Клинические рекомендации Ведение больных с последствиями позвоно. Ведение больных с последствиями позвоночноспинномозговой травмы на втором и третьем этапах медицинской и медикосоциальной реабилитации
 Скачать 0.77 Mb.
|
Вегетативная дизрефлексияВегетативная дизрефлексия (ВД) представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с поражением спинного мозга на уровне выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром, по данным разных авторов, наблюдается в 48–83% случаев и развивается обычно спустя ≥2 мес. после травмы [52, 68, 91, 140]. Наблюдение и лечение ВД Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140]: Измеряют АД и пульс. Поднимают голову пациента или переводят его в сидячее положение для уменьшения внутричерепного давления. Ослабляют сдавливающую одежду. Оценивают степень растяжения и болезненность мочевого пузыря: при постоянном катетере следует убедиться, что он проходим; при засорении катетер орошают 10–15 мл физраствора; если после орошения отток мочи по катетеру не восстанавливается, катетер заменяют новым. При отсутствии катетера — прямая катетеризация с лидокаином (в форме желе) если вытекло >200 см³ мочи, начинают ПК; общий анализ и посев мочи. Если причина не найдена, рассматривают возможность промывания мочевого пузыря 5–10 см³ 1% раствора лидокаина. Если систолическое АД >150 мм рт.ст. и пациент жалуется на головную боль, назначают каптоприл в дозе 5 мг под язык с постепенным титрованием дозы до 25 мг под контролем АД либо лабеталол; можно использовать нитропасту на область лба — рекомендуемая доза 2,5–5 см, при развитии гипотензии излишек пасты легко удаляется с кожи. Необходим мониторинг АД каждые 30 минут, наблюдение врача. АД снижают не более чем на 10–15% от исходного уровня в течение 1–1,5 ч. Проверяют, нет ли каловой пробки в прямой кишке (используют лидокаин в форме желе для предотвращения дополнительной болевой стимуляции). Проверяют, нет ли повреждений кожи и как реагирует АД на изменение положения тела. Если причину сразу установить не удается, устраняют болевой синдром как пусковой фактор вегетативной дизрефлексии: оксикодон 5 мг перорально или морфин 4 мг внутривенно; продолжают тщательный мониторинг АД. Если АД продолжает повышаться, можно нанести 5 см нитропасты на область лба (при чрезмерном снижении АД пасту можно легко удалить с кожи). Если, тем не менее, АД продолжает повышаться, пациенту дают капсулу нифедипина 10 мг (при раскусывании капсулы наступление эффекта ускоряется). Если систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД >120 мм рт.ст.: пациента должен осмотреть кардиолог. После обнаружения и устранения причины вегетативной дизрефлексии возможно развитие гипотензии. Кифоз, сколиоз, деформации конечностейПосттравматические кифозы составляют около 40% от общего числа протяженных кифозов. Оперативное лечение показано в целях коррекции деформации, восстановления опорной функции позвоночника, устранения вертебромедуллярного конфликта и болевого синдрома, создания условий для восстановления утраченных функций спинного мозга, ранней активизации пациентов Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [68]: дорсальная коррекция и полисегментарная металлофиксация позвоночника в сочетании с транспедикулярным межтеловым спондилодезом; заднебоковая мобилизация позвоночника, дорсальная коррекция и фиксация кифотической деформации полисегментарным инструментарием, межтеловой и задний спондилодез; задняя клиновидная корригирующая вертебротомия на вершине кифоза из заднего доступа (операция N.Kawahara); вентральная декомпрессия позвоночного канала (резекция тела позвонка на вершине кифотической деформации), вентральная коррекция и фиксация позвоночника металлоконструкцией; комбинированное двухэтапное оперативное лечение: первый этап — транспедикулярная фиксация с задним спондилодезом, второй — резекция тела вершинного позвонка с замещением дефекта аутотрансплантатом или кейджем [68]. Деформации опорно-двигательного аппарата включают сколиоз вследствие пареза или паралича мышц туловища с резким нарушением статики, а также деформации конечностей вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической профилактики в процессе лечения больного с ПСМТ [52, 91, 140]. Гетеротопическая оссификацияГетеротопическая оссификация представляет собой процесс формирования доброкачественной костной ткани вне скелета. Эктопические оссификаты обычно образуются в первые 6 месяцев после травмы у 10–20% больных, развиваются в областях, расположенных ниже неврологического уровня поражения. Рекомендовано проводить КТ и сцинтиграфию. Лечение комплексное и включает ЛФК, терапевтические, лучевые и хирургические методы коррекции. «Золотым стандартом» фармакологической профилактики гетеротопической оссификации является индометацин. Оптимальное время для начала терапии — первые 2 месяца после травмы, длительность лечения — 4–6 нед. Стандартная доза длительно действующего индометацина — 75 мг ежедневно, короткодействующего — 25 мг 3 раза в сутки Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127]. Многочисленные исследования показали эффективность бисфосфонатов для первичной профилактики гетеротопической оссификации при ПСМТ Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127]. Этидронат эффективен для первичной профилактики, а также уменьшения гетеротопической оссификации как на ранних, так и более поздних стадиях заболевания. Для первичной и вторичной профилактики и лечения проводят также лучевую терапию Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [127]. В ряде случаев показано хирургическое иссечение оссификатов, однако для этого необходима тщательная подготовка, так как незрелые оссификаты могут рецидивировать, а резекция зрелых оссификатов может приводить к нарушению функции суставов [52, 91, 127, 140]. |