответствует максимальное увеличение концентрации молочной кислоты. Вероятно, что кариесогенные свойства зубного налета связаны именно с мо- лочной кислотой, способной растворять кальций, входящий в состав слюны или зуба, даже в те периоды, когда рН поднимается выше критической величины. Образование различных кислот в зубном налете связано с наличием стреп- тококков, которые являются наиболее сильными кислотообразователями зубно- го налета, образуют почти исключительно молочную кислоту. Лактобациллы наряду с молочной кислотой могут образовывать пропио- новую, уксусную и масляную кислоты. Нейссерии и вейлонеллы превращают 50 молочную кислоту в пропионовую и уксусную, а углекислый газ, воду – в пи- ровиноградную и уксусную кислоты. Молочную кислоту, кроме стрептококков, образуют коринебактерии, бак- терионеллы, актиномицеты и лептотрихии. Пропионовую кислоту образуют Propionbacterium, Bacteroidesoralis, Fusobacterium образуют муравьиную, ук- сусную, пропионовую и масляную кислоты. Значение рН в зубном налете зависит не только от скорости продукции ор- ганических кислот, но также и от доступа слюны к нему. Как известно, слюна содержит значительное количество бикарбонатов, способных нейтрализовать кислоты, поэтому зубной налет, в наибольшей степени контактирующий со слюной, имеет и более высокое значение рН. Заметно, что на верхней челюсти самое низкое значение рН наблюдается в об- ласти резцов, а на нижней –премоляров. У большинства людей кислоты образуются при ферментации сахарозы, но нередко встречаются индивидуумы, в зубном налете которых находятся микроорганизмы, способные ферментировать ксилит. Итогом локального и длительного снижения рН под зубными отложениями является деминерализация твердых тканей зубов, проявляющаяся в виде начального кариеса с последующим развитием деструктивных форм. Большое значение в прогрессировании данного процесса имеют ферменты зубного налета. Как уже отмечалось выше, в зубном налете обнаружено свыше 50 различных ферментов, многие из которых обладают деструктивным дей- ствием на ткани зуба. Из таких ферментов наибольшее внимание привлекают протеолитические, продуцируемые самыми разнообразными микроорганизмами. При гистологиче- ском исследовании эмали Bodecker C. F. (1964) доказал, что ламеллы, разделя- ющие эмалевые призмы и содержащие органические вещества, способны рас- творяться под действием некоторых факторов и тем самым способствовать глу- бокому распространению кариозного процесса. Дальнейшие исследования позволили прийти к выводу, что одним из эта- пов развития кариозного поражения является воздействие протеолитических ферментов микроорганизмов, в результате чего разрушаются ламеллы, органи- ческие призменные оболочки, эмалевые пучки и внутриклеточное вещество, т.е. колагеновый опорный каркас. Воздействие протеиназ облегчает доступ и глубокое проникновение мик- роорганизмов в глубь эмали с одновременным растворением оксиапатита под действием кислот. Наряду с протеолитическими ферментами в разрушении эмали существенную роль играют различные сульфатазы. Как известно, органические структуры эмали содержат в своем составе различные мукопротеосульфаты, а также гликозаминогликаны. Сульфатазы, отщепляя неорганический сульфат, вызывают разрушение органического кар- каса эмали и дентина. Участие фосфатаз в развитии кариозного процесса подтверждают много- численные данные о противокариозном действии пищевых фосфатов, которые обладают способностью ингибировать фосфатазы. 51 Влияние зубного налета на проницаемость и растворимость эмали Проницаемость твердых тканей зуба имеет большое значение для физио- логии этого органа, поскольку обеспечивает процесс реминерализации и созре- вания эмали. В еще большей степени проницаемость важна в патогенезе карие- са зубов. Данные литературы свидетельствуют о том, что при кариесе зубов весьма существенно возрастает проницаемость эмали по отношению к минеральным и органическим веществам (П. А. Леус, 1977). Важнейшим фактором, определя- ющим повышение проницаемости эмали, является зубной налет. Детальное ис- следование его влияния на проницаемость твердых тканей зуба было проведено в экспериментах на собаках с использованием метода микроавторадиографии с пластмассовыми каппами, надеваемыми на зубы. Автор доказал, что в участках контакта зубного налета с эмалью проница- емость эмали и дентина для радиоактивного лизина повышается. Было выясне- но, что кариесогенный зубной налет увеличивает проницаемость твердых тка- ней зуба на 82 %, т.е. в 1,8 раза. В присутствии сахарозы зубной налет увеличи- вает проницаемость твердых тканей зуба в 2,8 раза. Изучены эмалерастворяющие свойства зубного налета человека. Для этого использовали радиоактивную (по 45 Са) порошкообразную эмаль зубов челове- ка. Инкубация такой эмали в присутствии зубного налета, фосфатного буфера и глюкозы приводит к растворению минеральной части эмали, последовательно возрастающему со временем. Результаты исследования свидетельствуют, что кислотообразующие и эмалерастворяющие свойства зубного налета не являются равнозначными пока- зателями, поскольку эмалерастворяющие свойства определяются не только наличием кислот, но и других соединений, способствующих растворению окси- апатита (хелаторы, ферменты). Было выяснено, что самое сильное ингибирование кислотообразующих свойств зубного налета оказывает цетавлон, тогда как эмалерастворяющие свойства в большей мере снижаются в присутствии натрия фторида. Таким образом, одним из центральных мест профилактики кариеса зубов наряду с применением эндо – и экзогенных средств является тщательное очище- ние зубов от зубных отложений и профилактика их образования в дальнейшем. Роль микроорганизмов зубного налета в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта Микроорганизмы в пародонтальной бляшке играют роль экспозиционного фактора в происхождении и развитии заболеваний пародонта. Доказано, что сами микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности могут преодолевать эпителий пародонта, подвергающийся многочисленным микротравмам - неиз- бежному следствию его функции, и воздействовать на органы периферической иммунной системы. Некоторые бактериальные компоненты микробной бляшки при воздей- ствии их на пародонт способны вызывать воспалительную реакцию с выражен- ными признаками реакции гиперчувствительности. Установлено, что антигены 52 вызывают воспалительные явления в пародонте при многократном их нанесе- нии даже на неповрежденную десну экспериментальных животных. У больных с патологией пародонта в крови обнаруживают специфические антитела против микроорганизмов микробной бляшки, выявляются реакции ги- перчувствительности в присутствии ряда антигенов микробной бляшки. Компонентами зубного налета обязательно являются эндотоксины, фер- менты, гемотоксические факторы различные антигенные субстанции, облада- ющие свойствами вызывать и ускорять деструкцию тканей пародонта. Эндотоксин - полисахарид из стенки грамположительных бактерий. Он спо- собен проникать даже сквозь интактную маргинальную десну (в десневой борозд- ке) и активировать систему комплемента, что может сопровождаться высвобож- дением лизосомальных ферментов, способных повреждать ткани пародонта. Эндотоксины могут также стимулировать гиперсекрецию гистамина и гепа- рина. Гистамин - потенциальный вазоактивный амин, увеличивающий проницае- мость сосудов, что может приводить к образованию гиперемии и отеку десен. Ге- парин усиливает резорбтивное действие эндотоксина на костную ткань. Ферменты микроорганизмов. Максимальные концентрации ферментов об- наруживают в содержимом десневой бороздки. Некоторые из них способны разрушать межклеточный матрикс эпителия десны, прилегающий к зубу, обес- печивая таким образом проникновение микроорганизмов в подлежащую ткань. Ферменты бляшки могут способствовать появлению вантигеном спектре пародонта несвойственных ему тканевых антигенов. Трудность исследований механизма их действия заключается в том, что подобные ферменты имеются и в нормальных условиях. Среди основных ферментов следует выделить колла- геназу, гиалуронидазу, хондроинтинсульфатазу и различные виды протеаз. Гемотоксические факторы также продуцируются микроорганизмами зуб- ного налета. Эти факторы способны вовлекать полиморфноядерные лейкоциты в ответную реакцию воспаления тканей пародонта. Об этом свидетельствует тот факт, что в десневой бороздке при обнаружении лейкоцитов всегда опреде- ляются и гемотоксические факторы. Кроме этого, непосредственно поражают ткани пародонта и конечные продукты обмена веществ, в частности, аммиак, индол, сероводород. Соотношение стадий развития зубных отложений с изменениями состояния пародонта можно представить следующим образом (С.Б. Улитовский, 1999): 1 стадия.Состояние пародонта в норме, без патологических изменений. 2 стадия. Мягкий налет Состояние пародонта зависит от степени его (налета) выраженности, места образования и характера распространения: либо отсутствует его влияние на ткани пародонта, либо имеют место различные степени выраженности гингиви- та, в том числе и возрастающее воспаление межзубного сосочка. 3 стадия. Твердый зубной налет. Всегда влияет на состояние пародонта, от воспаления, атрофии до склеро- зирования с различной степенью деструкции (резорбции межальвеолярных и корневых перегородок). 53 4 стадия. Мягкий зубной налет с незначительным наддесневым зубным камнем (начальная стадия его формирования), не сопровождающаяся разруше- нием зубодесневой борозды. Развивается гингивит с воспалением прилегающей десны и межзубного сосочка, их гиперемией и кровоточивостью первой степени (на рентгенограмме – начинающаяся деструкция вершин межальвеолярных перегородок). 5 стадия. Выраженный наддесневой зубной камень (стадия интенсивного роста наружу) без разрушения зубодесневой борозды. Развивается гингивит с более выраженными явлениями воспаления, гипе- ремии и цианотичности прилегающих к зубу мягких тканей. Кровоточивость десны первой – второй степени. Несмотря на еще сохраняющуюся целостность зубодесневой борозды, рентгенологически определяется прогрессирующая ре- зорбция вершин межальвеолярных перегородок. 6 стадия. Выраженный наддесневой камень с разрушением зубодесневой борозды. Все явления, свойственные предыдущей стадии, с началом разрушения зу- бодесневой борозды, проникновением инфекции впериодонт и ростом камня внутрь по корню, начинается формирование пародонтального кармана. 7 стадия. Начальная стадия формирования поддесневого камня (стадия начального роста внутрь). Внешние признаки мало чем отличаются от явлений, приведенных в предыдущем пункте. Однако если масса растущего камня будет значительнее, то выраженность всех проявлений будет сильнее. 8 стадия. Средняя стадия развития поддесневого зубного камня (стадия выраженного роста внутрь). Основные процессы перемещаются снаружи внутрь пародонта. Появляется выраженный пародонтальный карман (4-7 мм), идут активно процессы резорб- ции межальвеолярных перегородок, в процесс может быть вовлечена межкор- невая перегородка. Может начаться формирование костного кармана. Зубной камень захватывает до 1/2 длины корня. 9 стадия. Выраженная стадия образования поддесневого камня (стадия ин- тенсивного роста внутрь). Изменения предшествовавшие стадии усиливаются: пародонтальный карман более 7 мм, вплоть до верхушки корня. Выраженная резорбция межальвеолярных перегородок, при наличии костного кармана его дно достигает верхушки корня. Однако даже на этой стадии межкорневая перегородка может сохраняться. Процесс идет по одной или нескольким сторонам, далеко не всегда вовле- чены все стенки альвеолы, за счет чего из зуба более длительное время выделя- ется серозно-гнойный экссудат, его количество и характер определяются ин- тенсивностью процесса. Зубной камень захватывает более 1/2 длины, вплоть до верхушки, но дале- ко не всегда распространяется по всем поверхностям корня, чаще по одной или двум. Толщина, величина и глубина поддесневого камня зависят от многих внешних и внутренних причин. 54 Итак, скопление зубных отложений приводит к развитию как деминерализации твердых тканей зубов, так и хронических заболеваний пародонта: обильному прито- ку малых лимфоцитов и моноцитов в его соединительную ткань, высвобождению при трансформации лейкоцитов в лимфокинов, приводящих к периодонтальной де- струкции, стимулированию лейкоцитов периферической крови к выделению остео- кластического активирующего фактора, а макрофаги – к образованию коллагеназы. Кроме того, значение в патогенезе заболеваний пародонта имеют гумо- ральные и клеточные факторы иммунитета, отмечается непосредственная связь местных изменений с общим состоянием организма. Поэтому своевременное и тщательное удаление зубных отложений является неотъемлемой частью как стоматологической, так и общемедицинской санации. С целью профилактики образования зубных отложений рекомендуется не избегать приема жесткой пищи, пользоваться во время акта жевания правой и левой сторонами челюсти в равной мере и заканчивать прием пищи фруктами или сырыми овощами, богатыми клетчаткой, что обуславливает их применение как естественной зубной щетки. Необходим систематический уход за полостью рта, при этом очень важен правильный индивидуальный подбор средств и предметов гигиены. С целью про- филактики необходимо не менее 2 раз в год проводить осмотры полости рта. |