Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
ным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. I Ici никаких препятствий и для страхования ответственности медицин- | И1Х и фармацевтических работников при наличии их вины в форме не- "I трожности. Важным аспектом предупреждения врачебных ошибок яв- икчея необходимость повышения квалификации медработника. Невы- и.шает сомнения, что каждый медицинский работник обязан в полном и1>ьеме обладать всеми знаниями, соответствующими его специализации, имшию и должности, а также уметь оказать помощь в экстренных ситуа циях. Дипломированный специалист не может ссылаться на отсутствие информации, знаний, и его квалификация должна в полной мере соответ- | пювать профессиональным требованиям. С учетом важности охраняе- мо 1 о блага — жизни и здоровья, стремительного развития медицинской ипуки и практики, вопрос о квалификации и опыте медицинских работ ников имеет серьезное значение и налагает определенные обязательства M IK на органы здравоохранения, так и на каждого медицинского работ ника. Медицинские работники обязаны совершенствовать свои знания но специальности путем знакомства с медицинской литературой, учас- I ия в конференциях, консилиумах, в различных формах последипломно- I о обучения. 107 Глава 2 РОЛЬ СЕМ ЬИ В ПРИНЯТИИ М ЕДИЦ И НС КИХ РЕШ ЕНИЙ Семья — первичная и основная ячейка общества. Ее образуют люди, которые совместно проживают, связаны общим бытом, имеют взаимные права и обязанности. Члены семьи оказывают взаимное влияние друг на друга в вопросах сохранения и восстановления здоровья, определяя ги гиенические установки, характер питания, сексуальное поведение, пси хологический климат и отношение к заболеваниям. Тяжелое заболева ние оказывает влияние не только на самого больного, но и нарушает при вычный уклад жизни всех членов семьи, вносит ограничения (в первую очередь экономические), требует особого режима для больного, перерас| пределения обязанностей, заставляет менять планы на будущее, испыты вать чувство тревоги и страха. Врач должен быть не только хорошим диагностом и терапевтом, но и обладать подготовкой по психологии, пе дагогике, социологии и вопросам культуры. Следует помочь приспосо- биться членам семьи к уходу за больным, правильно сориентировать их в вопросах лечения. С момента начала заболевания пациент начинает иг рать новую роль в семье — «роль больного», подразумевающую опреде ленные права и обязанности. В первую очередь предполагается, что боль* ной должен приложить все силы и старание, чтобы выздороветь как мож но быстрее и освободить семью от финансового бремени и иерераспреде« ления обязанностей. Больной — сложная личность, которая очень сильно отличается 01 нормальной и требует особого подхода как от врача, так и от членов его семьи. Во многом взаимоотношения в системе больной-семья, боль ной-врач зависят оттого, как сам больной относится к своему заболева нию. Это отношение к болезни становится «призмой», через которую боль ной смотрит на мир. Обязанность семьи — оказать заболевшему помощь, уход и заботу с привлечением медицинских работников. Реакция на возникновение бо лезни зависит от тяжести и скорости течения процесса, от имеющихся представлений семьи о болезни и бытующих предрассудков. Внезапно на чавшаяся болезнь практически не оставляет семье времени для адата- ции. Для начального этапа реагирования характерны тревога, беспокой ство, поиски наиболее грамотных и компетентных врачей с точки зрении членов семьи и окружающих. Часто к медперсоналу члены семьи отно- 108 (шея с агрессией и враждебностью, преполагая невнимательность, вы- Мп 1 ательство, предвзятость. Некоторые больные, в силу характерологи- ( кпх особенностей, склонны к симуляции и аггравации. Чем тяжелее и Опаснее заболевание, тем существеннее нарушается привычный семей ный уклад, тем сильнее реакция родственников. Родственники и пациен- и.| нуждаются в правдивой и объективной, и вместе с тем взвешенной информации. При контактах с членами семьи необходимо помнить, что в поддержке и психотерапии нуждается не только пациент, но и остальные темы семьи. Задачи врача при работе с семьей больного состоят в том, чтобы: 1) | пс гавить правильное представление о болезни; 2) помочь членам семьи преобразовать свою жизнь в новых условиях, стимулировать реакции при- • нособления; 3) способствовать включению пациента в жизнь семьи и пре- пнгствовать проявлениям неправильного поведения. Родственники и близкие друзья оказывают существенное влияние на принятие больным членом семьи медицинского решения в пределах об щепринятой биоэтической иерархии стандартов. Согласно этой иерархии, и ( лучаях когда пациенты компетентны, то есть способны принимать ре шения, существует моральное требование — получение их информиро- млиного согласия на проведение медицинского вмешательства. Однако | глндарт «информированного согласия» не может быть применен к па циентам, которые в данное время не компетентны и, следовательно, не ' мособны к принятию ответственного решения. В случаях, когда паци- | и г до заболевания был компетентным, принятие медицинского решения может быть осуществлено на основе стандарта «заместительного сужде ния», если имеются убедительные данные в пользу его поддержки. Замес- ш гельное суждение — это суждение о том, чего желал бы сам пациент п данной ситуации, если бы обладал компетенцией. Если пациент никог да не был компетентным в силу своего детского возраста или по причи не тяжелого психического заболевания, а также в тех случаях, когда боль ной ранее был компетентным, но отсутствуют ясные свидетельства того, чего он желал бы в данных обстоятельствах, приходится признать невоз можность соблюдения принципа уважения автономии — ни настоящей, ни прежней. Для таких пациентов принятие медицинских решений долж но осуществляться на основе стандарта «наилучших интересов». При- иимая во внимание все вышеизложенное, иерархия стандартов принятия ме дицинского решения имеет следующую структуру: 1. Информированное согласие. 2. Заместительное суждение. 3. Наилучшие интересы. При такой иерархической структуре пациент оказывается в центре принятия медицинских решений, что способствует преодолению тради ций патернализма, характерных для традиционной медицинской этики. 11 ибо пациент дает информированное согласие, либо предпринимается 109 попытка определить, что хотел бы больной, либо пытаются установин. наилучшие интересы пациента. При такой иерархии стандартов принятия медицинских решений вот! можно возникновение конфликта между интересами пациента, который | занимает центральное положение, и интересами его семьи. По крайней! мере, в отдельных случаях принятия медицинских решений интересы се мьи должны приниматься во внимание в моральной оценке клинической ситуации. В этическом разрешении таких сложных случаев важная ролі принадлежит лицам, которые вовлечены в процесс принятия решений, и прежде всего врачу пациента. Дискуссии о необходимости учета интерг сов семьи в принятии медицинских решений находятся в начальных ста днях, однако ясно, что исключительная ориентация на пациента этичес ки не безупречна. Врач должен более четко представлять правильності действий в следующих ситуациях: 1. Как поступить, когда обязанность врача уважать автономию па циента оказывается в противоречии с моральными обязательствами боль ного по отношению к членам своей семьи? 2. Должен ли врач стремиться оградить пациента в процессе приня тия им медицинского решения от влияния его семьи и близких? Следующий пример иллюстрирует конфликт интересов некомпетент ного больного и членов его семьи, которые принимают за него медицин ское решение. Пожилая больная с прогрессирующим психическим забо леванием и другой сопутствующей тяжелой патологией, могущей обуї ловить летальный исход, поступает в стационар. Ее муж против интен сивного лечения своей жены, что объясняется его собственными интерс сами освободиться от финансовой и эмоциональной нагрузки и стремлс нием завести новую семью. Хотя моральная позиция мужа не безупреч на, нельзя не согласиться, что стандарт «заместительного суждения» о(> ладает избыточной ориентацией на пациента в случаях, когда больном члены его семьи и другие заинтересованные стороны имеют конфликт ные интересы. 110 Глава З ПРИНЦИП КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ (ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА) ________________ Принципы правдивости и информированного согласия обеспечивают открытость партнеров по социальному взаимодействию — врачей и па циентов, а принцип конфиденциальности призван предохранить их от не- (.шкционированного вторжения извне. Та информация о пациенте, кото- 1 >ия передается врачу или которую сам врач получает в результате об- | псдования, не может быть передана третьим лицам без разрешения это- юпациента. Этика конфиденциальности тесно связана с принципом верности взя- | ым обязательствам, контрактам и обещаниям. Этика Гиппократа и эти ческие кодексы, которые не основаны на традициях Гиппократа, по-раз ному относятся к вопросам соблюдения конфиденциальности медицин- I кой информации о пациенте. Каждая из этих двух этических систем по- шоляет раскрывать определенную медицинскую информацию и запреща- • | это делать в других случаях. Важно уяснить суть этих различий. В клятве Гиппократа говорится, что врач должен умолчать о том, «что нг следует когда-либо разглашать». Такая формулировка предполага- ■ г, что некоторая информация может быть разглашена и даже должна быть разглашена. Таким образом, традиции Гиппократа не могут рассматри- илться как такие, которые требуют безусловного соблюдения конфиден циальности медицинской информации. Определение того, что может быть распространено вовне, основано на основном принципе этики Гиппокра- | и: делать добро пациенту и не нанести вреда. Если соблюдение конфи денциальности медицинской информации служит благу пациента, она должна быть сохранена. Однако если нарушение конфиденциальности в Польшей степени будет отвечать принципу помощи и содействия, то врач должен раскрыть такую информацию. Такой подход имеет отчетливую патерналистскую основу и сохранен в ряде профессиональных этических кодексах, которые были созданы в духе традиций Гиппократа. Этические кодексы, которые не связаны с традициями Гиппократа, < одержат иные, более строгие требования к уважению принципа конфи денциальности. Они запрещают разглашать медицинскую информацию, ниже если есть основания полагать, что это пойдет на благо пациента. 111 Теоретической основой альтернативы этике Гиппократа является этгЛ уважения личности, которая включает четыре принципа. Первый — при И цип верности взятым обязательствам, обещаниям и контрактам. Каждый кто чувствует моральное обязательство выполнить обещание, даже еслЦ последствия будут нс наилучшими, следует этому принципу. Второй прин цип этики уважения личности — принцип автономии, из которого прож текает требование информированного согласия. Третий принцип — прин цип правдивости, который предполагает обязанность говорить правду Четвертый принцип этики уважения личности состоит в необходимое! избегать убийства человека, что следует учитывать сторонникам эвти назии. С точки зрения этики уважения личности, конфиденциальность следу ет рассматривать в контексте принципа верности взятым обязательства» обещаниям и контрактам. Этот принцип включает более широкий кру этических норм, чем благо пациента. Обязательство врача соблюдая конфиденциальность медицинской информации — часть верности долг перед пациентом. При создании взаимоотношений между врачом и панн ентом подразумевается обещание конфиденциальности. Поэтому ври должен соблюдать выполнение этого обещания и не нарушать конфидсн циальность на основе соображений о благе пациента. Этика уваженн личности — вариант этики, основанной на долге. Она отличается от эти# утилитаризма, которая ориентирована на создание хороших последствий и избегание плохих. В то время как утилитаристы определяют морам ную оправданность действий по анализу их последствий, этика ува>ы ния личности признает определенное поведение просто как выполнеяи персонального долга — независимо от последствий. Если действие вклш чает нарушение обещаний, ложь и неуважение к автономии, то по этиИ| признакам оно морально неправильно, даже если его последствия хор< шие. Такое этическое сосредоточение на внутренней природе действщ его структуре или форме иногда воспринимается как формализм. В с о ! ветствии с этой точкой зрения, действия правильны или неправильный по причине их последствий, но по причине их внутреннего содержали или формы. Некоторые действия являются просто персональным долгой (отсюда деонтология — наука о должном поведении), независимо от ш следствий. Формалистские и деонтологические подходы к этике, как, п. пример, этика уважения личности, — ведущая альтернатива этически системам (в том числе традициям Гиппократа), которые решают, что М( рально приемлемо или неприемлемо на основе характера последстви! того или иного действия. В биоэтике современного западного общества отмечаются устойч! вые тенденции к большому акценту на формалистские и деонтологичт кие кодексы, в которых чаще используется термин «права», чем «об» занности», хотя между этими понятиями существует тесная взаимосвян Если, например, пациент имеет право на конфиденциальность медицш 112 i кой информации, то другие люди в этом случае обладают реципрокной обязанностью не разглашать сведения о пациенте третьей стороне. Движение современного поколения биоэтиков от патернализма Гип пократа, который имеет утилитаристскую основу «добродеяния» и «не- плиесения вреда», к этике, основанной на долге, в том числе к этике ува- кония личности с ее принципами верности обещаниям, автономии, прав- швости и сохранения жизни, — составляет важный вектор развития био медицинской этики конца XX — начала XXI ст. Патернализм как дей- i жие, предпринимаемое для другого человека во имя его благополучия, однако против его воли и согласия, все в большей степени оказывается под огнем критики медицинских этиков, в том числе в сфере принципа конфиденциальности. Основной идеей принципа верности как составной части этики уважения личности во взаимоотношениях врач-пациент яв ляется взаимная лояльность. Этические сложности возникают в тех слу чаях, когда выполнение соглашений и обещаний не есть способом обес печения наилучших последствий для пациента. Последствия подталки- мают к одному действию, в то время как обязательства — к другому. Принцип верности обосновывает независимый долг сдерживать обеща ния и выполнять контракты. Такая этика характерна для классической м ики иудаизма и христианства и перенесена в секулярную этику Э. Кан га, а также другие формалистские и деонтологические этические систе мы, согласно которым сдерживать обещание (в том числе сохранять кон фиденциальность) нужно просто потому, что такое обещание дано. Интересно, что в Женевской декларации, которая в целом изложена п традициях Гиппократа (и называется поэтому клятвой Гиппократа XX в.), в отношении принципа конфиденциальности имеется отход от ори- | инального текста. Она твердо настаивает на конфиденциальности ме дицинской информации и не содержит никаких исключений. Некоторые этические кодексы еще дальше отходят от традиций клят- | 1 Ы Гиппократа и предполагают возможность раскрытия конфиденциаль ной информации не для блага пациента, а для того чтобы защитить дру гих от серьезной опасности и вреда. Например, Британская медицинская лссоциация полагает, что конфиденциальность может быть нарушена в еоответствии с положениями законодательства либо когда врач имеет превосходящие обязательства перед обществом. В зависимости от зако нодательства, такие исключения могут включать юридическую обязан ность сообщать о ранах, нанесенных огнестрельным и холодным оружи |