Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
тия интенсивной боли у пациента в критическом состоянии сопряжено I риском угнетения дыхания и даже смерти. Однако, опять же, такая смеет морально оправдана в соответствии с доктриной двойного эффекта, [по скольку не была целью, к которой стремились, хотя и могла быть пред видимой. Другое дело, если аналгетики можно использовать так, чтобы исключить риск смерти, тогда, безусловно, их нужно применять имешп таким образом. В распоряжении медиков сейчас имеется множество рач личных средств, позволяющих либо полностью ликвидировать болевьи ощущения у смертельно больного человека, либо значительно уменьши и их, сделать переносимыми. Однако зачастую использование такт средств ограничивается опасением, что больной может привыкнуть к анал> гетикам. В связи с этим 42-я Медицинская ассамблея (Калифорния, 1990) приняла Декларацию о политике лечения смертельно больных пациентом, испытывающих хроническую боль. В преамбуле этого документа гово рится: «Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хронн ческую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных аналгети* ков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей, Врач и все участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию аналгетиков, понимать нуж ды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспе чить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого хронического болевого синдрома». Право пациента на «автономию» (принятие самостоятельного реше ния) подразумевает, что врач с должным уважением и ответственностью относится к решению пациента о непроведении или прекращении оказа ния ему медицинской помощи. Такой принцип распространяется и нате случаи, когда возможным результатом отказа от оказания или прекра щения медицинской помощи является смерть пациента. Данное право па циентов признается большинством специалистов по биоэтике. Некомпетентные пациенты, которые ранее были компетентными, мог ли высказать (или представить письменно) свою волю относительно их медицинского лечения. Поэтому очень важно в каждом случае выяснить наличие таких обстоятельств с целью уважения принципа автономии боль ного и принять суррогатное решение с учетом сохранившихся докумен тов, а также свидетельств родных, близких и друзей. В отношении никогда не бывшего компетентным больного, у которо го к тому же нет семьи, суррогатное решение не может быть принято на основе уважения автономии, исходя из самого определения этого прин- 138 ■ пипа. Необходимо обратиться к другому принципу — максимализации индивидуальной (гиппократовской) пользы дня благополучия пациента. I)диако в таком случае возникает исключительно трудная проблема: су ществуют ли у некомпетентных пациентов «наилучшие» интересы. Даже пли ответить на этот вопрос положительно, то в состоянии ли теория эти ческих ценностей указать, в чем эти интересы состоят? Медицинские ин- 1 сресы не определяют всё содержание благополучия человека. Может ли принцип социальной пользы или справедливости вносить вклад в опре деление наилучших интересов пациента? Ясно, что не существует закон ных или моральных оснований для принятия врачом решения об отмене или неназначении жизнеподдерживающей терапии. Кто в таком случае может принимать суррогатное решение в отношении этой особенно эти чески уязвимой группы пациентов? Может, специально назначаемые чи новники? На некоторые из поставленных вопросов ответ может быть дан на ос новании Венецианской декларации о терминальном состоянии, принятой 15-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, Италия, 1983; прил. 9). Как уже упоминалось, в больницах многих экономически развитых I гран мира, особенно США, за последние годы сосредотачивается зна чительное количество больных, физиологическое состояние которых ди- .11 ностируется как промежуточное между жизнью и смертью. Эти паци енты страдают различными неизлечимыми заболеваниями, включая позд ние стадии рака, рассеянного склероза. Еще несколько десятков лет назад такие больные были обречены на быструю смерть. Благодаря со- иременным медицинским технологиям их жизнь может сохраняться дол- I ие годы. Своеобразным рекордом такого искусственно поддерживаемо го долголетия был случай К. Квинлан (США), которая в возрасте 21 года и 1975 г. стала жертвой автомобильной катастрофы, впала в кому и на ходилась в ней на протяжении десяти ле г. После судебного разбиратель ства, квалифицировавшего ее состояние как необратимое, было приня то решение отключить жизнеподдерживающую аппаратуру. Но еще рань ше анализ многочисленных подобных случаев привел к пересмотру тра диционного определения: в качестве критерия было решено исходить не из состояния органов дыхания и сердцебиения, а из оценки состояния моз га как главного органа человеческого организма. Так, в начале 80-х го дов XX ст. впервые был предложен новый критерий: «смерть мозга». Можно предвидеть, что подобные случаи будут приобретать все бс- • лее массовый и длительный характер. Даже если не затрагивать финан совую сторону вопроса (такое медицинское обслуживание стоит очень дорого и часто бывает необходимо для неотложной помощи другим боль ным), в подобных ситуациях возникает целый ряд чисто моральных проб лем. Есть ли данный человек в полном смысле человеком, является ли он моральным субъектом и членом общества и не приходится ли здесь вво дить особый термин «растительное существование» и определять его 139 смысл? Проблема становится особенно сложной, если возникает вопрос: о том, как положить конец такому существованию и кто должен взять на себя функцию его исполнения. Ни врач, ни медицинский персонал, ело' дуя клятве Гиппократа и ее главному принципу «не навреди», а такж# принципиальному запрету убийства, не склонны исполнять эти процеду* ры, коль скоро они касаются живого человека. Но является ли данный человек живым и что такое «живой человек» и, шире, что такое «живог существо»? В этом вопросе нет ясности. Исполнение же процедуры от ключения больного от аппаратуры тем более невозможно — по мораль ным соображениям — возлагать на его родственников. А в ситуации, когда больной испытывает сильные физические страдания и боли, может оказаться, что примененная аппаратура лишь продлевает его мучения. Пациент, находящийся в «хроническом вегетативном состоянии», обычно рассматривается живым только в биологическом аспекте. Одна ко если рассматривать таких людей как действительно умерших, возни кают серьезные вопросы. Например, насколько глубоким должно быть повреждение коры мозга для того, чтобы констатировать смерть? Когда человек перестает быть личностью, перманентно утратив сознание, как мы должны обращаться с ним? Нужно ли вести себя с ним так же, как с личностью, продолжая прилагать все усилия по сохранению жизни? Или целесообразно ограничить уход за ним и «позволить» умереть? По мне нию Ч. Кульвера и Б. Герта, организм, который перестал быть личнос тью, не должен «требовать» обращения с собой как с личностью. Это оз- начает, что не стоит предпринимать настойчивых постоянных усилий по подержанию жизни у таких пациентов, так как такие усилия не оправда ны ни с экономической, ни с гуманитарной точки зрения. С другой сто роны, нельзя требовать от кого-либо активно лишать такого пациента жизни. Несмотря на то, что организм больше не представляет собой лич ность, он по-прежнему выглядит как таковая. Приемлемый выход из дан ной ситуации — прекращение оказания помощи, включающей как меди цинское обеспечение, так и рутинный уход, что «позволяет» пациенту умереть. Принципиально, что такой пациент не испытывает страдания от неоказания помощи, так как он больше не является личностью, необра тимо утратив сознание. Любой пациент, сохраняющий минимальную спо собностью реагировать на боль или ощущать какой-либо дискомфорт, рассматривается как личность. Важный теоретический и практический вклад в этический анализ проб лемы внесло «Заявление о персистирующем вегетативном состоянии», принятое 41-й Всемирной медицинской ассамблеей (Гонконг, 1989; прил. 10 ). Проблемы неназначения терапии или отказа от ее проведения крити чески больному пациенту имеют особенности в педиатрической практи ке. Одним из спорных и до конца не решенных в современной медицине 140 I Остается вопрос о том, в каких случаях «обычное» медицинское лечение может быть обоснованно прекращено у определенной категории новорож- дснных. К такой категории относят детей с тяжелыми заболеваниями и пороками развития центральной нервной системы. До внедрения совре менных достижений хирургии и педиатрии такие дети умирали от «естест- игнных» причин. Сегодня многие из них живут длительное время, хотя в (юльшинстве случаев страдают серьезными дефектами умственного раз- иития, весьма ограничены в общении с окружающими и в реализации все- ю потенциала развития человека. В силу такой серьезной дефектности, и настоящее время становится распространенной практика обсуждения родителями и врачами вопроса об отказе от лечения данной категории новорожденных. Если отрицать факт, что новорожденные с тяжелыми пороками ЦНС пс являются личностями, актуальным остается вопрос, существуют ли такие обстоятельства, при которых последствия лечения будут настоль ко нежелательными, что отказ от оказания медицинской помощи оправ дан. По мнению многих родителей таких детей, страдания и ограничен ное качество жизни младенцев не оправдывают социальные и экономи ческие расходы на лечение. Наиболее серьезным доводом в пользу нео казания помощи таким детям есть то, что потенциальное лечение может навредить собственно интересам ребенка, вне зависимости от влияния сто исходов на окружающих. Тяжелые врожденные пороки развития у детей приводят к состоянию, когда они становятся «обузой сами для тебя». Одним из факторов их страданий может быть тяжелая постоянная физическая боль, повторные хирургические вмешательства. У таких де тей могут отмечаться повторные переломы, вывихи. Дисфункция шунта при гидроцефалии приводит к повторным операциям. Важным неблаго приятным фактором является психо-социальная дефектность. Многие из тгих детей никогда не смогут ходить, даже с помощью протезов, нормаль но общаться со сверстниками, обучаться и работать, и в очень редких случаях будут способны к самообслуживанию. При тяжелой задержке развития они будут существовать в «вегетативном состоянии» в своей кроватке. Родители могут отказаться от таких детей, и большую часть своей жизни они вынуждены будут проводить в больницах, «борясь» с большим количеством медицинских проблем. Можно ли утверждать на- иерняка, что такая жизнь стоит того, чтобы жить? С другой стороны, нельзя исключить, что низкое качество жизни и от сутствие возможностей для обучения, общения связано не только с врож денными дефектами ребенка, но и с неправильной социальной позицией по отношению к нему. Психосоциальные страдания могут иметь место «следствие того, что здоровые нормальные окружающие люди отказы- иают в общении таким дефектным детям. При определенных условиях и усилиях таких детей можно адаптировать к окружающей среде, и тогда говорить о том, что смерть для них лучше жизни станет неправомерно. 141 Однако некоторые дети поражены настолько серьезно, что их ответ на любовь, заботу, воспитание, обучение, иными словами, их способность 1 стать личностью, крайне минимальны. В дополнение к аргумен там, относящимся к качеству жизни дефект ных детей, сторонники оправдания их смерти приводят доводы, касаю- 1 щиеся психологических, социальных и экономических затрат семьи и об щества на содержание таких детей. Известный детский нейрохирург Matson считает, что «ответственностью врачей и общества есть обеспе чение ухода и минимизация страданий больных; но, в то же время, их от ветственностью является не продлевать излишне личные, семейные и об щественные страдания, связанные с пациентом; не проводить мно жественные манипуляции и не осуществлять дорогого, длительного стационарного лечения тех детей, чьи шансы на приемлемые рост и раз витие незначительны». Для семьи, как правило, рождение ребенка с серьезными врожденны ми дефектами — серьезный удар. В течение очень короткого времени ро дители начинают ощущать горе от потери «нормального ожидаемого» ребенка, злость на судьбу, чувство обреченности, отвращения, беспомощ ности и неверия. Многие из них чувствуют личную вину или обвиняют супруга в случившемся. Возникает страх, что социальное положение мо жет на длительное время измениться. Возникает вопрос о том, насколько лечение ребенка влияет на психические и другие реакции членов семьи по сравнению с тем, если бы ребенок не лечился. Если ребенок лечится в стационаре и затем выписывается домой, у родителей возникает ряд проб лем. Они вынуждены обучаться правилам ухода за таким дефектным ре бенком, сталкиваются с финансовой и психологической неопределеннос тью, живут с противоречивыми чувствами. К матери предъявляются бо лее высокие требования по сравнению с матерью здорового ребенка, осо бенно в ситуациях частых госпитализаций. Также могут изменяться пла ны семьи в отношении рождения следующего ребенка. Чувства горя и вины, беспокоившие родителей при рождении ребенка, могут стать «хро ническими». Наличие такой фрустрирующей ситуации вовсе не означает, что она подразумевает отказ от лечения ребенка или передачу его в дет ский дом. Существенно облегчить страдания семьи, позволить родителям справиться с нарастающими конфликтами могут индивидуальные и груп повые консультации психолога. Медицинский персонал также испытывает определенную степень дис* комфорта (конечно, не такую, как родители) при рождении дефектного ребенка. Врач встает перед проблемой того, как объяснить родителям суть дефекта, его причины, и в определенной мере разделяет с родителя ми эмоциональный шок. Часто врач (акушер) ощущает вину за то, что не все сделал для рождения нормального ребенка. К тому же родители могут испытывать определенную враждебное: 11 . и недоверие к компетен ции врача. Врач может также ощущу п. что его профессиональные на- 142 пыхи и опыт используются неверно, когда направляются на цель поддер жания жизни у мало- или бесперспективного ребенка. Продление жизни детям с тяжелыми врожденными дефектами вызы- ваетряд социальных проблем. Медицинские ресурсы, которые могли бы Ныть использованы на ведение детей с более благоприя тным прогнозом, направляются на дорогостоящую хирургическую, реанимационную по мощь тем детям, жизнь которых может быть продлена всего на несколь ко месяцев или лет. По всей видимости, решение об ограничении или прекращении лече ния следует принимать в процессе дискуссии между родителями, врача ми, при участии (если необходимо) членов этических комитетов, органи зованных при крупных клиниках, и с учетом правовых норм, этнокуль турных, социальных и религиозных взглядов. Каждое лечебное учреж дение может и должно разрабатывать свои биотические принципы веде ния дефектных детей (новорожденных). Лечение может быть ограничено или прекращено тогда, когда независимо от него смерть ребенка пред ставляется неизбежной, либо существует высокий риск тяжелой физичес кой или психической инвалидизации. Данный подход целесообразно реа лизовывать и тогда, когда возможно выживание с умеренной инвалиди- чацией, но совершенно определено прогнозируются хроническая боль, страдание, повторные госпитализации, инвазивные процедуры и смерть в детском возрасте. Необходимо, чтобы в случае принятия решения о пре кращении медикаментозного лечения и поддержания жизни с помощью аппаратных методов ребенок был обеспечен питанием и жидкостью. В последние годы предметом пристального внимания со стороны об щественности стали случаи суицида при содействии врача. Такой суи |