В. А. Садовничий Члены совета Виханский ос, Голиченков А. К, Гусев дм. В, Добреньков В. И, Донцов аи, Засурский ян, Зинченко К. П. ответственный секретарь, Камзолов аи ответственный секретарь, Карпов С. П, Касимов
 Скачать 7.07 Mb.
|
|
Раздел IV. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА Глава 20. Синдромный анализ нарушений высших психических функций Проблема факторов в нейропсихологии Системный принцип психологического строения высших психических функций и их системная динамическая мозговая организация являются причиной того, что при локальных поражениях головного мозга (преимущественно корковых структур) нарушается не одна какая-либо психическая функция (или психическая деятельность, а целая совокупность функций, составляющих единый нейропсихологический синдром. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), нейропсихологические синдромы представляют собой неслучайное, а закономерное сочетание нейропсихологических симптомов (нарушений психических функций, основой которых является нарушение (выпадение) определенных нейропсихологических факторов. Важнейшим принципом нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями мозга является синдромный факторный, или системный анализ этих нарушений. Синдромный анализ основан на трех основных положениях. Первое положение Первое положение синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций нейропсихологических симптомов, а непросто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (те. первичного дефекта или первичного нарушения. Так, например, при обнаружении у больного мнестических расстройств необходимо выяснить, носят ли эти нарушения модально-неспецифический характер или связаны лишь с определенной модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного или отсроченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих особенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие 365 нарушения психических процессов, связанные с мнестическим общим фактором. По мнению АР. Лурия, нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на "снижение" той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая <...> какой характер носит наблюдаемый дефект ив силу каких причинили факторов) этот дефект появляется (1969, с. 306). Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов выполнения больными тех или Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил других заданий, сколько особенностей процесса их выполнения (характера ошибок и т. д, те. особенностей осуществления той или иной психической деятельности. Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному подходу, количественной оценке этих нарушений. АР. Лурия считал, что в тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов, что отражено, в частности, в Схеме нейропсихологического исследования (1973), в которой степень выраженности нейропсихологических симптомов оценивается по трехбалльной шкале (нет, слабо, сильно. Дальнейшее совершенствование количественных оценок нейропсихологических симптомов можно найти в ряде последующих работ по нейропсихологии СВ. Квасовец, 1977, 1982; Н. В. Гребенникова, 1985; ЛИ. Вассерман и др, 1997; Ж. М. Глозман, 1999 и др.). Качественный подход к изучению нарушений высших психических функций у больных с локальными поражениями головного мозга отличает отечественную нейропсихологическую школу от традиционной западной (в основном американской) нейропсихологии, в которой доминирует количественный статистический анализ дефектов по определенной, строго заданной схеме. Второе положение Второе положение синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза. Как указывал АР. Лурия, сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом (1969, с. 76). Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые связаны с первой (по принципу общего звена. Выявление и сопоставление различных нарушений высших психических функций требует специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибилизированных проб, выявляющих скрытые нарушения, и т. д. Третье положение синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление, названное ГЛ. Тойбером принципом двойной диссоциации функций, непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга. Так, например, при поражении теменно-затылочной области левого полушария и нарушении пространственного анализа и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс нейропсихологических симптомов, а именно нарушения пространственной организации зрительного восприятия и движений трудности ориентировки в пространственных координатах рисунков, схем, циферблата часов нарушения счета трудности понимания логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения. Эта группа функций включает в себя пространственный фактор. В тоже время другие функции, такие как узнавание и воспроизведение музыкальных мелодий, речевой слух, мнестические процессы за исключением пространственной памяти) и другие, остаются сохранными, поскольку они не связаны с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и сохранных функций — окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций. Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта те. первичных нарушений, таки вторичных системных нарушений, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга. 367 А. Р. Лурия, характеризуя нейропсихологическое исследование, подчеркивал, что синдромный анализ — это творческий процесс решения сложной диагностической задачи в условиях недостатка времени и ограниченного количества методических средств. Этот процесс должен протекать как гибкое, динамичное исследование, входе которого идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как стандартная, затверженная процедура. Как указывал АР. Лурия, в процессе синдромного анализа нужно изучать ту или иную функцию в разных условиях, вводить в эксперимент ряд динамических изменений (например, изменять темп деятельности) или характер самого задания (например, усложнять задание, увеличивать его объем. Этот принцип гибкого исследования высших психических функций он обозначал как «структурно-динамический принцип нейропсихологического исследования АР. Лурия, 1969, с. Соблюдение этих условий синдромного анализа обеспечивает надежность получаемых результатов, а следовательно, и точность поставленного диагноза. Эта надежность достигается путем сравнительного анализа результатов, полученных разными методами, а непутем статистического накопления данных (что не всегда возможно в условиях клиники. Обнаружение общего типа расстройств при выполнении разных по характеру видов психической деятельности является гарантией надежности выводов, которые делает нейропсихолог. Синдромный анализ как принципиальный подход к проблеме изучения нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга основан на теории системной динамической локализации высших психических функций человека и представляет собой ее конкретное применение в клинике локальных поражений головного мозга. Синдромный анализ нарушений психических функций осуществляется с помощью специального набора заданий, созданного АР. Лурия и получившего, как уже говорилось выше, ив нашей стране, и за рубежом название «луриевские методы нейропсихологического исследования ( A. L. Christensen, 1979; Схема Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил нейропсихологического исследования, 1973; Нейропсихологическая диагностика, 1994; ЛИ. Вассерман и др, 1997 и др. Эти методы представляют собой неслучайный набор приемов изучения тех или иных психических функций, а специально продуманную систему проб, каждая из которых направлена на решение определенной задачи. АР. Лурия, создавая свою систему методов исследования высших психических функций, из мно- 368 Из произведений АР. Лурия Анализ симптома и выделение лежащих в его основе факторов является лишь одной стороной нейропсихологического исследования. Предположение о том, что в основе наблюдаемого симптома лежит тот или иной фактор, создает известную вероятность предположения о соответствующей локализации очага. Однако она не дает еще полной достоверности этого предположения. Такая достоверность может быть достигнута лишь в том случае, если выпадение предполагаемого фактора будет найдено ив ряде других симптомов, иначе говоря, если будет построен целый синдром, все стороны которого могут быть объяснены из одного первичного источника. Такое сопоставление различных симптомов и нахождение общего фактора, лежащего в их основе, представляет вторую задачу нейропсихолога и может дать важные, подчас неожиданные результаты. Исходной гипотезой в этой работе является предположение о том, что приданном очаговом поражении, непосредственно вызывающем выпадение того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие этот нарушенный фактор, остаются сохранными. Этот принцип, который Г. Тойбер назвал принципом двойной диссоциации, лежит в основе синдромного анализа и позволяет существенно повысить достоверность сделанных предположений о топическом значении синдрома. (А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М Педагогика, 1970. - С. 42.) жества различных приемов отобрал только самые надежные и информативные, лишь необходимое и достаточное количество проб, с помощью которых можно поставить топический диагноз. При разработке этой методической системы необходимо было учитывать следующее широкий диапазон функций (моторные, сенсорные, гностические, речевые, мнестические, интеллектуальные разные аспекты каждой функции (произвольный, непроизвольный способы осуществления, степень осознанности, автоматизированности и т. п.); Эти методы должны непросто оценивать ту или иную функцию, а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейропсихологического исследования больных направлены на анализ следующих функций моторных функций слухомоторных координаций (восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и ритмических структур высших кожно-кинестетических функций зрительного гнозиса; ♦ памяти речи (импрессивной и экспрессивной письма чтения счета наглядно-образного мышления вербально-логического мышления. Помимо перечисленных методов эта система включает также анализ материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз, адекватности его поведения и др. Результаты беседы с больным, также как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологического исследования, служат основанием для заключения о его личностных, эмоционально-волевых особенностях, состоянии его сознания, те. о тех сложных, с трудом поддающихся экспериментальному исследованию характеристиках, знание которых абсолютно необходимо для решения вопроса о локализации очага поражения. Методы АР. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления психических функций ив меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям. Луриевские методы создавались преимущественно при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга, однако эта система методов очень эвристична и за последнее время успешно используется для более широких целей не только при изучении больных с поражениями правого полушария и глубоких структур мозга, но ив клинике психических заболеваний, для нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состояниями ЦНС, здоровых испытуемых и др. Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение ив нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических 370 функций у больных с органическими поражениями головного мозга. Подробное описание луриевских методов нейропсихологического исследования высших психических функций можно найти в его Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил монографии Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга (1962 — е изд, 1969 — е изд, 2000 — е изд, в Схеме нейропсихологического исследования (1973), в Нейропсихологической диагностике (1994) (см. также Приложение). Итак, основное практическое значение использования синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга состоит в постановке топического диагноза. Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявлением общей причины (фактора, лежащей в основе первичных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образованиям, которые ответственны заданный фактор. Обнаружение соответствующего нейропсихологического синдрома говорит о том, что именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения. Синдромный анализ как способ изучения нарушений высших психических функций создавался прежде всего в ответ на запросы практики — в годы Великой Отечественной войны на материале травматических огнестрельных) поражений головного мозга, а затем при работе с больными, страдающими опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга. В настоящее время синдромный анализ не потерял своего практического диагностического значения, несмотря на внедрение в нейрохирургические и неврологические клиники различных технических методов топический диагностики (рентгенографии, компьютерной томографии и др. Более того, он нашел новое применение как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного. В этих случаях синдромный анализ, используемый при многократном исследовании больного, выявляет динамику нейропсихологических симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость, смену одного синдрома другим или изменение исчезновение) тех или иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома. При динамическом прослеживании особенностей восстановления тех или иных психических функций в послеоперационном периоде можно видеть изменение структуры синдрома (например, исчезновение вторичных и сохранение первичных нарушений) или — чаще исчезновение общемозговых симптомов при сохранении локальных, что также имеет большое значение для оценки состояния больного. Практическое значение этого нового использования синдромного анализа очень велико, так как оно помогает контролировать состояние больного, и со временем удельный вес этого типа практической работы нейропсихолога будет, по-видимому, возрастать. Однако синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших (если нецентральной) проблем нейропсихологии — проблемы факторов. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), понятие фактор является основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный анализ нарушений высших психических функций. Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора поиски нахождение этого фактора и являются целью синдромного анализа. Именно поэтому АР. Лурия нередко использовал выражение факторный анализ как синоним «синдромного анализа при этом он подчеркивал, что слово факторный не имеет прямого отношения к математической процедуре факторного анализа. Таким образом, определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа сам фактор — объяснительная причина нейропсихологического синдрома в целом, центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций. Что же такое фактор? Понятие фактор имеет принципиальное значение для всей теоретической концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором АР. Лурия понимал собственную функцию (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной системы) может проявляться либо в полном выпадении способа ее работы (или собственной функции — по выражению АР. Лурия), либо — чаще — в патологическом изменении режима (угнетении, раздражении и др) или принципа ее работы. Патологическое состояние разных участков мозга проявляется прежде всего в изменении |