Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
ных или добровольцев в медицинских исследованиях. Сложности практического применения модели состоят в достижении гармонии интересов. Медработник и пациент могут придерживаться раз личных ценностных ориентаций. Они могут относиться к различным со циальным классам и этническим группам. В условиях коммерческой ме дицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтере сованность в минимизации собственных расходов и максимизации дохо дов, тогда как интерес больного, напротив, состоит в том, чтобы полу чить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение. Вместе с тем следует иметь в виду, что существуют об ласти, в которых отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний. Объем знаний, приобретенных паци ентами за многие десятилетия хронической болезни, в определенных ас пектах может оказаться значительно более обширным, чем у начинаю щего и даже неопытного врача. В подобной ситуации общение больного и медицинского работника может приближаться к идеалу коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одно- то дополняют знания другого. Другой областью клинического примене ния модели является психоанализ, где необходимость партнерских взаи моотношений — условие проведения данной формы врачебного вмеша тельства. Контрактная модель При такой модели взаимоотношения между врачом и пациентом име ют в своей основе не только юридическое содержание понятия «контракт» (договор), но и более общее, символическое. Идеал контракта как наи более достойной человека формы социальных отношений сформировал ся в эпоху Просвещения. На смену наследуемой и данной как бы от Бога власти монарха просветители выдвинули идею общественного догово 95 ра.-Они считали, что власть не должна монопольно принадлежать какой- либо группе людей в силу их «породистости» и сословных привилегий. Народ в результате свободного волеизъявления вправе делегировать властные полномочия правителю, но при этом он заключает с ним свое го рода контракт, в котором определяются общие цели, преследуемые властью, и границы ее полномочий. Нарушение условий контракта дает основание народу для расторжения договора и насильственного лише ния правителя власти. В современном обществе на договорном распре делении ролей и взаимной ответственности строятся не только макропо литические отношения, но и трудовые, в значительной мере семейные и многие другие социальные связи. Контрактная модель взаимоотношений между врачом и пациентом предполагает, что медицинские профессионалы имеют или должны за ключать со своими больными серию специфических контрактов. Прот<я типом контрактной модели стали специфические контракты, по которым индивидуумы соглашаются обмениваться товарами и услугами и выпол нение которых поддерживают государственные санкции. По мнению К.. УеаІсЬ, контрактная модель — наилучший компромисс между идеа лами партнерства с акцентами на равенство и автономию и реальностя ми медицинской практики, когда взаимное доверие не может быть гаран тировано. В этой ситуации контрактная модель — единственная возмож ность разделить ответственность, сохранить равенство и автономию сто рон и обеспечить честность участников процесса медицинского обслужи вания. Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи патерналистской и технической моделям. Одновременно она не уповает на иллюзию воз можности соучастия больного в качестве «коллеги» врача. Пациент доб ровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными и возможными. При этом он может делеги ровать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства. Контракт ная модель реалистичнее коллегиальной. Она учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикаль ных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливает ся на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то больной вправе считать для себя договор недействительным, лишить вра ча тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и по требовать компенсации. Дружеская модель Взаимоотношения между врачом и пациентом могут основываться на дружбе. Основу дружеской модели составляет положение, что хороший врач всегда становиться другом конкретному пациенту и всем больным. 96 II )тих дружеских отношениях больной доверяет врачу, а дружба врача проявляется, помимо прочего, стремлением оказать эффективную техни ческую помощь и доброжелательностью. Безусловно, аналогия с друж ной условная, и дружеские отношения между врачом и пациентом имеют о| раниченный характер и специальную направленность к достижению пени оздоровления. Кроме того, на отношения влияют различные факто ры, в том числе финансовые обязательства. Тем не менее дружеская мо дель взаимоотношений отражает моральную направленность на дости жение равенства, автономии и прав обеих сторон. Поскольку Э. Канг определял дружбу как союз двух индивидуумов через равенство, взаим ную любовь и уважение, дружеская модель содержит компоненты как па- юрнализма (любовь или забота), так и антипатернализма (равенство и уиажение). Эта модель взаимоотношений напоминает партнерскую. Дей- ггвительно, медицинская дружба очень близка к медицинскому партнер- е гву, за исключением того, что первая подчеркивает интенсивность, силу, I пубину взаимоотношений, а вторая делает акцент на сдержанность и ог раниченность их пределов. Техническая (инженерная) модель Как аналог взаимоотношений врача и пациента рассматриваются от ношения между техником (или инженером) и клиентом. Тело больного срав нивается с механизмом, а болезнь интерпретируется как его поломка, ко торую врач, как инженер или техник, должен устранить. При такой моде- пи врач предлагает или осуществляет технический сервис пациенту как потребителю. Смысл врачевания сводится к манипулированию телом па циента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремит ся вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. 11нженерная модель строится на представлении о медицинской деятельнос ти как о сфере прикладного применения объективного научного знания природных механизмов жизнедеятельности человеческого организма. ( )6ъективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществ- пяется как техническая процедура. Благо пациента также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, зна чений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и I. и. Поскольку больной не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного ме роприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесе ния субъективных оценок. Личное мнение пациента о собственном благе (здоровье) в силу его необъективности и ненаучное™, с точки зрения знаю щего медика-профессионала, считается не заслуживающим внимания. Инженерная модель опирается на устаревшее представление о при роде научного знания. Как убедительно демонстрирует современная фи- 97 лософия науки, объективное знание «нагружено» значительным объемом неосознаваемых самими учеными предпосылок, среди которых немало важную роль играют личные и групповые интересы, а также, и не в пос леднюю очередь, определенные моральные предпочтения. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым ре шительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. Однако всегда ли депер сонализация — результат морально ущербного отношения медика к боль ному? Дело в том, что в целом ряде распространенных в современной ме дицине конкретных ситуаций пациент объективно не может фигурировать в полной мере в качестве личности. Высокая степень разделения труда в современной клинике, оснащенной высокотехнологичным оборудовани ем, приводит к тому, что непосредственно личный контакт с больным осу ществляют, как правило, лечащий врач и медицинская сестра. Значитель ное число специалистов занято выполнением сугубо специальных проце дур, практически исключающих элементы личного общения с пациентом. Деперсонализация отношения к пациенту в данном случае — не резуль тат аморального отношения, но следствие технологизации современной медицинской практики. I Техническая модель взаимоотношений между врачом и пациентом не может рассматриваться в качестве желательной или возможной. Трудно представить, чтобы медицинский профессионал оперировал подобно тех нику только «фактическим» материалом, который не имеет ценностной этической характеристики. Дело в том, что основные медицинские поня тия, такие как здоровье и болезнь, рассматриваются с позиций внутрен них ценностей. Впрочем, если «техник» работает в организации или име ет прямые отношения с пациентами, то он также служит определенным ценностям. Техническая модель предлагает автономию больному, чьи цен ности становятся доминирующими за счет моральности и чистоты меди цинского профессионала. В других моделях, таких как контрактная, парт нерская и дружеская, моральная ответственность распределяется всеми участниками, поскольку они в определенном смысле признаются равно правными. I 98 РАЗДЕЛ IV ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БОЛЬНОГО, ЕГО СЕМЬИ И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ __ Врачевание... есть умение разместить себя, пациента, науку и культуру во времени и пространстве. А. Ф. Билибин Глава 1 МЕДИКО-ЭТИЧЕСКАЯ РОЛЬ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНЫХ У ЧРЕЖ ДЕН И Й ______ Оказание современной медицинской помощи носит комплексный пре емственный характер. Оно осуществляется в различных амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях, включая поликлиники, консуль тации, диспансеры, стационары, дома инвалидов и престарелых, хоспи сы. В этих лечебных учреждениях работают не только врачи, но и меди цинские сестры, фельдшера, интерны, техники, другие медицинские и па- рамедицинские профессионалы, административные, социальные и вспо могательные работники. Современная биоэтика тщательно анализирует также роль членов семьи больного в принятии решений. В этих условиях дискуссия о правах пациента и реципрокных обязанностях медицинских работников должна быть расширена за пределы этического анализа изо лированных взаимоотношений врач-пациент, который рассматривался в предыдущем разделе. Права пациента целесообразно дополнительно рас смотреть с позиций этической ответственности персонала лечебных уч реждений и роли семьи в принятии медицинских решений. Важнейшим из таких прав есть право на защиту конфиденциальности, что становится нее более актуальным в связи с командным подходом к ведению больно го и увеличением числа лиц, которые получают доступ к медицинской информации. 99 Права пациента должны уважаться и защищаться всеми участниками лечебно-диагностического процесса и ведения больных. Практическим отражением такой необходимости стала «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и ме-1 дицины: Конвенция о правах человека и биомедицины» (Совет Европы,й 1997; см. прил. 5). В разных странах приняты дополнительные докумен-1 ты по правам больного, как, например, «Свод прав пациента» Амери-Я канской ассоциации больниц. Такие материалы суммируют права паци-1 ентов, однако их определенный недостаток заключается в неясности, яв-Я ляются ли они аналогом кодексов профессиональной этики, формируют ли набор моральных прав, либо есть перечислением юридических прав,! которые вытекают из конкретной законодательной базы. Несмотря на указанную неопределенность, такие перечни прав пациентов имеют су щественное значение, поскольку напоминают как пациентам, так и всем,, кто имеет отношение к их ведению, о том, что к больному необходимо относиться как к личности, поскольку он — не простой объект для про фессиональной манипуляции или подчиненный индивидуум, который по терял свои права, в том числе на самоопределение, только потому, что стал пациентом. Права пациента стали формулироваться и обсуждаться относительно недавно. Они также включают право пациента на конфиденциальность и адекватную информацию о его состоянии. Права больных обычно имеют реципрокную связь с обязанностями медицинских больных. Напри мер, положение о том, что пациент имеет право на конфиденциальность,! дополняется положением профессиональных этических кодексов о том, ! что медицинские работники обязаны уважать конфиденциальность па циентов. Эффективность здравоохранения зависит от сотрудничества между пациентом, врачом и другими медицинскими работниками. Оптимизация * ведения больного достигается на основе открытого и честного взаимо действия, индивидуального подхода, уважения к личным и профессио нальным ценностям. В лечебных учреждениях должна быть создана ат мосфера взаимопонимания, уважения прав пациента и ответственности ; больных, их семей, врачей и других лиц, которые имеют отношение к | организации и проведению лечебно-диагностических мероприятий, то есть I такая этическая атмосфера, которая обеспечивает участие пациента в принятии решений относительно выбора терапии и других аспектов ле- | чения. Персонал лечебных учреждений должен понимать культурные, I расовые, языковые, возрастные, половые и другие различия, а также по- I требности инвалидов. К сожалению, больные часто не удовлетворены условиями, в кото- ! рых проводится лечение. Они иногда считают, что организация лечебно- ' диагностического процесса в большей степени ориентирована на созда-1 ние удобств для персонала, а не комфортных условий для пациентов. | 100 Ьоиьиые в ряде случаев полагают, что их рассматривают как «клини ческие случаи», а не как личности. Объективной сложностью в построе нии правильных взаимоотношений между медицинскими работниками и Пильными является тот факт, что профессионалы в определенных ситуа циях ощущают долг не только перед пациентами, но и по отношению к другим лицам и группам лиц, а также по отношению к обществу, то есть оказываются в ситуации конфликта интересов. Но взаимоотношениях между больным и медицинским персоналом осо- 11.01 роль принадлежит медицинским сестрам. Медсестра сталкивается с ионным объемом моральных проблем, подобных тем, с которыми встре чается врач, но также дополнительно и с проблемами, которые возника ют вследствие ее профессиональной роли. Подобно врачу, она иногда мквзывается перед выбором: сделать ли то, что, как она полагает, будет ' пособствовать благополучию пациента, либо действовать на основе ува жения самоопределения больного. Возможны различные модели взаимо действия между медсестрой и пациентом, в том числе патерналистская и другие варианты контрактной модели, которые позволяют больному реа- ниювывать право на самоопределение при уважении права медсестры не делать того, что не соответствует ее автономным моральным правам. Дополнительная дилемма, стоящая перед медсестрой, связана с ее по нижением в системе оказания медицинской помощи. С одной стороны, она участвует в уходе за больным, с другой — осуществляет руководство и наблюдение за действиями младшего медицинского персонала. Обычно медсестра несет ответственность как за уход, гак и за проведение опре деленных диагностических и терапевтических мероприятий. В то же вре мя она имеет ограниченное влияние на процесс принятия решений отно- | ительно больных. Более того, обычно медицинская сестра считается под чиненной врача, который ставит диагноз, делает назначения и ожидает, |