Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
В соответствии с первым условием, чисто автоматическое действие, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя и понимаем его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условия в каждом кон кретном случае могут реализовываться в различной степени. Если врач предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, ко торыми располагает врач. Для того чтобы сделать автономный выбор, ему, вообще-то, достаточно понимать лишь существо дела, а отнюдь не все те детали данной ситуации. Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а как допол нительную информацию для принятия решения, то его окончательный выбор будет автономным. В конечном счете, пациент может согласиться или не согласиться, принять или не принять предложение. В случае сог ласия, больной, по сути, авторизует намерение врача, то есть делает его своим собственным решением, — тем самым удовлетворяется и первое условие автономного выбора. Вполне возможно, что, делая свой выбор, пациент будет руководство ваться в первую очередь авторитетом врача. Но и в этой ситуации вы бор, на котором остановится больной, будет именно его собственным и, значит, автономным решением. Принцип уважения автономии опирает 71 ся на представление о том, что человеческая личность самоценна неза висимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ав тономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие ни когда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специаль но обосновываться другими принципами. Дело не в том, что этот прин цип никогда и ни при каких условиях не должен нарушаться. Существен но, чтобы врач отдавал себе моральный отчет в том, почему он вынуж ден идти на ограничение автономии пациента. И если в той или иной кон кретной ситуации требования принципа уважения автономии больного вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принци па, например, «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них. Типичный пример такой ситуации — это информирование безна дежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации в этом случае может нанести больному непопра вимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому, если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не со общать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти вразрез с принци пом уважения автономии пациента. Необходимо отметить: законодатель ство многих стран дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом обычно отмечается, что информация должна быть сообщена «в де ликатной форме». Следует обратить внимание, что действие принципа уважения авто номии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно, — детей до 15 лет, пациентов с пси хическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т. п. При этом существенно, что огра ничение автономии оправдывается другим принципом — «делай добро», то есть действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе сам. В результате укрепления и расширения принципа автономии пациен та в 60-70-е годы X X ст. роль врача существенно изменилась. Он начал действовать в какой-то мере «как слуга», которого пациент приглаша ет, когда считает это необходимым. Во все возрастающей мере врачи, как и другие профессионалы, стали находиться «под рукой», в распоря жении своих пациентов. В соответствии с таким подходом взаимоотно шения между больными и медицинскими работниками приобрели черты контрактной модели, которая существует в других областях, например, в юриспруденции или бизнесе. П одобно юристу или бухгалтеру, врачи предоставляют своим клиентам информацию, необходую для того, что бы сделать информированный выбор лечения. В своих крайних проявле ниях такая модель иногда называется «научной», «инженерной» или 72 ■«информационной», при которой ответственность медицинского работ ника состоит скорее в простой гарантии того, что пациент получил пол ную информацию о том, что, с точки зрения врача, есть наилучшим для Иольного. В этих условиях информированное согласие на лечение стано- иится решающим тестом в оценке этичности ведения пациента. В настоящее время очевидна необходимость проведения корректиров ки центрального положения принципа автономии больного человека в 1>иоэтике, что обусловлено целым рядом обстоятельств. Во-первых, автономия пациента и его способность принимать реше ния могут быть ограничены самим заболеванием. Больной человек раз дражителен, подавлен, обеспокоен, и его суждения иногда существенно отличаются от тех, которые характерны для него в состоянии здоровья. Во-вторых, иногда обязанность уважать автономию пациента может привести к нарушению собственной автономии медицинского работни ка, когда ему предлагается действовать вопреки своим человеческим или профессиональным ценностям. В-третьих, обеспечение автономии больного в отдельных случаях мо жет идти вразрез с ответственностью врача относительно охраны здоро- иья общества в целом. Например, известна эффективность современной накцинации в отношении снижения риска инфекционной заболеваемос- | и. Однако пациент может заявить, что его не интересует опасность за болевания других людей, или полагать, что риск заболевания уже дос тиг минимального уровня, поскольку достаточное число лиц прошли вак цинацию. В такой ситуации этически правомочно преодоление принци па автономии больного путем проведения программ обязательной имму низации. Еще одна слабая сторона модели автономии пациента заключается в неправильности исходного положения, что индивид независим и самодо статочен в принятии решений. В реальности каждый человек существу ет в сети персональных и социальных взаимоотношений, которые (осо бенно внутрисемейные) влияют на характер окончательных решений. И, наконец, к сожалению, принцип автономии больного человека не предлагает стимулов для экономии или справедливого распределения ог раниченных ресурсов здравоохранения. По этой причине принцип авто номии не всегда работает на макроуровне, когда средств не хватает на иыполнение всего того, что пожелает автономный пациент, особенно ког да ему хотелось, чтобы было сделано «все возможное». В свете перечисленных ограничений этики, ориентированной на прин цип автономии больного, в здравоохранении получил понимание и под держку альтернативный принцип социальной справедливости. В его ос нове заложено требование социальной справедливости в распределении ограниченных ресурсов здравоохранения таким образом, чтобы как пре имущества, так и экономические нагрузки были по-честному распреде 73 лены между различными слоями общества. Интересно, что проблема со циальной справедливости сыграла большую роль в зарождении и разви тии биоэтики. Так, в 70-е годы возникли дискуссии, в связи с внедрением в клини ческую практику новейшей, по тем временам, технологии искусственно го диализа. Широкую огласку получили этические противоречия в одной из боль-t ниц Сиэтла (США), где остро встал практический вопрос: кого из паци ентов подключить к аппарату и продлить, таким образом, ему жизнь, а кому суждено умереть, так и не дождавшись своей очереди. Принцип со циальной справедливости не всегда направлен на немедленное благодея ние для больного (как это предполагает принцип помощи и содействия) и не всегда предусматривает совпадения с автономным выбором паци ента характера медицинской помощи (в отличие от принципа автономии). Скорее принцип социальной справедливости подчеркивает, что у меди-; цинских профессионалов есть ответственность как перед обществом в це лом, так и перед каждым индивидуумом-пациентом. В русле общего принципа социальной справедливости стала возмож ной разработка связанных с ним этических принципов для управления распределением ограниченными ресурсами. Эти принципы предполага ют такие этические критерии, как равенство, потребность, способность,] усилия, социальную пользу и др. Основой распределения ресурсов здра воохранения обычно считается стандарт потребности, с помощью кото рого пытаются оценить потребности пациентов в лечении на базе веро ятности и качества результатов проведения терапии. Терапия в первую очередь будет назначена тем пациентам, у которых шансы на успех ока жутся наибольшими. Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, можно сфор мулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему положе но. Термин «каждый» в данном контексте относится либо к отдельному человеку, либо к группе лиц, выделяемых по тому или иному критерию. Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных раннее, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу — он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа ока жется, что пациент, занимающий более далекое место в листе ожидания,! находится в критической ситуации, то нравственно поступиться обязатель ствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом «не навреди». Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что принцип справедли- j вости все-таки применяется, однако на базе другого критерия — критерия потребности, исходя из степени ее остроты. Принцип справедливости 03- j начает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. Каждое сообщество устанавливает правила и порядок предос тавления медицинской помощи в соответствии со своими возможностями. 74 Обсуждение проблемы справедливости требует принятия решений о макро- и микрораспределении. Проблема макрораспределения товаров и услуг решается на уровне государства, становится сферой социальной политики и напрямую связана с экономическими проблемами, в том чис- ие с финансированием профилактических и лечебных программ различных уровней, а также иных форм оздоровительной работы. Однако для меди цинских работников более насущны проблемы микрораспределения ог раниченных ресурсов здравоохранения. В этих ситуациях, возникающих ежедневно в работе врача или медсестры, медицинские показания долж ны служить единственно верным критерием распределения дефицитных иекарств и медицинских услуг. С моральной точки зрения недопустимо, когда выбор определяется социальным статусом пациента, его связями и уровнем материального благополучия. Хотя принцип социальной справедливости успешно применим к эти ческим дискуссиям о политике здравоохранения, его использование в кли нической практике и в отношении врач — пациент иногда встречает труд ности. Проблема состоит в том, что образование и опыт врача первично ориентированы на больного. Врачи стремятся сделать для пациента все от них зависящее, а больные ожидают, что врач поступит наилучшим об разом в их интересах. Критики принципа социальной справедливости ут- иерждают, что врач не может быть слугой двух господ — пациента и об щества, и если показано очень дорогое лечение, он должен сделать все иозможное, чтобы предоставить его больному. Другим возражением против принципа социальной справедливости является утверждение, что связанные с ним этические критерии, на осно- нс которых происходит распределение ресурсов здравоохранения, с тру дом применимы в реальной клинической практике. Прежде всего «стан дарт потребности» в распределении ресурсов предполагает, что значе ние «потребности» относительно постоянное. Однако термин «потребно сти» — неопределенный, и потребности реального пациента определяются конкретными обстоятельствами. Таким образом, приведенные принципы помощи и содействия, нена- чесения вреда, автономии пациента и социальной справедливости в со- нременной биомедицинской этике признаны центральными. Решение эти ческих проблем в современном здравоохранении осуществляется с уче том содержания основных принципов биоэтики, однако методологичес кие подходы или модели могут быть различными. Характеристика взаимоотношений между врачом и пациентом была 1)Ы не полной без обсуждения ряда конфликтов интересов, которое отно сится к профессиональной деятельности врача. Медицинская традиция в течение длительного времени признавала наиболее важной целью меди цины содействие и поддержание здоровья больного человека. Современ ная формулировка этой цели дополняется фразой «в рамках уважения ав тономии пациента». Традиционно признаются более специфические цели 75 медицины, которые включают сохранение жизни, освобождение от боли и страданий, восстановление физической и психической функций, заботе об умирающем и другие. Наряду с существованием разногласий относи тельно того, какие специфические цели могут быть включены в страте гию содействия и поддержания здоровья пациента, имеются другие мо тивации и стимулы, которые конкурируют с концентрацией врача исклю чительно на проблемах благополучия больного. Такие конкурирующие мотивации создают конфликт интересов врача, который проявляется сле дующими вариантами. 1. Конфликт между интересом обеспечить благополучие пациента и интересом врача в сохранении собственного здоровья. Имеет ли врач обя зательства, которые вытекают из его профессиональной роли оказывать медицинскую помощь в случаях, когда это сопряжено с риском для соб ственного здоровья, например, с риском инфицирования? 2. Конфликт между интересом обеспечить благополучие больного и финансовыми интересами врача. Этический вопрос состоит в том, воз можна ли легитимная конкуренция между профессиональным и финансо вым интересами. 3. Конфликт между интересом пациента в благополучии и финансо выми интересами общества. В дополнение к традиционным ожиданиям, что врач служит больному для удовлетворения его медицинских потреб ностей, в последние десятилетия появилось ожидание, что медик, по край ней мере, должен служить общественной потребности в сохранении ме дицинских расходов, то есть действовать как «двойной агент». Однако может ли обслуживание такой социальной потребности составить леги тимную цель в пределах медицинской практики? 4. Конфликт между интересом пациента в благополучии и финансо выми интересами страхователей — частных компаний или общественных программ. Может ли финансовое благополучие страхователя легитимно конкурировать по значимости с благополучием больного? Является ли врач «агентом» не только пациента, но и страхователя? Если страхова телем есть частная компания, то очевидна роль врача как «агента» вла дельцев акций, чья основная цель состоит в увеличении прибыли. Взаимоотношения между врачом и пациентом могут иметь особеннос ти, связанные с их различной культурной идентификацией. Врач и боль ной могут оказаться гражданами различных стран, разговаривать на раз личных языках, принадлежать к различным культурам (или субкультурам в пределах одной страны). В силу этих причин у врача и пациента могут быть различия в культурном понимании приемлемой этической практики и очень значительные расхождения в мировоззрении, в частности, по воп росу о том, управляется ли вселенная законами с причинно-следственны ми связями либо возможно существование и действие духа и магии. Врач и пациент с различными культурными взглядами могут иметь серьезные расхождения по этическим проблемам. Например, они могут 76 |