Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
ся очевидным. Однако «правда», которой располагает больной о своем заболевании, может касаться не только его самого. Имеет ли право, к примеру, пациент, у которого диагностировано венерическое заболева ние, сообщать правду о своем половом партнере, который, скорее всего, и оказался источником его заражения? Ответ на подобный вопрос будет иарьироваться в зависимости от того, какая из двух ценностей перевеши- нает в данном сообществе. Если предпочтение отдается общественному интересу в минимизации распространения инфекционных заболеваний, то пациенту будет не только дано право, но и вменено в долг (моральный, а иногда и по закону) сообщить о своем партнере. Если в обществе выше оценивается неприкосновенность частной жизни, то право правдивого информирования в данном случае будет ограничено разрешением этого партнера на передачу информации врачу. В демократических обществах неприкосновенность частной жизни получает все большее признание и поддержку (в том числе и правовую), так что безусловный приоритет об щественных интересов сохраняется лишь в связи с группой особо опас ных инфекционных заболеваний. Чем ниже социальная опасность забо- певания, тем большую роль играют ценности, связанные с неприкосно- ненностью частной жизни. Баланс ценностей не может быть предрешен в виде определенного правила. Однако всегда следует иметь в виду, что право говорить правду не безусловно, что неприкосновенность частной жизни другого человека является важнейшей правовой нормой и мораль ной ценностью современных цивилизованных сообществ. 83 Принцип информированного согласия Дискуссии о правдивости и лжи в медицинской этике часто возника ют в связи с обсуждением требования информированного согласия. В на стоящее время общепринято, что компетентный взрослый пациент имеет моральное и юридическое право не подвергаться медицинскому вмеша тельству без его информированного и добровольного согласия. Вполне понятно, что ложь или даже утаивание информации серьезно подрывают возможность проведения полноценной дискуссии и, следовательно, пре доставления информированного согласия. Чтобы дать такое согласие и реализовать свое право на самоопределение, больной должен обладать доступом к необходимой информации, а врачам, как правило, следует ее предоставлять. Требование получения информированного согласия — относительно недавнее дополнение к признанным этическим принципам, которые ре гулируют отношения врач — пациент. Традиционные кодексы медицин ской этики не признают обязанности врача информировать больного о риске и преимуществах альтернативных методов диагностики и лечения. Этика Гиппократа включает понятие о терапевтической привилегии, со стоящей в утаивании информации, которая, по мнению врача, приносит пациенту вред и ухудшает его психологическое самочувствие. Терапев-; тическая привилегия является составной частью этических систем, кото рые основаны на патернализме. Этика Гиппократа не исключает инфор мированного согласия, однако только в тех случаях, когда, по мнению врача, оно пойдет на пользу больному. В либеральной политической философии ключевой идеей есть поло жение о том, что информация должна быть предоставлена в полном объе ме, даже если врач не считает, что она принесет пользу больному. В 1972 г. доктрина и понятие информированного согласия были оформлены в юри дическом отношении и, начиная с этого времени, привлекают особое вни мание специалистов по биоэтике. Предпосылки для этого сложились го раздо раньше в связи с расследованием так называемой научной деятель ности нацистских медиков в концлагерях во время Второй мировой вой ны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстриро ваны свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в конц лагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биоэтики. Сле дует отметить, что и в мировой, и отечественной практике ранее уже су ществовала традиция получения согласия пациента на проведение хирур гических вмешательств. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего потому, что требует добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования. Принцип информированного согласия призван обеспечить уважитель^ ное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских исследо- 84 и,шиях как личностям, а также минимизировать угрозу здоровью, соци- иш.но-психологическому благополучию или моральным ценностям вслед- | і пие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать • грьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает актив ное участие больного в выборе методов лечения, оптимальных не только і медицинской точки зрения, но и с позиций жизненных ценностей самого человека. Согласно этому принципу, любое медицинское вмешательство (и том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомеди цинское исследование) должно в качестве обязательного условия вклю чить специальную процедуру получения добровольного согласия паци- | и га или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях, риске для жизни, физического и/или социопси- '.ологического благополучия. Необходимо также информировать боль ного о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эф фективности. Существенным элементом информирования должны быть і ведения о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилак- шческом или научно-исследовательском учреждении и способах их за щиты в тех случаях, когда они так или иначе ущемлены. В настоящее иремя правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-био- иогических экспериментах, стало общепризнанной нормой. В Конститу ции Украины в главе 2, статье 28 записано следующее положение: «Ни один человек без его добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или иным опытам». В «Основах законодательства Украины об охране здоровья» это положение конкретизируется в стать ях 42-45 (прил. 7). Медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья боль ного, допускается в порядке исключения вследствие острой необходи мости, если возможный вред от применения методов диагностики, про филактики или лечения меньше, чем ожидаемый в случае отказа от вме шательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими ме тодами невозможно. Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения призна ются допустимыми, если они соответствуют современным научно обосно- ианным требованиям, направлены на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью больного, применяются с согласия пациента, осведом- ченного об их возможных негативных последствиях, а врач обязуется при нять все надлежащие в таких случаях меры по предотвращению угрозы жизни и здоровью. 85 Если отказ от медицинского вмешательства может привести к тяже лым последствиям, врач обязан объяснить это пациенту. Если же и поел этого больной не изменяет своего решения, врач имеет право потреб вать письменное подтверждение, а при невозможности его получения засвидетельствовать отказ соответствующим актом в присутствии сви детелей. Если отказ дает законный представитель пациента и он может иметь для больного тяжелые последствия, врач должен поставить в из вестность органы опеки. Обязательными «пороговыми» элементами или предварительными ус ловиями принципа информированного согласия являются компетентность и добровольность. Компетентность пациента или испытуемого — необ ходимое предварительное условие процедуры получения информирован ного согласия. Закон устанавливает достаточно простое правило, пред полагающее два состояния, — компетентность пациента или испытуемо го или некомпетентность. Некомпетентными признаются дети, а такж граждане, признанные в установленном порядке недееспособными. Пра во на дачу информированного согласия за недееспособного пациента пе редается его законным представителям. Закон в этом смысле выражает лишь некоторый общепризнанный минимум морального нормирования, оставляя в стороне целый ряд спорных и неоднозначных с этической точки зрения ситуаций. В частности, недостаточно учитываются права ребен ка на получение информации о своем физическом и психическом состоя нии и на контроль за тем, что совершается с его телом в процессе враче вания. Конечно, ребенок недостаточно зрел для того, чтобы без помощи взрослых принимать ответственные решения, касающиеся методов лече ния. Но это не значит, что взрослый может его полностью заменить в про цессе принятия решения. Можно ли однозначно игнорировать личность несовершеннолетнего больного? Вероятно, более оправданным следует считать дифференцированный подход, который бы, в зависимости от уровня индивидуального развития, предоставлял ребенку больший или меньший объем прав участия в принятии решения по поводу своего ле чения. С моральной точки зрения представляется неверной практика принуж-« дения детей насилием или обманом к оперативному вмешательству. Труд ность получения их согласия, которая действительно возникает в ряде случаев, свидетельствует лишь о настоятельной необходимости клини ко-психологического образования врачей и активного подключения про фессиональных психологов к разрешению проблем, возникающих меж ду малолетними пациентами и медиками. Следует также учитывать воз можность того, что законные представители могут принять решение, ко торое расходится с интересами самого пациента. В последнем случае долг врача — выступить в защиту интересов ребенка и предпринять юри дические шаги, которые ограничили бы права законных представителей в данном вопросе. Отмечались случаи, когда родители по невежеству или | 86 иод влиянием религиозных предрассудков отказывались от проведения спасающей жизнь ребенка операции. В подобных ситуациях интересы не дееспособных пациентов должны перевешивать права их законных пред ставителей. Компетентность пациента понимается как его способность к автоном ному принятию решений. В тяжелом состоянии больной не всегда быва ет компетентным. Компетенция нарушается также под влиянием значи тельного эмоционального стресса и боли. Принципиально важно опре делить, является ли больной компетентным. Комиссионное определение некомпетентности основывается на потере способности пациента прини мать решения, которые способствуют его благополучию, с учетом цен ностей и предпочтений, высказанных ранее. Биоэтическая практика на рабатывает стандарты компетентности, которые имеют значительную специфику в различных областях клинической практики. Чрезвычайно важен вопрос об объеме информации, которую больной должен получить и понять для того, чтобы его согласие могло считаться информированным. Каковы критерии достаточности информации и всег да ли лучше получить больший ее объем? Исследования показывают, что больной, который получил длительные и детальные объяснения сути и риска медицинского вмешательства, может понять и воспроизвести очень малый объем значимой информации. В то же время те больные, которым были предоставлены менее детализированные сведения, могли понять и воспроизвести больший объем важной информации. Добровольность в принятии информированного согласия не менее важна, чем компетентность. Решение считается добровольным, если при нято в отсутствии внешнего давления со стороны врачей, властей, род ственников и друзей. Существуют различные формы влияний, которые могут существенно нарушать добровольность. Это — непосредственное принуждение к определенному решению путем угрозы, авторитарное на вязывание решения и манипуляция информацией, которая внешне буду чи объективной, подбирается таким образом, что пациент или испытуе мый принимает выгодное для медиков или исследователей решение. На больного действует предположение, что врачи могут отказаться от лече ния, если он не согласится на участие в исследовании или на предложен ный врачом метод диагностики или лечения. Поэтому при получении ин формированного согласия необходимо специально обратить внимание пациента на то, что отказ нисколько не уменьшает его прав и доступнос ти альтернативных методов медицинского вмешательства. Любая болезнь, особенно тяжелая, оказывает серьезное влияние на психику больного, во многих случаях ограничивая его способность са мостоятельно принимать решения. Беспомощное состояние делает его осо бенно подверженным прямому авторитарному диктату лечащего врача. В подобных случаях, даже если нет оснований сомневаться в компетент ности больного, необходимо обеспечить для него возможность обсудить 87 свою ситуацию с близкими. Следует также помнить о праве пациента на консультацию у независимых специалистов, которое предоставляется ему существующим законодательством. Наибольшие гарантии предоставля ет биоэтическая практика, когда заявки на проведение испытаний и иен следований будут в обязательном порядке проходить независимую экс пертизу этического комитета. В процессе получения информированного согласия пациента или ис пытуемого имеют значение процедурные вопросы передачи информации При определении ее объема и содержания можно руководствоваться осо быми нормами, которые получили название стандартов информирования. Предложено несколько таких стандартов, среди которых наибольший практический интерес представляют профессиональный стандарт, стан дарт рациональной личности и субъективный стандарт. Согласно перво му стандарту, объем и содержание информации определяются практикой, традиционно сложившейся в данном медицинском сообществе или меди цинском учреждении. В процессе обучения будущий врач перенимает от учителей не только приемы врачевания, но и элементарные навыки об щения с пациентами. Это — стихийно складывающийся стандарт меди цинской практики, который обычно неосознанно усваивается профессио налами. В стабильном обществе со сложившейся системой здравоохра нения и устоявшимися, общественно признаваемыми моральными норма ми врачевания этот стандарт достаточно эффективен. Однако в обществе находящемся в процессе бурных социально-политических преобразова ний, где новые моральные кодексы еще только складываются, апелля ция к традиционным нормам может иметь лишь самое предварительное значение. В этих условиях более подходит стандарт рациональной лич ности, который как бы предлагает представить себе «усредненного» граж данина и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме ему может понадобиться для того, чтобы принять обоснованное решение, ка сающееся согласия или несогласия на медицинское вмешательство либо на участие в биомедицинском исследовании? Врач или ученый должен уметь моделировать в воображении рациональное поведение своего па циента или испытуемого и, в соответствии с результатом такого мыс ленного эксперимента, строить тактику информирования. Субъективный стандарт для принятия рационального решения пред лагает учитывать помимо того, что может быть полезно знать усреднен ному пациенту, еще и специфику интересов данного конкретного инди вида. Если, к примеру, в анамнезе данного больного есть информация о перенесенном заболевании сердца, то при информировании о риске ос ложнений следует обратить особое внимание на возможность нарушений сердечно-сосудистой системы, хотя для «среднестатистического пациен та» они и не характерны. Субъективный стандарт намечает тактику ин дивидуализации передаваемой информации. Поскольку образовательный уровень пациентов может быть достаточно низок, то в ряде случаев воз- |