Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
эффектив ное' понимание ими передаваемой информации. Т. Бичами и Дж. Чилд- ргсс предлагают следующий выход из положения: «Успешное информи- ронание несведущих в медицине пациентов о новых и достаточно специ- тп.ных предметах может быть достигнуто, если использовать для пояс нения аналогии из их повседневной жизни. К примеру, профессионал для пояснения риска, выраженного в числовой форме, может применить срав нения с вероятностью известного пациенту из предшествующего опыта риска какого-либо действия — риска вождения автомобиля или работы і шектрическими приборами». С практической точки зрения, лучше не использовать много специаль ных терминов, которые могут быть либо вообще не поняты, либо поняты превратно. Важно также учитывать психологическое влияние использу- емых слов. Информация о том, что вероятность выживания равна 50 %, щучит более обнадеживающе, чем сообщение о том, что вероятность смер тельного исхода равна 50 %, хотя с математической точки зрения риск одинаков. Сообщение пациентам информации о даже невысокой степени риска смерти при проведении того или иного медицинского вмешатель- 1 1 на, как правило, резко снижает его предпочтительность, хотя отдален ные последствия могут быть гораздо более благоприятны. Понять инфор мацию не всегда означает принять ее. Больной раком пациент, даже зная точный диагноз, может быть уверенным, что на самом деле он здоров или что процесс доброкачественный. Поэтому, основываясь на ложной уве ренности, он может отказаться от предлагаемой ему химиотерапии или оперативного лечения. Как показывают социологические исследования, далеко не все больные обеспокоены желанием знать в подробностях о предстоящих методах лечения и связанном с ними риске, доверяя выбор твоему лечащему врачу. Число незаинтересованных в получении инфор мации на эти темы может достигать более 50 %. Следует уважать мнение пациента и не навязывать ему той информации, которую он не желает шать. Вместе с тем участие человека в клиническом испытании или био медицинском эксперименте недопустимо без информирования и осозна ния им содержания исследования и связанного с этим риска. Получив объективную информацию о медицинском вмешательстве или научном исследовании, пациент или испытуемый должны принять реше ние: дать свое согласие или отказать в нем. Принятие решения — это са мостоятельный процесс, который лишь подготавливается объективным информированием. Он требует времени. Поэтому нельзя принуждать боль ного или испытуемого подписывать формуляр согласия сразу же после получения информации. Необходимо дать время на обдумывание, совет і близкими или консультацию со специалистами. Необходимо также учесть, что согласие, данное испытуемым или пациентом первоначаль но, впоследствии может быть им пересмотрено. Поэтому законодатель ство предусматривает право испытуемого на прекращение своего учас- 89 тия в исследовании на любой стадии, а также право больного на отказ; от лечения. Авторизация, как и информирование, может осуществляться и в устной, и в письменной форме. По своей сути она означает инициа-, цию, то есть вступление пациента в определенного рода договорные от-; ношения, которые будут связывать его с медицинскими специалистами, оказывающими ему помощь. Эти отношения определяют взаимные пра вовые и моральные обязательства сторон, устанавливают формы и сте пень ответственности. 1 Устная форма передачи информации больному или испытуемому со здает благоприятную почву для манипулирования его решением. Умал чивание, неверная информация о сравнительном риске альтернативных методов лечения, сокрытие информации о негативном предшествующем опыте применения данного медицинского вмешательства, преувеличение шансов на успех предлагаемого исследования или медицинского вмеша тельства — все это нарушает принцип добровольности. Следует также учесть, что подобное нарушение может быть осуществлено медиками нео сознанно. Увлеченный разработкой нового метода лечения ученый ес тественным образом склонен преувеличивать достоинства своей новации в сравнении с существующими приемами. В этом смысле письменное за-| полнение особого формуляра информированного согласия создает боль ше возможностей контроля за объективностью передаваемой информа-; ции. 1 Процедура получения информированного согласия призвана реали зовать содержание моральной идеи, признать пациента или испытуемого в качестве личности, которая вправе участвовать совместно с медицин* скими работниками в принятии решений, касающихся вопросов своего лечения. В форме определенных этических норм содержание правила ин формированного согласия находит свое выражение в этических ко дексах и декларациях, принимаемых международными и национальны ми медицинскими ассоциациями и объединениями. Врач и исследователь обязаны: 1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процеду ры или манипуляции в процессе лечения или научного исследования с его!; телом. 1 2. Минимизировать возможность морального или материального ущер ба, который может быть причинен больному вследствие недобросовест ного лечения или экспериментирования. 3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответствен ности медицинских работников и исследователей за моральное и физи ческое благополучие пациентов и испытуемых. Процедурные аспекты регламентируются национальным законода тельсгвом, приказами и инструкциями органов здравоохранения, права 90 I ними внутреннего распорядка лечебно-профилактических и научно-иссле- (онательских организаций. Традиция устного информирования имеет то преимущество, что она выглядит менее казенно, более доверительно. Вме- I гс с тем, устное информирование практически исключает возможность независимого контроля того, что реально сообщается пациенту или ис пытуемому, снижает ответственность медиков и исследователей за ка чество информирования и тем самым создает условия для нарушения прав испытуемых. Получение информированного согласия очень важно для социально- пеихологической адаптации к новым условиям жизни, которые могут воз никнуть вследствие медицинского вмешательства. Обсуждение с врачом печения, целей и вероятных последствий того или иного вмешательства < издает у больного психологическую готовность к необходимым коррек- I ивам в образе жизни и способствует более эффективной адаптации. Пра- 11НЛО информированного согласия не только регулирует определенную процедуру, предваряющую серьезное медицинское вмешательство или участие в эксперименте, но и нацеливает на содержательное межличност ное общение врачей и пациентов (испытуемых) в течение всего процесса иечения или научного исследования. Принцип информированного согласия не должен рассматриваться тлько как мера, которая предпринимается в связи с угрозой нанесения ущерба больным со стороны врачей и исследователей. Предпочтительно ( Читать, что предотвращение такой опасности есть хотя и важной, но не единственной и не главной задачей. Принцип информированного согла- I им следует понимать как норму взаимоотношений врача п пациен та г целью совместного обоснования и согласования оптимального метода ме дпцинского вмешательства. Его необходимо рассматривать не и каче ( I не самоцели, а средства для обеспечения партнерского диатм а шин и'рссованных сторон— врача и пациента. Глава 3 М ОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШ ЕНИЙ М ЕЖ ДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ - Проблема взаимоотношений между врачом и пациентом считается гла-1 венствующей в медицинской этике, которая развивается вместе с меди цинской наукой и практикой. Контакты врачей с больными происходят I каждый день и всякий раз уникальны и неповторимы. В чем-то существен-'' ном эти взаимодействия являются упорядоченными и традиционными: как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как положено», «как принято». В устойчивой соци альной системе протекание таких событий обычно строится в соответ- ] ствии с определенными нормами, за выполнением которых никто специ ально не следит, но которым люди следуют достаточно строго. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее эта ' сторона. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль больного в разных культурах и обществах может пониматься по-разно му. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачева ния. Для описания различных типов взаимоотношений между врачом и па циентом можно употребить ряд обозначений: родитель — ребенок, парт неры, участники договора, техник — клиент, друзья. В соответствии с ними можно обосновать существование пяти базовых моделей взаимоот ношений в сфере охраны здоровья: патерналистическая, коллегиальная, I контрактная, дружеская, техническая (J. F. Childress, М. Siegler, 2001). I Патерналистская модель Патерналистская (пасторская, родительская) модель основана на многовековой традиции медицинской практики и состоит в том, что цен тром принятия решений является медицинский профессионал, в частно сти, врач, который обладает «моральной» властью внутри асимметрич ных и иерархических взаимоотношений с пациентом. Имеется аналогия 92 ' о взаимоотношениями пастора и прихожан, родителей и детей. При па- и рналистском (от лат. pater — отец) подходе врач выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ре- ьенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин «патерна- пизм» по своему происхождению относится к языку социально-полити ческих теорий и характеризует такой тип отношений государства, с од ной стороны, и подданных либо граждан, с другой, при котором госу- дирство изначально считает себя безусловным представителем их блага и их интересов, то есть принимает решения и действует от их имени, ни мало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Подданные либо граж дане, в свою очередь, исходят из того, что государство само полномоч но решать за них, в чем их благо, но в то же-время обязано заботиться о mix, опекать их. Вследствие этого происходит отчуждение прав и свобод іраждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько і ражданами в строгом смысле этого слова, сколько подданными госу дарства. Будучи явлением социальной и политической культуры об щества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения го сударства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или ииаче проявляются отношения власти, то есть господства одних и под чинения других. Одна из таких сфер — здравоохранение. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться пишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, ин формировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение и обман пациентов или сокрытие от них инфор мации, коль скоро это делается во имя их блага. Патерналистское отно шение наполнено субъективным содержанием и строится как определен ного рода межличностное общение. Оно мотивировано стремлением по мочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его мо ральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, бла готворительность, милосердие и справедливость. Однако личности на ходятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», об- падающего определенными научными знаниями и умеющего их приме нить, а пациент — роль несведущего ребенка, моральная добродетель ко тр ого заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего». Патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных медиков, да и многие боль шие воспринимают патерналистское отношение к себе как наиболее адек- иатное. Патерналистские позиции оставались преобладающими и не ста- иились под сомнение вплоть до середины прошлого столетия. Последу ющий резкий отход от них обусловлен действием целого ряда причин, иключая быстрое повышение уровня грамотности населения и осознание юго обстоятельства, что в плюралистическом обществе сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а следовательно его пред ставления о благе пациента, могут не совпадать, порой весьма суще 93 ственно, с ценностями самого больного и его представлениями о собствен ном благе. Существует значительное число людей, для которых патер налистское отношение врача психологически наиболее приемлемо. Их личные предпочтения необходимо уважать, понимая несовершенство этой модели с моральной точки зрения. Патернализм ущемляет права пациен та как автономной личности, самостоятельно и свободно принимающей жизненно важные решения, контролирующей свое состояние. По сути дела, при этом присутствует элемент унижения личного достоинства боль ного, поскольку взаимодействие строится не как «горизонтальное» — равноправное, а как «вертикальное» — отношения власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача «снизу вверх». Патернализм — естественная и самая адекватная форма отно шения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответствен ного решения интересы ребенка или психически больного могут быть за щищены благодаря участию их законных представителей (например, ро дителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений вра чевания. Коллегиальная (партнерская) модель Эта модель взаимоотношений между врачом и пациентом дает гораз до большие возможности для реализации ценностей автономной личнос ти. Она подчеркивает, что медицинские профессионалы и их пациенты могут быть партнерами или коллегами на основе признания ценности здо ровья. Признание общих ценностей вовлеченных сторон объединяет эту модель с патерналистской. Принципиальным отличием является акцент коллегиальной модели на равноправии обеих сторон в интерпретации этих ценностей, в том числе здоровья, наряду с уважением персональной автономии всех участников взаимоотношений. Прототипом модели ста ли взаимоотношения «взрослый — взрослый». В рамках модели врач по могает больному помочь самому себе, в то время как пациент использует помощь эксперта, чтобы реализовать цели (свои и врача). Предполага ется, что участники имеют приблизительно одинаковые права, взаимо зависимы (то есть один нуждается в другом) и вовлекаются в действия, которые в определенной мере удовлетворят обе стороны. Более того, дан ная модель исходит из того, что врач не знает наилучшего решения и его поиск составляет суть терапевтического взаимодействия. Больной в рам ках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоя нии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, воз 94 можных осложнениях и т. д. Будучи в некоторой степени уравнен в отно шении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся сво его лечения, по сути дела действуя как равноправный союзник лечаще го врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Данная модель на практике применяется редко и ее значение имеет нормативный характер. Она показывает желательное, и даже обязатель ное моральное направление медицинской практики и науки. Как норма тивная модель, она подчеркивает равенство ценностей партнеров и ува жение автономии и медицинских профессионалов, и других лиц — боль |