В. А. Садовничий Члены совета Виханский ос, Голиченков А. К, Гусев дм. В, Добреньков В. И, Донцов аи, Засурский ян, Зинченко К. П. ответственный секретарь, Камзолов аи ответственный секретарь, Карпов С. П, Касимов
 Скачать 7.07 Mb.
|
|
372 физиологических закономерностей работы этих структур, те. в изменении нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвижности, ослаблении аналитической, синтетической, следовой деятельности и т. д. Таким образом, в понятие фактор входят и те локальные физиологические процессы, которые протекают в определенных синдромообразующих мозговых структурах. Нарушения этих процессов локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непосредственной причиной нарушений работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Следовательно, фактор — это структурно- функциональная или морфофизиологическая единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома. Введя физиологические процессы в теоретический понятийный аппарат Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил нейропсихологии, АР. Лурия преодолел присущее психоморфологическому направлению (в любой из его модификаций) непосредственное соотнесение психического и морфологического. В свое время это непосредственное наложение психологических понятий на морфологическую канву И. П. Павлов считал основной ошибкой психоморфологического подхода к решению проблемы мозги психика. Как уже говорилось выше (см. гл. 2), согласно теории системной динамической локализации высших психических функций психические явления надо соотносить не непосредственно с мозговыми структурами, ас протекающими в них физиологическими процессами. В этом положении содержится принципиальное признание важности физиологических процессов как основ психической деятельности. Необходимо отметить, что эти физиологические процессы АР. Лурия рассматривал как системные явления, объединенные в ту или иную функциональную систему в зависимости от содержания психической деятельности и способов ее осуществления. А. Р. Лурия (а) считал, что изучение собственно физиологических основ нарушений высших психических функций (те. изучение физиологической природы факторов) является делом психологически ориентированной физиологии. В задачу клинической нейропсихологии входят выделение и изучение этих факторов с помощью синдромного анализа и их характеристика на нейропсихологическом клиническом уровне. В целом в луриевской нейропсихологии выделены три уровня анализа или описания нейропсихологических факторов) морфологический (указание нате мозговые образования, поражение которых вызывает определенный нейропсихологический синдром) физиологический, функциональный (указание нате физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в единую функциональную систему, ответственную за психическую функцию и ее нарушения) психологический (указание на ту роль, которую играет данный фактор в осуществлении различных психических функций). Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни) организации биохимический, генетический и др. ЕД. Хомская, В отечественной нейропсихологии изучение факторов и их роли в генезе нейропсихологических синдромов до сих пор происходило по принципу выделения конкретных мозговых структур, связанных с появлением того или иного синдрома, и выяснения их роли в обеспечении определенного звена (аспекта, параметра) высшей психической функции, те. преимущественного изучения первого и третьего уровней анализа нейропсихологических факторов. Существенно меньше изучены физиологические механизмы факторов второй уровень). Отечественная нейропсихология создавалась преимущественно на материале поражений корковых отделов левого полушария, в меньшей степени — правого. Позже, в х годах XX века, АР. Лурия обратился к изучению глубоких структур мозга и, соответственно, тех факторов, которые лежат в основе нейропсихологических синдромов, связанных сих поражением. В последние годы ведется изучение нейропсихологических синдромов, обусловленных поражением правого полушария, мозолистого тела, базальных ядер синдромов, возникающих при локальных поражениях детского мозга старческих синдромов и др. Таким образом, в современной нейропсихологии идет накопление сведений о новых факторах, составляющих основу новых, ранее неописанных нейропсихологических синдромов. Следует, однако, признать, что проблема факторов относится к числу сложнейших проблем нейропсихологии. Существуют общие представления о нейропсихологических факторах, нонет еще точных конкретных знаний о типах факторов и их природе, не разработана и их классификация. Изучение этой проблемы является актуальной теоретической задачей современной нейропсихологии. Итак, какие именно факторы известны? 374 На основании синдромного анализа, или изучения структуры различных нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях мозга взрослого человека, можно выделить следующие типы факторов. Модально-специфические факторы, связанные с работой корковых отделов различных анализаторных систем зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия фактор. Морфологическим субстратом этих факторов являются прежде всего вторичные поля коры больших полушарий, входящие в ядерные зоны корковых отделов анализаторов. Нарушения работы вторичных полей коры больших полушарий могут быть следствием поражений как непосредственно корковых отделов анализаторов, таки связанных сними подкорковых образований. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде дефектов гнозиса и праксиса (разных форм зрительных, слуховых и тактильных агнозий, апраксий, сенсорных и моторных нарушений речи) ив виде различных модально- специфических мнестических нарушений (зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти. Нарушения модально-специфических факторов лежат в основе целого ряда хорошо изученных Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил нейропсихологических синдромов, описанных во многих нейропсихологических работах, и прежде всего в монографиях АР. Лурия Высшие корковые функции человека (1962, 1969, 2000), Основы нейропсихологии (1973) и др. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой неспецифических срединных структур мозга. Сюда входит целая группа факторов, имеющих отношение к разным уровнями разделам) неспецифической системы головного мозга. В клинической нейропсихологии эти факторы описываются следующим образом фактор «инертности—подвижности» нервных процессов, лежащий в основе синдромов поражения передних (премоторных, префронтальных) отделов мозга, обусловливающий разного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах фактор «активации—инактивации», нарушение которого ведет к явлениям адинамии, расстройствам произвольного внимания, памяти, селективного протекания всех психических процессов к ним относится, по- видимому, и фактор «спонтанности—аспонтанности», лежащий в основе активного целесообразного поведения, направляемого целями и программами, нарушение которого ведет к замене целесообразных поведенческих актов шаблонами и стереотипами. Факторы, связанные с работой ассоциативных третичных областей коры больших полушарий головного мозга. Данные факторы отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных анализаторных систем, процессы переработки информации, уже преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы связаны с работой двухосновных комплексов третичных полей префронтального (конвекситального) и височно-теменно-затылочного (зоны ТРО). Первый из них является морфологической основой фактора программирования и контроля за различными видами психической деятельности, второй — фактора симультанной организации психических процессов. Патологические изменения этих факторов лежат в основе самостоятельных нейропсихологических синдромов — префронтального (или лобного) синдрома и его вариантов) и синдрома ТРО (и его вариантов. Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности. При поражении префронтальных (конвекситальных) отделов коры больших полушарий нарушения программирования и контроля наблюдаются как в относительно элементарных двигательных и сенсорных процессах, таки в сложных формах перцептивной, мнестической или интеллектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (особенно левого полушария) нарушения симультанного анализа и синтеза проявляются в самых разных операциях (или умственных действиях, как наглядно-образных, таки вербально-логических. 4. Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или правого полушария мозга. Изучение полушарных факторов началось в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы являются интегративными, характеризуя работу всего полушария в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные выше региональные факторы. Необходимость выделения таких факторов объясняется хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и пра- 376 Boro полушарий в мозговую организацию высших психических функций (и прежде всего речевых. Полушарные факторы характеризуют общую стратегию (или общие принципы) работы левого и правого полушарий мозга и носят характер дихотомий, различающих эти принципы. В современной нейропсихологии нет общепризнанной классификации этих стратегий-дихотомий. На основании нейропсихологических данных можно выделить следующие (принципы или способы работы левого и правого полушарий абстрактные (вербально-логические) и конкретные (нарядно-образные) способы переработки информации. Абстрактно-логическая и конкретно-образная дихотомия, как известно, хорошо изучена ив общей психологии — как два различных типа кодирования и переработки информации (в психологии восприятия, памяти, мышления. Клинические факты также подтверждают самостоятельный характер этих двухосновных способов переработки информации. Широко известно, что речевые и опосредованные речью функции преимущественно связаны с работой левого полушария мозга хорошо известно также участие правого полушария в анализе и синтезе наглядно-образной информации (у правшей). Рассматривая эту дихотомию, следует избегать упрощенных представлений о том, будто бы речевые и неречевые функции строго разнесены по разным полушариям. В речевых операциях могут присутствовать наглядно-образные компоненты, а в наглядно-образных операциях — вербально-логические. Таким образом, противопоставление специализации полушарий следует проводить не по функциям (речевые—неречевые), а по способам обработки информации ♦ произвольный—непроизвольный способы регуляции психической деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функция имеет уровневую организацию. Это положение относится не только к процессам переработки информации, но и к процессам регуляции психических функций. После Джексона, впервые высказавшего это положение, идея уровней была принята как в психологии, таки в физиологии. Наиболее четко выделены уровни произвольной и непроизвольной регуляции психических функций. Клинические, экспериментально-психологические и психофизиологические данные указывают на 377 то, что у правшей произвольный уровень регуляции высших психических функций связан по преимуществу Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил с работой левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Нейропсихологические исследования показали, что произвольная (преимущественно речевая) регуляция движений и действий страдает главным образом при поражении передних отделов левого полушария. Произвольное запоминание и воспроизведение вербального и невербального материала нарушаются преимущественно при поражении различных структур левого полушария. Произвольная регуляция временных характеристик интеллектуальной деятельности (в виде замедленности, трудностей произвольного ускорения темпа, интеллектуальных персевераций и т. д) страдает главным образом у больных с поражением левого полушария, также как и произвольная регуляция эмоциональных состояний. Нарушения автоматизированного уровня реализации психических функций (например, письма) наблюдаются, как правило, у больных с поражением правого полушария (Хрестоматия по нейропсихологии, 1999); ♦ осознанность—неосознанность психических функций и состояний как разные способы и уровни) переработки информации. Осознанность — как способность субъекта дать отчет о собственных психических процессах и состояниях — тесно связана с речевой системой, с языковыми семантическими категориями, что прежде всего и объясняет различное отношение левого и правого полушарий мозга к этому аспекту психической деятельности. Клинические нейропсихологические наблюдения свидетельствуют о том, что поражение правого полушария значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями осознания больным своего дефекта (те. явлениями анозогнозии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактильной, двигательной сферах в виде полного отрицания левостороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой половины тела (или левой части зрительного или слухового пространства. Эти симптомы могут протекать на фоне общих нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга подобные дефекты осознания встречаются значительно реже сукцессивный—симультанный способы организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация психической деятельности, ее подчинение определенной программе, в соответствии с результатами нейропсихологических исследований в большей степени связана с работой левого полушария. Симультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии (у правшей). Больным с левосторонними поражениями в большей степени свойственны симптомы адинамии, персевераций как в поведении, таки в различных психических функциях. Для правосторонних больных более характерны трудности объединения разных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п. У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности пространственного симультанного синтеза в наглядном и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы патологии симультанной организации психических функций. Перечисленные принципы, по-видимому, не исчерпывают функциональную специализацию полушарий. В литературе имеются указания на существование и других дихотомий: «время—пространство», «анализ— синтез», «знакомое—незнакомое» и др. Однако эти принципы не получили пока четкого нейропсихологического подтверждения. 5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факторы обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследований больных с расщепленным мозгом, показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде «дископии—дизграфии», аномии, трудностей переноса информации слева направо и т. д. Нейропсихологическое исследование больных с поражением разных отделов мозолистого тела показало, что возможны парциальные синдромы расщепления — или раздельные нарушения взаимодействия полушарий — в передних, средних или задних отделах мозолистого тела. Установлено, что в детском возрасте, вследствие недоразвития срединных комиссур мозга, синдромы расщепленного мозга протекают иначе, чему взрослых (Хрестоматия по нейропсихологии, Систематическое изучение этого типа факторов в нейропсихологии только начинается, однако совершенно очевидна их важность в целостной интегративной работе мозга. 6. Факторы, связанные с работой глубинных подкорковых полушарных структур головного мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии открыли широкие возможности для изучения роли подкорковых структур в осуществлении психических функций и особенностей глубинных факторов. Современные нейропсихологические исследования свидетельствуют о том, что глубинные подкорковые структуры головного мозга — стриопаллидум, миндалина, гиппокамп, таламические и гипоталамические образования и др. (а не только кора больших полушарий) — также являются синдромообразующими областями (те. факторами) и их поражение ведет к появлению особых подкорковых нейропсихологических синдромов. Самостоятельное существование этих факторов показано исследованиями АР. Лурия (1962, 1963 и др, а также работами ЛИ. Московичюте, А. Л. Кадина, Н. К. Корсаковой, С. Б. Буклиной и ряда других авторов (Хрестоматия по нейропсихологии, 1999). Хотя синдромный анализ нарушений высших психических функций при поражении различных подкорковых структур в значительной степени является делом будущего, в литературе уже имеются Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил описания отдельных нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при электрическом раздражении или деструкции того или иного подкоркового образования. Так, показано, что одностороннее раздражение или поражение ряда глубинных структур имеет латеральный характер, преимущественно отражаясь на речевых или наглядно-пространственных функциях («I Международная конференция памяти АР. Лурия», 1998; АР. Лурия и психология XXI в, 2003 и др.). Как уже говорилось выше, особую группу подкорковых нейропсихологических синдромов (а следовательно, и подкорковых нейропсихологических факторов) составляют синдромы, связанные с поражением межполушарных комиссур (прежде всего мозолистого тела, обеспечивающих взаимодействие полушарий. Наконец, к числу глубинных относятся и модально-неспецифические факторы, связанные с работой срединных неспецифических структур разных уровней, поражение которых лежит в основе целого ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (см. выше. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых процессов, а именно с кровообращением, ликворообращением, гуморальными, биохимическими процессами и т. п, тес механизмами, обеспечивающими интегративную, целостную работу всего мозга. Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых нейропсихологических синдромов, отличных от региональных. Общемозговые факторы влияют на общее функциональное состояние мозга, изменяя протекание всех видов психической деятельности. Они могут действовать как изолированно, таки в сочетании с другими — региональными — факторами. В связи с этим в нейропсихологии существует проблема дифференциации локальных и общемозговых симптомов и синдромов, которая весьма актуальна до сих пор как с теоретической, таки с практической точки зрения (например, при исследовании травматических поражений мозга и послеоперационных состояний. Общемозговая нейропсихологическая симптоматика характеризуется, как известно, широким спектром нарушений преимущественно динамических аспектов психических функций в виде колебаний в их осуществлении, нарушений временных и регуляторных аспектов деятельности и др. В некоторых случаях при нарушении общемозговых факторов обеспечения психических процессов (например, при грубом нарушении ликворообращения) возникает вторичный лобный синдром — комплекс симптомов, в определенной мере сходных с симптомами поражения префронтальных отделов мозга (однако имеющий иную динамику, причины появления которого пока недостаточно ясны. Следует отметить, что к числу общемозговых факторов, которые стали изучаться в последнее время, относятся закономерности межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. Типы межполушарной организации мозга — правши, левши, амбидекстры (как и другие характеристики преморбида — пол, возрасти др) — предопределяют протекание нейропсихологических синдромов, что хорошо известно из клинических наблюдений (нетипичность симптоматики у левшей. Изучение природы этих общемозговых факторов, их влияния на характер нейропсихологических синдромов только начинается, однако важность их учета, знание их роли в структуре синдрома — очевидны. |