Гельминтозы. В. М. Борзунов, В. К. Веревщиков, Г. И. Донцов, Л. И. Зверева, П. Л. Кузнецов Протозойные инвазии и гельминтозы человека
 Скачать 411.95 Kb.
|
|
Раздел 5. НЕМАТОДОЗЫ АСКАРИДОЗ Возбудитель – Ascaris lumbricoides веретенообразной формы, толщиной 3-6 мм, самка достигает в длину 25-30 см, самец – 15-20 см. Задний конец самки конически заострен, самца – загнут на вентральную сторону. Передние концы аскарид снабжены тремя выступающими кутикулярными губами, которые окружают ротовое отверстие. Половозрелая самка аскариды выделяет в сутки 240000 незрелых яиц, которые дозревают в окружающей среде. Яйца аскариды овальной формы, но бывают и шарообразной или грушевидной. Оплодотворенное яйцо овальной формы с толстой многослойной оболочкой. Наружная белковая оболочка крупнобугристая, желто-коричневого цвета. Внутри яйца центрально расположен шаровидный бластомер размером 50-70 х 40-50 мкм. Иногда яйцо может быть лишено бугристой белковой оболочки и покрывается тонкой и гладкой. Такое яйцо бесцветное или серо-зеленого оттенка с бластомером внутри. Неоплодотворенное яйцо сильно вытянуто, может быть с крупнобугристой белковой оболочкой или без нее. Все содержимое яйца заполнено крупными полигональными желточными клетками размером 50-100 х 40-50 мкм. Половозрелые самцы и самки аскарид паразитируют обычно в тонком кишечнике только человека. Но могут быть и другие локализации (печень, толстый кишечник, червеобразный отросток). Аскариды относятся к группе геогельминтов, их личинки начинают свое развитие во внешней среде (почве, воде, на овощах и др.). Яйца аскарид, благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, сохраняются, оставаясь инвазионными, до 7 лет. Яйца развиваются в диапазоне от 14 до 36°С. При температуре 24-30°С созревание яйца до личинки первой стадии происходит в течение 12-15 дней, при более низких температурах сроки могут затянуться до нескольких месяцев. Личинка в яйце становится инвазионной после завершения процесса линьки. Созрев во внешней среде до второй стадии, личинки тем или иным путем попадают в кишечник человека и под воздействием целого ряда факторов (высокая концентрация углекислоты, температура, рН среды и др.) продуцируют ферменты: хитиназу и эстеразу. Под воздействием этих энзимов "оболочка" яйца разрушается, и личинка освобождается от толстой оболочки (через несколько часов после попадания в кишечник). Личинки второй стадии проникают в слизистую кишечника, в вены кишечника и с током венозной крови попадают в печень, затем в правую часть сердца, откуда через легочные артерии попадают в легкие; здесь через лопнувшие капилляры выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии движением ресничек мерцательного эпителия через бронхиолы, бронхи, трахею и гортань проникают в ротовую полость, проглатываются со слюной и попадают снова в тонкую кишку, где линяют в пятый раз и достигают половой зрелости. Продолжительность миграции составляет 14-15 дней. Общая продолжительность развития аскарид от момента инвазии до начала откладывания самкой яиц продолжается 75-90 дней. Продолжительность паразитирования взрослых особей в кишечнике не превышает одного года. Следует иметь в виду, что в кишечнике человека могут проходить миграцию личинки аскарид животных (свиней, собак и др.), но их половозрелая стадия не развивается. Эпидемиология. Аскаридоз широко распространен в зонах субтропического, тропического и умеренного климата при условиях достаточной влажности. Наибольшее распространение аскаридоз имеет в центральных, западных и южных районах европейской части России. Источником инфекции служит пораженный аскаридозом человек, выделяющий с фекалиями огромное количество яиц. Механизм заражения – оральный. Факторами передачи инвазионного начала могут служить загрязненные созревшими яйцами аскарид ягоды, фрукты, овощи, вода и другие пищевые продукты, руки, игрушки, посуда, постельное белье и т.д. – любые загрязненные объекты домашнего обихода. Чаще всего аскаридозом заражаются дети, работники очистных сооружений, рабочие полей фильтрации и орошения, люди, занимающиеся удобрением огородов фекалиями или загрязненным фекалиями перегноем. Имеется четко выраженная сезонность: весенне-летне-осенняя. Патогенез. Патогенез аскаридоза различен для миграционной и кишечной фаз болезни. Характерной особенностью ранней, миграционной фазы является сенсибилизация организма продуктами обмена мигрирующих в крови и тканях личинок и распада погибших. Аллергены аскарид относятся к группе наиболее сильных паразитарных аллергенов. Для этого периода характерны эозинофильные инфильтраты в легких, пнвмонии, ангионевротический отек, гранулематозный гепатит, в крови – гиперэозинофилия. Кроме того, при интенсивных инвазиях большое значени имеют травмы стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, печени и легких мигрирующими личинками аскарид. Работы с экспериментальными животными показывают, что чем интенсивнее миграция, тем при прочих равных условиях механическая травма органов больше, причем в легких она наиболее значительна и всегда так или иначе выражена. На основании эксперимента на животных (белые мыши, морские свинки и кролики) выявлено, что слабая инвазия характеризуется небольшими, но многочисленными кровоизлияниями в легкие. Миграция аскаридных личинок в теле хозяина вызывает значительные паталогоанатомические изменения в органах, являющихся главными этапами миграции (печень, легкие), и нередко ведет к смерти подопытных животных. В печени наблюдается картина репаративного воспаления в результате механического действия аскаридных личинок, нарушающих жизнедеятельность тканей. Изменения в легких характеризуются как "аскаридная экстравагация" с преобладанием мезенхимальной реакции при значительном участии эозинофильных элементов. Наблюдаются также гистологические изменения кишечной стенки, служащей воротами инвазии и обычно микроскопически неизмененной. При интенсивной инвазии смерть экспериментального животного может наступить на 6-10-й день после заражения в результате обширных кровоизлияний в легкие. При наиболее интенсивных инвазиях эти кровоизлияния могут охватывать всю легочную ткань. Все моменты воздействия на ткани как взрослых аскарид, так и личинок, ведущие к той или иной травматизации их, могут способствовать парентеральному проникновению болезнетворных микроорганизмов и вызывать таким образом вторичную инфекцию. Проникновение личинок из просвета кишечника вглубь его стенки может при наличии в кишечнике болезнетворных микробов повести к местным воспалительным процессам или даже к общей инфекции. Выхождение личинок из кровеносного русла и проникновение их в альвеолы может при наличии соответствующей бактериальной флоры вызвать те или иные заболевания органов дыхания. Наблюдения на экспериментальных животных показывают, что в легких в местах бывших кровоизлияний, вызванных миграцией личинок, образуются воспалительные очаги. Наблюдаются явления катарального воспаления слизистой бронхов. В случаях интенсивной инвазии в легких наблюдались многочисленные воспалительные очаги. На основе патологоанатомических, а также клинических наблюдений за экспериментальными животными авторы характеризуют эти очаги инфильтратов как рассеянную бронхопневмонию. Изменения в печени характеризуются как острый воспалительный гепатит с большим числом эозинофильных клеток. В некоторых случаях отмечается образование абсцессов и небольшие внутрипеченочные некротические очаги. В поздней кишечной стадии аскаридоза аллергический фактор менее выражен, в то же время повышается токсическое действие продуктов жизнедеятельности взрослых аскарид, а также резорбции продуктов распада при их гибели. Рефлекторные механизмы лежат в основе возникающих при аскаридозе нарушений функций желудка и кишечника, а также эпилептиформных припадков, спастической непроходимости кишечника. Этот механизм играет роль при обтурационной непроходимости кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид (механические травмы тонкой кишки могут привести к ее перфорации). Из клинических наблюдений токсического воздействия аскарид большой интерес представляет работа Васича, который описал упорную диспепсию грудного ребенка на почве аскаридоза матери. Диспепсия в течение длительного времени не поддавалась никакой терапии и сразу исчезла после удаления аскарид из кишечника кормящей матери. Это наблюдение доказывает возможность перехода аскаридных ядов с молоком матери к ребенку без утраты их токсических свойств. Известен случай неукротимой рвоты у беременной, когда изгнание аскарид сразу прекратило рвоту и предотвратило предполагавшуюся угрозу прерывания беременности. Механическое повреждение тканей хозяина, вызываемое аскаридами, весьма значительно. В ранние периоды аскаридоза оно совершенно неизбежно, так как является следствием биологического цикла паразита (миграции личинок в организме). Но механические повреждения могут наноситься и взрослыми паразитами, чаще всего в связи с извращенной локализацией аскарид. Последняя наблюдается при аскаридозе не так редко и ведет к чрезвычайно тяжелым, часто смертельным последствиям. Взрослые аскариды могут проникать в желчные и панкреатические ходы. Чаще всего они встречаются в больших желчных ходах и их разветвлениях, иногда заходя глубоко и в желчные ходы самой печени и даже пробуравливая ее ткань. Иногда вся печень оказывалась густо нашпигованной паразитами. В случаях присоединения инфекции в пузыре, желчных путях и разветвлениях их в самой паренхиме печени возникают воспалительные процессы, в частности, в виде холангитов печени. В последнем случае даже при слабой, но длительной инвазии дело может закончиться билиарным циррозом печени, а при более остром и тяжелом течении процесса по окружности сосудов в ткани печени образуются множественные мелкие абсцессы. Проникновение паразитов в печеночные ходы сопровождается очень сильными болями довольно постоянного характера, которые отмечаются в подложечной области и в правом подреберье без желтухи. Некоторые авторы отмечают усиление болей при даче противоглистных. Желтуха отмечается при закупорке аскаридами более глубоких желчных ходов. Опасность увеличивается активностью паразита в печени, которую он может пробуравить; в некоторых случаях может произойти выпадение аскариды в брюшину с занесением туда инфекционного начала и последующим перитонитом. Аскариды могут проникать не только в желчные, но и в панкреатические ходы, закупорка которых вызывает бурные клинические явления. В хирургической практике отмечается проникновение аскарид в послеоперационные швы, иногда с расширением последних, и выход аскарид в брюшину, в результате чего развиваются перитониты. Иногда аскариды мигрируют в желудок и выше, причем могут проникать в ларингеальную щель, трахею и бронхи. В настоящее время в районах широкого распространения аскаридоза многие хирурги считают его обыденным явлением. Закупорка кишечника аскаридами, по описанию хирургов, производится "клубком" аскарид, в котором их насчитывают нередко десятки. Продукты обмена веществ аскарид проявляют антиметаболитную активность. Аскаридоз приводит к дефициту пиридоксина, ретинола, аскорбиновой кислоты, нарушению кишечного эубиоза. Описано иммуносупрессивное действие аскарид. Клиника. Аскаридоз имеет две фазы: раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную). Ранняя фаза обусловлена аллергической перестройкой организма (общая слабость, потливость, возможна лихорадка, миалгии, артралгии, сыпь типа крапивницы, кашель, эозинофильные инфильтраты в легких, увеличение и болезненность печени). Для кишечной фазы аскаридоза характерно понижение аппетита, слюнотечение, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области. Возможны головная боль, раздражительность, нарушение сна, снижение памяти. Клиническая классификация аскаридоза Миграционная стадия аскаридоза: а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофили ей крови. б) Острые пневмонии и бронхиты. в) Кожные явления на почве миграции личинок аскарид. П. Кишечная стадия аскаридоза: а) Гастропатический тип. б) Гастроэнтероколитический тип. в) Анемический тип. г) Гипотонический тип. д) Неврологический тип. Ш. Осложнения кишечного аскаридоза. Миграционная стадия аскаридоза Клинические симптомы, возникающие в период миграции личинок аскарид, по-видимому, в значительной мере связаны с явлениями аллергии. Как показали эксперименты на животных, личинки могут попадать в легкие, начиная от 4 часов после заражения и до 7-го дня. Кроме того, попав в альвеолы, личинки могут там задерживаться примерно до 7 дней. Кровь, излившаяся в альвеолы и бронхиолы в результате разрыва личинками капилляров легких, образует тромбы, препятствующие до их рассасывания проникновению многих личинок в вышележащие дыхательные пути. При этом часть личинок может погибнуть. Таким образом, аллергенами, сенсибилизирующими организм, могут служить продукты обмена, а также распадающиеся тела погибших личинок. а) Очаговая инфильтрация легких, сопровождающаяся эозинофилией крови. Самыми характерными чертами данного симптомокомплекса являются две. Во-первых, в легких появляются очаги инфильтрации, чаще всего диагностируемые только при рентгеновском исследовании. Очаги характеризуются крайней нестойкостью (они могут исчезнуть уже через 3-5 дней), изменчивостью конфигурации, часто множественностью; появление и исчезновение очагов, если их больше одного, могут происходить одновременно или последовательно. В последнем случае течение заболевания затягивается. Во-вторых, повышение числа эозинофилов в крови сопровождает появление очагов или даже предшествует ему на 1-2 дня. Максимум эозинофилов отмечается чаще всего в начале рассасывания очага, иногда даже в момент его исчезновения. Количество эозинофилов может доходить в отдельных случаях до 60% и выше, чаще всего, однако, не превышает 15-35% Температура обычно субфебрильная ил нормальная, хотя в более редких случаях может быть и высокой. Субъективные и объективные данные тоже чаще всего незначительны и даже могут отсутствовать. Обыкновенно это общая усталость и подавленность, иногда плохой аппетит, давление, реже покалывания или боли в груди, легкий кашель, чаще сухой. Не так редко бывает крайне неприятное ощущение ссадин в трахее и тогда кашель мучительный, приступами. Дыхательные шумы или нормальны, или появляются хрипы, сухие или крепитирующие; иногда отмечается шум трения плевры. В более редких случаях относительно тяжелого течения и субъективные, и объективные явления выражены более резко; может определяться притупление, усиление голосового дрожания и пр.; могут иметь место экссудаты в плевральных полостях. Экссудаты содержат большое число эозинофилов – до 80-90% всех клеточных элементов. Плевриты на почве миграции личинок имеют доброкачественный характер и рассасываются быстро. В случае наличия мокроты, что иногда имеет место и в легких случаях и всегда наблюдается в более тяжелых, последняя часто содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и кровь. В таких случаях личинки аскарид обычно не обнаруживаются, хотя в более тяжелых случаях их можно найти при тщательных специальных поисках. б) Острые пневмонии или бронхиты. Ярким примером тяжелой пневмонии, вызванной миграцией личинок аскарид, является опыт Коино, проведенный на себе. Исследователь проглотил 2000 зрелых яиц аскарид. На 3-й день появилась незначительная субфебрильная температура, плохой аппетит; в течение 2 следующих дней температура продолжала незначительно повышаться. На 6-й день наступил резкий озноб и скачок температуры, которая в дальнейшем колебалась на протяжении 7 дней от 38,7° до 40,2°. Упав критически, она незначительно поднималась в течение еще 2 дней, т.е. до 9-го дня от критического подъема (начало болезни) или до 14-го дня заражения. На 5-й и 6-й день от начала заболевания наблюдалось тяжелое затрудненное и учащенное дыхание (56-58 в минуту), а также цианоз лица. В меньшей степени затрудненное дыхание держалось в течение еще нескольких дней и даже на 16-й день оно вновь возникало при значительных напряжениях. Кашель появлялся приступами, беспокоил больного и ночью. Количество мокроты сильно увеличилось с 5-го дня заболевания (155 см³); на 8-й день оно доходило до 100 см³, а на 10-й – до 35 см³; небольшое количество ее выделялось еще на 14-й день заболевания. На 5-й и 6-й день заболевания в мокроте была отмечена кровь. Начиная от 3-го дня заболевания (или от 8-го дня с момента заражения) в мокроте начали обнаруживаться личинки аскарид, причем только на 5-й день их было 178. Два последующих дня мокрота не могла быть собрана в связи с очень тяжелым состоянием больного; в дальнейшем личинки были находимы до 10-го дня болезни или 15-го дня от заражения включительно. Объективные клинические явления в 1-й день заражения отсутствовали. На 2-й день дыхательные шумы справа были нечисты и слабы; на верхушке и внизу сзади определялись тупость и усиленное голосовое дрожание. На 3-й день появилась тупость слева – на левой верхушке, в подключичном пространстве и по аксиллярной линии; в области левого соска – тимпанит; ниже ключицы – бронхиальное дыхание. Хрипов не было. На 4-й день тупость справа усилилась, появился легкий тимпанит под правой лопаткой; по всему левому легкому укорочение перкуторного звука; повсюду хрипы, частично сухие, свистящие, частично влажные, крепитация. Такие же хрипы в обоих легких и на 5-й день заболевания. Притупление и хрипы начали уменьшаться после начала кризиса, причем на 9-й день болезни справа внизу оставалось еще немного сухих хрипов, а с 10-го объективные явления со стороны легких пришли к норме. Жалоб со стороны сердца не отмечалось. Чувствительность печени, а также ее увеличение было констатировано на 4-й день болезни и держалось в одних пределах до 10-го дня включительно, после чего она постепенно возвратилась к норме. На 50-й день от момента заражения Коино в связи с развившимися явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта предпринял противоглистное лечение и удалил 667 неполовозрелых аскарид. Описаны также и бронхиты на почве миграции личинок аскарид, в некоторых случаях длительные и тяжелые. При этом известны единичные случаи находок личинок аскарид в мокроте. Иногда заболевание протекает при картине болезни, напоминающей грипп: кашель и насморк при субфебрильной, а иногда и нормальной температуре. Во всех этих случаях как воспаления легких, так и бронхитов или гриппов на почве миграции личинок аскарид диагноз устанавливался ретроспективно на основании срока, прошедшего от момента заболевания, которое могло быть обусловлено миграцией, до момента выделения неполовозрелых аскарид или первого появления яиц созревших аскарид, ранее отсутствовавших. в) Кожные явления на почве миграции личинок аскарид. На почве миграции личинок аскарид описываются различные кожные явления, чаще всего крапивница, которые держатся на протяжении нескольких дней, по-видимому, не больше недели. Кроме крапивницы, иногда высыпают мелкие пузырьки на кистях рук и стопах, чаще всего между пальцами или на ладонях и подошвах. II. Кишечная стадия аскаридоза Эта форма аскаридоза обусловлена паразитированием половозрелых аскарид в тонком отделе кишечника, она может протекать весьма разнообразно, отличаясь по наличию или преобладанию симптомов, так и по степени их интенсивности. Заболевание может либо совсем не давать ясно выраженных клинических симптомов, либо протекать тяжело и бурно со всей гаммой постепенных и разнообразных переходов между этими двумя крайними проявлениями аскаридоза. При этом клинические явления, даже при выраженной картине заболевания, часто могут быть настолько неопределенными, неясными, расплывчатыми и спутанными, что разобраться в них бывает очень трудно. При этой стадии аскаридоза чаще всего превалируют явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Кишечная стадия аскаридоза иногда может симулировать такие заболевания, как энтероколит. Она может по клинической картине симулировать аппендицит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Подразделение кишечного аскаридоза на отдельные типы более или менее условно. В большинстве случаев можно выделить ведущий симптомокомплекс. а) Гастропатический тип аскаридоза кишечника. Почти при всех типах аскаридоза кишечника, но чаще всего при гастропатическом, отмечается то или иное расстройство аппетита. У детей оно носит иногда характер "капризного" аппетита; у взрослых аппетит часто бывает повышен или изменен. Независимо от характера аппетита, но чаще при понижении его наблюдается тошнота, чаще всего натощак, нередко проходит после приема пищи или с приемами пищи не связана. При аскаридозе взрослых тошнота сочетается с хорошим аппетитом. Нередко описываются при аскаридозе слюнотечения, иногда значительные, чаще ночью. Сравнительно нередки рвоты, которые наступают часто после общего состояния дурноты и тошноты и сопровождаются иногда полуобморочным и даже обморочным состоянием. Наконец, очень часты боли в животе, обыкновенно в подложечной области, тянущие неприятные ощущения в подложечной области. Эти боли обычно не зависят от приемов пищи, но могут быть и связаны с ней. Иногда появляется вздутие живота, неприятные ощущения передвижения чего-то в кишечнике и пр. Иногда могут быть расстройства стула в виде запоров, поноса или смены тех и других. Все перечисленные явления обычно исчезают после удаления аскарид из кишечника. Болезненность при пальпации живота при кишечном аскаридозе встречается очень часто, причем у детей болезненность чаще всего разлитая, а у взрослых – локализованная. Изменения в желудочной секреции связаны с паразитированием аскарид, но через месяц после удаления этих гельминтов у многих лиц повышенная и пониженная кислотность приходит к норме. б) Гастроэнтероколитический тип. Этот тип кишечной формы аскаридоза характеризуется наличием явлений преимущественно со стороны кишечника. Кишечные расстройства могут быть от незначительных до очень резких и иногда сопровождаться температурой до 40° и выше. Расстройства стула при аскаридозе могут носить характер энтеритов или колитов. Выздоровление наблюдается сразу в результате единовременного выхода всех или почти всех аскарид или оно наступает постепенно, параллельно с постепенным выходом аскарид. в) Анемический тип. Этот тип кишечного аскаридоза характеризуется превалированием явлений со стороны крови, выраженных обычно нерезко. Частым спутником аскаридоза является умеренная гипохромная анемия, которая в легких случаях может иногда быть единственным симптомом его. У взрослых, инвазированных аскаридами, случаев с гемоглобином ниже 70% было 76,7%, а через месяц после удаления аскарид среди той же группы лиц (200 человек) – 54,5%. Число эритроцитов ниже 4000000 было до и после удаления аскарид у 66,3 и 34,9% инвазированных. Некоторые авторы описывают как частый симптом аскаридоза уменьшение числа тромбоцитов и реже ускорение реакции оседания эритроцитов. Уменьшение числа тромбоцитов представляет, по-видимому, закономерное явление при аскаридозе, пока еще недостаточно изученное. По данным Вольфа, ускоренная реакция оседания эритроцитов, наблюдавшаяся у 54,2% аскаридозных больных, после удаления аскарид сохранилась у 30,6%. В виде очень редких исключений описывался симптомокомплекс пернициозной анемии. г) Гипотонический тип. Многие авторы отмечают, что при аскаридозе наблюдаются низкие цифры кровяного давления, что, по-видимому, связано с состоянием капиллярной сети (расширение капилляров отмечается многими экспериментаторами). Изучение Вольфом кровяного давления у 200 взрослых, инвазированных аскаридами, показало, что в среднем максимальное и минимальное давление было 110 мм и 50 мм рт.ст., а через месяц после удаления аскарид в среднем 135 мм максимальное и 66 мм минимальное. Пульсовое давление было в среднем 41,8 мм до лечения и 47,6 мм после него. Аскаридоз клинически характеризовался в основном явлениями, связанными с пониженным кровяным давлением. Эти явления после удаления аскарид исчезли, а кровяное давление повысилось. Паразитирование аскарид может обусловить понижение кровяного давления при гипертонической болезни, которая после удаления аскарид дает резкое обострение (случай Вольфа). д) Неврологический тип. Этот тип кишечного аскаридоза встречается довольно часто. Те или иные явления со стороны нервной системы наблюдаются почти в каждом случае аскаридоза, в некоторых же случаях они превалируют или бывают единственными. Очень часто явления со стороны –нервной системы носят неврастенический характер. Отмечаются раздражительность, беспокойный сон, быстрая утомляемость, тяжесть в голове, иногда апатия и падение трудоспособности. У детей нередко отмечается резкое изменение поведения, капризы, рассеянность, ночные страхи, галлюцинации. Нередко наблюдаются такие симптомы, как подергивания, иногда даже в виде типичной хореи, реже – истерические припадки. Иногда наблюдается депрессивное состояние, резкое снижение памяти и внимания, быстрая утомляемость, бессонница. В других случаях наблюдаются приступы резких головных болей, которые могут сопровождаться тошнотой и иногда рвотой, припадки характера petit mal или даже симптомокомплекс выраженной эпилепсии, симптомокомплекс Меньера и т.п. Иногда интоксикация нервной системы на почве аскаридоза выражается в форме симптомокомплекса туберкулезного менингита или энцефалита, заканчивающегося либо внезапным выздоровлением в результате выхода аскарид, либо смертью. Менингеальные явления могут сопровождать и тяжелые случаи аскаридоза гастроэнтероколитического типа. В этих случаях на аутопсии обнаруживается отсутствие изменений в мозговых тканях и наличие аскарид в кишечнике (иногда мертвых). Очень частыми симптомами аскаридоза являются расширенные или неравномерные зрачки; значительно реже наблюдаются амавроз, светобоязнь, дисфония, афония и тому подобные явления. III. Осложнения кишечного аскаридоза К осложнниям кишечного аскаридоза относятся: обтурационная кишечная непроходимость, спастическая кишечная аскаридозная непроходимость, аскаридозный перитонит, аскаридоз печени, аскаридоз поджелудочной железы, аскаридоз верхних дыхательных путей. А л л е р г и ч е с к и е явления при аскаридозе встречаются в виде сыпи типа крапивницы, иногда симптомокомплекс бронхиальной астмы и некоторые другие, которые могут сопровождать не только стадию миграции личинок аскарид, но и кишечную стадию аскаридоза. Многие авторы указывают на то, что и при кишечной форме аскаридоза сравнительно нередко наблюдается кашель, а иногда и другие явления со стороны дыхательных путей, отличающиеся обычно перемежающимся характером и полностью исчезающие после удаления аскарид. Весьма вероятно, что эти явления по своей природе должны быть отнесены к аллергическим. Аскаридозная аллергия может быть совершенно самостоятельным симптомокомплексом, не связанным с паразитированием аскарид в кишечнике. Немало лиц, настолько чувствительных к некоторым (неизвестным) составным веществам тела аскариды, что соприкосновение не только со свежими паразитами, но даже и с консервированными всегда вызывает у них аллергические явления, иногда очень тяжелые. Винницкий, наблюдавший это на самом себе, говорит о наличии в аскаридах летучих веществ, вызывающих у лиц, обладающих к ним повышенной чувствительностью, тяжелые аллергические явления даже при отдаленных манипуляциях с этим паразитом. Аскаридоз может иногда служить причиной патологического течения беременности, вызывая тошноту и рвоту, в отдельных случаях даже неукротимую. Из вышеизложенного ясно, насколько важно производить исследование экскрементов на яйца глистов и проводить противоглистное лечение при любых заболеваниях и при беременности. Диагностика. В ранней миграционной стадии диагностика аскаридоза трудна. Необходимо проведение повторных рентгенологических исследований легких с целью выявления летучих инфильтратов Леффлера, исследование мазков свежевыделенной мокроты (личинки аскарид, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофильные клетки). Диагноз кишечной стадии аскаридоза ставится на основании результатов обычных унифицированных копроовоскопических методов (флотационные методы, методы толстого мазка по Като). С диагностической целью может быть использовано пробное назначение противогельминтных препаратов. Лечение. В течение 3-5 дней назначается диета № 4. В последующие 2 дня больного переводят на диету, состоящую из молочных продуктов (молоко, кефир), фруктовых соков, компотов, сладкого чая, белого хлеба (100 г в день). Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуются дренажи со щелочной водой, спазмолитики, противовоспалительные препараты, заместительная терапия (желудочный сок, 3% соляная кислота с пепсином. При показаниях назначается десенсибилизирующая терапия. За сутки до начала дегельминтизации назначается солевое слабительное и двукратно очистительная клизма. Наиболее эффективными антигельминтными препаратами являются следующие. Д е к а р и с (левамизол) в таблетках по 50 или 150 мг. Высокоэффективное противоаскаридозное средство, одна таблетка практически избавляет от незрелых и зрелых форм аскарид. Взрослым назначается по 150 мг один раз вечером, детям – 50 мг на 20 кг веса. В е р м о к с (мебендазол). Назначается по 1 таблетке (100 мг) один раз в день после еды взрослым и детям в течение 3 дней. К о м б а н т р и н (пирантель). Выпускается в таблетках и суспензии. Назначается однократно по 10 мг кг веса больного взрослому по 3 таблетки (750 мг) весом до 75 кг или 4 таблетки (1000 мг) – весом свыше 75 кг. Перед проглатыванием таблетки следует тщательно разжевать. Переносится хорошо. Иногда наблюдаются тошнота, рвота, понос. Слабительные средства после проведенного лечения не назначаются. Контрольные паразитологические исследования проводят через 14 дней после лечения. Противопоказан при беременности. Детям от 6 мес. до 2 лет – 1/2 таблетки или 1/2 ст. ложки суспензии; 2-6 лет – 1 таблетка или 1 ст. ложка, 6-12 лет – 2 таблетки или 2 ст.ложки; старше 12 лет – как взрослым весом до 75 кг. М е д а м и н . Назначают в течение 3 дней из расчета 10 мг кг в сутки. Суточная доза дается в три приема. Слабительное после приема медамина не назначают. Противопоказан при беременности. А л б е н д а з о л - аналог метиазола. Назначают по 400 мг в один прием, однократно. Побочных реакций не выявлено, переносимость препарата хорошая. Эффективность также достаточно высока (Фирсов В.Н., Благова Н.Н., 1994). При отсутствии указанных антигельминтиков могут быть использованы такие альтернативные препараты, как пирвиниум-памоат (ванкин), пиперазин-адипинат, пипераскат и оксигенотерапия. Диспансеризация. Диспансерное наблюдение за переболевшим аскаридозом осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа), гельминтологом или участковым терапевтом в течение 1,5 мес. Эффективность лечения определяется путем контрольного исследования фекалий на яйца гельминтов после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц. Наблюдение за микроочагом. Оздоровление населения от аскаридоза осуществляется по принципу "микроочаговости". Выявлению и оздоровлению микроочагов способствует своевременная информация медицинскому учреждению по месту жительства больного о выявлении случаев инвазии. Врач КИЗа или гельминтолог (при отсутствии таковых – участковый терапевт) наблюдает за "микроочагом" в течение 3 лет от момента дегельминтизации инвазированного. За это время ежегодно осенью все члены семьи обследуются на гельминтозы. В эти же сроки санэпидслужбой проводится наблюдение за микроочагом с обязательным исследованием объектов окружающей среды. Микроочаг снимается с учета, если в течение 3 лет с момента излечения больного не зарегистрированы новые случаи инвазии. Профилактика. Плановое обследование населения с целью активного выявления инвазированных и лечение всех больных аскаридозом. Охрана почвы огородов, садов, ягодников, водоемов, детских песочниц от загрязнения фекалиями. Тщательное мытье и обваривание кипятком овощей, фруктов. Меры личной гигиены. ТРИХОЦЕФАЛЕЗ Трихоцефалез – один из самых распространенных гельминтозов на земном шаре. Его географическое распространение часто приблизительно совпадает с распространением аскаридоза. Оба эти гельминтоза существуют в полосе теплого и умеренного климата и очень редко встречаются в северных районах. Трихоцефалез чаще встречается в южных и западных районах. В некоторых районах Дагестана, Армении, Средней Азии и др. трихоцефалез более распространен, чем аскаридоз, процент инвазированности населения власоглавом распределяется неравномерно: от ничтожных цифр до довольно значительных. Возбудитель - власоглав (Trichocephalus trichiurus), среднего размера гельминт (тело длиной 3-5 см), имеет волосовидный головной и толстый хвостовой концы. Хвостовой конец самки загнут вентрально, у самцов спиралевидно закручен и снабжен крупной спикулой. Власоглав выделяет незрелые яйца, которые дозревают во внешней среде. Яйцо имеет форму бочонка. Оболочка яйца гладкая, толстая, многослойная желто-коричневого цвета. На полюсах яйцо имеет бесцветные пробковидные образования, размер яиц: 50-54 х 22-23 мкм. Взрослые особи власоглава паразитируют в слепой кишке и в соседних с ней отделах толстой кишки только человека. Здесь самки откладывают от 1000 до 3500 яиц в сутки, которые с фекалиями попадают во внешнюю среду. Через 14-18 ч при оптимальных условиях (теипература 26-30°С, высокая относительная влажность, наличие кислорода) находящиеся в яйцах половые клетки соединяются, после чего наступает период покоя длительностью от 13 до 18 ч. Далее, при условии высокой влажности почвы и температуре 15-37° С, в яйце развивается личинка, созревание которой до инвазионной стадии зависит от температуры и колеблется от двух недель до 3-4 месяцев. Во внешней среде яйца сохраняют жизнеспособность и инвазионность в течение 1-2 лет, в умеренном климате могут перезимовать под толстым слоем снега. Заражение трихоцефалезом происходит при проглатывании зрелых яиц. После попадания в желудочно-кишечный тракт личинка вылупляется из яйца и без миграции проникает головным концом в слизистую оболочку тонкой кишки, паразитируя здесь от 3 до 10 суток. Затем она опять выходит в просвет кишечника и сползает до слепой кишки, внедряясь в слизистую оболочку. Это происходит через 10-12 дней после заглатывания яйца; на 30-45-й день пребывания в организме хозяина личинка достигает половозрелой стадии и начинает откладывать яйца. Продолжительность жизни взрослых особей паразита в организме человека около 5-6 лет. Эпидемиология. Трихоцефалез относится к группе наиболее распространенных гельминтозов, встречающихся в районах теплого и умеренного климата. На территории Свердловской области и региона Урала встречается в основном как завозная инвазия из южных районов нашей страны и ближнего зарубежья. Единственным источником заражения является инвазированный человек. Механизм заражения – оральный. Основными факторами передачи возбудителя могут служить загрязненные яйцами власоглава овощи, ягоды, фрукты, руки, вода. Определенную роль в распространении инвазии играют мухи. Наиболее часто трихоцефалез встречается среди лиц, занятых удобрением земли необезвреженными фекалиями, работающих на полях, орошаемых сточными водами. В заболеваемости трихоцефалезом нет сезонности, но характерна очаговость, которая может охватить определенную зону, отдельные населенные пункты, хозяйства, дворы, районы. Патогенез. Местом локализации власоглава чаще всего служит слепая кишка, реже другие участки и червеобразный отросток толстой кишки. Описывались единичные случаи локализации его в прямой кишке, а при очень интенсивных инвазиях даже в нижнем участке тонкого кишечника. Интенсивность инвазии может быть различной – от одного и нескольких экземпляров до многих десятков, реже сотен. Описаны единичные случаи паразитирования до 2,5 тысяч экземпляров. Уже самый способ фиксации власоглава на стенке кишечника обусловливает определенное и при интенсивной инвазии весьма значительное патогенное действие этого паразита на организм хозяина. Передним тонким концом он как бы прошивает слизистую кишечника, делая в ней извилистые ходы; задний конец, снабженный половым и анальным отверстиями, выходит свободно в просвет кишечника. В подавляющем числе случаев волосовидный конец власоглава располагается в поверхностных слоях слизистой. Значительно реже этот конец проникает в глубокие слои ее, в подслизистую и в исключительных случаях даже в мышечный слой. В серозный слой передний конец власоглава, по-видимому, никогда не проникает. Хотя обычно задний конец власоглава остается свободным в просвете кишечника, однако сравнительно нередко паразит углубляется в ткань слизистой целиком. Власоглава следует рассматривать как гематофага. Это подтверждается тем, что у многих экземпляров, изгнанных при лечении, кишечник переполнен кровью, что хорошо заметно у только что выделившихся гельминтов. Но не все исследователи согласны с воззрением на власоглава как на облигатного гематофага. Патогенез. В патогенезе трихоцефалеза доминирующее значение принадлежит травмирующему действию паразитов. Внедряясь в стенку толстой кишки, власоглав своим тонким волосовидным головным концом как бы "прошивает" слизистую оболочку, проникая до подслизистого и мышечного слоев. В местах локализации паразитов на слизистой оболочке образуются инфильтраты, мелкие кровоизлияния, отеки, эрозии и некрозы. Паразиты питаются поверхностными слоями слизистой оболочки кишки. Они выделяют специфический секрет, превращая клеточные элементы слизистой в полужидкий субстрат. Травматизация стенки кишечника может способствовать проникновению в нее бактерий, развитию выраженных явлений тифлита. При трихоцефалезе сенсибилизирующее воздействие на организм ограничивается тканями кишечника, что клинически проявляется склонностью таких больных к диарее. Власоглавы – факультативные гематофаги, каждый гельминт способен потреблять до 0,005 мл крови. При недостаточном поступлении с пищей железа развивается анемия. Клиника. В клинической картине трихоцефалеза довольно значительную роль играет интенсивность инвазии. В большинстве случаев трихоцефалез дает ту или иную сумму явлений, характеризующих расстройства одной из следующих трех систем: 1) желудочно-кишечного тракта, 2) крови, 3) нервной системы. Часто встречаются смешанные формы в той или иной комбинации. 1. Явления со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть в различных случаях самыми разнообразными по характеру и по интенсивности, начиная от еле заметных отклонений от нормы и до весьма тяжелых, могущих повести к тяжелому вторичному малокровию. Эти явления могут быть весьма неопределенными и расплывчатыми или же давать характерный симптомокомплекс. Из жалоб при трихоцефалезе наиболее часты жалобы на пониженный аппетит, головные боли, тошноту, головокружения. Примерно в половине случаев трихоцефалеза наблюдаются запоры, общая слабость, похудание, раздражительность, расстройство сна. Несколько реже отмечаются чрезмерный аппетит, рвота. Довольно часто наблюдаются обмороки, смена запоров и поносов, общая слабость, ослабление памяти, понижение трудоспособности. Среди различного характера болей, на которые жалуются больные при трихоцефалезе, наблюдаются систематические приступообразные боли, которые приходится дифференцировать от нехарактерно протекающей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях трихоцефалез может давать даже выраженный симптомокомплекс этих заболеваний. У больных трихоцефалезом боли часто локализуются в области слепой кишки; они могут иметь характер активных или наблюдаться только при пальпации живота. Весьма характерным симптомокомплексом для трихоцефалеза является колит (запоры, поносы, иногда кровавые, или смена запоров с поносами), трудно поддающийся терапии. В ряде случаев трихоцефалез дает клиническую картину опухоли кишечника. В более редких случаях трихоцефалез протекает как острая кишечная инфекция, сопровождающаяся лихорадкой и диарейным синдромом. Многие авторы отмечали различные изменения при трихоцефалезе в желудочной секреции:1) наличие изменений желудочной секреции, 2) связь ее с интенсивностью инвазии власоглавами и 3) изменения в желудочной секреции после лечения. Оказалось, что чем интенсивнее инвазия, тем реже встречаются нормальные цифры секреции (общая кислотность и содержание свободной соляной кислоты). При этом чаще всего наблюдаются низкие цифры кислотности и даже ахилия. Понижение кислотности тем резче, чем интенсивнее инвазия. Наблюдения после излечения больных от трихоцефалеза показали, что у больных с пониженной кислотностью последняя повысилась в 2-3 раза, приблизившись к норме или сделавшись нормальной. У больных с повышенной кислотностью последняя понижалась в 3-4 раза, тоже достигая приблизительно нормальных цифр. 2. Изменения крови при трихоцефалезе наиболее выражены при средней и интенсивной степени инвазии и часто бывают почти или совершенно невыраженными при слабой. На изменения крови указывают многие авторы, однако, здесь будут приведены данные главным образом Парецкой, наиболее последовательно и подробно изучившей изменения в крови у однородной группы больных трихоцефалезом (120 взрослых). Ею показано, что анемия гипохромного типа наблюдалась в 20% случаев, причем уменьшение числа эритроцитов, понижение гемоглобина и цветного показателя зависят от интенсивности инвазии. Реакция оседания эритроцитов, по данным Парецкой, колеблется от 16 до 34 мм в час у инвазированных наиболее интенсивно; у слабо инвазированных она не превышала 15 мм в час. Белая кровь претерпевает при трихоцефалезе некоторые изменения. Наблюдается умеренный лейкоцитоз (41,7% случаев), лимфоцитоз (45%) и эозинофилия (41,7% случаев). 3. Явления со стороны нервной системы могут колебаться при трихоцефалезе от весьма незначительных до самых выраженных: головные боли, головокружения и кратковременная потеря сознанию. Иногда наблюдаются приступы тяжелых головокружений, напоминающие головокружения при болезни Меньера. Полуобморочные и обморочные состояния могут доходить до полной потери сознания, сопровождаемой судорожными припадками. реже в литературе описывались при трихоцефалезе тяжелые мозговые явления: глубокие парезы, менингеальные явления и пр. Диагностика. Яйца паразита появляются в кале через 1,5-2 месяца после заражения и легко обнаруживаются при копроовоскопических исследованиях. При малой интенсивности инвазии необходимо пользоваться методами обогащения (флотации, метод Като). Лечение. Общая подготовка больных к лечению не включает специальной диеты и слабительного. В случаях выраженных нарушений функций желудочно-кишечного тракта рекомендуется проводить предварительную подготовку как при лечении больных другими гельминтозами (стол № 4, молочная диета). При наличии анемии назначаются препараты железа и витамины. Антигельминтики. В е р м о к с (мебендазол). Высокоэффективное средство для лечения трихоцефалеза. Назначается взрослым по 2 таблетки (200 мг), дтям по 1 таблетке (100 мг) 1 раз в день в течение 3 дней. М е д а м и н. Назначают в течение 3 дней из расчета 10 мг кг в сутки. Суточная доза дается в три приема. Слабительное после приема медамина не назначают. Противопоказан при беременности. Н а ф т а м о н (алкопар). Представляет собой зеленовато-желтый порошок горького вкуса. Курс лечения нафтамоном продолжается 5 дней. Разовая (она же суточная) доза взрослым – 5,0. Суточная доза препарата смешивается с 50 мл теплого сахарного сиропа, тщательно размешивается и принимается больным в один прием натощак за 1/2-1 ч до завтрака. Препарат обладает послабляющими свойствами, поэтому слабительное не назначается. Противопоказания: болезни почек, печени с резким нарушением функции органа; побочные явления – возможны тошнота, рвота, частый жидкий стул. Учащенный стул в дни приема препарата до 4 раз к побочным явлениям не относится. Лечение интоксикации: отмена препарата, промывание желудка, очистительная клизма, сердечные и седативные средства. Д и ф е з и л (отечественный препарат, производный нафтамона) дается внутрь натощак, за 1 ч до завтрака, 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Разовая доза (она же суточная) для взрослых 5,0. Порошок тщательно размешивается в 30-50 мл сахарного сиропа и выпивается. Диспансеризация. Переболевший трихоцефалезом наблюдается в КИЗе, у участкового терапевта, педиатра или гельминтолога на протяжении 1,5 месяцев. Для определения эффективности лечения необходимо провести трехкратное контрольное обследование методом флотации либо по методу толстого мазка по Като (по 3-4 мазка от больного) с интервалом в 10-15 дней. Прогноз. При легкой и средней интенсивности инвазии – благоприятный. При интенсивной инвазии (500 и более особей) развивается анемия. Наблюдение в микроочаге. Очаг инвазии наблюдается в течение 3 лет после завершения лечения больного. За это время ежегодно (осенью) все члены семьи обследуются на гельминтозы. Санэпидслужбой в эти же сроки проводятся эпидобследования микроочага с обязательным исследованием элементов внешней среды. Микроочаг снимают с учета, если в течение 3 лет со времени излечения больного не были зарегистрированы новые случаи инвазии. Профилактика. Санитарное благоустройство населенных мест и охраны огородов и садов от загрязнения. Соблюдение мер гигиены, тщательное мытье и обваривание кипятком овощей, фруктов, ягод. ЭНТЕРОБИОЗ Возбудитель – острица Enterobius vermicularis. Относится к мелким нематодам. Длина взрослой самки достигает 9-12 мм, самца – 3-5 мм. Головной конец паразита расширен и имеет ротовое отверстие с 3 губами и переходом в пищевод. Хвостовой конец самца спиралевидно загнут, у самки – заострен. Яйца остриц овальной, слегка асимметричной формы (одна сторона более плоская, другая – более выпуклая), оболочка многослойная, гладкая, бесцветная. Внутри яйца может быть виден зародыш на различных стадиях развития вплоть до личинок. Размеры яйца 50-60 х 20-30 мкм. Местом локализации острицы служат тонкий и толстый отделы кишечника, широко распространенное среди врачей воззрение на острицу как на паразита прямой кишки или нижних отделов толстых кишок ошибочно. При полных гельминтологических вскрытиях кишок трупа человека и тщательном исследовании кишечного содержимого удается обнаруживать остриц на всех без исключения участках кишечного тракта, начиная приблизительно с середины тонких кишок, причем, как правило, более молодые особи локализуются в более высоких участках кишечника. Острицы паразитируют обычно в большом числе, иногда во множестве. Так, Скрябин, Подъяпольская и Шульц методом полных гельминтологических вскрытий обнаружили в кишечнике трупа ребенка около 3000 паразитов. Чарушин указывает на сотни и тысячи остриц, выделявшихся детьми после дегельминтизации. Острицы паразитируют в нижних отделах тонкого и толстого кишечника. Человек заражается острицами в результате проглатывания зрелых яиц с подвижными личинками, которые в его пищеварительном тракте выходят из яиц. Молодые острицы, по-видимому, могут фиксироваться в слизистой кишечника, присасываясь к ней головными везикулами. В механизме присасывания играет роль сокращение бульбуса пищевода. Полагают, что взрослые самки по мере созревания в них яиц фиксируются к стенке кишечника все с большим трудом, так как набитая яйцами матка своей массой сдавливает и смещает бульбус пищевода, парализуя его действие. Поэтому самки с яйцами, готовыми для откладки, не будучи в состоянии фиксироваться, быстро опускаются под действием перистальтики кишечника до прямой кишки. Здесь самки активными червеобразными движениями ползут вдоль стенки прямой кишки, выползают из заднепроходного отверстия наружу и откладывают яйца вне кишечного тракта. Выползая, острицы своими движениями вызывают ощущение зуда и щекотания в прямой кишке и в окружности ануса. Непродолжительное время острицы могут ползать во внешней среде, заползая в половые органы, а иногда на бедра и даже на нижнюю часть спины. Яйца самка откладывает преимущественно в перианальных складках, чаще всего на границе кожи и слизистой, а также и на половых органах. Группы яиц, откладываемые самкой, можно заметить невооруженным глазом в виде мельчайших беловатых скоплений. Отложив всю массу имеющихся у них яиц, самки погибают. Индивидуальная жизнь паразитов продолжается около 20-30 дней. Выползание самок и откладка яиц могут происходить в любое время суток, в особенности при интенсивных инвазиях, однако этот процесс наблюдается по преимуществу вечером перед сном, по-видимому, в связи с тем, что в это время происходит некоторое расслабление мышц сфинктера ануса. Яйца, откладываемые самкой на стадии так называемого головастика (еще не вполне сформировавшейся личинки), при благоприятных условиях, т.е. при влажности не ниже 70%, наличии кислорода и температуры, близкой к температуре поверхности человеческого тела (34-36°) развиваются в течение 4-6 часов до стадии подвижной личинки. Именно в таких благоприятных условиях микроклимата находятся яйца острицы в перианальных складках, на промежности, на пальцах и в подногтевых пространствах, куда они попадают вследствие расчесов зудящих мест, а также яйца, рассеявшиеся по постельному и нательному белью. Отложенные с вечера яйца острицы в условиях теплой постели созревают к утру и становятся способными к заражению человека. Таким образом, создается предпосылка к постоянной реинвазии носителя остриц. Развитие яиц остриц в условиях микроклимата, создающегося в непосредственной близости человеческого тела, определяет широкое распространение остриц во всех климатических зонах. Некоторую часть яиц самка теряет на слизистой прямой кишки. Факт находок яиц на слизистой нижнего участка толстых кишок, наряду с чрезвычайно затруднительной терапией энтеробиоза, уже давно наводил врачей на мысль о возможности внутрикишечного развития остриц. Однако условия нормального кишечника неблагоприятны для развития в нем яиц остриц. Работы М.Завадовского показали, что для развития этих яиц требуется довольно значительное парциальное давление кислорода, которое не встречается в кишечнике человека. За последнее время Геллер еще раз подтвердил невозможность развития яиц острицы до инвазионной стадии в кишечном тракте человека. Кроме того, изучив остриц в различных участках кишечника, он приходит к выводу, что активное выползание остриц из кишечника во внешнюю среду связано с яйцекладкой и является результатом развития остриц, а также их яиц в половых трубках матки, последовательно происходящего в различных ярусах кишечника человека. По данным Геллера, в тонких кишках происходит рост молодых остриц и половая диференциация их. В слепой кишке происходит оплодотворение их, начинающееся еще в тонкой кишке. Изучение 730 самок остриц, собранных из 274 червеобразных отростков, показало, что 80,1% самок было молодых и половозрелых, но еще не беременных. Остальные 19,9% самок были беременны, но содержали еще не дробящиеся яйца. Дробление яиц в половых органах самок наблюдается лишь тогда, когда острицы находятся в нижних отделах толстых кишок. Даже большинство самок, выделяющихся с фекалиями пассивно (64,7%), содержат яйца лишь на тех стадиях развития, которые неспособны завершиться во внешней среде. Только у большинства самок, находящихся в прямой кишке, яйца достигают стадии головастика, т.е. стадии, дальнейшее развитие которой может осуществляться только во внешней среде. Эпидемиология. Инвазия передается от больного здоровому человеку через контакт (грязные руки) и загрязненные яйцами гельминта различные предметы обихода, игрушки и т.п. при проглатывании зрелых яиц, из которых под воздействием пищеварительных соков отделяется личинка и прикрепляется к слизистой кишечника. Маткой взрослой самки сдавливается пищеварительный бульбус, способность к фиксации теряется и паразит мигрирует в нижние отделы кишечника, а затем через анус на перианальные складки и бедра, где откладывает яйца. Через 4-6 ч в яйцах развиваются личинки, становясь инвазионными. Острица развивается без миграции личинок. Продолжительность жизни взрослой особи 3-4 недели. Длительное паразитирование, особенно у детей, объясняется повторными заражениями (чаще через загрязненные руки). Патогенез. Патогенное влияние острицы на организм человека в основном складывается, по-видимому, из комплекса воздействий токсического и механического. Все вместе взятое может давать воспалительные явления в различных участках кишечной стенки и вести к общему заболеванию. Большое значение в патогенезе энтеробиоза может иметь способ фиксации острицы. Геллер, детально изучивший способ фиксации, полагает, что личинки и юные острицы заползают между ворсинками слизистой кишечника, а иногда в просветы либеркюновых желез. Геллер считает, что это не является физиологической необходимостью для паразита; острицы находят здесь только защиту от перистальтики кишечника и опасного для них движения фекальных масс. В результате плотного прилегания головной везикулы острицы к стенке кишок на слизистой возникают дефекты в виде полулунных углублений. Наличие этих углублений и связь их с паразитированием в червеобразном отростке человека остриц были подтверждены Соловьевым и другими авторами. Важным вопросом патогенеза энтеробиоза является вопрос о способе питания остриц. Соответствующие данные весьма разноречивы. Следует отметить, что возможность заглатывания крови острицей человека следует считать доказанной. Острицы являются факультативными гематофагами. Воспалительные явления в червеобразном отростке могут возникать под влиянием токсического и травматического действия, однако прав, по-видимому, Банайтис, считающий, что основная роль здесь принадлежит вторичной инфекции. Следует сказать, что не только нарушения кишечной стенки в результате фиксации паразита, но и проникновение его вглубь тканей наблюдалось и доказано рядом авторов. Некоторые из них наблюдали момент внедрения живых остриц в ткань слизистой и погружения их частично, иногда до 2/3 и ¾ длины тела, вглубь ее. Помимо того, неоднократно находили остриц, полностью замурованных в слизистой и подслизистой; иногда даже острицы находились у наружного мышечного слоя. Наконец, довольно многочисленны находки следов остриц в тканях кишечной стенки в виде скоплений их яиц или обызвествленных паразитов. Патологоанатомическая картина окружающей ткани в вышеописанных случаях доказывает, что нередко имело место внедрение остриц в слизистую кишечника через совершенно нормальную и неповрежденную ткань. Изменения, вызываемые острицами, ведут к возникновению воспалительных явлений той или иной степени в кишечной стенке не только аппендикса, но и других участков кишечника, начиная с нижней части тонких кишок. Эти явления могут быть наиболее выражены при самых интенсивных инвазиях, что подтверждается и клиническими наблюдениями. Как осложнение энтеробиоза неоднократно описывались анальные и ректальные свищи и абсцессы. Острицы могут нарушить целость слизистой с последующим воспалением и в перианальной области, промежности, вульве, вагине и на дальнейшем протяжении женских половых органов. Вследствие механического и токсического воздействия остриц развивается воспаление слизистой и мышечной стенок кишечника, что приводит к кровотечениям и функциональной патологии желудка. Кроме того, острицы в результате механического заноса патогенных микробов из просвета кишечника вглубь тканей, могут способствовать развитию вторичного воспалительного процесса - тифлита, аппендицита и т.д. Вследствие перианального поражения в отдельных случаях регистрируется парапроктит. Эктопическая миграция остриц является причиной вагинита, эндометрита, сальпингита. В патогенезе энтеробиоза определенное значение имеет и токсикоаллергическое воздействие гельминтов на организм больного в целом, хотя механизм этого воздействия изучен еще недостаточно. Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 15 дней. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной реакции организма больного и интенсивности инвазии. В связи с этим у некоторых больных заболевание протекает бессимптомно. Большинство больных жалуется на зуд и жжение в перианальной области. При низкой интенсивности инвазии эти ощущения наблюдаются периодически, главным образом ночью. В случаях интенсивной инвазии зуд становится постоянным, распространяется на область промежности, половые органы, бедра, живот. При интенсивной инвазии присоединяются нарушения сна, раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности. Постоянный зуд приводит к появлению расчесов, ссадин, трещин в перианальной области, пиодермии. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея. Клиническая картина энтеробиоза может давать различные симптомокомплексы. Разнообразие симптоматологии может зависеть от интенсивности энтеробиоза и от индивидуальной реакции самого хозяина. Так, при наблюдениях за энтеробиозом у нескольких членов одной семьи установлено, что инвазия, видимо, одинаковая по интенсивности, может давать у разных лиц совершенно разную клиническую картину, протекая сравнительно легко у одних и очень тяжело, иногда с резкими явлениями со стороны нервной системы, у других. Кроме того, при совершенно одинаковых эпидемиологических предпосылках у отдельных лиц определенной группы энтеробиоз обычно и возникает легче, и дает более интенсивные инвазии, чем у прочих. Это указывает на то, что существуют причины, в силу которых одни индивидуумы более склонны к заболеванию энтеробиозом, чем другие. По-видимому, большую роль играет различие иммунологического состояния этих лиц. Кроме того, среди таких причин могут быть и некоторые патологические состояния организма, и даже некоторые навыки данного индивидуума. Так, Олейников указывает на связь тяжелых и упорных энтеробиозов с заболеваниями носоглотки: при постоянном дыхании через рот очень легко происходит массовое вдыхание и последующее проглатывание яиц остриц в постели энтеробиозного больного, особенно при привычке спать, закрывшись с головой. Наконец, на клиническое течение энтеробиоза может накладывать определенный отпечаток присоединение вторичной инфекции, что будет ясно из дальнейшего изложения. Большинство случаев инвазии острицами протекает или совсем без симптомов, или же симптомы столь незначительны, что инвазированный не обращает на них внимания. Впрочем, в некоторых случаях даже слабая инвазия, когда она становится упорной, может привести энтеробиозного больного к врачу. Случаи энтеробиоза, явно дающие ту или иную картину заболевания, могут быть подразделены на 5 форм, укладывающихся в определенные симптомокомплексы. 1. С л а б а я и н в а з и я острицами в большинстве случаев протекает без резко выраженных болезненных явлений. Выползающие из заднего прохода паразиты вызывают зуд в прямой кишке, в области ануса, реже вульвы. Зуд беспокоит вечером, незадолго до сна, и в начале ночи, вызывая иногда кратковременную бессонницу. Для слабой инвазии энтеробиоза характерна периодичность в выползании остриц: обычно зуд беспокоит в течение 1-2 и больше дней подряд, а потом совершенно исчезает на 2-3 недели. 2. К и ш е ч н а я ф о р м а энтеробиоза наблюдается при более интенсивной инвазии. Периодичность выползания паразитов при ней наблюдается часто, но свободные промежутки обычно короче при слабой инвазии, а иногда и совершенно исчезают. Паразиты начинают беспокоить пациента не только вечером, но и днем. Такая форма энтеробиоза может давать ряд болезненных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Появляются боли в животе и обильный послабляющий стул, часто со слизью, реже с примесью крови. При периодическом выползании остриц эти явления сопутствуют или непосредственно предшествуют обильному выхождению паразитов. Боли бывают то неопределенные и разлитые, то локализуются в некоторых определенных участках кишечника, нередко в области слепой кишки. Часто вышеописанным симптомам сопутствуют тошнота, понижение аппетита, головные боли, головокружения. Очень нередки боли в области аппендикса, а равным образом т болезненность при пальпации в характерных для аппендицита точках. Эти явления могут быть связаны с истинным аппендицитом энтеробиозного происхождения или симулируют аппендицит, как это наблюдается и при других гельминтозах. 3. Весьма тяжело протекает н е р в н а я ф о р м а энтеробиоза. При ней также, как часто бывает при только что описанной форме тяжелого энтеробиоза с превалированием кишечных явлений, обычно сглаживается периодичность выползания остриц; паразиты беспокоят хозяина ежедневно и весьма часто днем. При этой форме совершенно стушевываются (даже если и имеются) кишечные явления, и все заболевание протекает при резко выраженном поражении нервной системы. Мучительный, иногда нестерпимый зуд ведет к тяжелой бессоннице, потере памяти, резкому падению трудоспособности, делая иногда человека полным инвалидом. истощение нервной системы приводит к неврастении, а иногда даже и к навязчивым мыслям о самоубийстве, появляющимся у больного в результате полной безнадежности избавиться от тяжелого недуга (обычно при длительном, но неправильном лечении). В тяжелых случаях мучительный зуд не прекращается круглые сутки, к ночи усиливаясь. Эта форма энтеробиоза встречается, к сожалению, не так редко и обычно у взрослых, иногда у пожилых лиц. У детей с ней приходится сталкиваться гораздо реже. Ее чаще приходится наблюдать у мужчин, чем у женщин. Нередко больные с тяжелой нервной формой энтеробиоза много лечатся у невропатологов и у дерматологов, женщины – у гинекологов; заболевание принимает в этих случаях тяжелое и упорное течение ввиду неправильного диагноза и недостаточного знания врачами гельминтозов. Чаще всего зуд у таких больных трактуется как заболевание нервного или кожного характера. 4. Э н т е р о б и о з н ы й в у л ь в о в а г и н и т является нередко основным, а иногда даже единственным проявлением энтеробиоза у девочек и гораздо реже – у женщин. Острицы, выползая из ануса, очень часто ползут в вульву (при интенсивном энтеробиозе – в массовых количествах), вызывая при этом нарушение целости слизистой, токсическое раздражение ее и занос из прямой кишки кишечной микрофлоры. Вызываемые зудом расчесы половых органов способствуют усилению раздражения и воспаления их. Раздражение острицами половых органов может повести к мастурбации. При интенсивном энтеробиозе изредка наблюдается даже разрыв девственной плевы у девочек на почве нестерпимого зуда половых органов и последующих расчесов. Не так редко приходится сталкиваться со случаями, когда при резко выраженном вульвовагините жалобы на зуд в прямой кишке и анусе играют совершенно второстепенную роль, и часто упоминаются только после соответствующего вопроса врача. В связи с этим встречаются случаи, когда маленькие больные в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет находятся под наблюдением венерологов в тщетных поисках причины заболевания. Иногда ставится диагноз гонореи (хотя гонококки и не найдены), и в этих случаях наносится тяжелая, совершенно не нужная психическая травма родителям. И только правильный диагноз и правильная противоэнтеробиозная терапия решают, наконец, вопрос. Несомненно, энтеробиоз должен вызывать в результате миграции паразитов и более глубокие поражения половой сферы, оказывая патологическое воздействие на слизистую матки, фаллопиевых труб и пр.; однако соответствующие методы диагностики пока еще не разработаны. В патологоанатомической литературе, как уже упоминалось, имеется немало указаний на обнаружение у женщин остриц (или их яиц) на всех этапах миграции их от половой щели до брюшной полости включительно. 5. Ярко выраженная к о ж н а я ф о р м а энтеробиоза встречается реже других форм. В результате постоянных расчесов на почве зуда анального отверстия и смежных областей появляются трещины, иногда глубокие и болезненные. Занос микробной флоры и постоянное механическое и токсическое раздражение острицами этих трещин может повести к появлению сыпей, абсцессов, экземы, нередко мокнущей. От постоянного раздражения острицами и последующих расчесов кожные поражения, начавшиеся обычно в области ануса и промежности, постепенно распространяются на половые органы, на бедра и иногда даже на нижнюю часть живота. В возникновении энтеробиозных дерматитов играет, по-видимому, роль и повышенная чувствительность кожи некоторых индивидуумов к токсинам остриц. Понятно, что между вышеописанными типичными формами энтеробиоза может быть множество переходных форм и комбинаций. Кроме того, к вышеописанным довольно характерным симптомокомплексам энтеробиозной этиологии могут присоединяться еще некоторые симптомы. Так, сравнительно нередко приходится наблюдать ночное, реже и дневное недержание мочи у детей. У мальчиков энтеробиоз может сопровождаться онанизмом. Дети часто становятся капризными, рассеянными, непослушными, страдает их успеваемость в школе и пр. Возможно развитие паразитарного аппендицита, перитонитов, обусловленных перфорацией тонкой кишки острицами и выходом их в брюшную полость. Прогноз благоприятный – при отсутствии осложнений. Диагностика. Основным методом лабораторного обнаружения яиц является соскоб (смыв, отпечатки) с перианальных складок больного. В настоящее время для диагностики энтеробиоза широко используются разные методы перианального соскоба: липкой ленты, глазных палочек с клеевым слоем, слскоба ватным тампоном в глицерине и др. Лечение. До назначения антигельминтных препаратов проводится общеукрепляющее лечение больного, диета (стол № 4) в течение 2-3 дней. При выраженных токсико-аллергических реакциях и нарушениях функций желудочно-кишечного тракта рекомендуются желчегонные, спазмолитические, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, местно – мазь с анестезином во время зуда в области заднего прохода. Непременными условиями полного и стойкого излечения больного являются строгое соблюдение правил личной гигиены и обязательное одновременное лечение всех членов семьи (коллектива). Дегельминтизация проводится следующими препаратами. К о м б а н т р и н (пирантель) назначается однократно по 10 мг кг веса больного: взрослому по 3 таблетки (750 мг)весом до 75 кг или 4 таблетки (1000 мг) весом свыше 75 кг. Перед проглатыванием таблетку следует тщательно разжевать. Противопоказание – беременность. Иногда наблюдаются побочные действия (тошнота, рвота, диарея). Слабительные средства после проведенного лечения не назначаются. Детям: от 6 мес. до 2 лет – 1/2 таблетки или 1/2 столовой ложки суспензии; 2-6 лет – 1 таблетка или 1 ложка, 6-12 лет – 2 таблетки или 2 ложки, старше 12 лет – как взрослым до 75 кг. П и р в и н и у м п а м о а т (ванкин). Уничтожает все формы остриц, кроме личинок. Применяется однократно внутрь в дозе 5 мг кг веса больного. Иногда после приема препарата появляется рвота, а кал приобретает красный цвет. В е р м о к с (мебендазол). Применяется по 1 таблетке (100 мг) однократно взрослым и детям. Через 2 недели лечение повторяется в виде приема 1 таблетки (100 мг). При интенсивной инвазии эффективен в дозе 200 мг (2 таблетки) однократно в течение 2 дней. М е д а м и н. Назначается в дозе 10 мг на 1 кг массы больного (например, при весе 60 кг дается 0,2 х 3 раза в день после еды). При тяжелых инвазиях курс рекомендовано повторить в течение 3 дней подряд. А л б е н д а з о л – 400 мг однократно и затем повторяют эту же дозу через 14 дней. При отсутствии перечисленных антигельминтиков могут быть использованы пиперазин-адипинат, пипераскат, нафтамон. Диспансеризация. Проводится в течение 1,5 месяцев. Контрольное обследование после лечения назначается через 3 недели. Делается 3 анализа с интервалом 1-2 дня методами соскоба с перианальных складок или клейкой пленки. При необходимости через этот же срок проводится повторное лечение. Профилактика. Соблюдение гигиены тела, одежды, жилища, учреждений. Обследование на энтеробиоз всех членов семьи и организованного детского коллектива и одновременное лечение всех инвазированных. В настоящее время профилактика энтеробиоза главным образом потому и представляет затруднения, что она проводится только единичными коллективами, тогда как прочие организации не считаются с энтеробиозным фактором. Противоэнтеробиозная профилактика должна подразделяться на: 1) общественную и 2) личную. 1. Общественная профилактика складывается из ряда общесанитарных мероприятий и главным образом из специфических по отношению к энтеробиозу. Общественная профилактика против энтеробиоза должна вестись в государственном масштабе, организованно и коллективно с тщательной выработкой конкретных мероприятий для данных конкретных условий и с контролем за аккуратным их выполнением. Меры борьбы с энтеробиозом должны предусматриваться всеми санитарными минимумами, какими бы учреждениями и организациями они не вырабатывались. Одно из мероприятий в борьбе с энтеробиозом – широкое ознакомление всех слоев населения с этим гельминтозом и в особенности с его эпидемиологией и профилактикой. а) Особенно тщательно энтеробиозный фактор следует учитывать в области пищевой санитарии, причем в первую очередь необходимо исключить возможность передачи яиц остриц: 1) лицами, обслуживающими столовые, закусочные и вообще все подобные учреждения; 2) лицами, торгующими пищевыми продуктами, которые после их приобретения потребителями не подвергаются термической обработке; 3) лицами, участвующими в фабричном производстве конфет, печений и пр. Необходимо систематически следить за чистотой их рук, периодически контролировать наличие или отсутствие яиц остриц под ногтями и периодически проводить массовые дегельминтизации работников пищевой промышленности одновременно со всем прочим комплексом противоэнтеробиозных мероприятий. Помимо того, необходимо бороться с такими антисанитарными навыками потребителя, как, например, проба руками на свежесть всевозможных мучных изделий, взятие пальцем пробы сметаны, масла и т.п. с целью определения вкусовых достоинств этих продуктов. б) Необходимо широко применять профилактические противоэнтеробиозные меры во всех детских учреждениях закрытого и открытого типа и проводить систематическое наблюдение и периодическую дегельминтизацию: 1) среди самих детей, 2) среди всего обслуживающего персонала, 3) среди родителей и прочих лиц, окружающих ребенка дома. Следить за чистотой помещения детских учреждений, всех находящихся в них предметов, белья, одежды, игрушек, учитывая особенности эпидемиологии и профилактики энтеробиоза. Ознакомить с энтеробиозом и способами борьбы с ним персонал учреждений и родителей детей. Самих детей привлекать к активному участию проработки конкретных противоэнтеробиозных мероприятий, к выполнению их и к контролю их проведения. в) Необходимо организовать борьбу с энтеробиозом во всех медико-санитарных учреждениях и организациях, в которых до последнего времени он в большинстве случаев игнорируется (санатории, дома отдыха, больницы, консультации, родильные дома и т.п.). Личная профилактика должна предусматривать индивидуальные меры предосторожности с целью ограждения отдельных лиц от возможности проглатывания яиц остриц. Яйца могут быть занесены в рот тремя путями: 1) руками, на которые они могут попасть как от самого себя, с тела, белья, постели, одежды (аутореинвазия), так и при контакте с окружающими лицами или предметами, загрязненными яйцами; 2) непосредственно с инвазированной яйцами остриц пищей или питьем; 3) при вдыхании инвазированного воздуха. Последнее чаще всего возможно в постели, насыщенной яйцами, или при уборке постели и встряхивании белья инвазированного. К перечисленным мероприятиям следует прибавить еще общие правила личной гигиены, а также противоглистные мероприятия личного характера, общие для всех гельминтозов. СТРОНГИЛОИДОЗ |