Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
ществует. Приоритет практики во многом есть следствием исторической традиции как постоянного базиса европейского понимания моральнос ти. Казуистический метод подкрепляется и развивается также деятель ностью различных организаций, которые анализируют и обобщают ре альную этическую практику решения проблем в отдельных случаях. Ка зуистическое мышление движется от ясного и очевидного случая к более 50 июжному и проблематичному. Базой является проявление соответствия нажного принципа определенному случаю. Движение мысли происходит от этой базы к моральному суждению. В повседневной медицинской практике возникают все новые случаи, которые требуют срочного практического решения. Последователи ка усти ческ ого метода уверены, что ни элегантные теории, ни критичес кие вопросы не дают ответов на возникшие клинические проблемы. В их руках находятся серии парадигм («образцовых» случаев), например та ких, которые отражают этику ведения терминальных больных и т. д. Эти случаи хорошо понятны и могут использоваться в дискуссиях с оппонен тами. Они содержат тщательный анализ мнений с достигнутым консен сусом и точками несогласия. Убеждение слушателей достигается на ос нове парадигм, путем сопоставления мнений и приведения аналогий в пользу того, что то или иное решение — наилучшее. В этом смысле дух дискуссий античных философов-казуистов присутствует в коридорах со временных больниц. Именно такой факт лежит в основе утверждения, что биоэтика спасла от гибели нормативную этику. В качестве примера применения казуистического метода можно рас смотреть дискуссию о том, имеют ли право родители — приверженцы иеры Свидетелей Иеговы — запретить переливание крови их малолетнему ребенку, который погибнет без операции. Вместо того, чтобы обратить ся к этической теории или общим принципам, таким как помощь и содей ствие или уважение к автономии, казуистический метод будет направ лен на попытку решения проблемы нахождением аналогии в случаях, от носительно которых нет значительных расхождений во мнениях. После дователь казуистического метода будет приводить различные парадиг мы («образцовые случаи»), которые поддерживают, во-первых, право компетентных взрослых отказаться от предлагаемого им медицинского лечения, а, во-вторых, право родителей принимать решение за своих де тей. Уважая последнее право, общество, например, не запрещает роди телям направлять своих детей в религиозные школы. С другой стороны, общество стремится к ограничению такого выбора родителей, который наносит серьезный вред ребенку. Исходя из этого, родители имеют пол ную свободу в выборе школы, в которую они хотят направить ребенка, однако они не имеют права лишить его возможности посещать школу во обще (за исключением случаев обеспечения полноценного образования па дому). Решение об отказе от образования серьезно нарушает благо получие ребенка. Последователь казуистического метода проведет ана логию и сможет утверждать, что родители не имеют права отказаться от переливания крови ребенку. Такое решение аморально потому, что на носит непоправимый вред. Ребенок, в отличие от родителей, не принимал автономного решения стать членом церкви Свидетелей Иеговы. Став взрослым, он сможет согласиться с этой системой ценностей или отверг нуть ее и принимать соответствующие медицинские и другие решения. 51 Казуистический метод— реальная альтернатива доминирующим этичес ким теориям и методологии этического мышления «сверху вниз». Он дей ствительно предлагает путь, который соответствует реальному процессу эти ческого решения проблем. Более того, казуистический метод в состоянии привести к консенсусу даже тогда, когда люди не сходятся во мнении отно сительно этических теорий. По крайней мере, приверженцы данной методо логии, безусловно, правы, что отдельные специфические моральные утвер ждения более определенны, чем какая либо этическая теория. Критики казуистического метода отмечают, что хотя он действитель но служит альтернативой ряду доминирующих дедуктивных этических теорий, в то же время — достаточно близок к принципализму. Действи тельно, если конкретные моральные суждения более определенны, чем полная этическая теория, то из этого не вытекает, что такие суждения более определенны, чем какой-либо принцип. Иными словами, нет осно ваний утверждать, что суждения о частных случаях более определенны, чем суждения об условных (prima facie) принципах или правилах, прием лемых в данной ситуации. Другим критическим возражением есть упрек в том, что метод избы точно «интуитивен» в решении трудных этических проблем. Анализ сильных и слабых сторон казуистического метода приводит к заключению, что его наилучшее применение возможно в качестве состав ной части более современной модели этического мышления. Этика заботы Метод уделяет особое внимание эмоциональному компоненту мораль ной жизни со специальным акцентом на сопереживание и учет потребнос тей других, то есть на заботу и попечение. Так же как и казуистический метод, этика заботы концентрируется на особенностях и ситуации мораль ного суждения. Метод придает особое значение анализу взаимоотношений и призна нию ответственности за моральное решение. Этика заботы была разра ботана С. Gilligan (1982) в процессе изучения половых различий этичес кого мышления. При изучении реакции на моральные конфликты было обнаружено, что женщинам свойственно сосредотачиваться на деталях взаимоотношений между людьми и искать инновационные решения, ко торые максимально защищают интересы всех заинтересованных лиц. Мужчины, напротив, обычно стараются идентифицировать и применить подходящие принципы или правила, которые они считают универсаль ными или ценными с точки зрения справедливости, даже если в результа те нарушаются чьи-то интересы. Первый тип подхода был назван эти кой заботы (или ответственности), а другой, который включает дедук тивные методы, — этикой справедливости. Безусловно, эти эмпиричес кие корреляции несовершенны: действия мужчин включают элементы за 52 боты, а женщины используют принципы справедливости. Исторически традиционные этические подходы более соответствуют моральному опы ту мужчин, нежели женщин. С. ОП^ап приходит к выводу, что нет при чины считать, что этика заботы менее значима, чем этика справедливос ти, и что идеальная этика должна включать оба этих подхода. Этика заботы направляет и ориентирует универсальные принципы и права в пользу заботы, попечения, межличностных отношений и усло вий. Критика дедуктивных методов этического анализа основана на со мнении в том, что беспристрастность и справедливость — фундаменталь ный аспект морального мышления и отражают мужское этическое мыш ление. Пристрастность, которая происходит из взаимоотношений забо ты, не менее легитимна. Определенные взаимоотношения исключитель но важны. Например, во многих случаях родителям допустимо ставить интересы своих детей выше интересов других детей. Более того, абст рактные принципы традиционных теорий часто имеют весьма ограни ченное практическое применение, в то время как для решения этичес ких проблем необходимы внимание к деталям и учет обстоятельств. Во многих сложных ситуациях с наличием этического конфликта та кие принципы, как кантовский категорический императив или утилита ристское кредо «Увеличивай до предела пользу», дают попросту неадек ватное руководство. Более того, этические теории с абстрактными прин ципами часто пренебрегают эмоциональным компонентом моральной жиз ни. Проявления заботы в соответствии с потребностями других людей часто морально предпочтительнее отстраненной, бесстрастной мораль ной оценки. Например, этика заботы твердо поддерживает сердечное от ношение врача к больному без этической оценки последствий (как это требует утилитаризм) или уважения к личности (как это предполагает кан товская теория). Абстрактный характер дедуктивных методой п ическо- го анализа не в состоянии учитывать принципиальные особенности мо рального опыта отдельных контингентов агентов женщин, родителей, представителей меньшинств, коллег-профессионалов. Медицинский ра ботник в духе этики заботы должен выяснить индивидуальные физиологи ческие и психологические потребности своего пациента и стремиться к их удовлетворению на основе индивидуализированного ухода и наблюдения. Он должен также стремиться к налаживанию, поддержанию и улучшению взаимоотношений между всеми заинтересованными лицами: пациентом, командой медицинских профессионалов и членами семьи больного. Примером применения этики заботы в анализе биоэтической пробле мы может служить случай, когда медицинская сестра находится в ситуа ции конфликта между обязанностями по отношению к пациенту и обя занностями по отношению к врачу как лидеру команды медицинских специалистов. Суть проблемы, например, может состоять в том, что, по мнению медицинской сестры, врач не использует всех современных воз можностей ведения пациента. При использовании подхода «этики спра 53 ведливости» концептуализация и решение проблемы реализуются с по зиций всеобщей пользы (утилитаризм) или иерархии обязанностей (кан товская деонтология). В отличие от этого этика заботы концентрирует внимание на конкретных взаимоотношениях и вытекающей из них ответ ственности. Оценивается влияние возможных сценариев на эти взаимо отношения и определяются перспективы разрешения конфликта при мак симальном учете интересов вовлеченных в конфликт лиц и в первую оче редь — больного человека. Феминистская этика Феминистская этика исходит из признания существования женского взгляда на мораль и в этом отношении созвучна с этикой заботы. Эта этика требует строгого учета морального опыта женщин, хотя часто кри тически полагает, что на формирование этого опыта оказывает сущест венное влияние их неравноправное положение. Феминистская этика под черкивает моральную важность преодоления всех форм угнетения с осо бым акцентом на дискриминацию женщин. Эти черты феминистской эти ки определяют особое моральное отношение к женщинам и, что очень важ но, к другим исторически угнетенным слоям населения и меньшинствам. Акцент ставится как на значении интересов женщин, так и на обстоятель ствах, которые их особо затрагивают или оказывают негативное влия ние. Так, в биоэтических дискуссиях феминисты тщательно исследуют роль женщины в принятии решений при возникновении конфликта мать — плод, а также в качестве почти эксклюзивного участника медсестрин ской профессии. Обсуждаются особенности положения женщин в биоме дицинских исследованиях, моральные сложности суррогатного материн ства, проблемы оплодотворения in vitro и другие спорные вопросы, свя занные с репродуктивными технологиями. Особое внимание уделяется преодолению практики и институтов уг нетения. Феминисты не исключают, что непропорциональное вовлечение женщин в сферу ухода и попечения отражает их подчиненное положение в обществе. Они подчеркивают, что воспитание, уход, стремление сохра нить взаимоотношения почти любой ценой, — все это, возможно, при знаки угнетенных групп и характерны не только для женщин, но и для лиц обоих полов в группах населения, которые стали объектом подчине ния или колонизации. Радикальные феминисты утверждают также, что ценности материнства, которые занимают особое место и в этике забо ты, могут быть отнесены только к традиционной семье, и девальвируют ся в неполных семьях, гражданских браках, среди гомосексуалистов. Они считают, что уход за другими мешает женщине адекватно удовлетворять свои собственные потребности на основе принципов автономии и прав человека. 54 Глава 3 АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ И П О Д Х О Д Ы _________________ Каждая из рассмотренных ранее дедуктивных и индуктивных теорий предлагает конструкцию, которая используется для определения того, какие действия человека в целом морально правильные, а какие мораль но неправильные. Одним из альтернативных подходов в этической нау ке стала разработка этических теорий, которые сфокусированы не на действие, а на характер человека и в целом пытаются дать ответ на воп рос о том, что такое хорошо и что такое плохо. Такой альтернативный подход отражает теория добродетельной этики. Теория добродетельной этики В традиционных этических теориях с акцентом на моральную оценку действия в качестве главной основы морального руководства рассмат ривается совокупность принципов и правил. Иногда эти принципы и пра вила выражаются языком прав и обязанностей. Например, утверждает ся, что компетентный взрослый человек имеет право на отказ от лече ния, а медицинский работник обязан уважать его решения. Добродетельная этика имеет другой подход и в продолжение традиций Платона и Аристотеля придает основное значение добродетельному харак теру. В добродетельной этике в центре находится агент, т. е. тот, кто про изводит действие, а не сами по себе действия. Если в этических теориях, основанных на оценке поступков, принципиальным есть обоснование мо рально правильного действия, то в добродетельной этике основной акцент касается того, каким должен быть человек. В биоэтическом контексте доб родетель может быть обозначена как морально ценная черта характера. К добродетелям относят такие качества человеческой личности, как спра ведливость, благоразумие, умеренность, храбрость, правдивость, искрен ность, сострадание. Теологическими (христианскими) добродетелями яв ляются вера, надежда, любовь. В последние годы отмечается рост влияния добродетельной этики и развитие эмоциональных аспектов в биоэтике. Обосновывается необхо 55 димость отказа от этических теорий, основанных на оценке действия в пользу добродетельной этики или, по крайней мере, их равноправного сосуществования. В пользу добродетельной этики свидетельствует тот факт, что мы часто даем моральные оценки мотивации и характеру аген тов, а не только их действиям. Иногда мы осуждаем человека, который поступил правильно, но на основании сомнительной мотивации или под ходов. В то же время, порой мы не осуждаем человека за неправильное действие, если оно выполнено на базе благородной мотивации и добро детельной основы. Добродетельная этика не только соответствует опы ту нашей моральной жизни, но и представляет собой руководство для ре шения моральных дилемм. По мнению сторонников данного альтерна тивного подхода, добродетельная этика — более надежная основа для практических, морально правильных действий, чем принципы, правила или кодексы. Добродетельные черты должны формироваться обществом посредством образования и культивирования правильных моделей пове дения. Во многих случаях невозможно обосновать правильность действия без ссылки на добродетели. Более того, то, как мы выполняем наше дей ствие (с точки зрения моральной нагрузки), может быть не менее (а иног да и более) важно, чем то, что мы делаем. В настоящее время наиболее признана концепция комбинации в эти ческом анализе обоих альтернативных подходов. Она основана на при знании ряда фактов. Во-первых, ни этическое руководство в соответствии с принципами и правилами, ни этическое руководство в соответствии с добродетелями не исчерпывают сами по себе всю полноту нашей мораль ной жизни. Человек может обладать хорошим характером и правильной мотивацией, однако поступить неправильно. В то же время действие вне связи с добродетелями не всегда означает неправильность поступка. В жизни мы оцениваем и действие, и характер с моральной позиции. К тому же правила, принципы и моральные кодексы теорий, которые базируют ся на поступках (такие как требования информированного согласия на медицинское вмешательство, конфиденциальности, правдивости и др.), часто способствуют установлению правильных взаимоотношений меж ду командой медицинских профессионалов, больными и членами их се мей, на основе которых определенные добродетели могут легче реализо вываться. Необходимо учитывать, что спецификация добродетелей не всегда достаточна для этического руководства к действию. В биоэтике мы встречаемся с такими вопросами, как: имеет ли врач право нарушить конфиденциальность и если да, то при каких обстоятельствах. На такие вопросы невозможно ответить изолированной ссылкой на добродетели. Иллюстрацией применения добродетельной этики в биомедицинском контексте является ситуация, связанная с моральным выбором врача, ко торый диагностировал у своего больного онкологическое заболевание. С одной стороны, он должен информировать пациента о результатах об следования. В то же время на основе индивидуальной оценки ситуации 56 он осознает, что такие принципы, как помощь и содействие, ненанесение вреда имеют слишком общий характер и в конкретном случае не могут быть полезными. Врач может обратиться к идеям сострадания, сочувствия, искренности. Хотя ЭТИ ПОНЯТИЯ описывают добродетели, М 1,1 можем на их основе сформулировать правила действия: «сострадай», «сочувствуй», «будь искренним». То есть в конкретной ситуации врач, дли того чтобы найти выход из этической дилеммы, должен сострадать, сочу и» питать пациенту и быть искренним с ним (однако нет набора правил, как п о осуществить). Иными словами, врач должен проявить добродетельность и нравственность. Это мож ет осуществиться при моделировании поведе ния по образцу его учителя или уважаемого им коллеги, которых он иден тифицирует как обладающих необходимыми качествами. Теория «мыслительного равновесия» Теория «мыслительного равновесия» {reflective equilibrium, англ.) раз работана J. Rawls (1971) как альтернативный подход к дедуктивным и индуктивным методам этического анализа. Необходимость альтернатив ных теорий определяется отсутствием эксклюзивного статуса у какого- либо метода. Современный этап развития биоэтической мысли характе ризуется утверждением, что комбинация дедуктивного и индуктивного методов представляет третью модель этического анализа. Дедуктивный метод предлагает процедуру принятия решения «сверху вниз», в кото рой посылками есть философские теории и этические принципы, а выво ды представляются конкретными логическими специфическими ответа ми на данную моральную дилемму. Индуктивные методы, напротив, предлагают алгоритм решения проб лемы «снизу вверх», исходя из тщательной оценки особенностей конк ретного случая и получая поддержку в общих философских теориях и принципах, а также других дисциплииах и источниках. В отличие от оче- иидности и определенности дедуктивного метода, индуктивный подход не представляет тот или иной вывод как логически необходимый. Каж дая из этих моделей обладает чрезмерной жесткостью в определении прио ритетности уровня этической убедительности: теории и принципы либо частные случаи. По-видимому, наша этическая сущность и мышление не могут быть поняты на эксклюзивной основе какого-либо одного подхода. В соответствии с моделью мыслительного равновесия J. Rawls, ника кой уровень этической убедительности не должен обладать приоритет ностью. Правомерность может быть установлена на всех уровнях эти ческого анализа: 1) теории; 2) принципы и правила различных степеней специфичности; 3) суждения относительно случаев. Суждения, которые кажутся особо убедительными, на любом уровне могут использоваться для пересмотра менее определенных суждений любого уровня. 57 Теория мыслительного равновесия предлагает начинать анализ со j взвешенных суждений, по отношению к которым достигнута высокая сте пень доверия после тщательного и интенсивного обсуждения. Взвешен ные суждения могут касаться любого уровня этического анализа. Одни; из них могут быть, как в казуистическом методе, суждениями о специфи-j ческих случаях; другие — правилами (например, запрет совершать на силие), либо принципами (например, уважение к автономии). Взвешен ным считается непредубежденное суждение. Взвешенные суждения слу жат основой для пересмотра других этических представлений и взглядов с целью достижения связанной совокупности моральных оценок. Связан ность этического анализа (отсюда термин c.oherentism\ от англ. coherent — связанный, сцепленный) обеспечивается вовлеченностью в оценку практической проблемы возможно большего числа теорий, принципов и подходов, которые разделяет человек. Связанный этический анализ дол жен продвигаться в обоих направлениях: и «сверху вниз» и «снизу вверх» с использованием как дедуктивных, так и индуктивных методов, а так же альтернативных подходов (например, добродетельной этики). Теория мыслительного равновесия, включая ее призыв к связанности этического анализа, — важная поддержка традиционных подходов. Модель включает принципы казуистического метода, а также аргументацию принципализма. Она допускает использование дедуктивизма как теоре тического метода при необходимости проверки наших частных сужде ний. В зависимости от того, как развивается этический анализ, модель может также включать элементы добродетельной теории, этики заботы и феминистской этики. В этой связи R. М. Veatch (2003) рассматривает тео рию мыслительного равновесия в качестве «полной теории биоэтики». В целом она может предоставить гибкий и сбалансированный подход к мо ральному мышлению. Применение теории мыслительного равновесия направлено на пере смотр с позиции взвешенных суждений любого уровня менее убедитель ных суждений любого уровня с целью создания наибольшей связанности всей системы этических убеждений и разрешения на этой основе конф ликта. Ревизия суждений может осуществляться «сверху вниз», то есть от принципов к случаю. Например, при наборе участников важного меди цинского исследования первоначально может возникнуть вопрос о целе сообразности их полного информирования о сути эксперимента, посколь ку это может отразиться на численности когорты наблюдения. Тогда ре визия такого этического суждения может начаться с принципа кантовс кого категорического императива об аморальности отношения к чело веку исключительно как к средству. Предполагаемые участники иссле дования не будут в то же время и самой целью, если не дадут информи рованного согласия на медицинское исследование. Данный пример ил- 58 шострирует движение этической мысли от принципа к случаю, однако в соответствии с теорией мыслительного равновесия возможна и противо положная направленность ревизии этических суждений. Например, если мрачу-психиатру становится известно, что его пациент намерен причи нить вред третьему лицу, то взвешенное суждение о необходимости за щиты последнего принимается на уровне анализа случая и есть основа нием для пересмотра принципа конфиденциальности и разрешения исклю чения в данной клинической ситуации. Практически важен вопрос о том, каким образом мы определим суж дения или нормы, которые при конфликте следует пересмотреть. Каким образом мы можем оправдать каждое конкретное разрешение конфлик та? Суть состоит в том, чтобы урегулировать этический конфликт путем такого пересмотра суждений, который обеспечит наилучшую взаимосвязь тгических взглядов аналитика. Я. М. Уеа1сЬ (2003) рассматривает четыре уровня морального обо снования в мыслительном равновесии, добавляя к рассмотренным ранее уровням четвертый — метаэтику (рис. 3). Полный и разносторонний под ход к биоэтике обеспечивается при создании «равновесия» всех четырех уровней. Не имеет принципиального значения точное определение места начала анализа. Например, можно начать с анализа конкретного случая, и если казуистический подход не дает разрешения конфликта, то необ ходимо принять взвешенное суждение на каком-нибудь ином уровне, что бы пересмотреть этические взгляды либо на уровне конкретного случая, либо на более высоком уровне. На рис. 3 стрелками показана возмож ность движения мысли в обоих на правлениях морального обоснова ния. Очень часто в биомедицинской чтике дискуссия начинается с уров ня индивидуального конкретного случая. Обычно этически правиль ное решение очевидно и часто при нимается интуитивно, автоматичес ки, на основе укоренившихся мо ральных взглядов, и факт принятия решения может даже не осознавать ся медицинским работником. Одна ко иногда выбор не легкий и тре бует более тщательной и сознатель ной оценки. Врач имеет возмож ность в сложных случаях посовето ваться с коллегами или с членами •этического комитета лечебного уч реждения. Больной может обратить МЕТАЭТИКА НОРМАТИВНАЯ ЭТИКА $ ПРАВИЛА И ПРАВА (МОРАЛЬНЫЕ КОДЕКСЫ) СЛУЧАИ (КАЗУИСТИКА) Рис. 3. Уровни морального обос нования 59 ся за помощью к друзьям, родственникам*, религиозным и общественным организациям. В результате может быть [получена информация, содержа щая опыт других клинических случаев, которые представляются сход ными и были успешно решены в прош лом . И ногда в качестве аналогов используются библейские сюжеты, исторические аналогии или юридичес кие случаи, в отношении которых общеество достигло согласия. Такие случаи называют «образцовыми». Больш инство людей согласны, что с точки зрения этики сходные случаи дол;жны рассматриваться одинако во. Фактически важнейшая характеристика этического суждения (в от личие от простого вкуса или предпочтения) — уверенность, что если су щественные признаки сходны, то и рассм отрение случаев должно быть сходным. Д о тех пор, пока люди могут согласиться с тем, что было сде лано в «образцовом» случае, и что новь:>1Й случай сходный в существен ных отношениях, они будут в состоянии! решать свои этические пробле мы. Следующий уровень морального обоснования — правила и права (мо ральные кодексы). На него можно перейтги, если на казуистическом уров не базовые этические суждения не решанот проблемы, или невозможно согласиться с этическим решением «обр азц ов ого» случая, или если мы считаем, что рассматриваемая п р о б л е м а не совпадает с «образцовым» случаем по существенным признакам. И н огда этический кодекс может разъяснить, что является законным или этичным. Не всегда все, что за конно, — этично, и не все, что незаконно), — обязательно неэтично. Если правило или право считается этическим,, это означает, что они основаны на моральной системе, которая представляет собой первичную систему убеждений и норм о правильности и непфавильности поступков или ха рактера человека. Могут использовать'СЯ различные кодексы и своды правил гражданских, культурных, политических, религиозных органи заций, документы медицинских профессиональных ассоциаций и положе ния различных теорий. Примерами п р а в и л есть утверждения: «Всегда пе ред операцией необходимо получить согласие» или «Медицинская инфор мация о пациенте должна быть конфиденциальной». Эти же утверждения можно выразить не в виде правил, а в виде прав: «Пациент имеет право на декларацию согласия перед операцией» или «Пациент’ имеет право на сохранение конфиденциальности м е д и ц и н ск о й информации о нем». Та кие утверждения называются реципрокными, они специфичны и в сово к у п н о с т и со множеством других могут отвечать на основные т и п ы био- этических вопросов медицинской практики. Если достигается согласие в отношении применимости правил в конкретном случае, то этическая проблема будет решена на этом втором уровне. Одно из этических противоречий — дискуссия о том, насколько стро го следует придерживаться положений, правил и прав. Одной из край них точек зрения (которой практически невозможно придерживаться) есть 60 утверждение о недопустимости исключений из правил и прав — так на- иикаемьий легализм!. Другая крайняя и также нереальная для практичес кого применения точка зрения — мнение об уникальности каждого слу чая, что делает невозможным использование правил и прав для оценки гого или иного поступка — так называемый антиномианизм. Более при емлемы две промежуточные точки зрения. Ситуационализм расценивает моральн ые правила просто как «руководства», «правила правой руки», которые могут применяться в каждой конкретной ситуации по-разному. И, наконец, точка зрения, которая называется «практические правила», ори ентируют на строгое выполнение правил, устанавливающих порядок: исключения возможны, однако только при чрезвычайных обстоятель ствах, и делаются гораздо реже, чем последователями ситуационализма. В случаях, если применение различных правил или прав не в состоя нии! преодолеть противоречия, может потребоваться более полный эти ческий анализ. С этой целью возможен переход на третий уровень мо рального обоснования — к теориям нормативной этики. Именно на этом уровне обсуждаются нормы поведения и характера. Эти базовые нормы позволяют вывести и защитить правила и права. Ключевой признак эти ческих норм — их универсальность и широта применения. Нормативная этика рассматривает три типа вопросов, на которые отвечают теории действий, ценностей и добродетельности. Теория действия отвечает на вопрос о том, какие принципы делают поступок морально правильным. Ответ включает перечень моральных п р и н ц и п о в , таких как помощь и содействие, ненанесение вреда, уваже ние к автономии, справедливость и др. В целом принципы правильного действия условно подразделяются на принципы, способствующие дости жениям наилучших последствий, и на принципы, основанные на обязан ностях. Поскольку в биоэтику включен более чем один этический прин цип:, теория действий как часть нормативной этики должна поставить воп рос о том, каким образом решить конфликт между ними. Теория ценностей содержит ответ на вопрос, адресуемый норматив ной этике: какие последствия того или иного действия следует считать х орош им и или ценными? В биомедицинской этике помощь и содействие (то есть создание хороших последствий) — один из принципов правиль ного действия, а ненанесение вреда (то есть предупреждение создания плохих последствий) — второй принцип правильного действия. Сущест- пуют различные мнения о том, что считать этически ценным. Некоторые пещи, например, деньги, кажутся ценными, но в действительности — толь ко и н с т р у м е н т а л ь н о , поскольку они могут лишь способствовать получе нию того, что представляет истинную внутреннюю ценность. Среди стан дартных ответов на вопрос о том, что обладает внутренней ценностью, уп о м и н а ю тся счастье, красота, знания, правда, мораль, доброта и, что иажно для биомедицинской этики, — здоровье. 61 Теория добродетельности дает ответ на третий вопрос нормативной! этики: какие черты характера заслуживают похвалы? Моральные ка-1 чества, которые заслуживают одобрения (такие как сочувствие, добро-1 желательность, верность), обычно обозначают как добродетели, отсю да! название этой части нормативной этики — добродетельная. Принципи-1 алыю, что добродетели должны соотноситься не с характером действий, а с характером человека, который осуществляет эти действия. Следует различать понятия добродетельности и благодеяния. Доброжелательность — это добродетель, понимается как желание делать добро. Благодеяние (помощь и содействие) — принцип правильного действия, которое соз дает наилучшие последствия. Иногда человек желает делать добро, то есть демонстрирует добродетель доброжелательности, однако, в конце концов, не приносит добра, то есть не совершает благодеяния. Другой человек, по натуре недоброжелательный, может совершить благодеяние, вероятно посчитав, что в данном случае создание наилучших последствий соответствует его интересам. Таким образом, нормативная этика поддерживает этические принци пы (теория действия), внутреннее благо (теория ценностей) и добрый ха- рактер (теория добродетельности). В зависимости от типа этической проб лемы и ситуации мы можем интересоваться одним из вопросов больше,, чем другими. Например, в 70-е и 80-е годы прошлого века основное вни мание специалистов по биоэтике уделялось принципам правильного дей ствия. Тогда теоретики пытались понять, поступает ли врач морально верно, если он стремится создать наилучшие последствия, но при этом нарушает движение к автономии или прибегает ко лжи. В то время не обращалось большого внимания на характер врача. Важно было то, что делает его поступок морально правильным, а не то, имеет ли врач доб родетельный характер. Биоэтики, которые в то время критиковали тече ние медицинского патернализма, утверждали, что добродетельный врач- патерналист действует морально неверно, когда нарушает принцип ав тономии, даже если делает это из наилучших побуждений. Только в на-: чале 90-х годов XX ст. биомедицинская этика вернулась к более тради ционному интересу относительно добродетелей характера медицинского ра ботника. С этого времени начинается установление баланса между этичес ким анализом поступков и анализом характера тех, кто их осуществляет. ! Иногда при моральном обосновании решения этической проблемы на третьем уровне оказывается ясно, какие принципы правильного действия, какие добродетели, или внутренние ценности наиболее важны. Напри мер, участники дискуссии могут согласиться, что доминирующим есть принцип уважения автономии (или принцип добродеяния) и на этой осно ве решить проблему, определив, какие моральные правила или права яв-( ляются легитимными в данной ситуации. В более сложных случаях раз ногласия устранить не удается и участники дискуссии не в состоянии до говориться, какие принципы должны превалировать. Например, одни 62 \ частники дискуссии могут отдать приоритет принципу благодеяния, в |п время как другие — утверждать, что доминирующим должен стать принцип автономии, даже если уважение автономии создаст менее пози- I ииные последствия, то есть будет менее благодеятельным. Участники дискуссии могут, например, не придти к общему суждению и Юм, что более важно — принцип правильного действия или доброде- М'льность характера. Все такие случаи затянувшейся дискуссии являют- | и основанием для того, чтобы перенести моральное обоснование на чет- нгртый, завершающий уровень — метаэтики. Метаэтика направлена на решение самого основного вопроса этики: "Иределение и трактовка этических терминов. Метаэтика рассматрива- ( I источник этики (то есть как люди узнают, какие принципы или добро- Iстели важны), а также, что является основой этики (то есть как люди \ таю т, что этично). На уровне метаэтики уже не рассматриваются воп росы о том, какие действия морально правильные, или какие черты ха рактера — морально значимы. Рассматриваются более основополагаю щие проблемы: каким образом и где можно получить ответы на эти воп росы и как мы узнаем, что ответы правильные. Религиозная этика располагает стандартными ответами на эти мета- нт|ческие вопросы. Для верующего человека определение поступка как правильного означает, что действие осуществляется в соответствии с 1»ожьей волей или по установленным Богом законам. Сказать, что черта ха рактера — добродетельна, для него значит, что она морально оправда на Богом. Религиозные люди уверены, что точно знают о том. что яв- нясгся этичным, из таких источников, как откровения, религиозные кни- I и, церковные традиции и авторитеты, религиозный опыт, спиритизм. Нерелигиозные люди имеют другие взгляды. С их точки зрения, уни версальной основой этики могут служить естественные законы, а также I оглашения между людьми. Традиционная секулярная этика разделяет с монотеистическими религиями мнение об универсальности этики и о том, что в отношении конкретного этического случая в данное время и в дан ном месте все люди должны придти к одному и тому же этическому суж- / 1 . 1 ‘нию в отношении правильности или неправильности поведения аген- Iа. Конечно, универсалисты признают, что в действительности не все июди согласятся с такими суждениями, но полагают, что существуют оп ределенные стандарты (такие как Божья воля и закон, либо естествен ные законы), по отношению к которым сверяются этические суждения. Другие секулярные теории разделяют мнение политеистических рели- I нй, что существует более чем один стандарт в отношении моральных шглядов. Такого рода метаэтическая позиция называется релятивизмом, потому что рассматривает моральные суждения относительно множества ( гандартов и авторитетов. Например, для последователя политеистичес кой религии разные культуры вправе давать различные моральные оцен ки. В одной культуре возможно религиозное оправдание активной эвта 63 назии страдающего терминального больного, в то время как в другой культуре то же самое действие запрещено религиозными авторитетами. Аналогично и секулярная этика может быть релятивистской, если утвер ждает стандарт оценки моральных взглядов с позиций той или иной куль туры. Метаэтика рассматривает по-разному с религиозных и секулярных позиций вопрос о том, каким образом мы узнаем, что является этичным. В то время как религиозная этика считает, что все происходит по Божьей воле или по законам через разум, священное писание, откровение или цер ковные традиции, секулярная этика основу таких знаний видит в эмпи-1 рическом опыте. Согласно Э. Канту, знания об этике базируются на ра зуме, согласно Юму, — на опыте симпатии. Метаэтические вопросы находятся вне пределов рутинных проблем: биоэтики. К счастью, даже при наличии серьезных расхождений на этом уровне этического обоснования и невозможности достижения согласия на религиозной или секулярной основе, возможно сближение позиций и консенсус на трех более низких уровнях морального обоснования. Участ ники дискуссии могут придти к согласию по вопросам принципов, добро детелей и внутренних ценностей нормативной этики. Они могут согла ситься по многим моральным правилам и правам. Иногда возможно со гласие в том, что считать морально правильным в конкретном случае, даже если соглашение на метаэтическом уровне отсутствует. То, что обычно называется общепринятой моралью, позволяет достичь согласия по многим, по сути, по большинству этических дилемм независимо от куль туры, религии, политики и времени. Обычно разумные люди могут дос тичь взаимопонимания на более низком уровне морального обсуждения. Алгоритм мысленного передвижения по уровням этического обоснова ния представлен на рис. 4. К недостаткам модели мыслительного равновесия следует отнести по терю определенности и недостаточную структурализацию, ставших це ной за достигнутую гибкость и свободу от догматизма. Дедуктивизм, ко торый идентифицирует единственный принцип как основу для этическо го обоснования, предлагает систему или метод, который обеспечивает более легкую концептуализацию проблемы. Казуистический метод за счет фокусировки внимания на конкретном случае предлагает более яс ный подход к решению проблемы. Критик концепции мыслительного рав новесия может заявить, что ее последователи точно не знают, на каком уровне этического обоснования следует начать и каким образом продви гаться по уровням. Теоретически следует начать там, где возможна дек ларация обоснованного суждения. Практически мы можем начать про сто там, где имеется этический интерес и использовать все механизмы ар гументации для достижения наибольшей связанности всей этической си стемы убеждений. 64 о з s “ - - 2 s ° і ®® £ S S JO S X X О >. X “ eu S - О CL= 3 t s ê s £ s tç =9 * ГО П З s O U о о H e: Q) X 03 tu . _ o 5 к ï s s -5 ■ - a.rrE; S a) s 5 > 1: p ^ 5 - ГО і : X о a n s u m • - X и t- К О jD о с; * ь- О ГО Ф ш ш ст со 2 к s о X _0 л ” * * 03 g О О S JUDLÛ g S H Є CD к с; s га X s CD =Г g-..® s 5^ a З го X - X Q. C D ГО Si J h ^ m g ü 1: «*> * ю £ ->s Я >> 5 I ° * n ï - _ s ° s S c ; CD n 2 ro t s X о s ю X H- a . I— s CD і : CD X I S ' g > l R С о E ч : 5 s > » Q) tû CD S 3 c; X a> о l— w 2 . S et 1- о s Q. c;io CD О a. et ® 5 * ? ° 2 t - CL 0 Ю m о О et c: ° s ° о • & Q . О VO CL о C ce о о X 3 ï S с Ї 5 Р- •*- ш Е X со 5 . ГО 0 ч 5 о о £ X Ч-/ ГО О X |