Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 Поверхностные образования на зубах, их роль в возникновении стоматологических заболеваний В литературе до настоящего времени не существует единой терминологии, объективно характеризующей зубные отложения. Под одним и тем же названием нередко подразумеваются разные структурные образования. Наиболее популярен термин "plaque" и его переводы на русский язык – "бляшка" или "зубной налет". Существуют различные подразделения зубных отложений: I.Грошиков М. И., 1980. 1. Мягкие налеты (белый налет, налет курильщика, зеленый налет). 2. Твердые отложения (зубной камень). II. Более полной нам представляется классификация Пахомова Г. Н. (1982). 1. Неминерализованные зубные отложения: - пелликула; - зубная бляшка; - белое вещество (мягкий зубной налет); - пищевые остатки. 2. Минерализованные зубные отложения: - наддесневой зубной камень; - поддесневой камень. Однако не совсем уместно относить пищевые остатки к зубным отложени- ям, скорее их следует рассматривать как благоприятную среду для роста и со- зревания зубных отложений. Все зубные отложения имеют различную степень сращения с поверхностью, на которой они образовывались, тогда как у пище- вых остатков реального сращения не наблюдается, только у отдельных видов пищи может быть кратковременное приклеивание к поверхности за счет их вяз- кости, но со временем их адгезия быстро уменьшается. III. Расширенной классификацией зубных отложений следует считать классификацию С. Б. Улитовского (1999): Зубные отложения подразделяются по следующим признакам: I. по степени плотности; II. по степени минерализации; III. по локализации; IV. по степени выраженности; V. по месту отложения; VI. по стадиям роста. I. По степени плотности 1. мягкие; 2. смешанные; 3. полуплотные (уплотняющиеся); 4. твердые. 34 II. По степени минерализации 1. бляшка (0-стадия зарождения); 2.неминерализованные (1-я - мягкая фаза распространения и накопле- ния); 3. минерализующиеся (2-я - переходная фаза происходит уплотнение); 4. минерализованные (3-я - окончательная фаза формирование зубного камня). III. По локализации 1. наддесневые: - по плотности (мягкие, твердые, смешанные); - по распространению (в сторону зубодесневой борозды, режу- щего края, вглубь фиссур, стабильная); 2. смешанные; 3. поддесневые; - по плотности (твердые); - по росту ( в пришеечной области верхняя треть корня, до се- редины длины корня, до верхушки корня); - по локализации (одна поверхность корня, две, три, область бифуркации корней, тотальная). IV. По степени выраженности 1. зубная бляшка; 2. мягкий налет; 3. мягкий налет с незначительным поддесневым зубным камнем; 4. выраженный наддесневой зубной камень без разрушения зубо- десневой борозды; 5. незначительный наддесневой зубной камень с разрушением зу- бодесневой борозды; 6. выраженный наддесневой зубной камень с разрушением зубо- десневой борозды; 7. выраженный поддесневой зубной камень, растущий вдоль корня. V. По месту отложения 1. на зубах; 2. на пломбах; 3. на коронках; 4. на несъемных протезах; 5. на съемных протезах; 6. на зубном камне VI. По стадиям роста 1. рост зубных отложений снаружи; 2. рост внутрь; 3. смешанный рост; 35 4. рост стабильный (в отдельных случаях может рассматриваться как переходная фаза). Некоторые зарубежные авторы (Doc. MUDr. Ivo Drizhal, CSc., 2001) пред- лагают крайне упрощенное деление зубных отложений: 1. супрагингивальный дентальный налет; 2. субгингивальный дентальный налет; 3. фиссуральный дентальный налет. Пелликула зуба – это приобретенная тонкая (от 1,5 до 50 микрон) прозрач- ная органическая пленка, пришедшая на смену насмитовой оболочке. Она представляет собой бесструктурное, безмикробное покровное образование на поверхности эмали зуба, возникающее в результате спонтанного осаждения (адсорбции, полимеризации и денатурации) белково-углеводных компонентов слюны: муцина, гликопротеинов, сиалопротеинов. Пелликулу трудно выявить невооруженным глазом, на ее поверхности быстро колонизируются бактерии и образуется зубная бляшка (рис. 19). Для обнаружения пелликулы в клинических исследованиях обычно применяют кра- сители, в частности, Бисмарк коричневый, раствор Люголя, раствор флюорес- цирующего натрия, 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4-5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках (по 6-10 мг), раствор Шиллера- Писарева, 2% водный раствор метиленового синего. Если зуб тщательно вычи- стить, удалив бляшку, и снова окрасить, то будет видна окрашенная пленка, ес- ли и эту пленку (пелликулу) удалить пемзой, то зуб не окрашивается. Довольно часто встречаются в клинике окрашенные пелликулы. Окрашивание пеллику- лы может происходить под действием хромогенных бактерий, смолы и дегтя (при курении), красящих компонентов пищи, пигментов крови, лекарств и т.д. Пелликула быстро восстанавливается: если с поверхности зубов абразива- ми удалить пелликулу, то в течение 20-30 минут их поверхность снова покры- вается пелликулой при условии нахождения зуба в контакте со слюной. Тол- щина суточной пелликулы составляет 2-4 млмк. Пелликула зубов играет большую роль в процессах диффузии и проницае- мости в поверхностном слое эмали, в защите зубов от воздействия растворяю- щих агентов. Она придает эмали избирательную проницаемость. После прорезывания, по мере утраты зубом эмбриональных образований, по- верхность эмали подвергается воздействию слюны и микроорганизмов. В результате эрозивной деминерализации поверхности эмали или растворения ее белков образу- ются ультрамикроскопические канальцы, которые проникают в эмаль на глубину 1-3 мкм. Впоследствии канальцы наполняются белковой субстанцией, где преобладает сиаловая кислота, аланин, глутаминовые кислоты, аминосахара – производные бак- териальной оболочки. Преципитация слюнных мукопротеинов, оседание, рост, а за- тем и разрушение микроорганизмов на поверхности зуба приводят к образованию более толстого органического слоя пелликулы, состоящего из смеси слюнных проте- инов и лизированных бактерий. Благодаря местным условиям микробы инвазируют эти структуры и размножаются, обуславливая начало развития зубной бляшки. 36 Данными электронно-микроскопических исследований доказано, что пел- ликула состоит из нескольких слоев. Подповерхностный компонент находится в толще эмали, имеет множество отростков, заполняющих поры или ее демине- рализованные участки. Срединная часть пелликулы тесно связана с эмалью зу- ба и имеет однородную толщину, обычно менее 1 мкм. Толщина подповерх- ностного слоя пелликулы достигает 10 мкм, он располагается под бляшкой или в участках зуба, которые редко очищаются. Этот слой может образоваться из прилипших слюнных гликопротеинов, экскреторных продуктов бактерий или перерожденных клеток эпителия. Пелликула свободна от бактерий, однако она дает начало образованию зубной (микробной) бляшки, сорбируя в своих нишах микробные ассоциации. Адсорбция S. sangues к эмали значительно ускоряется, если эмаль покрыта пел- ликулой. Пелликула, таким образом, создает ситуацию для возникновения начальной фазы колонизации микробов на поверхности зуба. От состояния пелликулы зависят процессы диффузии и проницаемости в поверхностном слое эмали, растворимости в кислой среде. Изменению состава и свойств пелликулы могут способствовать развитию кариеса. Приобретенная пелликула, как и большинство протеиновых адсорбированных слоев, является мембраной, которая придает эмали избирательную проницаемость. Из-за этого диффузия различных растворов из слюны в зуб из зуба в слюну может быть значительно изменена, растворы должны или проникать через поры этой мем- браны, или диссоциировать в ионы, которые легко пересекают барьер. Этот ба- рьер является фактором, влияющим на скорость возникновения кариеса и ре- минерализацию зуба. Пахомов Г. Н. (1982) отмечал, что пелликула способна уменьшить начальный поток фтора в зуб, в то же время она может задержать диффузию из зуба образовавшихся фторидоэмалевых продуктов. Важным фак- тором является реакция фтора с эмалью при высоких и низких его концентра- циях. Низкие концентрации фтора при местном применении способствуют об- разованию фторапатита, но он быстро вымывается с поверхности зуба. Если пелликула уменьшает начальный поток фтора в зуб, то, вероятно, образуется более высокое соотношение фторапатита и фторида кальция. Зеленый налет ранее называли зеленым камнем, или пристлеевой массой. По мнению Пристли, причиной окрашивания пелликулы и/или зубной бляшки является развитие грибка Lichendentalis, продуцирующего хлорофилл. В связи с этим такое отложение наблюдается в большей степени на передних зубах, ко- торые подвергаются действию света. Однако не исключается отложение его и на молярах. Характерным является поражение только губной и щечной поверх- ностей постоянных и временных зубов в виде каймы или отдельных полос у шейки зуба (в основном у детей). Чаще отмечаются отложения на зубах верх- ней челюсти и очень редко на зубах нижней челюсти. Наиболее интенсивная окраска отмечена в области десневого края. Обычному удалению щеткой этот налет не поддается и с большим трудом удаляется инструментально, поскольку очень плотно фиксирован к поверхности эмали. Под микроскопом в эмали та- ких зубов обнаруживаются многочисленные тонкие отверстия, густо заселен- ные бактериями (Бусыгина М. В., 1972). Существует представление, что зеле- 37 ный налет является результатом образования сульфметгемоглобина, который выделяется при кровоточивости десен, а также наблюдается у рабочих некото- рых производств в случае попадания в полость рта медной пыли. Налет курильщика является результатом оседания пигмента табака в ос- новном на тех поверхностях зубов, которые не участвуют в акте жевания и плохо очищаются при чистке зубов щеткой. Это боковые и пришеечные по- верхности зубов, язычная и небная стороны. Цвет налета бывает от коричнево- го до черного. Слой не большой, но трудно удаляется. Мягкий зубной налет (белая субстанция, белый налет) представляет собой липкую маркую массу желтого или серовато-желтого цвета, менее плотно при- легающую к поверхности зуба, чем бляшка. Мягкий зубной налет ясно виден без использования обнаруживающего раствора. Чаще всего локализуется в пришеечных участках коронки зуба и межзубных промежутках. Налет осаждается на поверхности зубов, пломб, камня и на десну, накаплива- ется на верхней трети десны и на зубах, особенно на неправильно расположенных в зубном ряду. Белое вещество может образовываться на ранее очищенных зубах в течение нескольких часов в то время, когда пища не принимается. Налет может быть смыт струей воды, но требуется механическая чистка для того, чтобы обеспе- чить его полное удаление. При ненарушенном акте жевания на обеих сторонах че- люсти мягкий налет в момент приема пищи постоянно удаляется, сохраняясь лишь в указанных местах в перерывах между актами жевания, например утром. Белое вещество является конгломератом микроорганизмов кокковой группы, грибов, спи- рилл и палочек, постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, лейкоцитов и смеси слюнных протеинов и липидов с частичками пищи или без них. Мягкий зуб- ной налет не имеет постоянной внутренней структуры, которая наблюдается в бляшке. Он является местным раздражителем десны и нередко причиной хрониче- ского гингивита, что связано с механическим и химическим воздействием бактерий на ткани пародонта. Зубная бляшка располагается над пелликулой зуба. Чтобы ее обнаружить, применяют окрашивающие растворы. Однако при внимательном рассмотрении зубов в пришеечной части коронки и на боковых поверхностях после удаления белого вещества с помощью зубной щетки (особенно у лиц, нерегулярно уха- живающих за полостью рта) можно обнаружить образование с шероховатой по- верхностью. Установлено, что налет на зубах начинает накапливаться уже через 2 часа после чистки зубов, а через 3-4 суток он покрывает половину или даже большую часть коронки зуба (Пилат Т. Л., Фатасов Ю. Б., 1988). Зубная бляшка является мягким аморфным гранулированным отложением, имеющим определенную гистологическую структуру (Крекшина В. Е., 1983). Она плотно прилипает к расположенной под ней пелликуле, не смывается, не всегда удаляется при чистке зубов, полоскание и воздушные или водяные струи полностью не удаляют ее, она соскабливается экскаватором или гладилкой. Лишь после тщательного удаления зубной бляшки открывается блестящая по- верхность эмали. Нередко под бляшкой обнаруживают участок деминерализо- ванной эмали с измененным тусклым цветом (белый, серый). 38 Плотный зубной налет является продуктом микробного роста, где проис- ходит их активная жизнедеятельность, сопровождаемая кислотообразованием, ферментативной активностью и другими процессами метаболизма микроорга- низмов. Колонизация поверхностей или органов тела сапрофитами - явление обычное от чрезмерного размножения микроорганизмов тело защищается при помощи регулярного отделения поверхностных слоев эпителия, которые явля- ются носителями микробов биопленки, которая не может быть удалена само- очищением, только механически. В малых количествах бляшка не видна, если только она не пигментирована (зеленый налет, налет курильщика и т.д.). Когда она накапливается в больших количествах, то становится видимой массой серого или желто-серого цвета. Бляшка встречается над десной, чаще всего на десневой трети зубов, и под десной. Она образуется в равной степени на верхней и нижней челюсти, больше на больших коренных зубах и на боковых поверхностях зубов, в меньших ко- личествах на щечной и губной и меньше всего на язычной поверхности. Образование бляшки начинается с присоединения монослоя бактерий к при- обретенной пелликуле или поверхности зуба. Микроорганизмы "прикрепляются" к зубу с помощью липкого межбактериального матрикса, при этом существенную роль играют углеводы, которые в процессе микробного разложения частично пре- вращаются в декстраны и леваны. Из них декстран является наиболее важным ком- понентом в адгезивном процессе. Он обладает высокими адгезивными свойствами, а также относительно низкой растворимостью и высокой устойчивостью к бактери- ям. Декстран производится из сахарозы стрептококками. Формирование незрелой бляшки регулируется степенью очистки полости рта – чем хуже гигиена, тем быстрее созревает бляшка. Всесторонние исследования зубной бляшки с использованием электронной микроскопии показали, что молодая зрелая зубная бляшка имеет определенную гистологическую структуру. Она становится похожа на ткань – в ней есть клет- ки (эпителиальные, лимфоциты, макрофаги), межклеточное вещество и ткане- вая жидкость. Через несколько дней после созревания ее можно разделить на клеточные и бесклеточные компоненты. Органические и неорганические ком- поненты составляют 1/4 от массы бляшки и представляют собой интермикроб- ную желеподобную субстанцию, которая также содержит воду, в основном внутри бактериальных клеток, не имеющую прочной связи с белком, и межкле- точный матрикс. Бактерии составляют приблизительно 75 % твердого остатка (1 мг влажной массы бляшки - 300 бактериальных штаммов, 108 бактерий) (Doc.MUDr. IvoDrizhal, CSc., 2001). По данным Левицкого А.П. и Мизиной И.К. (1983), матрикс состоит из комплекса полисахаридов и протеинов, в котором главным компонентом явля- ются углеводороды и протеины (по 30 %); кроме того, в нем содержится около 15 % липидов. Белковый компонент образуется за счет осаждения из слюны сиаловых кислот под воздействием ферментов, вырабатываемых микроорга- низмами. Остальные компоненты представлены внеклеточными продуктами жизнедеятельности бактерий бляшки, остатками их цитоплазмы и клеточной мембраны (экстрацеллюлярными полисахаридами). Углеводы, присутствующие 39 в небольшом количестве в матриксе, представлены декстраном, мутонами, фруктанами– полисахаридами, их производными и бактериями, которые со- ставляют 9,5 % от всей массы твердой бляшки. Другими углеводородами мат- рикса являются леван - полисахаридный бактериальный продукт (4 %), галакто- за (2,6 %) и метилпентоза в форме раманозы. Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор, магний, калий и натрий содержатся в малых количествах. Они связаны с органическими компонентами матрикса (Гомерштейн В. А., 1988). Не- органических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, чем в остальной части полости рта, обычно минеральных элементов больше на язычных поверхностях. В бляшке присутствует фтор, его концентрация повышается у лиц, которым зубы обрабатывают с помощью препаратов фтора или которые потребляют воду с оптимальным содержанием фтора. В зубной бляшке содержатся протеолитические (спирохеты, нейсерии, вейлонеллы) и ацидофильные микроорганизмы (актиномицеты, лактобактерии, лептотрихии, стрептококки, в частности, st. mutans, mitis, sanquis, salivarius). В группе ацидофильных микроорганизмов отдельно выделяют ацидогенные, син- тезирующие из сахарозы молочную и иногда уксусную кислоты. Для первой группы микроорганизмов характерно микробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а также пищевые про- теины и аминокислоты. Все они способны расщеплять коллаген. В зубной бляшке, кроме молочной кислоты, содержатся муравьиная, масляная, пропео- новая, и др. органические кислоты. Недостаточная нейтрализация образующей- ся в зубной бляшке кислоты объясняется ограничением диффузии нейтрализу- ющихся соединений слюны, например, кальция, в налет и ограничением диф- фузии кислотных продуктов из него. По мере роста бляшки ее микробная флора изменяется от преобладания кокков до палочковых и нитевидных микроорганизмов. Вначале бляшка состо- ит из характерных кокков. Стрептококки составляют приблизительно 50 % от бактериальной флоры с преобладанием S. mutans и S. sangues. По мере того как бляшка утолщается, внутри ее создаются анаэробные условия и изменяется флора. Поверхностные организмы, вероятно, берут питание из ротовой среды, тогда как более глубокие используют еще и метаболические продукты других бактерий бляшки и компоненты матрикса бляшки. Это приводит к тому, что на 2-3-й день появляются граммотрицательные кокки и палочки (2/3 от общего ко- личества микроорганизмов). В дальнейшем наблюдается увеличение их коли- чества до 30 %, из которых приблизительно 15 % составляют анаэробные па- лочки: лептотрихии, бактериоиды, каполобактерии. На 4-5 день появляются фузобактерии, актиномицеты и вейлонеллы. Резко увеличивается количество всех строгих анаэробов. По мере созревания бляшки, через 7 дней, в ней появляются Spirella и спи- рохеты. Продолжает увеличиваться количество волокнистых микроорганизмов. В процентном отношении количество актиномицет возрастает от 1 % до 14 % с 14 по 21 день. С 28 по 90 день количество стрептококков уменьшается прибли- зительно с 50 % до 40-30 %, а число веретенообразных нитевидных микроорга- 40 низмов, подвижных палочек и спирохет увеличивается до 40 %. Зрелая бляшка содержит около 325 видов микробов и представлена 4 слоями: 1) приобретен- ной пелликулой; 2) полисадообразно расположенными волокнистыми микроор- ганизмами, которые фиксированы на пелликуле; 3) густой сетью волокнистых бактерий; 4) поверхностным слоем кокков. При этом 1, 2, 3 слои составляют структурированную часть бляшки, а 4 слой – свободно-расположенные скопле- ния микроорганизмов. Следует добавить, согласно современным представлени- ям микробный состав зубного налета имеет решающее влияние на вид заболе- ваний тканей пародонта (Э. Хельвиг и др., 1999). Согласно этому степень и вид воспаления тканей пародонта зависят не столько от количества зубных отложе- ний, сколько от специфичности их микробной флоры. Так, при отдельных фор- мах пародонтита (быстропрогрессирующие формы) преобладают граммотрица- тельные палочки и кокки (анаэробные микроорганизмы с агрессивными инва- зивными и деструктивными свойствами). Существенную роль в образовании бляшки играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов, названную муцином. Все слюнные гликопротеины со- стоят из протеинов в соединении с различными углеводами, такими, как сиало- вая кислота, фруктоза, галактоза, глюкоза, манноза и два гексозамина: аце- тилгалактозамина и ацетилглюкозамина. Ферменты (гликозидазы, производи- мые ротовыми бактериями), расщепляют углеводы, которые они используют в качестве питательных веществ. Бляшка содержит некоторые протеины, но очень мало углеводов из слюнных гликопротеинов. В зависимости от симбиоза отдельных групп микроорганизмов и пищевых остатков образуются кислые и щелочные зубные бляшки. Так, при метаболизме белкового субстрата и не- большого количества углеводов формируется щелочная бляшка; при метабо- лизме белкового субстрата и большого количества ферментативных углеводов – кислая. Кроме того, декстран служит барьером, препятствующим диффузии слюны и проявлению ее нейтрализующего действия. Поэтому рН зубных бля- шек может резко колебаться от 4,0 до 8,0 (Крекшина В. Е., 1983). Скорость об- разования бляшки не связана с количеством употребляемой пищи. Опыт пока- зывает, что зубная бляшка образуется быстрее во время сна, чем после приема пищи. Это может происходить потому, что механическое действие пищи и ме- ханическое слюноотделение во время жевания могут задерживать образование бляшки. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, тогда как пища, которая трудно жевать, задерживает ее образование. Добавление сахарозы в пищу уско- ряет ее образование и специфически влияет на бактериальный состав. Остатки пищи:частички пищи располагаются в ретенционных местах и легко удаляются при движении губ, языка, щек, полоскании полости рта. Эти отложения сами по себе не являются патогенными, однако они представляют собой благопри- ятные места для скопления налета. При употреблении липкой пищи остатки под- вергаются брожению, гниению, а получаемые при этом продукты способствуют метаболической активности микроорганизмов зубной бляшки. Вместе с тем зубная бляшка не является непосредственным продуктом разложения пищевых остатков. Их влияние напародонт зависит от характера пищи, что связано со скоростью само- 41 очищения полости рта и ухода за ней. Например, следы сахара введенного в водном растворе остаются в слюне в течение 15 минут, тогда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в течение 30 минут. Липкие продукты питания - хлеб, кон- феты, кондитерские изделия с большим содержанием масла, маргарина – остаются на поверхности зуба более 1 часа. Зубной камень (слюнной): образование зубного камня является исходом пере- ходной фазы формирования зубных отложений (уплотнение зубной бляшки) и окончательной фазы (ее минерализация) и представляет отвердевший конгломерат, который образуется на поверхности искусственных зубов, зубных протезов и есте- ственных зубов выше зубодесневого эпителиального прикрепления. Наддесневой камень относится к слюнному типу, т.к. источником его об- разования являются соли ротовой жидкости. Он обычно белого или беловато- желтого цвета твердой консистенции, легко отделяется от зубной поверхности путем соскабливания, однако не поддается удалению зубной щеткой. Чаще встречается у взрослых, реже детей школьного возраста (после 9 лет), а у детей дошкольного возраста не наблюдается. Цвет его часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов. Камень можно обнаружить на од- ном зубе, группе зубов, на всех зубах. Наддесневой камень встречается чаще всего и в наибольших количествах на щечных поверхностях верхних моляров напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях пе- редних зубов нижней челюсти. В отдельных случаях камень может образовать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жеватель- ную поверхность зубов, не имеющих антагонистов. Зубной наддесневой камень обычно различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпа- дает и оценка некоторых других свойств зубного камня, чем он светлее, тем он менее плотен и тверд, тем быстрее он образуется и в большем количестве от- кладывается (Боровский Е. В., 1977). По всей структуре зубной камень – это минерализованная зубная бляшка, но обычно не вся бляшка подвергается отвердению. Наддесневой камень состоит из неорганических (70-99 %) и органических компонентов. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция – 75,9 %; карбонатом кальция – 3,1 %; фосфатом магния, а также микроколичествами других металлов. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39 %), фосфор (19 %), магний (0,8 %), карбонаты (19 %). Наддесневой камень более мягкий, чем поддесневой, и содержит преиму- щественно фосфорнокислый кальций, углекислый кальций содержится в значи- тельно меньшем количестве, т.к. с трудом осаждается из раствора.В зубном камне находится большая группа микроэлементов :натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор. Более чем 2/3 неорганиче- ского компонента – это кристаллические вещества. Четыре главные кристалличе- ские формы являются апатитами: гидроксиапатит (58%), магниевый апатит и окта- кальция фосфат (по 21 % каждого), брусит (9 %). Обычно две кристаллические формы или более наблюдаются в образце камня с гидроксиапатитом и отакальци- ем фосфатом, которые встречаются чаще других форм (90-100 %) и в наибольших количествах. Брусит чаще встречается на нижней челюсти на передних зубах, а магниевый апатит - на молярах. 42 Органический компонент камня представлен протеин полисахаридным комплексом, состоящим из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов. Около 10 % органической фазы камня составляют углеводы - галактоза, глюкоза, рамноза, галатуроновая кислота и глюкозамины. Все эти компоненты присутствуют в слюнныхглюкопротеинах, за исключением араби- нозы и рамнозы. Протеины слюны составляют 5,9-8,2 % и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свобод- ных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов. Зубной камень (сывороточный): поддесневой камень располагается под маргинальной десной в пародонтальных карманах. Он относится к сывороточ- ному типу, т.к. минералы для его образования поступают из десневой жидко- сти. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой поло- сти. Чтобы определить место нахождения и протяженность поддесневого кам- ня, необходимо аккуратное зондирование. Он более плотный и твердый, чем наддесневой камень, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Встре- чается у взрослых, у детей – не встречается. Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, покрытые зубным налетом (смешанные отложения), не исключается возможность образования наддесневого или под- десневого камня в отдельности. Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше бруси- та и октакальция фосфата. Соотношение кальция и фосфора выше в поддесне- вом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине пато- логических пародонтальных карманов. По минеральному составу он очень близок к почечным и печеночным кам- ням. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаружива- ются в поддесневом. В процентном отношении количество граммположительных и грамотри- цательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. Большинство микроорганизмов в камне нежизнеспособно. В зубном камне различают наружную, среднюю и внутреннюю части. Грам- положительные кокки располагаются по периферии камня особенно там, где идут нагноительные процессы.В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся волокнистые грамотрицательные микроорганизмы, а в средних и глубоких – грамположительные. Согласно Пахомову Г. Н. (1982), выделяют в камне три зоны - ядро, периферическую часть камня и его внутреннюю поверхность. В ядре камня содержится большое количество, грамположительных волок- нистых микроорганизмов Actinomyces и Leptotrishia. Грамотрицательные кокки встречаются редко.внутренняя поверхность камня не содержит микроорганиз- мов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом грамотрицатель- ные кокки и палочки. Зубные отложения, особенно бляшка, способны концентрировать кальций; его содержание в бляшке в 20 раз больше, чем в слюне. У лиц с интенсивным 43 образованием зубного камня в ранней бляшке находится в три раза больше фосфора, чем у субъектов, не склонных к образованию зубного камня. Это об- стоятельство позволяет считать, что фосфор является наиболее активным эле- ментом камнеобразования. В основе механизма минерализации зубной бляшки лежат процессы свя- зывания ионов кальция с протеинполисахаридными комплексами органическо- го матрикса и осаждения кристаллических солей фосфата кальция. Вначале кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактери- альных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Первоначальные минераль- ные ионы осаждаются вдоль внутренней поверхности бляшки, прилегающей к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются и образу- ется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями бактериального содержания и окрашивающих свойств бляшки. При этом наблюдается увеличение нитевидных и волокнистых микробов. Начало и скорость минерализации зубной бляшки не одинаковы у различ- ных индивидуумов и на различных зубах у одного и того же субъекта. Существует несколько теорий, рассматривающих механизмы минерализа- ции зубной бляшки. Большинство исследователей придерживаются слюнной теории, в соответствии с которой осаждение минералов происходит в результа- те местного повышения степени насыщения ионами кальция и фосфата, кото- рая может быть обусловлена рядом причин. Так, повышение рН слюны вызывает осаждение солей фосфата кальция. Водородный показатель может повышаться из-за потери углекислого газа и об- разования аммиака в зубной бляшке бактериями. Соли ротовой жидкости нахо- дятся в растворенном состоянии благодаря угольной кислоте. Как только слюна из протоков попадает в полость рта, избыток угольной кислоты улетучивается, а соли, бывшие в растворе, выпадают в осадок. Для от- ложения зубного камня необходим застой слюны и наличие кристаллизацион- ного центра. Застой слюны изменяет ее поверхностное натяжение, а это снижает ее спо- собность удерживать известь в растворе. Соли извести выпадают из раствора и участвуют в минерализации зубной бляшки. В основе другой теории лежит представление о качественных и количествен- ных изменениях слюны в смысле нарушения связи ионов кальция с белковыми коллоидами. Коллоидные протеины в слюне связывают ионы кальция и фосфора и сохраняют перенасыщенный раствор по отношению к фосфату кальция. При усилении застоя слюны коллоиды распадаются, перенасыщенное со- стояние не сохраняется, что ведет к осаждению фосфата кальция. Наконец, тре- тья возможность реализуется, когда фосфатаза высвобождается из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий и приводит к осаждению фосфата кальция, гидролизуя органические фосфаты в слюне и та- ким образом повышая концентрацию свободных ионов фосфата. Другой фермент –эфираза, присутствующий в кокках, волокнистых микроор- ганизмах, лейкоцитах, макрофагах и эпителиальных клетках зубной бляшки, также может положить начало минерализации путем гидролиза жирных эфиров в свобод- 44 ные жирные кислоты. Жирные кислоты образуют с кальцием и магнием мыла, ко- торые позже превращаются в менее растворимые соли фосфата кальция. В образовании зубного камня существенную роль играют микроорганиз- мы. Так, минерализация бляшки происходит внеклеточно вокруг грамположи- тельных и грамотрицательных микроорганизмов, но может начаться и внутри- клеточно в некоторых грамположительных бактериях. Она протекает до тех пор, пока не затвердеет матрикс и бактерии. Некоторые исследователи считают, что бактерии бляшки (лептотрихии, актиномицеты) активно участвуют в ее минерализации, образуя фосфаты, за- хватывая и удерживая минералы ротовой жидкости, изменяют рН бляшки. Преобладает мнение, что микроорганизмы вовлекаются в данный процесс только пассивно, фактически затвердевают вместе с другими компонентами бляшки. Нежизнеспособные бактерии затвердевают легче, чем жизнеспособ- ные, и было сделано предположение, что нежизнеспособные микроорганизмы необходимы для процесса минерализации. Следует отметить определенную связь между количеством выделяемой железами слюны и быстротой и интенсивностью отложения наддесневого зуб- ного камня. Известно, что в норме выделяется 1,5-2 литра слюны. При превы- шении этого количества осаждение известковых солей и отложение зубного камня происходит более интенсивно. Установлена также обратнопропорциональная зависимость между количе- ством камня и содержанием пирофосфата в слюне околоушной железы. На образование зубного камня определенное влияние оказывает диета. Обра- зование камня зависит больше от консистенции пищи, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается грубой, очищающей пищей и ускоряется мягкой. Диеты, обогащенные сахарозой, при которых увеличивается бляшка, не влияют на образование камня. Содержание витамина А и кальция выше у лю- дей, склонных к образованию камня, чем у лиц, у которых камень не образует- ся; повышенное содержание камня связывают и с эмоциональными состояния- ми человека. Рассматривая зубной камень и зубной налет с точки зрения этиологии бо- лезней пародонта, следует отметить, что бляшка более агрессивна, чем камень. Несмотря на шероховатую поверхность, как поддесневой камень, так и наддес- невой зубной камень в меньшей степени способствуют возникновению воспа- лительных процессов в пародонте. Гингивит встречается и при отсутствии камня, а образование бляшки при- водит к воспалению десны даже тогда, когда удален зубной налет. Однако бы- вает трудно оценить действие камня и бляшки в отдельности на десну, потому что камень всегда покрыт неминерализованным слоем бляшки. Наблюдается тесная корреляция между наличием камня и распространен- ностью гингивита, но она не столь высокая, как между бляшкой и гингивитом. Развитие камня ведет лишь к незначительному усилению воспаления десен. У молодых индивидуумов состояние пародонта определяется накоплением бляшки, у взрослых наоборот – наличием камня, когда и его количество, и рас- пространенность заболеваний пародонта идентичны. 45 У взрослых исключительно редко можно обнаружить пародонтальный карман без камня (хотя в некоторых случаях он может быть микроскопических размеров), и участок наиболее выраженного воспаления в стенке кармана при- лежит к камню. Не бляшка, находящаяся на поверхности камня, является главным раздра- жителем тканей пародонта, а лежащая под ней отвердевшая часть является фактором, стимулирующим воспаление. Она не раздражает десну непосред- ственно, но обеспечивает определенный очаг для постоянного накопления бляшки. Поддесневой камень может быть скорее продуктом, чем причиной образо- вания пародонтальных карманов. Бляшка вызывает воспаление десны, которая начинается с момента ее образования, а карман является надежным прикрыти- ем для накопления бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жид- кости, связанное с воспалением десны, обеспечивает выход определенного ко- личества минералов, которые превращают постоянно накапливающуюся бляш- ку в поддесневой карман. Индексы зубного налета: наряду с описанными ниже индексами для оцен- ки состояния зубного налета применяют гравиметрический метод (определение массы зубного налета у пациента) и планиметрический (определение площади поверхностей, покрытых налетом, с помощью фотографии). Зубной налет выделяют посредством окрашивания красителями (ревелято- ры налета), применяемыми в виде растворов и жевательных таблеток. После окрашивания налета пациенты тщательно ополаскивают полость рта. Затем определяют площадь окрашенных поверхностей. В качестве ревеляторов налета применяют пищевые (эритрозин, метилено- вый синий) или флуоресцентные красители, которые непродолжительное время откладываются в налете. Эритрозин окрашивает свежеобразовавшийся налет в красный цвет. На бо- лее зрелый налет эффективно воздействует метиленовый синий, придавая ему синюю окраску. |