Учебное пособие Рязань, 2019 2 удк 616. 31084 (075. 8) Ббк 56. 6 Б 833 Рецензенты
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
5.2.2. Роль питания в профилактике кариеса зубов Питание или диета имеют значительное влияние на формирование и разви- тие зубов и их последующую предрасположенность или восприимчивость к кариесу. Современные данные о потребности организма в пищевых веществах и взаимосвязи между ними обобщены в учении о сбалансированности питания. При сбалансированном питании предусматриваются оптимальные количе- ственные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически актив- ных веществ - белков, жиров, углеродов, витаминов и минеральных веществ. Исследования проведенные Л.Б.Треймане (1972), Н.В.Курякиной (1995) среди дошкольников и школьников, выявили, что в большинстве случаев фак- тический минеральный состав обедов ниже, чем предполагается стандартом пищевой ценности использованных продуктов. Рациональное питание наряду с другими факторами играет важную роль в формировании устойчивости зубов к кариесу. В настоящее время в литературе описаны примеры, иллюстрирующие связь обменных реакций твердых тканей зубов с обменными процессами орга- низма. Авторы считают, что возникающие еще в предкариозном периоде био- химические изменения фосфорно-кальциевого обмена в твердых тканях зубов и костях скелета у животных, содержащихся на кариесогенной диете, являются не только количественными, но и представляют комплекс качественных изме- нений, относящихся к факторам возникновения и развития кариеса зубов. Исследования проводили в различные сроки пребывания крыс на кариесо- генной диете. Нарушения минерального обмена, по данным авторов, отмеча- лись уже на 2-е сутки и усугублялись с увеличением срока пребывания живот- ных на кариесогенной диете. Кариесогенная диета вызывает нарушения белко- вого обмена в зубах и костях подопытных животных (Дагаева Л. Н., 1953; Бо- ровский Е. В., Леус П. А., 1977 и др.). Кариесогенная диета влечет за собой нарушение формирования полноцен- ной структуры эмали зубов, по мнению А. В. Галюковой, Ю. М. Максимовско- го (1983), Н. В. Курякиной (1992) . В клинике пытаются применить эндогенное введение микроэлементов пу- тем соответствующих диет. Что касается самой диеты, то ее роль интерпрети- руют по-разному. Одни придерживаются точки зрения эндогенного, общего влияния ее на обмен в организме и питание зубных тканей в период формиро- вания либо в сформированных зубах. Диета может оказывать действие на кле- точную архитектонику органического матрикса и процессы созревания эмали. Одновременно может нарушаться развитие слюнных желез, что влечет за собой нарушение продуцирования адекватного количества и качества слюны. 124 Ткани полости рта также очень чувствительны к дефициту определенных компонентов пищи. Дефицит протеинов в период развития зубов приводит к уменьшению их размера и массы, нарушению структуры эмали зубов . Количество белка в диете непосредственно связано с минеральным соста- вом зубов и челюстей. При низком содержании белка в пище накопление каль- ция и образование апатита происходят неудовлетворительно. Изучая количе- ства белка в диете на состав костей и зубов, пришли к выводу, что даже при постоянном количестве фосфора и кальция в диете уменьшение белка в ней вызывает заметное увеличение кариеса. Количество белка вдиета, по данным MasudaM. (1968), с умеренным содержанием кальция и фосфора оказывало по- ложительное влияние на частоту кариеса. При сбалансированном питании белки животного происхождения должны составлять 50-60 % общего количества белка в рационе. Принято считать, что при таком уровне в полной мере удовлетворяется потребность в незаменимых аминокислотах. Несбалансированность белка как при его избытке, так и при недостатке влечет за собой существенные сдвиги в балансе и распределении по органам большинства микроэлементов по сравнению с его сбалансированно- стью (Габович Р. Д. с соавт., 1975). Белки мяса, рыбы, молока и яиц отличаются наиболее благоприятным со- отношением аминокислот, обеспечивающих высокий уровень ретенции и ре- синтеза тканевых белков в организме (Высоцкий В. Г. и соавт., 1980). Высокое содержание жира в пище увеличивает проницаемость эмали, даже если доля сахарозы в пищевом рационе незначительна. Углеводы являются основной составной частью пищевого рациона, по- требность организма в энергии пополняется, особенно в молодом возрасте, за счет углеводов - около 55 % пищевого рациона. Однако потребность организма в углеводах, по мнению многих авторов, может покрываться за счет полисахаридов растительных продуктов, которые так же, как и сахар, хорошо усваиваются организмом, предварительно расщеп- ляясь в пищеварительном тракте, постепенно всасываются в кровь, но облада- ют значительно меньшим, чем сахароза, кариесогенным действием на зубы. Для постоянного поддержания определенного уровня сахара в крови часть углеводов должна состоять из легкоусваиваемых сахаров в виде сахарозы. Од- нако критерии оценки обеспеченности, в частности, детей углеводами, равно как и проблема нормирования углеводов, и в особенности их отдельных пред- ставителей, практически не разработаны. Доказано, что неполноценное питание, в частности включающее избыточ- ное количество рафинированных углеводов (сахарозы), вызывает понижение устойчивости зубов к кариесу и сопровождается выраженным ослаблением естественной сопротивляемости организма. При избыточном содержании сахарозы в пище в надпочечниках, как извест- но, в немалой степени ответственных за состояние естественной сопротивляемо- сти организма, снижается содержание аскорбиновой кислоты и гликогена, при этоим гликоген накапливается в твердых тканях зубов в органическом матриксе межпризменного вещества эмали и растворяется в наибольшей степени. 125 Действующими факторами пищи на кариесустойчивость зубов являются: витамины, микро- и макроэлементы, разные компоненты пищи, особенно в пе- риод формирования зубов. Так, Э.П.Гравите (1967) отмечает, что у детей, в рационе которых еже- дневно было оптимальное количество белка и витамина В 1 , состояние зубов было значительно лучше (39,2 %), чем у детей, диета которых не была сбалан- сирована по этим компонентам (87,72 %). Отмечено противокариозное действие диет с добавлением витаминов В 6 , особенно на ткани постоянных зубов, а также витаминов С, В 1 , В 2 , В 12 в ком- плексе с витамином D. Изучение минеральных веществ как необходимой составной части питания тесно связано с предупреждением распространения и ликвидацией ряда заболе- ваний, в том числе кариеса зубов. Сбалансированность минеральных элементов в наибольшей степени изу- чена в отношении кальция, фосфора и магния. Сбалансированность кальция и фосфора в рационах определяется соотношением 1:1,5 - 1,6, а сбалансирован- ность кальция и магния - соотношением 1:0,5. Сбалансированность кальция, фосфора и магния в пищевых продуктах определяет уровень усвоения мине- ральных веществ в организме. Потребность в кальции для детей в возрасте 1-3 лет ежедневно 800 мг, для детей в возрасте 4-6 лет - 1200 мг, фосфора соответ- ственно 800 мг и 1450 мг (Отт В. Д.,1987). Особенно большое значение имеет знание микроэлементного состава пи- щи детей раннего возраста. Это наиболее эффективный период воздействия ди- етой на организм ребенка и ткани зубов. Наряду с качеством в белковом и ви- таминном отношении необходимо, чтобы она была полноценна и по содержа- нию минеральных веществ. Регулировать минеральный состав пищи до опти- мального соотношения микроэлементов можно, зная только количественное и качественное содержание их в пищевых продуктах. В то же время даже хорошо разработанные пищевые рационы для детей с точки зрения соотношения белков, жиров, углеводов и витаминов составляются без учета таких важных факторов питания, как микроэлементы. Дефицит микроэлементов в грудном возрасте компенсируется за счет са- мого плода, он накапливает определенное количество микроэлементов за пери- од внутриутробного развития, а во время грудного вскармливания расходует эти запасы. Вот почему большое значение приобретает правильный рацион пи- тания беременных женщин. Важную роль в профилактике кариеса зубов играют такие макроэлементы, как кальций и фосфор. Их влияние определяется включением в кристалличе- скую решетку апатитов эмали, а также снижением кислотности бактериального генеза (кальцит) и образованием буферных систем (фосфат). Установлено отрицательное влияние нарушения кальций-фосфорного ба- ланса на поражаемость зубов кариесом. Кальций трудно усваивается организмом: всасываемость его повышается в присутствии белка и лактозы, чем объясняется хорошая усваиваемость кальция мо- лока и молочнокислых продуктов. Снижается усваиваемость кальция при избыточ- 126 ном содержании в пищевом рационе фосфора, калия, магния и жира. Оптимальное соотношение кальция, фосфора и магния в рационе или продукте 1:1:0,7. Всасывание кальция в определенных пределах изменяется обратно про- порционально его поступлению с пищей. Оптимальным считается соотношение кальций/фосфор 1:1,5. Это соотно- шение часто сдвинуто в организме в сторону преобладания фосфора. Избыточ- ное потребление фосфора вызывает глубокие нарушения минерального обмена. Фосфор входит в состав фосфолипидов, нуклеотидов и других органиче- ских соединений. Неорганические соли фосфора участвуют в поддержании кислотно-основного состояния организма, в соединениях с кальцием образуют костный скелет, участвуют в образовании эмали зубов. Фтор играет существенную роль в процессах развития зубов, формирова- ния дентина и зубной эмали, а также костеобразования. Оптимальным количеством фтора, которое предупреждает кариес зубов, считается 1,0 мг/л этого элемента в сутки. Установлено, что особую значимость фтор имеет в период формирования тканей зубов. Поступление фтора в организм в этот период обеспечивает опре- деленную резистентность к кариесу на многие годы. А. И. Рыбаков (1976) расценивает содержание фтора в воде и пищи, а так- же правильное питание как активное средство профилактики кариеса. В соот- ветствии с этим он рекомендует диеты или с добавлением фтора, или с полным его исключением. Важным компонентом в диете он считает также соотношение белков и углеводов. Хотя наиболее распространенным способом введения фтора в организм является фторирование питьевой воды, поваренной соли, молока, однако, раз- личное содержание фтора в диетах оказывает также влияние на его количество в зубах. Наибольшее содержание фтора в зубах отмечено при молочнорасти- тельном рационе (0,257 мг), наименьшее (0,13 мг) при преобладании мясной диеты. Таким образом, содержание фтора в зубах зависит не только от его уровня в воде, но и от характера пищевого рациона (Алкалаев К.К., 1965). Таким образом, сбалансированность рациона питания по всем основным компонентам способствует формированию полноценной структуры эмали зубов, что обеспечивает в дальнейшем их более высокую резистентность к кариесу. Неоднократно предпринимались меры коррекции питания с целью профи- лактики кариеса зубов. Все большее внимание исследователей привлекают углеводы как факторы развития кариеса зубов. Так, по данным Т.Л. Рединовой и В.Е. Леонтьева (1990), потребление сахара населением независимо от возраста высокое и продолжает уве- личиваться. Более половины обследованных ими лиц потребляют сладости часто (3 раза в день) и в больших количествах (сахара по 3 чайной ложке 3 раза в день, а кондитерские и мучные изделия в каждом приеме пищи). Особенно часто потреб- ляют сладости подростки. У взрослых потребление сахара тоже высокое. Выдвинутое еще в 1891 году Миллером предположение, что углеводы пи- щи играют не последнюю роль в возникновении и развитии кариеса зубов, при- знается многими учеными. 127 Неоспоримым доказательством роли углеводов в этиологии кариеса зубов является относительная несложность получения экспериментального кариеса у крыс при избыточном потреблении сахарозы. В особенностях пищевых рационов многие авторы усматривают одну из основных причин усиления распространенности кариеса зубов у взрослого населения и особенно у детей. По современным представлениям, это связано с избыточным потреблением углеводов в виде мучных и крупяных изделий, ра- финированных углеводов (сахар, конфеты), при недостаточном потреблении белков и некоторых аминокислот (лизин, аргинин). Существует мнение, что из всех сахаров наиболее кариесогенна сахароза. Механизм кариесогенного действия сахара рассматривается с различных точек зрения. Потребление сахаросодержащих продуктов и увеличение частоты их прие- ма способствует росту микроорганизмов на поверхности зубов, увеличению выра- батываемой ими кислоты, которая вызывает декальцинацию зуба. Кариесогенное влияние употребляемого в большом количестве сахара может осуществляться бла- годаря сдвигам, возникающим в обменных процессах организма из-за перегрузки углеводами, о чем было сказано выше. Но следует учитывать и непосредственное воздействие кислоты, образовавшейся из сахара на поверхности зубов. Иллюстрацией к сказанному может служить следующий эксперимент: добровольцы в течение 23 дней полоскали полость рта 5 % раствором сахарозы 9 раз в день 5 минут, исключив чистку зубов щеткой. В конце указанного срока под зубным налетом преимущественно в пришеечной области появились участ- ки деминерализации эмали (Недосеко В.Б., Питаева А.Н., Моисеев И.Е., 1984). Общеизвестно, что кариес можно вызвать только такими диетами, в кото- рых содержится значительное количество углеводов. Лишенные углеводов или малоуглеводистые диеты не вызывают кариеса даже у животных с удаленными большими слюнными железами. Не удается вызвать кариес и при помощи ма- лоуглеводистых диет, которые, будучи заведомо дефицитными в отношении минеральных солей и некоторых витаминов, вызывают нарушения нормального физического развития животных. Существование тесной корреляции между количеством потребляемого са- хара и интенсивностью кариеса зубов подтверждается и данными обследования населения. Так, у 123 школьников в возрасте 11-17 лет в течение семи дней последова- тельно изучали привычки питания с учетом привычек гигиены полости рта. Это позволило выяснить, что с увеличением возраста школьников нарастает роль ре- жима питания в возникновении кариеса. Проведенное исследование подтверждает корреляцию между потреблением сахара и заболеваемостью кариесом зубов. Кариесогенная диета доминировала у обследованных и составляла в буд- ние дни 56 % рациона, в воскресенье - 63 % от всего рациона. Домашний зав- трак, как правило (82 %), состоял из кариесогенной пищи. В среднем школьни- ки поглощали ежедневно 3,3 кариесогенных продукта (печенье, пирожное, про- хладительные напитки и др.). Анализ привычек гигиены полости рта у обследо- ванных детей выявил, что 80 % из них чистят зубы дважды в день, 17 % только утром или вечером и 3 % чистят более чем 2 раза в день. 128 При изучении привычек питания у 10-16-летних школьников выявлено употребление в течение дня сахаросодержащих продуктов и напитков. Наибо- лее высокая кариесогенная ситуация в полости рта создается при завтраке меж- ду 6 и 7 часами утра (25% дневного потребления). В предобеденное время по- требление относительно невелико (2-5 %). Следующий подъем частоты потребления сахаросодержащих продуктов отмечен между 15 и 16 часами (35 %), а затем между 18 и 19 часами (12-15 %). По качественному составу продукты распределяются следующим образом: пе- ченье, пирожное, кексы, вафли 23 %, прохладительные напитки свыше 31 % и более, сладости 34 % и булки составляют 10 %. Кариесогенная ситуация утром создается за счет употребления мармелада, меда, печенья и булочек. В середине дня потребление сахаросодержащих про- дуктов незначительно, и в это время доминирует прием кондитерских изделий. Вечером кариесогенная ситуация создается за счет приема сахаросодержащих напитков (MaiwaldH. - J., 1986, Курякина Н. В., 2002). Таким образом, избыточное потребление рафинированных углеводов вле- чет за собой более высокую поражаемость кариесом зубов. Подтверждением этому могут служить и данные высокой поражаемости кариесом зубов у лиц, работающих в условиях кондитерского и хлебопекарного производства, что связано с загрязнением воздуха частицами сахарной и муч- ной пыли, избыточным потреблением конфет, пирожных. Обследование детей, живущих в школе-интернате и в домашних условиях, выявило у них значительное достоверное различие показателей распространен- ности и интенсивности кариеса зубов. Это различие объясняют наличием раци- онального питания, ограничением и строгим режимом потребления сахаросо- держащих продуктов у воспитанников интерната. Кариесогенное действие уг- леводов на ткани зубов связывают с тем, что именно в полости рта происходит расщепление простых углеводов в отличие от других пищевых веществ (Саха- рова Э. Б. с соавт., 1987). Отрицательное влияние сахарозы на состояние твердых тканей зуба наиболее интенсивно проявляется при употреблении сладкого между приемами пищи. Причем растворимый сахар менее кариесогенен, чем кусковой, так как время его контакта с зубами меньше. Следы сахара, введенного в водном растворе, остаются в слюне 15 минут, то- гда как сахар, употребляемый в твердом виде, остается в слюне 30 минут. Липкие продукты питания, хлеб, конфеты, кондитерские изделия с большим содержанием масла, маргарина остаются на поверхности зуба более одного часа. Наибольшая степень деминерализации эмали происходит при воздействии на зубы 3 % раствором сахарозы (микротвердость уменьшается на 28 %), а за- тем 6 % глюкозы - на 22,2 % и 10 % раствора сиропа - на 8 % (HerperB.P., Ar- endsJ., 1986). Дальнейшее увеличение концентрации раствора сахарозы не при- водит к усилению деминерализации эмали. Воздействие пищи в плане местного кариеспрофилактического эффекта может быть классифицировано следующим образом: влияние на эмаль зуба пу- тем восстановления структуры за счет макро- и микроэлементарного состава, 129 влияния на зубной налет путем его стабилизации, снижения кариесогенности сахарозы. Тесный контакт тканей полости рта и пережевываемой пищи обу- славливает местное действие продуктов питания. Пища может оказывать прямое действие на эмаль (образование пелликулы, формирование бляшки). Одним из ранних и наиболее популярных является путь профилактики кариеса путем снижения потребления рафинированных углеводов или полный отказ от их приема, или же необходимо быстрое их удаление с поверхности зубов. Однако на практике это решение оказалось труднодостижимым. В первую очередь потому, что углеводы трудно заменить другими пищевыми веществами. Во-вторых, вкусовые качества требуют замены сахара эквивалентными количе- ствами других сладких веществ. Кроме того, трудно изменить привычки питания. Широко обсуждается целесообразность применения искусственных заме- нителей сахара с целью профилактики кариеса. Вместо сахарозы в продукты питания можно вводить ее заменители: ксилитол, сорбитол, маннит, аспартам и другие. Сахарозаменители по сравнению с сахарами оказывают меньшее кари- есогенное действие. Ксилитол снижает количество Str. mutans, уменьшает про- дуцирование молочной кислоты в зубном налете и слюне. Замена 10 % сахарозы в кариесогенной диете ксилитолом приводит к су- щественному снижению интенсивности поражения кариесом и благоприятным изменениям неспецифической резистентности организма. Однако исследователи чаще освещают положительные стороны действия са- харозаменителей на ткани полости рта и реже упоминают негативное их воздей- ствие на организм. Так, ксилитол из-за медленного всасывания в кишечнике по- вышает осмотическое давление, что сопровождается переходом жидкости из окружающих тканей в просвет кишечника и поносом. У детей 7-15 лет, длительно получавших по 20 гр.ксилитола в сутки по поводу сахарного диабета обнаружили ухудшение липидного обмена: в крови повышалось содержание общих липидов, свободных кислот, триглицерина, свободного холестерина. К большим дозам сор- битола и ксилитола необходимо подходить с большой осторожностью. Однократный прием сорбитола в дозе 1 г/кг массы тела вызвал у ребенка дегидратацию, гипернатриемию, черный стул и шок. Некоторые сахарозамени- тели обладают канцерогенным действием, такие как сахарин, цикламат. Таким образом, применение сахарозаменителей возможно с целью профилактики ка- риеса зубов, но требуется еще тщательная, многоплановая экспериментальная и клиническая их проверка (Салий Н. С., Цапко Е. В., 1990). Наиболее простым способом сокращения пребывания свободных углево- дов в полости рта является их быстрое проглатывание вместе со слюной или другой пищей, обладающей противокариозным действием. В связи с этим слад- кое не должно быть последним блюдом при приеме пищи и принимаемая после сладкого пища должна очищать полость рта от углеводов. В силу этого боль- шое значение приобретает соблюдение гигиены полости рта. При кариозном процессе происходит нарушение химического состава эма- ли зубов в сторону увеличения процента воды, органических солей магния и уменьшения процента кальция и фосфора по сравнению с интактными зубами. 130 Благоприятно сказывается на состоянии твердых тканей зубов потребление в пищу морской капусты, содержащей комплекс микроэлементов, что приводит к снижению заболеваемости кариесом зубов. Хорошее кариеспрофилактическое действие оказывают также растительные средства, содержащие фитонциды. Много кальция в молоке (12 мг %) и молочных продуктах (до 1 %), кото- рые препятствуют в силу этого деминерализации эмали, что и обуславливает значительное снижение интенсивности кариеса зубов. Кариеспрофилактиче- ское действие молока также обусловлено наличием и других компонентов, бла- годаря которым оно способно угнетать микрофлору полости рта. Для усиления благоприятного влияния молока на эмаль зубов в Швеции и Великобритании в него вводят фтор. Хорошим кариестатическим свойством обладают сыры, творог, просто- кваша и многие национальные молочные продукты. Концентрация кальция в сыре составляет 1 %, в твороге - 120-150мг, в сырковой массе - 95-160 мг %. Фосфат, добавленный к диете, оказывает местное противокариозное дей- ствие благодаря растворению в ротовой жидкости. Высокие концентрации фосфора содержит мясо (230-250мг%), рыба (250- 280 мг %), хлеб (1 %), фасоль (540 мг %), горох (330 мг %), крупы (320-350 мг %), сыры (500-600 мг %), творог (190-220 мг %), яйца (205мг %). Многие из этих продуктов вводят в состав противокариозных диет. Фторсодержащие соединения занимают ведущее место среди средств про- филактики кариеса зубов. Фтор обеспечивает формирование в эмали фторапа- тита, кроме того, он подавляет деятельность кариесогенной микрофлоры, ионы фтора угнетают ряд ферментов микроорганизмов, ингибируют образование зубного налета. Большое количество фтора содержится в морской рыбе (в среднем 0,17 %), в скумбрии - до 1,4 мг %. В чае грузинском содержится 76 мг % фтора. Частое и обильное потребление чая обеспечивает оптимальное поступление фтора в ор- ганизм. Те сорта чая, которые содержат фтор в большом количестве, дают бо- лее выраженный противокариозный эффект. Кроме того, водные растворы экс- тракта чая подавляют активность амилазы. Результаты экспериментальных исследований показывают, что ионизиро- ванный фтор как основной противокариозный компонент чая, активно диффун- дируя из экстрактов чая в поверхностные слои эмали, снижает их проницае- мость и повышает ее резистентность к кариозной атаке. Однозначно показана высокая эффективность чая и продуктов его экстракции в снижении кариеса зубов (Курякина Н. В., 1992; Колесник А. Г., 1998). Целесообразно вводить в диету фрукты и ягоды. Из углеводов в них пре- обладают глюкоза и фруктоза. Пектин и красящие вещества ягод (антоцианы) обладают выраженным бактерицидным свойством. Содержание микроэлемен- тов в них значительно колеблется в зависимости от почвы, на которой они про- израстают. Но фрукты и ягоды содержат кислоты (в основном яблочную, ли- монную, винную) в количествах 0,8-1,2 %, а клюква, облепиха и черная сморо- дина - 2-3 %, что активизирует возникновение кариеса. 131 При интенсивном течении кариозного процесса следует ограничить упо- требление в пищу щавеля, шпината, ревеня, крапивы, так как они содержат 0,5- 1,5 % щавелевой кислоты, способной связывать кальций в нерастворимый ок- салат кальция. В настоящее время разрабатываются методы снижения кариесогенного влияния легкоусваиваемых углеводов путем введения их в организм вместе с ферментами, которые предназначены для быстрого неацидогенного метаболиз- ма углеводов или препятствия метаболизма в полости рта. Даются соответ- ствующие рекомендации пищевой промышленности. Таким образом, характер питания оказывает выраженное действие на тка- ни зубов. В период формирования тканей зуба особенно важно сбалансирован- ное по всем основным компонентам питание, после прорезывания зубов добав- ляется местное воздействие на ткани зубов различных продуктов. Обнаружен- ные различия во влиянии отдельных ингредиентов пищевого рациона на ткани зубов открывают возможность более рационального их применения и исполь- зования в качестве антикариозных факторов. Как уже было сказано выше, в развитии кариеса зубов в настоящее время значительное внимание отводится роли алиментарного фактора. Необходимо также отметить, что и частота приема пищи, продолжитель- ность контакта сахарозы с поверхностью зуба и ее физические свойства - все это влияет на развитие кариеса зубов. Чувствительность зубов к кариесу в значительной степени зависит от их формы и структуры, которые в свою очередь, обусловлены характером пита- ния, особенно в период развития организма. Каждый компонент питания имеет как самостоятельное значение, так и способен влиять опосредствованно. Принципиальное значение имеет и то, что состояние зубов у детей являет- ся, в первую очередь, отражением общего состояния организма - его благопо- лучия или же, наоборот, неблагополучия. Для организма характерен постоянный обмен веществ с окружающей сре- дой, при котором он активно извлекает из окружающей среды полезные для се- бя соединения, используя их необходимое количество в процессе жизнедея- тельности, и удаляет избыточные или вредные для себя соединения. Баланс ве- ществ, активно регулируемый при участии механизмов гомеостаза, принято называть гомеостатированным, поскольку такой баланс по существу, является внешним проявлением гомеостаза. Усвоение любого компонента рациона - это проявление интергративной деятельности организма, направленной на поддержание гомеостаза, понимае- мого как механизм, поддерживающий оптимум функционирования биологиче- ской системы. Поэтому невозможно добиться произвольно избыточного усвое- ния того или иного соединения или элемента. Так, при избытке в рационе кальция или витамина D и при относительном недостатке магния возрастает (особенно у детей) число С-клеток щитовидной железы и увеличивается их объем, в соответствии с чем возрастает выработка кальцитонина - гормонального сигнала для понижения уровня кальция в крови. Фактически единственным стимулом для этой реакции является гиперкальцие- 132 мия, а действие магния и витамина D на С-клетки опосредовано уровнем каль- ция. Достаточно стабильное содержание кальция вызывает адаптированный рост паращитовидных желез. Таким образом, секретируя соответствующие гормоны, клетки щитовид- ной и паращитовидных желез передают при посредстве почек сигналы в кост- ную ткань и кишечник, где осуществляются реакции, направленные на норма- лизацию содержания кальция в крови. Данный пример наглядно показывает необоснованность рекомендаций по профилактике кариеса зубов путем произвольного регулирования содержания кальция или другого какого-либо компонента в рационе. Речь может идти лишь об оптимальном удовлетворении потребностей организма в тех или иных со- единениях или химических элементах. С другой стороны, можно говорить о создании рациона, оптимизирующего функционирование организма, а если говорить о детском контингенте - обеспе- чивающего нормальный рост и развитие ребенка. Нелишне учитывать также влияние факторов местного порядка на ткани зубов после прорезывания, связанные с питанием. При алиментарной профи- лактике кариеса зубов у детей методически очень сложно наполнить конкрет- ным количественным содержанием каждый выявленный значительный фактор, да и вряд ли нужно. В связи с вышеизложенным для практических целей реально, с нашей точ- ки зрения, провести следующую работу: оценить фактическое питание иссле- дуемого контингента, попытаться определить наиболее существенные его недо- статки. По возможности, провести коррекцию рациона, исходя из норм рацио- нального питания для данной возрастной группы, особенно в период формиро- вания тканей зубов до их прорезывания, специфической противокариозной местной направленности на ткани зубов после их прорезывания, а также из возможностей его реализации в рамках детского дошкольного учреждения. Важно учитывать, что неправильно сформировавшиеся структуры тканей зубов оказываются в постнатальном периоде менее устойчивыми к неблагопри- ятным воздействиям внешней среды, имеют недостаточный запас функцио- нальной надежности. Наряду с укоренившимся мнением, что в пищевом рационе человека, осо- бенно детей, обычно содержится нужное для жизнедеятельности организма ко- личество питательных веществ, в ряде работ педиатров, диетологов и гигиени- стов звучат опасения о недостаточном снабжении детского организма необхо- димыми питательными веществами. Был изучен фактический рацион питания в дошкольных детских учрежде- ниях у детей 2-6 лет с помощью анкетирования и изучения меню-раскладок (Курякина Н. В., 1992). Анкетно-опросный метод изучения фактического питания по сравнению с другими методами выгодно отличается скоростью получения результатов, большими возможностями анализа и сопоставления достаточно высокой точно- сти определения химического состава рациона, энергетической ценности пищи, режима питания, относительно прост, умеренно трудоемок. 133 Изучаемые группы были приблизительно равны по своему составу: воз- раст, содержание фтора в питьевой воде (0,6 мг/л). Питание изучалось в два пе- риода: зимне-весенний и летне-осенний. Продолжительность изучения питания у обследованных детей составляла не менее 7 дней в каждый сезон года, так как этот срок дает картину типичного потребления продуктов. Заполнение анкет проводилось родителями детей при тщательном контроле их заполнения и вне- сении необходимых корректив ежедневно. Оценивали содержание в ежедневных рационах следующих компонентов: белков, жиров, углеводов, в том числе легко усваиваемых, кальция, фосфора, железа, магния, а также калорийность рационов. Проведено сравнение полу- ченных данных с показателями, характеризующими рекомендуемый среднесу- точный набор продуктов для детских дошкольных учреждений, и нормами су- точной потребности основных пищевых веществ, разработанных и утвержден- ных Минздравом СССР в 1982 году. При сравнении рационов по сезонам в отдельных между собой, а также с нор- мами суточной потребности, установлено следующее: питание в различных детских дошкольных коллективах не отличаются друг от друга, рационы (по суммарному со- держанию изученных компонентов) не подвержены значительным сезонным коле- баниям. Отмечено лишь снижение количества потребляемого белка в период лето- осень от 0,8 до 3,2 г в день по сравнению с периодом зима-лето. Стабильно увеличи- вается летом количество потребляемого детьми кальция и, как правило, фосфора и несколько уменьшается магния, хотя анализ изменения биодоступности минераль- ных элементов в связи с особенностями их источников не проводился. По сравнению с рекомендованным набором продуктов и нормами суточ- ной потребности детей в основных пищевых веществах отмечено следующее: в фактических рационах детей имеется белковый дефицит от 2,4 до 6,9 г, избыток жиров от 16,3 до 18,9 г ежесуточно, имеется незначительный недостаток угле- водов на 27,0-36,8 г, причем наблюдается избыток легкоусваиваемых углеводов при остром дефиците клетчатки и пектина, что является фактором, существен- носпособствующим развитию кариеса зубов. Дефицит кальция в ежедневных рационах по сравнению с нормами суточ- ной потребности у детей достигает 22,3-32,5 %, содержание фосфора близко к норме. Дефицит железа в рационе от 16,0 до 22,7 %. Количество магния в фак- тическом рационе даже несколько превышает величину, рекомендованную нормами суточной потребности. Белковый и кальциевый дефицит является кариесогенным фактором сам по себе. Избыток магния в рационе не способствует усвоению кальция из про- дуктов, что однако, не является существенным отрицательным моментом, так как наряду со снижением усвоения кальция, магний сам играет существенную регулирующую роль в обмене веществ. Избыточное потребление жира и легко- усваиваемых углеводов снижает усваиваемость минеральных веществ. Анализ домашних приемов пищи после того, как ребенок приходит домой, а также в воскресенье и праздничные дни выявляет грубое нарушение рацио- нальной диеты. Особенно это отмечается в выходные и праздничные дни. Так, 46,1 % детей обильно употребляют в пищу кондитерские изделия, такие как 134 конфеты, мороженое, торты, пирожные, вафли, булочки, варенье, сахаросодер- жащие и прохладительные напитки: лимонад, фруктовые соки. Из общего ко- личества детей 58,3 % принимают указанные продукты между основными при- емами пищи или перед сном без последующей чистки зубов. Все изученные рационы создают реальные условия для развития кариеса у обследованных детей. В связи с этим мы постарались провести коррекцию пи- тания дошкольников в соответствии с уровнем нормы суточной потребности (белки 68 г, жиры 68 г, углеводы 272 г, кальций детям от 1 года до 3 лет 800 мг, в возрасте 4-6 лет 1200 мг, фосфор соответственно 800 мг и 1450 мг, магний 150 мг и 300 мг, фтор 1 мг в сутки), что особенно важно для формирования полно- ценной структуры эмали. С целью местного воздействия на ткани прорезавшихся зубов были реко- мендованы изученные лабораторно следующие продукты питания: творог, сыр, орех грецкий, фасоль, яйцо вареное, редис, чай грузинский с учетом содержа- ния в них кальция, фосфора и фтора. Без существенного изменения набора продуктов, составляющих рацион ребенка, все-таки возможно, по нашему мнению, придание ему противокариоз- ной направленности. С учетом вышеизложенного были предложены картотека блюд и набор продуктов, позволяющие создать оптимальные условия функционирования ор- ганизма и алиментарной профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста эндогенной и экзогенной направленности. Для местного кариеспрофилактического воздействия на ткани прорезав- шихся зубов предложен указанный набор продуктов (табл. 6), который дети по- глощали после приема сахаросодержащих продуктов и напитков. Проведены соответствующие консультации с родителями и воспитателями. Анализ фактического питания детей вне садика показал, что реально в настоящее время его доля в общем рационе детей составляет лишь 10-15 %, причем коэффициент вариации использования отдельных пищевых продуктов не превышает 30 %, что позволяет нам ориентироваться на коррекцию органи- зованного питания. Таблица 6 Содержание кальция, фосфора и фтора в продуктах, применявшихся для местной профилактики кариеса зубов у детей (по данным И. М. Скурихина и М. Н. Волгарева, 1987) Наименование продукта Содержание минеральных элементов, Мкг в 100 г продуктов Творог Кальций 150 Фосфор 216 Фтор 32 135 Сыр Орех Фасоль Яйцо куриное Редис Чай грузинский Молоко коровье Какао "Золотой ярлык" 760 124 150 552 39 --- 121 28 600 564 480 15 44 --- 91 500 --- 685 44 55 17 600 20 245 Проведенный анализ питания детей в возрасте 2-6 лет выявил нарушение сбалансированности питания по всем основным компонентам, а также недо- статок в рационе питания продуктов, оказывающих местный противокариозный эффект, и позволил разработать мероприятия по алиментарной профилактике кариеса зубов у детей. |