Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
5.3.3. Средства для местного применения Довольно широкое распространение получили методы профилактики ка- риеса зубов, основанные на введении фтора непо-средственно в твердые ткани зубов (Бахмутов Л. А., 1994). При местном использовании фторидов нужно учитывать следующие условия: 145 1. Концентрации фторидов для местной профилактики не должны превышать 1-2 % в расчете на ион фтора, так как с по-вышением концентрации эффективность не возрастает. 2. Эффективность влияния фторидов обусловлена их концен-трацией в свободном и ионизирующем состоянии. Надо учиты-вать, в связи с этим, воз- можность связывания ионов фтора с ионами кальция, в результате чего фтори- ды теряют свою актив-ность. 3. Фториды следует назначать с учетом содержания фтора в питьевой воде и климатических факторов. Полоскание полости рта растворами фторидов: чаще всего для полос- кания применяют растворы фторида натрия в концентрации 0,05 %, 0,1 %, 0,2 % соответственно раз в день, раз в неделю, раз в две недели. Продолжитель- ность полоскания 1-2 минуты. При этом используется около 10 г раствора. Подобный вид профилактики не требует больших временных и материаль- ных затрат и в то же время достаточно эффективен. Наиболее приемлемая ча- стота полосканий - 1 раз в неделю 0,2 % раствором фтористого натрия. Обычно полоскание проводят после еды и чистки зубов в течение 1-3 минут. Можно 2 раза в год, в течение 10-15 дней через день, или 10 дней ежедневно. Применение детьми полосканий раствором фтористого натрия дает редукцию ка- риеса 30 %, после окончания курса полоскания эффект длится еще 2-3 года. Одним из самых распространенных средств местной профилактики карие- са зубов являются лаки, которые используют для пролонгированного периода воздействия фторидов на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и мик- ропространствах несколько дней и даже недель. Фтор-лаки должны использоваться как дополнительное средство для уменьшения деминерализации эмали зубов, которые прилегают к ортодонтиче- ским конструкциям и брекетам, особенно у тех пациентов, которые плохо со- блюдают гигиену полости рта в домашних условиях. Применение фтор-лака повышает устойчивость эмали временных зубов к раз- витию кариозных изменений при постоянном воздействии кариесогенных факторов. В ЦНИИС ВНПО "Стоматология" разработан фтористый лак следующего со- става (из расчета на 100,0): фторид натрия 5 г, бальзам пихтовый 40 г, шеллак 19 г, хлороформ 12 г, спирт этиловый 24 г. Эта вязкая паста ярко-коричневого цвета, с запахом, слегка сладковатого вкуса, хорошо растворяется в этиловым спирте, эфи- ре, но не растворяется в воде, имеет рН 5,35. Используется следующим образом: сначала проводится профессиональная гигиена полости рта, зубы очищаются от зубного налета, изолируются от ротовой жидкости, высушиваются ватными тампо- нами и теплым воздухом, затем кисточкой, пластмассовой или деревянной палоч- кой на все поверхности зубов тонким слоем наносится фторлак, избегая попадания препарата на слизистую оболочку. Через 3-5 минут лак высыхает. После процедуры пациенту необходимо дать рекомендации: 2 часа не есть, в течение суток употреблять только жидкую и мягкую пищу, не чистить зубы вечером в день процедуры. Расход фтористого лака у детей с массой 40 кг - 0,4 мл, для взрослого - не более 1 мл. 146 Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариозного про- цесса: при первой степени - 2 раза в год, при второй - 4, при третьей - 6 до 12 раз в год. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом в 1-2 дня. Фторлак Bifluorid 12 - уникальный прозрачный фторлак с фторидами натрия и кальция. В группах по 90 детей в каждой проводилось лечение два раза в год и еже- квартально Бифлюоридом 12, а в третьей группе дважды в год применялся лак - плацебо. В начале и в конце тестирования наличие кариеса устанавливалось независимыми стоматологами - экспертами. Исследование подтвердило кари- есзащитное действие Бифлюорида 12. Сокращение кариеса по сравнению с плацебо было в среднем на 30 % больше. Особенно выраженное сокращение отмечено в апроксимальной области, которая наиболее часто поражается кариесом у детей в возрасте 12-14 лет. Эффективность Бифлюорид 12 в сокращении кариеса изучалась в течение 2 лет двойным слепым методом у детей 12-14-летнего возраста. Сравнительный статистический анализ перечисленных препаратов пока- зывает, что пробы препарата Бифлюорида 12 по флюоридным показателям имеют наиболее высокие усредненные значения концентрации флюорида. "Флюрофил" - фторсодержащий лак для профилактики кариеса. Содержит в своем составе: бальзам пихтовый, шеллак, фторид натрия, спирт этиловый, хлороформ. Обладает противовоспалительным и бактерицидным действием. Эффективно насыщает твердые ткани зуба фтором. Реминерализующее действие гелей основано на диффузии веществ из геля в слюну, а от нее в эмаль зуба. Типичными гелями являются "Флюодент", "Флюокаль", "Эльмекс", Флюоридин гель Н-5. В. К. Леонтьев (1978) предложил использовать для аппликаций 1-2 % гель фторида натрия на 3% агаре. После профессиональной очистки зубов, разогре- тый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2 ми- нуты он застывает в виде тонкой пленки. Курс лечения 5-7 аппликаций. Эффек- тивность этого способа значительна. После одного курса лечения кариозные пятна уменьшаются в 2-4 раза. Через год они вновь могут несколько увеличить- ся, однако после повторного курса лечения уменьшаются в 3-5 раз по сравне- нию с исходным состоянием. На кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ разра- ботан "Ремогель" - материал для реминерализующей терапии очагов деминера- лизации твердых тканей зубов. "Ремогель" состоит из двух гелеобразных составов, один из которых со- держит ионы кальция, а другой - ионы фосфата. Комплекс "Ремогель" включает два геля: гель "Ремогель 1" (соединение кальция + натуральное ароматическое масло мяты) представляет собой прозрачный однородный гель без посторонних включений. Гель "Ремогель 2" (фосфаты + натуральное ароматическое масло мяты и бергамота) представляет собой прозрачный однородный гель без посто- ронних включений. При взаимодействии гелей "Ремогель 1" и "Ремогель 2" происходит образование кристаллов брушита - реминерализация. 147 Механизм действия геля "Ремогель" заключается в последовательном вве- дении в пористую структуру очагов деминерализации и на поверхность твер- дых тканей зубов растворимого соеди-нения кальция, а затем фосфата, с обра- зованием в результате химической реакции кристаллов брушита, близких по химическому составу к гидроксиапатиту эмали зубов. Комплекс "Ремогель" рекомендуется: для лечения: - кариеса зубов в стадии пятна, поверхностного кариеса; - эрозии твердых тканей зубов; - клиновидных дефектов зубов; - гиперестезии твердых тканей зубов, в том числе после отбеливания. Для восстановления (реминерализации): - эмали в период и после ортодонтического лечения аппаратами с назубной фиксацией. Для профилактики: - эрозии, гиперестезии, клиновидных дефектов зубов, кариеса и его осложнений, образования зубодесневой бляшки и процесса деминерализации. Противопоказания к применению: наличие в полости рта травматических повреждений и аллергических реакций слизистой оболочки на компоненты препарата. Способы применения. 1. Домашний. • Произвести тщательное удаление мягкого зубного налета с помощью щетки (механической или электрической) 20-30 секунд. • Прополоскать зубную щетку и полость рта водой. • Нанести на щетку "Ремогель 1" и втирать в поверхность очагов демине- рализации в течении одной минуты. • Затем, не полоская полость рта нанести на щетку "Ремогель 2" и втирать в поверхность очагов деминерализации в течении одной минуты. • После проведения процедуры рекомендуется прополоскать полость рта водой. 2. Клинический. • Произвести тщательное удаление мягкого зубного налета с помощью щетки и 3 % раствора перекиси водорода на поверхностях, подлежащих лечению. • Промыть поверхности зубов водой, высушить воздухом. • Зубы изолировать от слюны ватным тампоном. • Наполнить индивидуальную капу для аппликаций на 1/3 гелем "Ремогель 1" и апплицировать на поверхность верхней и нижней челюстей на 5 минут. • После удаления первой капы с гелем "Ремогель 1" на поверхность этих же зубов нанести вторую капу с гелем "Ремогель 2". Сегодня остается популярным аппликационный метод профилактики ка- риеса зубов. Для аппликаций используют растворы 10 % глюконата кальция, 4 % фтористого натрия по методике П.А. Леуса и Е. В. Боровского. Перед началом процедуры зубы очищают от зубного налета методом про- фессиональной гигиены полости рта, изолируют от ротовой жидкости ватными валиками, высушивают ватными тампонами или теплым воздухом, все поверх- 148 ности зубов верхней и нижней челюстей обкладывают тампонами, пропитан- ными 10% раствором глюконата кальция, на 15-20 минут. При гиперсаливации тампоны меняют каждые 5 минут. Далее следует аппликация 4 % раствора фтористого натрия на 3-5 минут. Ре- комендуется не принимать пищу в течение 2 часов после завершения процедуры. Курс профилактики включает от 5 до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Повторный курс показан через 5-6 месяцев. Этот метод обеспечивает редукцию кариеса за 2 года на 24,2%. Наибольший эффект отмечен на жевательных поверхностях первых постоянных моляров. После завершения курса реминерализующей терапии поверхность зубов целесообразно покрыть фтористым лаком. Кариеспрофилактическая эффективность фторсодержащих зубных паст доказана многочисленными исследованиями, в ре-зультате которых установле- но, что применение их для ухода за полостью рта снижает интенсивность кари- еса от 15 до 35 %. Механизм кариеспрофилактического действия фторсодержащих зубных паст связан, прежде всего, с кариесингибирующей активностью фтора. Фтор, включен- ный в состав зубных паст, при чистке зубов свободно выходит в слюну и затем по- глощается эмалью. В эмаль зуба поступает до 92-97 % фтора из фторсодержащих зубных паст. Кариесингибирующее действие фторсодержащих зубных паст осу- ществляется путем повышения резистентности эмали, уменьшения ее проницаемо- сти и раствоимости (Г.Н.Пахомов и соавт., 1972), а также снижения выхода фтора с поверхности эмали. Фторсодержащие зубные пасты оказывают ингибирующее действие на зубной налет и уменьшают активность микрофлоры. Е. В. Боровский и соавт. (1986) установили, что фторсодержащие зубные пасты усиливают абсорбцию ионов кальция из слюны в поверхностный слой эмали зубов, что имеет большое значение для повышения их кариесрезистент- ности. Авторы полагают, что фторсодержащие зубные пасты сдвигают суще- ствующее на поверхности зуба динамическое равновесие между процессами ре- и деминерализации в сторону реминерализации. В рецептуре фторсодержащих зубных паст обычно используют фтористое олово, монофторфосфат натрия, фтористый цирконий, фтористый натрий, фто- рамин и др. соединения фтора. Все эти источники фторидов в той или иной степени способствуют предотвращению кариеса или устранению первоначаль- ных дефектов, которые могут привести к видимым поражениям зубов. Фторамин был впервые успешно использован в качестве фторсодержащего компонента зубной пасты в конце 50-х годов, а результаты первого клиниче- ского испытания его эффективности были опубликованы в 1965 г. В настоящее время его применение весьма ограничено. Монофторфосфат натрия широко используется в качестве фторсодержаще- го компонента зубных паст с начала 60-х годов. К его достоинствам относятся хорошая совместимость с различными абразивными веществами. Он также лег- ко включается в состав зубных паст. Фторид натрия в настоящее время используется в новейших разработках зубных паст и является незаменимым их компонентом. 149 Исследования, проведенные Научно-консультативной группой по фтори- стым соединениям, позволили сделать следующие выводы: 1) зубные пасты и гели, содержащие фторид натрия, значительно бо- лее эффективны, чем содержащие монофосфат натрия; 2) средства для ухода за зубами, имеющие в составе только фторид натрия, оцениваются как гораздо более эффективные по сравнению со средства- ми, содержащими какие-либо комбинации двух активных компонентов (фторид натрия + монофосфат натрия) при общей равной концентрации фторидов. Кроме того установлено, что так же, как и фтористый натрий, фтористое олово дает выраженный противокариозный эффект. Важно учесть, что фторид натрия может вступить в реакцию с различными солями кальция и алюминия, используемыми в качестве абразивных веществ, что снижает эффективность профилактики кариеса. В настоящее время в зубных пастах, содержащих фто- рид натрия, в качестве совместного абразива используется, в основном, гидро- тированный оксид кремния. Содержание фторидов варьирует в пастах в довольно широких пределах (от 0,61 до 4,0 %). При этом считают, что зубные пасты, содержащие 0,1-0,8 % фтористых соединений, следует применять для ежедневной неконтролируемой чистки зубов, а зубные пасты, в которых содержится 1,0-4,0 % фтористых пре- паратов, только для контролируемой чистки зубов, т.е. для обработки зубов под контролем медицинских работников в течение определенного периода времени. Необходимо учитывать тот факт, что при использовании фторсодержащих паст пациенты заглатывают примерно 25 %, а маленькие дети еще больше (и ре- зультатом может быть развитие флюороза), поэтому у детей фторсодержащие пас- ты можно использовать только под наблюдением родителей, начиная с 3-4-х лет. В настоящее время достаточно широк ассортимент фторсодержащих зуб- ных паст как отечественного, так и зарубежного производства. Наиболее активное противокариозное действие фтора и паст, содержащих его, проявляется в период созревания эмали зубов, т.е. в детском возрасте. Поздняя противокариозная эффективность фторсодержащих паст значительно снижается. Таким образом, целесообразно использовать их для предупрежде- ния кариеса зубов преимущественно в детском возрасте. Использование фторсодержащих зубных паст связано с некоторыми особен- ностями. Огромные пространства с различными климатогеографическими услови- ями и неодинаковым содержанием фтора в питьевой воде и пищевых продуктах в тех или иных районах страны не позволяют широко и повсеместно применять фторсодержащие зубные пасты, так как они могут попасть в такие области и райо- ны, где в организм человека и без того поступает достаточное или большое количе- ство фтора. В этом случае фторсодержащие зубные пасты не только бесполезны, но применение их может принести вред. В связи с этим фторсодержащие зубные пас- ты должны назначаться врачом индивидуально, в зависимости от указанных усло- вий региона страны. Целесообразно, чтобы закупка зубных паст в различных реги- онах страны координировалась стоматологами. Более подробно фторсодержащие зубные пасты описаны в главе 4.3. 150 5.4. Герметизация фиссур: инвазивная и неинвазивная. В связи с высокой поражаемостью кариесом жевательной поверхности первых постоянных моляров, возникновением и быстрым прогрессированием кариозного процесса в период прорезывания зубов наряду с санитарно- просветительной деятельностью, обучением детей и родителей гигиене полости рта необходимо проведение индивидуальных мер профилактики кариеса у де- тей в период прорезывания моляров. К таким мерам относятся герметизация фиссур в сочетании с профессио- нальной чисткой зубов (Э. М. Кузьмина, 1998; Г. А. Котов и др., 1998). Фиссуры - это естественные углубления, ямки на поверхности зубов. Раз- личают три типа фиссур: открытые (чашеобразные), закрытые (капли) и сме- шанные. Фиссуры моляров являются наиболее частой локализацией кариеса, своеобразной зоной риска. Окончательное созревание фисур происходит в постанатальном периоде в срок от 3 до 5 лет во многом зависит от степени омывания зубов слюной и по- крытия фиссур налетом, поэтому они являются зоной риска. При этом в силу недостаточной минерализации в несозревших фиссурах возникает кариес, не- редко уже на стадии прорезывания моляров. Ямки и фиссуры в 40 % случаев поражаются кариесом в интервале от 12 до 18 месяцев после прорезывания зуба (М. И. Грошиков с соавт., 1980). Постоянные зубы прорезываются в полость рта с незаконченной минерализа- цией эмали. Этот процесс начинается задолго до прорезывания зубов. Сразу же по- сле прорезывания и в течение последующих 2 лет минерализация протекает до- вольно быстро, затем наступает ее замедление почти до полного прекращения. Практически моментом наступления зрелости эмали следует считать то время, когда возрастные изменения в ней резко затормаживаются. У человека этот период созревания эмали длится около 10 лет (Окушко В. Р., 1984; Маслак Е. Е. и др., 1998). С возрастом фиссуры премоляров и моляров претерпевают специфические изменения. Нередко наблюдается их спонтанное запечатывание естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерали- зованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные обра- зования находятся на самом дне фиссур. Дно фиссуры – единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, т.е. естественное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора. Эмаль в области запечатанных фиссур остается интактной. Самозапечатывание фиссур связано с изменениями прочности зубов после проре- зывания, зависит от общего уровня здоровья и способов профилактики кариеса. Таким образом, наступающие при нормальном формировании и функцио- нировании зубов изменения носят защитно-приспособительный характер. Спонтанное естественное запечатывание фиссур также надо рассматривать в качестве адаптивной реакции, направленной на повышение устойчивости зубов к кариесу. 151 При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска разви- тия кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит. Фиссурам свойственна вариабельность форм, глубины и размера. Глубина фиссур колеблется от 0,25 до 3,0 мм, ширина на дне - от 0,1 до 1,2 мм, ширина в устье - от 0,005 до 1,5 мм. Толщина эмали на стенках фиссуры и в области дна колеблется от 1,3 до 0,01 мм. Большое значение в развитие кариеса фиссур имеет форма фиссуры. Фиссуры могут быть прямолинейные, изогнутые с колбовидными расширениями на стенках и дне, с бухтообразными выпячива- ниями на одной стороне. В настоящее время выделяют 4 типа строения фиссур (рис.1): 1. Воронкообразные (А). 3. Каплеобразные (С) 2. Конусообразные (В) 4. Полипообразные (D) Рис. 1. Строение и внешний вид фиссур Рис. 2. Строение и форма фиссур Строение и форма фиссур Воронкообразны е Более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентны ми Конусообразные Минерализуются за счет ротовой идкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микрооорганизмов Каплеобразные Минерализация происходит в основном со стороны пульпы зуба.Процесс идёт менее интенсивно, и фиссуры остаются гипоминерализован ными Полипообразные Минерализация происходит в основном со стороны пульпы зуба.Процесс идёт менее интенсивно, и фиссуры остаются гипоминерализован ными 152 Воронкообразные фиссуры, как более открытые, чаще являются кариесре- зистентными. Они хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью. Конусообразные фиссуры также в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но при таком варианте строения появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. После прорезывания зубов этот процесс ме- нее интенсивен, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры дли- тельное время остается гипоминерализованными (рис.2). Поэтому на этапе созревания эмали постоянных зубов необходимо спо- собствовать созданию условий для ее полноценного созревания, формирования ее высокой структурной резистеностности и ликвидации действия кариесоген- ной микрофлоры в наиболее уязвимых участках зуба – в фиссурах с помощью принципиально новых пломбировочных материалов – герметиков. Герметизация фиссур является методом первичной профилактики кариеса зубов у детей, который проводится в комплексе с другими методами профилак- тики стоматологических заболеваний. Суть метода заключается в герметичном запечатывании фиссур различными стоматологическими пломбировочными материалами, которые препятствуют проникновению микроорганизмов в недо- статочно минерализованные фиссуры. Запечатывание фиссур безболезненно, т.к. в большинстве случаев не тре- буется препарирования твердых тканей зуба, что особенно важно при работе с детьми. Профилактический эффект герметизации фиссур достаточно высок и оценивается разными авторами от 55 до 99,1 %. Эффективность герметизации фиссур зависит от методики нанесения и ре- тенции применяемого материала на поверхности зуба. Проводить герметиза- цию фиссур следует в первые 6-12 месяцев после прорезывания как постоян- ных, так и временных зубов. После тщательного осмотра зубов фиссуры и ямки следует классифициро- вать как: - имеющие кариес; - сомнительные; - здоровые. Кариес фиссур и ямок не должен быть запечатан и подлежит лечению по обычной методике. Сомнительные фиссуры и ямки - это те, в которых застрева- ет зонд, но не ощущается размягчения тканей зуба, и вокруг входа в фиссуру отсутствует зона белой деминерализации эмали. Однако, если зонд застревает, то увеличивается возможность задержки остатков пищи и бактерий в этой области, следовательно, эта зона может счи- таться кариесогенной. Такие места идеальны для герметика, чтобы предотвра- тить возникновение кариеса. Некоторые клиницисты предпочитают выжида- тельную и наблюдательную тактику. Однако при ожидании "чувствительные" ямки и фиссуры становятся кариозными через несколько месяцев или лет и бу- 153 дут нуждаться в восстановлении. Поэтому ждать и наблюдать у детей неприем- лемо. Здоровые, но глубокие ямки и фиссуры также следует запечатать, т.к. ве- роятность превращения их в кариозные очень высока. Если во временном при- кусе была декомпенсированная форма кариеса, то весьма вероятно, что первые постоянные моляры будут инфицированы и ямки и фиссуры быстро станут ка- риозными. Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные пораже- ния на апроксимальных поверхностях, не должны быть запечатаны. Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми после прорезывания в течение 4-х и более лет, не требуют запечатывания. Таким образом, герметизация фиссур преследует две цели: 1. Создание на поверхности зубов физического барьера для кариесогенных факторов. 2. При наличии в составе герметика активных ионов оказание реминерали- зующего действия на эмаль в области фиссуры. Герметизация фиссур – обтурация фиссур и других анатомических углуб- лений здоровых зубов герметиками для предотвращения воздействия местных кариесогенных факторов и создания условий для полноценного созревания эмали. Показания к герметизации фиссур: -постоянные моляры, отличающиеся низкой кариесрезистентностью; -наличие кариеса временных зубов в анамнезе; -индивидуальные особенности анатомического строения фиссур, способ- ствующие развитию кариозных поражений тканей зуба; -низкий уровень гигиены полости рта, высокий или средний риск развития кариеса; -наличие условий для качественной изоляции фиссур перед их запечаты- ванием. Относительные противопоказания: -открытые, хорошо самоочищающиеся фиссуры; -невозможность полной изоляции от слюны; -отсутствие кариеса в фиссурах на протяжении 4-х и более лет после про- резывания зуба; -наличие кариозной полости на любой поверхности зуба. Неинвазивная герметизация фиссур –запечатывания фиссур без нарушения целостности эмали (препарирование отсутствует). Показана после прорезывания зубов, для широких и открытых фиссур. 154 Этапы проведения неинвазивной герметизации фиссур: 1. Профессиональная гигиена рта (фторсодержащие препараты исключены с целью предотвраще- ния выпадения герметика) 2. Обработка водо-воздушной струёй 3. Изоляция от слюны с помо- щью ватных валиков или коффер- дама 4. Протавливание 35%-м раствором ортофосфорной кислоты (10-15сек) 5. Обработка водой, высушивание зуба (10-15 сек) 6. Нанесение силанта (герметика) 7. Распределение силанта тон- ким слоем 8. Отверждение фотополимери- зационной лампой 155 9. Проверка окклюзионных контактов (при необходимости провести сошли- фовывание). Полирование циркуляр- ной щёткой 10. Аппликация фторсодержащих растворов на эмаль, нанесение фтор-лак Инвазивная герметизация фиссур – раскрытие фиссур бором и заливка гер- метиком. Показана для узких и глубоких фиссур. Этапы проведения инвазивной герметизации фиссур 1. Профессиональная гигиена рта и очистка жевательных поверх- ностей 2. Раскрытие фиссур (расширение входа с помощью алмазного шило- видного бора для визуального осмот- ра) 3. Обработка струёй воды (20-30 сек) и высушивание поверхности 4. Нанесение бонд-системы 156 5. Полимеризация лампой 6. Распределение герметика 7. Создание контура герметика. 8. Полимеризация. 9. Проверка окклюзии 10. Шлифование и полирование 11. Аппликация фторсодержащих растворов 157 Материалы для герметизации фиссур – силанты: -истинные силанты – синтетические пластмассы на основе акрилатов (только для герметизации!); -стеклоиономерные цементы; -компомеры; -светоотверждаемые жидкие композиты. Представители: Fissurit, Fissurit F, Ketac Molar Easymix, Prima Flow, Filtek Su- preme XT Flow. Профилактическое пломбирование – это консервативное лечение, включаю- щее незначительное препарирование кариозной полости, непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последую- щее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Показания к профилактическому пломбированию: -начальный кариес при отсутствии признаков его стабилизации; -прогрессирование кариеса в виде увеличения размеров очага поражения, по- явление признаков эрозии (не проникающей в дентин) в сочетании с плохой гиги- еной рта, положением зуба вне окклюзии относительно антагониста, высокой ак- тивностью кариозного процесса и множественным поражением зубов кариесом. Этапы профилактического пломбирования: Очищение поверхности зуба с помощью циркулярной щётки и пасты, не со- держащей фтор. 2. Препарирование алмазным бором. 3. Заполнение полости стеклоиономерным цементом. 4. Протравливание поверхности эмали. Промывание, высушивание (по 30 сек). 5. Нанесение герметика на стеклоиономерный цемент и всю фиссуру. 6. Проверка окклюзии. 7. Проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов. 5.5. Прогнозирование кариеса зубов Определение предкариозного состояния может быть установлено по кос- венным в отношении развития кариеса причинам - фактором риска. Среди из- вестных методов следует выделить те, которые способны охарактеризовать взаимоотношения системы "слюна - зубной налет - эмаль", являющейся одним из важных звеньев в патогенезе кариеса. В литературе достаточно убедительно показано значение в развитии кари- еса зубов свойств смешанной слюны: ее количества, кислотности, буферной емкости, содержания в ней неорганических компонентов и др. (В. Н. Леонтьев, 1978; О. М. Кузьмина с соавт., 1980). 158 5.5.1. Определение вязкости смешанной слюны. Определение кислотности смешанной слюны Наиболее доступным способом, характеризующим свойства смешанной слюны, является определение ее вязкости. В силу своей простоты данный метод находит применение в практическом здравоохранении. Для исследования слюну получают в течение 15 минут сплевыванием в стерильную пробирку. Стимулировать слюноотделение можно, поместив в по- лость рта на несколько минут ватный тампон, смоченный 1-2 каплями 1,0 % раствора пилокарпина гидрохлорида. Обычно удается собрать 2-12 мл смешан- ной слюны, что вполне достаточно для работы. Смешанную слюну следует получать всегда в одно и то же время, лучше утром через 1,5-2 часа после завтрака. Вязкость слюны исследуют с помощью визкозиметра Освальда ВК-4 и обозначают в сантипаузах. В вискозиметре Освальда определяют время прохождения между двумя метками аппарата вначале дистиллированной воды, а затем ротовой жидкости. Вязкость вычисляют по отношению времени течения смешанной слюны ко времени вытекания дистиллированной воды. При расчетах исходят из того, что вязкость дистиллированной воды при температуре 20 градусов равняется 2 сан- типаузам (сп.). В норме вязкость ротовой жидкости у детей колеблется в пределах 1,5-3,5 сп. При значительном повышении ее у обследуемых определяется интенсивное поражение зубов кариесом (Е.В. Боровский, А. П. Леус, 1977). Исследования А. М. Водолацкой (1988) показали не только зависимость между кариесом зубов и повышением вязкости ротовой жидкости, но подтвер- дили, что при вязкости смешанной слюны 7,0 сп и выше, прирост КПУ и числа случаев начального кариеса на протяжении двухлетних наблюдений оказывался немного выше, чем у детей с нормальной вязкостью ротовой жидкости. На основании результатов определения вязкости смешанной слюны паци- енты 7-8-летнего возраста с повышенными значениями вязкости ротовой жид- кости могут быть отнесены в группу кариесвосприимчивых детей. Кислотность смешанной слюны определяют с помощью стандартных РН - метров, выпускаемых отечественной промышленностью. Для этой цели могут быть использованы следующие аппараты: 1. Ионометр универсальный ЭВ - 4. 2. РН - метр 430. 3. Используемый для определения РН молока и других молочных продук- тов РН - метр 222.2. 4. Имеющийся в лабораториях, но снятый с производства РН - метр ЛПУ - 0. 5. Смещение кислотности ротовой жидкости в кислую сторону может рас- сматриваться как неблагоприятный прогностический признак в отношении раз- вития кариеса зубов. Вследствие этого детей с РН ротовой жидкости меньше 7,0 целесообразно выделять в группу повышенного риска. 159 5.5.2. Индекс скорости образования зубного налета (PFRI) по Axelsson Индекс PFRI предназначен для количественной оценки условий и факто- ров, влияющих на образование зубного налета. Наряду с использованием дру- гих тестов применение этого индекса позволяет оценить вероятность возникно- вения кариеса у отдельных лиц. Скорость образования зубного налета зависит от следующих факторов: - общего количества микроорганизмов в полости рта; - состава микрофлоры полости рта; - количества и частоты приема легкоферментирующих углеводов; - скорости слюноотделения и состояния слюны; - применения фторсодержащих кариесостатических средств; - анатомических особенностей поверхностей зубов, пломб и протезов. Скорость образования зубного налета определяют на шести участках каж- дого зуба через 24 часа после профессиональной чистки зубов. Налет окраши- вают и выявляют на шести поверхностях зуба: мезио-щечной, мезио-язычной, щечной, язычной, дистально-щечной и дистально-язычной. Сумма положительных результатов определения зубного налета х 100 PFRI = Количество зубов х 6 В индексе PFRI различают 5 степеней: - PFRI < 10% - 1 степень; - PFRI - 11 - 20 % - 2 степень; - PFRI - 21 - 30 % - 3 степень; - PFRI - 31 - 40 % - 4 степень; - PFRI > 40 % - 5 степень. Наличие 3,4,5 степени указывает на повышенную вероятность возникнове- ния кариеса. Наряду с использованием PFRI полную оценку вероятности воз- никновения кариеса осуществляют с учетом таких факторов: - скорость слюноотделения; - количество в слюне streptococcusmutans и лактобацилл; - уровень гигиены полости рта; - состояние буферных свойств слюны; - частота употребления кариесогенных кондитерских изделий; - количество пломбированных кариозных полостей; - распространенность и степень поражения кариесом поверхностей зубов. 160 5.5.3. Определение функционального состояния эмали (ТЭР-ТЕСТ) О функциональном состоянии эмали можно судить по составу твердых тканей зубов, их твердости, устойчивости к действию кислот и другим показа- телям. Методы определения химического состава эмали, ее микротвердости ис- пользуются главным образом в практике научных исследований. В клинических условиях получают распространение методы оценки устой- чивости твердых тканей к действию кислот. Из большого количества методик в работе врача - стоматолога наиболее приемлем способ В. Р. Окушко (1984), названный автором ТЭР - тестом. Выполнение метода не требует больших затрат времени, и в связи с чем он может с успехом использоваться в условиях массового стоматологического об- следования. Суть метода заключается в следующем: на предварительно промытую дистил- лированной водой и высушенную вестибулярную поверхность центрального верх- него резца стеклянной палочкой наносят одну каплю 1Н соляной кислоты диамет- ром 2 мм. Через 5 сек. кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Глубину микродефекта травления эмали оценивают по интен- сивности его прокрашивания 1 % раствором метиленового синего. Остатки красителя снимают с поверхности зуба сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Протравленный участок оказывается окрашен- ным в синий цвет. Степень окраски зависит от глубины повреждения эмали и оценивается с помощью эталона шкалы синего цвета. Автор рекомендует использовать 10-польную шкалу синего цвета, в кото- рой каждая полоска принимается за 10 %. Тогда результаты исследования оце- ниваются в процентах. Интенсивность прокрашивания протравленного участка эмали до 30 % характеризует нормальную кислотоустойчивость зубов. Показа- тели ТЭР-теста от 40 % и выше, напротив, указывают на снижение кислото- устойчивости эмали. По данным А. М. Водолацкой (1984), снижение кислотоустойчивости эма- ли, определяемое по результатам ТЭР-теста, является неблагоприятным про- гностическим показателем. Обследование детей 7-8-летнего возраста на протя- жении двух лет выявило у них интенсивный прирост числа кариозных зубов. Таким образом, дети 7-8-летнего возраста с пониженной кислотоустойчи- востью эмали по результатам ТЭР-теста (интенсивность прокрашивания про- травленного участка эмали 40 % и выше) могут быть отнесены в группу кари- есвосприимчивых. 5.5.4. Клиническое определение скорости реминерализации эмали (КОСРЭ - ТЕСТ) Предложенный способ служит для оценки устойчивости эмали к действию кислот и реминерализующих свойств слюны. Разработанный метод назван КОСРЭ - тестом (клиническое определение скорости реминерализации эмали) Т. Л. Рединовой, В. К. Леонтьевым и Г. Д. Овруцким (1982). 161 Для выполнения данного способа губную поверхность центрального верх- него резца тщательно очищают от зубного налета с помощью шпателя, 3 % рас- твором перекиси водорода, промывают водой и высушивают. На поверхность эмали наносят стеклянной палочкой каплю соляно-кислого буферного раствора (РН 0,3-0,6). Диаметр капли в пределах 2 мм. Через 1 ми- нуту ее снимают ватным тампоном и протравленный участок эмали окрашива- ют в течение того же времени 2 % водным раствором метиленового синего. Из- лишки удаляют сухим ватным тампоном. Окрашивание протравленного участка эмали повторяют с суточным ин- тервалом до тех пор, пока протравленный участок не утрачивает способность адсорбировать краситель. Число суток, в течение которых протравленный уча- сток эмали сохраняет способность прокрашиваться, является цифровым показа- телем устойчивости зубов к кариесу. Окрашивание зуба по данным КОСРЭ - теста в пределах трех суток указы- вает на нормальное течение процессов реминерализации. Продолжительность окраски, равная 4 суткам и более, свидетельствует о замедлении реминерализа- ции протравленного участка эмали и сопровождается повышенным поражением зубов кариесом. В исследованиях А. М. Водолацкой показана не только зависимость между значениями КОСРЭ - теста и кариозным поражением зубов, но и установлена высокая прогностическая надежность показателей этого способа. В группе детей с неблагоприятными в отношении развития кариеса зубов показателями КОСРЭ - теста (продолжительность прокрашивания эмали до 4 суток и выше) показатель КПУ через два года увеличивался намного заметнее, чем у пациентов с неизмененной скоростью реминерализации эмали. По результатам КОСРЭ - теста дети с продолжительностью прокрашива- ния протравленного участка эмали до 4 суток и более могут быть выделены в группу кариесвосприимчивых. 5.5.6. Определение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости (ПМК) Леус П. А. (1977) судил о минерализующих свойствах ротовой жидкости по типу кристаллоподобных образований в капле слюны, помещенной на пред- метном стекле. Вид микрокристаллизации слюны, по его мнению, свидетель- ствует о восприимчивости пациента к кариесу. По данным автора, у кариесре- зистентных лиц наблюдается кристаллоподобное образование древовидной формы с тенденцией расположения по центру капли слюны. У кариесвоспри- имчивых лиц эта структура видоизменяется или же исчезает совсем. Проведенное Н. В. Курякиной с соавт. (1992) исследование выявило, что вид кристаллизации достоверно не зависит от степени поражения зубов карие- сом (индекс КПУ), а основным критерием, характеризующим степень минера- лизующих свойств слюны является площадь капли слюны, занимаемая кри- сталлоподобными структурами различного вида, что выражается в определении показателя кристаллизации (ПМК). 162 Методика определения следующая: взятие нестимулированной слюны пу- тем сплевывания в пробирку. Затем пипеткой слюну набирали в одном и том же количестве (0,5 мл) и на предметном стекле готовили препарат, перенося на не- го взятую каплю слюны. Препараты высушивали в течение 30 мин. в термостате при температуре 37 С. После этого препарат исследовали под микроскопом с окулярной сеткой при увеличении в 16 раз. Вычисляли показатель кристаллизации слюны по формуле: Количество точек окулярной сетки, проецируемых на кристаллах ПМК = Общее количество точек окулярной сетки, проецируемых на всей капле слюны Величина ПМК (показатель кристаллизации) свидетельствовала о уровне минерализующей способности слюны: 1,0 - 0,6 - высокий, 0,6 - 0,4 - средний, а при ПМК = 0,4 - 0 - низкий. Использование данной методики позволяет прогно- зировать возникновение кариеса и планировать индивидуально профилактиче- ские мероприятия. Использование для прогнозирования кариозного поражения зубов у детей перечисленных тестов в определенной мере помогает охарактеризовать основ- ные факторы, обуславливающие развитие кариеса у данного индивидуума, и открывает реальные перспективы повышения результатов воздействия на кари- есобуславливающие процессы. |