Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
Противники активной эвтаназии приводят следующие основные до воды в защиту своих соображений: 1) убийство невинной личности — и I начальное зло; 2) убийство несовместимо с профессиональной ответствен ностыо врача; 3) любое систематическое принятие активной эвтаназии может привести к нежелательным социальным последствиям (в силу уменьшения уважения к человеческой жизни). Последний аргумент наи более часто приводится в спорах о легитимности активной эвтаназии, Опасение состоит в том, что если активная эвтаназия будет разрешена, то все новые и новые причины будут признаваться достаточными, и ко личество кандидатов — увеличиваться. Отстаивается традиционное представление о святости жизни, полностью исключающее право на смерть, а тем более право врачей (или других лиц) умышленно убить па циента из милосердия. Позиция религиозных этиков, в целом, остается негативной. Преобладает мнение, что только Бог распоряжается жизнью и смертью человека, а страдания человеческие угодны Богу. Категори чески против эвтаназии высказался Э. Кант с позиций этики уважения к личности. При неизлечимой болезни и безнадежном состоянии пациента первей ший долг врача — облегчить страдания и утешить больного. Следует иметь в виду следующие важные обстоятельства, которые относятся к этическим дискуссиям о приемлемости активной эвтаназии: 1) огромные успехи медицины в борьбе с болью — главной причиной страданий тяжелобольного; 2) постоянный, по мере прогресса медицины, переход многих болез ней из разряда неизлечимых в излечимые или в болезни с длительной ре миссией; 3) быстро меняющееся эмоциональное состояние множества больных — от отчаянья с желанием свести счеты с жизнью до бурного восторга от любого проблеска надежды. В целом вопрос об этической допустимости эвтаназии еще далек от своего решения в связи с отсутствием приемлемого биосоциального оп ределения жизни. Главный вопрос состоит в следующем: что такое жизнь человека, имеет ли она высшую ценность или высшая ценность — отсут ствие страданий. Если ответ на вопрос, что такое жизнь, будет чисто био- 132 ми ическим («жизнь есть форма существования белковых тел»), то не ре шаются социальные и моральные проблемы; если чисто социологическим (••жизнь человека есть деятельность на благо общества»), то не решатот- | н биологические и моральные проблемы. Если смерть понимать традиционно, как прекращение всех функций человеческого организма, дыхания, сердцебиения и т. д., то трудно дать пическое оправдание. Если понимать смерть как избавление от ненуж ных и бессмысленных страданий при необратимых процессах умирания, и» эвтаназия будет представляться не как морально запретный выбор между жизнью и смертью, но лишь как выбор между смертью и смертью (гмертыо мучительной и долгой и смертью легкой и быстрой). Если смерть человека будет определяться в связи со смертью одного, но самого глав ною для человеческого существа органа — мозга, то тогда континген- Iом для эвтаназии будут становиться все более многочисленные группы пгжелобольных и умирающих. Этот последний критерий смерти — смерть мозга — приобретает все большее число сторонников, особенно среди нрачей и медицинского персонала ввиду наличия достаточно веских тео ретических, а главное — весьма прагматических аргументов в его пользу. Проблема определения смерти и этичности эвтаназии тесно связана с дру- I ой, не менее важной и драматичной — проблемой трансплантации ор- кшов. Магистральное развитие медицины пошло по пути все более ус пешных технологий приживаемости трансплантируемых человеческих органов от доноров к реципиентам. По этой причине потребность в до норах, в том числе в эмбрионах, будет все возрастать. Всемирная медицинская ассамблея (Мадрид, Испания, 1987) приняла ■«Декларацию об эвтаназии» (прил. 8), в которой заявлялось, что «эвта назия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе енмого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного от ношения врача к желанию больного не препятствовать течению есте ственного процесса умирания в терминальной фазе заболевания». Проблема эвтаназии, с этической точки зрения, имеет самую тесную связь с важнейшим принципом, ориентированным на обязанности, — «не убивать». Этот принцип может оказаться в конфликте с этическими прин ципами, ориентированными на следствия, — добродеяния, ненанесения преда, уважения автономии, правдивости, верности. Основной этический конфликт заключается в выработке тактики ве дения больного, который находится в критическом или терминальном со стоянии, однако, в соответствии с юридическим определением смерти, все еще остается живым. Такая ситуация требует проведения этического раз деления между категориями «убийства» и «позволения смерти»; между отказом от жизнеподдерживающего лечения и его прекращением; между обычными и необычными вариантами лечения; между прямым и непря мым прекращением жизни (рис. 5). 133 ПРОТИЕ Активное убийство ^ Позволение умереть Прекращение жизнеподдерживающей терапии Неназначение 2 жизнеподдерживающей терапии Обычные методы терапии Необычные методы терапии (этически обязательное 3 (этически необязательное лечение) лечение) 3 Прямое убийство 4 Непрямое убийство ПРОТИЕ Рис. 5. Этические дилеммы ведения больного в критическом и герми нальном состоянии Различия между категориями «убийства» (активная эвтаназия) и «по зволения умереть» (пассивная эвтаназия) широко признаны во всем мире. Если врач считает, что для терминально больного пациента лучше бу« дет умереть и поэтому (из «милосердия») вводит ему смертельную дозу лекарства, такое действие — пример (парадигма) эвтаназии. С другой стороны, если врач позволяет пациенту умереть (путем отключения от аппарата искусственной вентиляции), это не должно расцениваться как эвтаназия (если не рассматривать ее в широком смысле). Моральные раз личия между этими подходами хорошо понимаются на интуитивном уров не. Кроме того, активное убийство — незаконно, в то время как позво ление умереть — законно. И наконец, участие врача в активном убий стве изменит его роль и нанесет ущерб моральному статусу. Существен ность различий между предоставлением пациенту «смерти из милосердия» и «позволением умереть» обосновывается аргументами уважения авто« номии, анализом различных последствий, доводами принципа ненанесе- ния вреда. В этике ведения умирающего пациента существенно проведение раз личий между прекращением жизнеподдерживающей терапии и ее неназ- начением. Некоторые варианты жизнеподдерживающего лечения инва зивны, физически обременительны для пациента, поэтому решение боль ного — это не просто выбор между жизнью и смертью. Если пациент уми рает от рака, его решение касается того, подвергать ли себя химиотера пии, которая способна продлить жизнь еще на несколько месяцев, но, с 134 цругой стороны, сопряжена с другими страданиями — например, тошно- |ой, общим ослаблением. Аналогично, если пациент умирает, находясь в • гационаре; он встает перед выбором — либо вернуться домой и умереть "естественной» смертью, либо продолжить лечение, которое продлит жизнь на несколько дней или недель. В обоих случаях пациент вынужден ((»поставлять «ценность» продления жизни и возможные страдания, свя тимые с таким продлением. Неназначение либо прекращение жизнеподдерживающей медицинской помощи не про тиворечит принципу «не навреди», согласно которому ирач обязан предоставлять пациенту обоснованное, рациональное лече ное и избегать тех вариантов лечения, которые «вредны», нежелательны 1Ля больного. Когда врач прекращает оказание медицинской помощи по желанию пациента, он выполняет обязательство предоставлять обосно- тнное рациональное лечение. Обязательство предоставлять лечение не подразумевает обязательства «навязывать» его пациенту, который это- ю не хочет. К тому же врач не проводит «вредного» лечения. Прекра щение лечения — это не вариант лечения, а лишь отказ от его дальней шего проведения. Существует еще одна точка зрения на прекращение оказания меди цинской помощи: если врач имеет серьезное моральное предубеждение против такого подхода, он может передать пациента под опеку другого ирача, который способен исполнить волю больного. Действительно, врач пс должен осуществлять действия, которые противоречат его нравствен ным ценностям. Тем не менее, если врач продолжает проводить «нежелае- мое» лечение против воли пациента, это нарушает право «автономии» мольного, даже если занимает непродолжительное время до момента пе редачи его другому врачу. Некоторые противники прекращения жизнеподдерживающего лечения ( читают этически обязательным обеспечение больного питанием и жид костью, поскольку это имеет символическую ценность как проявление за- иоты и сострадания. По их мнению, отказ пациенту в жидкости и пита нии равносилен тому, что человека вынуждают умирать от голода и жаж ды. Тем не менее, далеко не очевидно, что обеспечение больного нутри- гнтами через назогастральный зонд (часто против его воли) может быть сравнено с нормальным способом утоления голода. Между понятиями отказа от оказания и прекращения жизнеподдер живающего лечения нет принципиальной этической разницы. Прекра щение лечения эмоционально представляется более тяжелым, чем отказ от его проведения, так как врач осуществляет действие, ускоряющее наступление смерти. С другой стороны, когда в лечении отказывают, смерть наступает скорее вследствие отсутствия какого-либо действия. Однако в настоящее время большинство специалистов в области био ники не придают особого значения различию между этими двумя дей ствиями. 135 В любом случае врач должен быть уверен в том, что больной спосо бен принимать решения, касающиеся состояния его здоровья, прежде чем выполнять такие решения пациента. В частности, врач должен понимать, что на принятие решения пациентом могут оказать влияние и непонима ние им прогноза заболевания, и возможное состояние депрессии. Безус ловно, необходимо стремиться к максимальному обеспечению комфорта и достоинства для пациентов, требующих жизнеподцерживающего лече* ния, и такое лечение следует им обеспечить. При такой гарантии менее вероятна ситуация, когда пациент принимает решение о прекращении ле* чения вследствие ощущений страдания или ожидания такого страдания. Актуальным вопросом биоэтики критических состояний есть проблем» неоказания (прекращения) реанимационной помощи (do-not-resuscitatc orders). Поводами, дающими право рассматривать данный вопрос, яв ляются требование пациента или семьи, старческий возраст пациента, пло хой прогноз, тяжелое повреждение головного мозга, крайняя степень стра дания у хронически или терминально больного пациента, неоправданно высокие затраты на лечение и работу медицинского персонала по срав нению с низкой вероятностью выздоровления пациента. Можно также выделить три основные группы причин, дающих право отказать пациен ту в реанимационной помощи: 1) сердечно-легочная реанимация заведо мо будет напрасной и не принесет никакой пользы больному; 2) качество жизни после проведения сердечно-легочной реанимации будет неприем лемым для пациента; 3) еще до проведения сердечно-легочной реанима ции качество жизни пациента неприемлемо. Рассматривая первую группу причин, следует отметить, что общеприз нанным этическим принципом является то, что врач не несет обязательстп по обеспечению, а пациент и его семья не имеют права требовать такого вида медицинского лечения, которое не приносит доказуемой пользы. Па циент или его родственники могут ошибочно полагать, что такое напрас ное лечение принесет пользу, однако эта предполагаемая польза не дает права требовать такого лечения. Иллюстрацией второй группы причии может быть следующая ситуация. Пациент, ранее перенесший останов ку сердца и реанимированный, в настоящее время инвалидизирован, од нако он и его семья приспособились к такому качеству жизни. Тем не ме нее, если у пациента повторится остановка сердца и вновь успешно бу дет проведена сердечно-легочная реанимация, последующее качество жизни заведомо ухудшится и станет неприемлемым для пациента. Нако нец, третья группа причин включает те ситуации, когда еще до развития критического состояния (возможной остановки сердца и реанимации) ка чество жизни пациента неприемлемо для него и/или членов его семьи. Та кие ситуации могут возникать у крайне тяжелых хронических или терми нальных больных. Данные примеры позволяют обнаружить определенную нечеткость о современных трактовках, касающихся целей проведения реанимацион- 136 пых мероприятий. Принцип, который разработан Национальным советом но сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической по мощи (США), гласит: «Целью сердечно-легочной реанимации есть пре- цотвращение внезапной, неожиданной смерти. Сердечно-легочная реани мация не показана в определенных ситуациях, например, в случаях тер минального необратимого заболевания, когда смерть не является неожи- панной». Очевидно, что при наличии такого терминального необрати мого заболевания могут иметь место все три вышеперечисленные груп пы причин, позволяющие отказаться от проведения реанимации. С дру- гой стороны, есть вероятность таких случаев терминального необрати мого заболевания, когда отказ от реанимационных мероприятий не мо жет быть оправдан в силу того, что пациент принимает то качество жиз- ии, которое было у него до и сохранится после проведения данных ме роприятий. Можно разграничить некоторые варианты прекращения жизнепод дер живающего лечения, выделив «обычные» и «необычные» методы тера- мии, соответственно «этически обязательное» и «этически необязатель ное» лечение. Согласно такой концепции, «обычное» лечение должно про- модиться, в то время как «необычное» может быть прекращено. Для раз- I раничения таких вариантов лечения было предложено много критери ев. Эти критерии подразумевают привычность (традиционность), есте ственность, сложность, стоимость, инвазивность и, что самое главное, соотношение между вероятной пользой и обременительностью для паци ента. Главным в решении проблемы о проведении либо прекращении жиз- иеподдерживающего лечения и его вариантах есть вопрос о целесооб разности его для пациента. Следовательно, варианты лечения не всегда объективно являются «обычными» или «необычными». К примеру, искус ственное питание и обеспечение жидкостью часто рассматривается как «обычный», нормальный вариант терапии, который ни при каких обстоя тельствах не может быть прекращен. Тем не менее, такое лечение часто оказывается весьма обременительным для пациента, приводя его к дли тельной иммобилизации, и сопряжено с определенным риском (например, операционный риск при наложении гастростомы, риск развития аспира- ционной пневмонии при наличии назогастрального зонда). В этической оценке ведения терминального больного необходимо раз- пичать прямое и непрямое убийство с позиций так называемой доктрины двойного эффекта. Основная идея состоит в том, что в определенной си туации действие может вести к двум эффектам: один из них тот, к кото рому стремятся (желательный), а другой — тот, к которому не стремятся (нежелательный). Доктрина двойного эффекта утверждает, что нежела тельный эффект морально приемлем, если само по себе действие не амо рально, а его нежелательные последствия не имеют отношения к жела тельному эффекту. Например, смерть от анестезии во время тяжелой опе 137 |