Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
первичного больного, приемлемое лечение ребенка. Врач и пациент в связи с принадлежностью к разным культурам мо- | ут иметь разногласия по практическим и метафизическим вопросам, ко торые влияют на проведение лечения. Например, больной может верить, ч то обсуждение возможных осложнений терапии и неблагоприятных ис ходов заболевания увеличивают вероятность их возникновения. Пред ставители некоторых культур могут отстаивать необходимость ритуаль ных действий, которые вызывают значительную боль, с целью изгнания из организма ребенка злых духов. С точки зрения западной культуры, мрач рассматривает такие верования как иррациональные и потенциально опасные, хотя с этической точки зрения уважение культурных особенно стей и традиций — важный компонент правильных взаимоотношений меж ду врачом и пациентом. Значительной проблемой во взаимоотношениях между врачом и боль ным могут стать расовые, этнические или национальные предрассудки. Их преодоление — вопрос не только биомедицинской этики, но и задача общечеловеческого масштаба. Глава 2 ПРИ Н ЦИ П Ы ПРАВДИВОСТИ И И Н Ф О РМ И РО ВА Н Н О ГО СОГЛАСИЯ Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами и т. д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. Существуют нормы, которые играют определенную роль в этической регуляции взаимоотношений мед работников и больных. Принципы правдивости и информированного согласия закреплены в «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (Амстердам, 1994; прил. 6). Принцип правдивости Это формальный или деонтологический моральный принцип, который утверждает, что действия или правила являются морально верными, если они направлены на предоставление истинной информации и имеют цель избежать нечестности во взаимоотношениях. Быть правдивым — озна чает сообщать своему собеседнику то, что истинно с точки зрения того, кто делает сообщение. Иногда это правило используется в форме запре та на ложь, то есть запрета сообщать то, что с точки зрения говорящего — ложно. Традиционно кодексы медицинской этики недостаточно упоминают о правдивости или обмане и лжи во взаимоотношениях между врачом и па циентом. Вместе с тем, наиболее обсуждаемый вопрос биоэтики — проб лема долга врача предоставлять правдивую информацию больному. Воп рос формулируется следующим образом: может ли иметь моральное оправ дание патерналистическая ложь врача и практика обмана пациента? Если да, то при каких условиях? Одним из подходов к анализу этической проб лемы есть постановка более общих вопросов. Всегда ли ложь морально недопустима? Всегда ли правильно говорить правду? При ответах на эти вопросы, безусловно, нужно привести обоснование занятой позиции. Если ложь и преднамеренный обман всегда морально недопустимы, то так по ступать нельзя всем, включая врачей. Если ложь и преднамеренный об- 78 м.ui иногда морально приемлемы, то следует попытаться установить ус ловия, при которых такие поступки оправданы. После определения та- И 1 х условий можно на частных примерах взаимоотношений врача и па циента оценить их приемлемость. В целом проблема состоит в моральном конфликте между стремлени ем сделать наилучшее для больного с точки зрения понятий добра и вре- /|п и выполнением некоторых общих обязательств, в данном случае обя- ытельства говорить правду. Оригинальный подход школы Гиппократа требует поступать так, что- |>ы принести пациенту благо. Согласно этике Гиппократа, врачу следу- 1 ‘ I говорить только то, что может помочь больному, и избежать сообще ний о том, что может принести вред. Гиппократу принадлежит высказы вание: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Патерналистическая ложь врача, так называемая святая пожь, в течение длительного времени считалась, безусловно, приемлемой но взаимоотношениях между врачом и пациентом. Так, еще относитель но недавно, по данным D. Oken (1961), 88 % опрошенных врачей Соеди ненных Штатов сообщили о том, что они обычно не говорят правду о шболевании терминальным онкологическим больным, руководствуясь традициями Гиппократа. Принцип правдивости во взаимоотношениях врача и пациента по- разному рассматривается в различных этических системах. С позиции деонтологии Э. Канта, правдивость есть долг человека пред самим со- Г)ОЙ как моральным существом и лгать — значит унижать в себе чело веческое достоинство и разрушать самоуважение. Поэтому Э. Кант на стаивал на том, что во всех ситуациях любой человек, в том числе и врач, имеет прямую обязанность по отношению к себе и другим быть правдивым. В деонтологии В. Росса обязательство не лгать и не совер шать преднамеренного обмана — это prima facie, которое при опреде- менных обстоятельствах может быть подчинено другим условным (prima facie) обязательствам. В медицине им может стать долг врача обеспе чить медицинское благополучие пациента. С позиций теории «поступок утилитаризм» вопрос о том, следует ли говорить правду, решается индивидуально с позиций достижения в каждой конкретной ситуации максимальной пользы. Последователи теории «правило — утилитаризм» в данной этической ситуации сталкиваются с необходимостью опреде- пить целесообразность формулировки исключения из правила, которое (анрещает врачу сообщать пациенту неправдивую информацию. Веро ятно, такие исключения должны касаться случаев, когда имеются убе дительные свидетельства того, что больной не хочет знать правды о птем заболевании или будет серьезно психологически травмирован по- пученной информацией. В таком случае приверженец теории «правило утилитаризм» должен проанализировать, не будет ли вред от сооб 79 щения правды пациенту компенсироваться положительными последствия ями, которые следуют из правила запрета всякой лжи во взаимоотно-1 шениях врач — больной. Он принимает во внимание и то, что факт лжи имеет отдаленные последствия в виде разрушения отношений врач —| пациент. В 70-е годы XX ст., в связи с критикой патерналистичности традиций Гиппократа и повышением значимости принципа уважения автономии больного, отношение к принципу правдивости начинает резко изменять ся. По данным опроса, проведенного Э. 1Моуаск (1979), 98 % врачей США] в своей повседневной практике следовали правилу сообщения правды пациенту о его заболевании и состоянии. Для сближения традиций Гиппократа и уважения автономии пациен та можно попытаться заново проанализировать последствия лжи, оста-' ваясь в рамках принципа Гиппократа «не навреди». Дело в том, что в современной высокотехнологичной медицине в лечении больного уча ствует целая команда, для которой трудно (а иногда невозможно) изла гать одну и ту же неправдивую версию заболевания пациента. Иными словами, в условиях современной медицинской практики имеется высо чайшая вероятность того, что ложь будет раскрыта и последствия для-, больного будут крайне неблагоприятными. Другим направлением сближения позиции этики Гиппократа и прин-1 ципа автономии является использование концепции «медицинских про тивопоказаний». Так же как определенные варианты обследования и ле чения могут быть противопоказаны больному, так и в отдельных случа ях, например при депрессии и склонности к суициду, раскрытие правды: может считаться медицинским противопоказанием. Попытки сближения разных точек зрения в отношении принципа прав-1 дивости могут быть отвергнуты радикальными сторонниками принципа правдивости. Их точка зрения состоит в том, что ложь разрушает взаим ное доверие врача и пациента, делает невозможным координированные действия. В ряде случаев просто невозможно не сообщить больному прав-] дивую информацию о его заболевании. Каким образом можно, например, получить согласие пациента на химиотерапию или лучевую терапию без информации о том, что у него имеется онкологическое заболевание? В отношениях с больными медик представляет в своем лице не только члена общества в целом, но и свою профессиональную группу. Постоян ная ложь нарушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что вра чи постоянно скрывают от него неблагоприятную информацию, то даже правдивые утверждения, например, о том, что «прогноз Вашего заболе вания благоприятен», или «хирургическая операция не представляет для Вас опасности», или «химиотерапия даст хорошие результаты», — бу дут восприниматься им с недоверием. Возможно, что с этим обстоятель ством связано то, что многие больные после подтверждения диагноза онкологического заболевания, даже при наличии эффективного лечения, 80 обращаются к всевозможным целителям и шарлатанам. Если пациенты не верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными заболеваниями, и том числе онкологическими, чрезвычайно трудно. Поэтому и врач, и медсестра, и медицинский администратор должны.'быть правдивыми для поддержания в обществе отношения доверия к своей профессиональной I руппе. Вопрос о долге больного знать правду более сложен. Обсуждение это- ю вопроса следует вести с позиций самого пациента: почему «Я» как пациент должен знать правду? «Я» должен знать правду именно для того, чтобы сохранить себя как «Я», то есть как автономную личность, явля ющуюся ответственным субъек том своих поступков. Не владея правди- иой информацией об условиях своего существования (включая информа цию о состоянии своего здоровья), человек как бы перекладывает ответ- I твенность за то, что с ним происходит, с себя на другого (к примеру, на ирача), отказываясь тем самым от своей субъектности и свободы. Поэто му стремление знать правду — долг человека даже тогда, когда он при кован болезнью к больничной койке. Безусловно, больной человек есте ственным образом ограничен в своей свободе. Эти ограничения варьи руют от самых незначительных — при скоротечных простудных заболе- ианиях— до самых серьезных — при коматозных состояниях или состоя ниях болезненно измененного сознания при психиатрических болезнях. 11оэтому долг знать правду не может быть вменен каждому пациенту в равной степени. Существует также психологическая предрасположен ность некоторых людей к существованию в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки зрения господствующей в современном инду стриальном мире морали автономной личности подобный самоотказ от собственной субъектности приносит вред. Однако поскольку этот само отказ происходит добровольно, то следует уважительно относиться и к такой форме самоутверждения. Среди представителей различных куль тур наблюдается тенденция, при которой больные стараются делегиро вать ответственность за принятие решений, связанных с их заболевани ем, своим близким или медицинским работникам. В определенной степе ни это замечание справедливо в отношении традиционного поведения зна чительного числа пациентов. Врач обязан учитывать и уважать эти тра диции. Правомерно также остановиться на вопросе о долге больного гово рить правду. Должен ли медик стремиться знать правду, и должен ли па циент говорить ему правду? Долг медработника — стремиться во всех ситуациях получить максимально правдивую информацию — определя ется его профессиональным предназначением лечить больных. Только пол ная и достоверная информация об условиях возникновения и протекания шболевания может гарантировать правильную диагностику и эффектив ное лечение. Важнейшее условие реализации этого долга — обеспече ние чувства доверия пациента к своему врачу и к медицинской профессии в целом. Больной человек вряд ли поделится правдой, если не будет уве рен, что медики сохранят конфиденциальность, что сообщенные им подробности личной жизни не станут достоянием посторонних. Долг пациента говорить правду имеет, во-первых, общее основание в его социальной природе и необходимости укреплять дух доверия в со циальной ячейке «пациент— медработник». Правдивость — моральный долг каждого человека, и болезнь нисколько не уменьшает его. Кроме этого, больной для своего лечения использует либо государственные, либо производственные, либо семейные финансовые ресурсы, часто весь ма ограниченные. Чувство солидарности с больным человеком и участ ливое отношение к его нуждам при государственной форме здравоохра нения, производственной поддержке или семейной взаимопомощи выра жается в том, что эти ограниченные ресурсы перераспределяются в его пользу. Это обстоятельство создает еще одно основание морального долга пациента эффективно сотрудничать с медицинскими работниками для ра чительного использования ограниченных ресурсов, что, естественно, не мыслимо без его правдивости. Долг больного говорить правду обосновывается также принципом «не навреди». Придя, например, на прием к врачу, пациент связан мораль ным долгом сообщить об имеющемся у него инфекционном заболевании, которое может быть опасно для работающих с ним медиков или других пациентов, например о СПИДе, туберкулезе, гепатите. Еще одним обо снованием долга больного говорить правду является то, что в процессе общения с пациентом у врача формируется эмпирический опыт о значи мости тех или иных симптомов для постановки точного диагноза и тера певтической эффективности различных медицинских назначений. Если больной человек не ставит лечащего врача в известность о самовольных изменениях в приеме лекарств или вносит искаженную информацию в свои жалобы, то он становится ответственным за формирование ложного зна ния у своего лечащего врача о диагностических критериях заболеваний, об эффективности или неэффективности какого-либо лекарственного средства. Эта ложная информация может послужить источником ошибоч ных действий лечащего врача как в отношении самого неправдивого па циента, так и других больных. В основах законодательства Украины о здравоохранении устанавли вается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах ле чения своего заболевания. Право врача сообщать больному правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием пе редавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить пациенту вре да. Право врача знать правду специально не регламентируется законом. Оно заложено в традициях врачевания и административных нормах со временной медицины. Причем речь идет не только и не столько о праве лечащего врача, которое обычно считается само собой разумеющимся, сколько о праве других участников процесса врачевания на доступ к ин 82 формации о состоянии здоровья данного конкретного больного. В совре- мгипых поликлиниках и больницах медицинская помощь чаще всего ока- и.тается не одним врачом, а группой специалистов, каждый из которых нуждается в правдивой информации о состоянии пациента. Их право на Доступ к этой информации обеспечивается соответствующими админист- Iмгивными нормами. Более сложен вопрос о праве на доступ к медицин- (кой информации для студентов, которые непосредственно не участву ем } лечении данного больного. Обучение у постели больного — один из наиболее существенных элементов в образовании медицинских работни- мж. Традиции и административный порядок клиник обосновывают их право на участие в осмотре больных, выполнении под руководством опытных профессионалов диагностических и лечебных мероприятий, и, | педовательно, на доступ к соответствующей медицинской информации. ()днако, с моральной точки зрения, поскольку участие в обучении сту дентов не является непосредственным интересом конкретного пациента, их право на доступ к медицинской информации и лечебно-диагностичес ким манипуляциям должно быть обусловлено добровольным согласием (»ольного или членов его семьи. Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья п обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажет |