Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
небольшой, а младенческая смертность — высокой. В конце XX ст., бла годаря прогрессу медицинских технологий, увеличилась продолжитель ность жизни, часто в сочетании с ее приемлемым качеством. Возникло популярное мнение о возможности замедлить старение и отсрочить смерть. Люди чаще стали умирать не дома, а в стационарах и хосписах, где ока зывается эмоциональная, духовная и медицинская поддержка. С другой стороны, возникло этическое мнение, что контроль боли и дистресса при умирании наилучшим образом обеспечивается окончанием персональной жизни. Серьезной этической проблемой стали случаи значительного ухудше ния качества жизни в результате применения новых технологий, которые не позволяли человеку умереть. Назрела необходимость решать вопро сы об этической приемлемости отказа от терапии по поддержанию жизни или ее прекращения. Если такая тактика допустима, то в чем ее отличие I от эвтаназии и какова этическая оценка самой эвтаназии? Дополнитель* ным импульсом к этическим дебатам об умирании и смерти стало интен- I сивное развитие трансплантологии и необходимость получения донор ских органов. Многие из затронутых этических проблем оказались непосредствен но связаны с определением и критериями смерти, а также с разработкой тестов, позволяющих установить факт смерти. Определение смерти яв ляется преимущественно философской задачей, разработка критериев смерти — преимущественно медицинской задачей, а выбор тестов для под тверждения таких критериев — исключительно медицинской задачей. 120 С мировоззренческой точки зрения, субъектом, по отношению к кото рому применяются термины жизни и смерти, есть организм как целое. Та кой организм жив до тех пор, пока осуществляется интегрированная де- м I ельность сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной си- | тем. Организм умирает, когда интегрированная деятельность этих трех гнетем прекращается окончательно. Утрата любого из «углов» этого тре угольника вскоре приводит к утрате двух других. Смерть — это тот мо мент, когда физиологические системы перестают действовать как единое целое, даже если жизнь продолжается в отдельно взятых клетках или орга нах. Смерть — это постоянное прекращение функционирования организма как целого. Под таким функционированием понимается спонтанная ин тегративная деятельность всех или большинства подсистем (например, •идокринный контроль) и, по крайней мере, минимальный уровень отве та на внешние воздействия (например, на изменения температуры). Дея тельность определенных подсистем может быть искусственно заменена (искусственный водитель ритма сердца, аппарат ИВЛ) без изменения ста туса организма как целого. Без сомнения, сознание — неотъемлемая ха рактеристика человека. Если оно утеряно, жизнь утрачивает свой смысл. Философский и биоэтический анализ отношения к смерти, осуществ ленный в конце XX ст., привел к неожиданному заключению об отсут ствии адекватного определения смерти, или, точнее, отсутствии такого точного теоретического определения смерти, которое могло бы быть ус пешно использовано применительно к различным практическим ситуаци ям. Многие тысячелетия при констатации смерти медики пользовались традиционными понятиями: остановка сердца, прекращение дыхания и несостоятельность других функций организма. Неточность этого опреде ления состояла в том, что смерть этих нескольких органов отождествля лась со смертью всего организма. Эта ошибка стала особенно заметной, когда в последней трети XX ст. медицинская техника оказалась способ ной сколь угодно долго поддерживать автономную деятельность почти каждого отдельного органа (в том числе тех двух особенно важных, пре кращение функции которых считалось убедительным признаком смерти, дыхания и сердцебиения). Суть затронутых философских и биоэтических проблем основана на несовершенстве медицинских критериев смерти. С принципиальных по зиций в качестве таких критериев можно выделить постоянную потерю кардио-респираторных функций и полную и необратимую утрату функ ций всего мозга. Благодаря использованию современных аппаратных технологий, позволяющих длительно поддерживать витальные функции, постоянная утрата спонтанного дыхания и кровообращения не может слу жить обязательным индикатором нефункционирования организма как це лого. Абсурдным было бы считать умершими пациентов, неспособных к 171 самостоятельному дыханию при поражении дыхательной мускулатуры при полиомиелите, либо пациентов с асистолией, требующих импланта ции водителя ритма. Можно было бы предложить, чтобы в качестве крите-1 рия смерти рассматривалось постоянное отсутствие не только спонтан ных, но и искусственно поддерживаемых функций дыхания и кровообра щения. Но, с другой стороны, при искусственной поддержке дыхания и кровообращения организм может перестать функционировать как целое задолго до того, как перестанут искусственно функционировать легкие и сердце. Таким образом, легкие и сердце не имеют уникальной взаимо связи с функционированием организма как целого. Пациент, находящий ся на ИВЛ при полностью разрушенном мозге, представляет скорее «пре парат» искусственно поддерживаемых подсистем. Более точно с утратой такого функционирования коррелирует посто янная и необратимая утрата функций всего мозга. Данный критерий имеет и традиционные исторические параллели: врач, приглашенный для кон статации смерти, всегда обращал внимание на отсутствие ответной ре акции при осмотре умершего, отсутствие спонтанных движений, вклю чая дыхание, отсутствие зрачкового рефлекса. Только такой признак, как отсутствие сердцебиений, не имеет прямого отношения к прекращению деятельности всего мозга. Критерий «смерть мозга» был предложен в на чале 80-х годов XX ст. Теоретической основой нового критерия стал тот факт, что мозг, в отличие от органов дыхания и кровообращения, осу ществляет интеграцию работы других органов тела, с одной стороны, и отвечает за работу сознания, с другой. Поэтому на него не распростра няется та же ошибка, когда смерть одного органа отождествляется со смертью всего организма. В 1968 г. в докладе комитета Гарвардской медицинской школы были предложены клинические критерии, позволявшие определять «техничес ки зависимых» пациентов с полной утратой всех функций мозга, вклю чая примитивные стволовые рефлексы. Комитет предложил называть их «пациентами, находящимися в необратимой коме», рекомендовал считать их умершими и прекращать искусственную респираторную поддержку. В соответствии с Гарвардскими критериями, пациенты в необратимой коме обозначались как пациенты со смертью мозга. Однако описание слу чаев нахождения пациентов в перманентном вегетативном состоянии дало основание для дебатов по вопросу о правомерности трактовки смерти у пациентов, находящихся в длительном бессознательном состоянии. У та ких людей могут быть сохранены функции ствола мозга, регулирующие дыхание, кровяное давление и ряддругих вегетативных функций. Несмот ря на прекращение функций коры мозга, такие пациенты могут дышать, у них поддерживается сердечная деятельность даже без «технической под держки». При отсутствии сознания и мышления у них сохраняется смена сна и бодрствования, самостоятельного дыхания и стволовых рефлексов, однако отсутствует способность жевать, глотать и адекватно реагиро- 122 пить на боль. Такое состояние может сохраняться в течение различного иремени — от нескольких дней до многих месяцев и даже лет. Учитывая полную зависимость таких больных от ухода и необходимость постоян ной весьма дорогостоящей медицинской поддержки и наблюдения за ними и сечение длительного времени, возникает вопрос о характере и оправ данности длительной активной терапии и даже просто поддержания их жизни. Так как Гарвардские критерии подразумевают под смертью ут рату всех функций мозга, пациенты с перманентным вегетативным состоя нием не могут считаться умершими, поскольку у них сохранена функ ция ствола мозга. Тем не менее, большое количество специалистов по (июэтике рекомендуют считать таких людей умершими. По их мнению, отличие живого человека от мертвого заключается в полной и постоян ной утрате сознания, а не полной и постоянной утрате всех функций моз га. Такое противоречие, по сути, отражает различия во взглядах на то, как именно мы представляем себе индивидуума, по отношению к кото рому используется слово смерть. Что именно перестает существовать, когда мы говорим, что кто-либо, такой как мы, умирает? Это сложный, неизбежный философский вопрос, порожденный возможностями современ ной медицины поддерживать витальные функции у пациентов с полной и постоянной потерей сознания. Все эти предпосылки стали основой для нового понимания смерти как потери функции высших отделов мозга. ( 'торонники такого критерия смерти полагают, что личность может быть мертвой, даже если организм как целое остается живым. Что действитель но является важным, когда мы говорим о жизни, так это продолжающее ся существование личности, а не безличностного организма. Тесты, которые используются для подтверждения смерти, подразуме- нают верификацию полного и постоянного отсутствия функционирования как полушарий мозга, так и ствола. Они включают отсутствие ответной реакции пациента (глубокую кому), зрачкового рефлекса, стволовых реф лексов, апноэ. Подтверждением смерти считается изоэлектрическая плос кая кривая на электроэнцефалограмме и тесты, документирующие отсут ствие церебрального кровотока в течение как минимум 30 мин. В 1968 г. Комитет Гарвардской медицинской школы разработал и опубликовал ряд тестов, позволяющих диагностировать наступление смерти всего мозга. 11о мнению комитета, с момента установления дан ного состояния должна быть констатирована смерть человека и прекра щена поддержка витальных функций с помощью технических средств. Таким образом, пациент с полной смертью мозга считается мертвым, даже если дыхание и кровообращение могут поддерживаться искусственно. Поскольку остановившееся сердце можно вновь заставить работать и обеспечить путем реанимационных мероприятий полноценное восста новление функций мозга, остановка сердечной деятельности и дыхания больше не могут рассматриваться как достоверные тесты для подтверж дения смерти. Таким образом, к настоящему времени сформулированы три принци пиальные концепции относительно того, что считать смертью — смерть I сердца, смерть всего мозга, смерть высших отделов мозга. В соответствии с первой концепцией, человек умирает лишь тогда, когда наступает необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания. В этом случае субъект может быть признан живым даже при наличии нефункционирующего («мертвого») сердца и даже при его уда лении. Иллюстрацией такого парадокса стал случай, произошедший с американским дантистом Барни Кларком в университете г. Юта (США). I В ожидании трансплантации сердца он подвергся операции удаления соб ственного сердца и соединения аорты и полых вен с аппаратом «искус ственного сердечного насоса». С таким искусственным сердцем Кларк ' жил четыре месяца. Пациент находился в сознании, иногда даже вста вал с постели и ходил. Мог ли кто-либо, включая сторонников сердеч ной трактовки смерти, считать Кларка мертвым? Конечно, данный слу чай необычный, тем не менее ясно, что Барни Кларк не умирал во время этого периода. Следует особо подчеркнуть, что в определении смерти, которое ориентировано на сердце, содержится критерий необратимос ти прекращения витальных функций. Частым и, по-видимому, ошибоч ным взглядом клиницистов есть оценка людей, перенесших остановку сердца и затем успешно реанимированных, как бывших «клинически умершими». Быть умершим — означает необратимую утрату функции кровообращения и дыхания. Если человек перенес остановку сердца и затем был реанимирован, значит, он никогда не умирал! Его органы и ткани продолжали жить. Потенциально мы можем спасти такого челове ка. Человек может умереть, если у него наступает остановка сердечной деятельности и мы не проводим сердечно-легочную реанимацию, но не корректно говорить, что он уже был умершим. В соответствии с концепцией смерти всего мозга индивидуум счита ется умершим тогда, когда наступает необратимое прекращение всех функ ций мозга, включая стволовые. Данная концепция основана на убежде нии, что сущностью человека есть способность к интеграции телесных (физических) функций. И поскольку предполагается, что за такую интег рацию ответственен мозг, то человек может считаться умершим тогда и только тогда, когда необратимо прекращается функционирование всего мозга. Концепция смерти всего мозга — общепринятая юридическая база для трактовки смерти в большинстве стран мира, за исключением неко- • торых азиатских государств, где такая концепция не согласуется с тра диционными взглядами буддизма. Наконец, концепция смерти высших отделов мозга может быть при менена к ситуации, когда пациент находится в бессознательном состоя нии; большинство функций мозга утрачено, но определенные стволовые рефлексы остаются сохранными. В соответствии с концепцией смерти все го мозга, он не может считаться умершим, пока не будут утрачены все 124 ■ функции мозга. В то же время, согласно концепции смерти высших отде- иов мозга, такой пациент может быть признан умершим, если высшие функ ции мозга остаются утраченными постоянно. Точка зрения на то, какие именно функции считать в данной ситуации критическими, противоречи- иа. Некоторые считают, что это функции коры мозга. Теоретически, од нако, возможно сохранение некоторых моторных функций коры при пол ной потере сенсорных функций. Некоторые из сторонников концепции смерти высших отделов мозга приравнивают смерть к необратимой ут рате сознания и мыслительной функции. Клиническая ситуация, при ко торой высшие отделы мозга необратимо поражены при интактности ство- иового отдела и сохранности функций легких и сердца без искусствен ной поддержки, обозначена как перманентное или стойкое вегетатив ное состояние. Определение смерти и ее критерии не могут считаться совершенными и нуждаются в дальнейшей доработке, поскольку введение нового кри терия — смерть мозга (или его высших отделов) как интегрального орга на не снимает основной проблемы: редукции человека к органу. Крити ки существующих критериев смерти указывают, что при некоторых от равлениях или глубоком переохлаждении энцефалограмма также фикси рует прекращение работы мозга, которое затем может восстанавливать ся. Было осознано, что поиски более адекватного критерия смерти долж ны продолжаться в направлении еще более интегральных и общезначи мых критериев. Кстати, такие интегральные критерии предлагаются и об суждаются: способность к коммуникации, способность к ответным реак циям и, наконец, сохранение чувствительности к боли (страданию) или удовольствию. Сегодня еще трудно определить, каков будет конечный итог предпринимаемых усилий: единый критерий смерти (и жизни) еще не выработан, дискуссии продолжаются. Комитет Гарвардской медицинской школы внес следующее унифици рованное определение акта смерти: «Индивидуум, у которого наступает либо необратимое прекращение функций дыхания и кровообращения, либо необратимое прекращение всех функций мозга, включая стволовые, считается умершим». В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассамблеи (1968) указано, что «смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача — не забота об отдельных группах клеток, а борь ба за сохранение целостности личности. Момент наступления смерти со ответствует необратимому прекращению интегративных функций голов ного мозга, в частности стволовых функций. На современном уровне раз вития медицины не существует точных критериев определения этого мо мента и никакая техника не может заменить врачебного решения. Меди |