Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
§- га q ^ m cd Ї ° Ц n X О D - O О С о е S ^ Si О ф О X CD s X ГО s * ГО 5 *: О S М О >S H C > s S о > , CD e t О . s u q 4 c t cl >ч >, X 2 S Ш s Ц/ UJ i_ -л * й го о О р- о g к 0.0 ^ . a > , o i o i f a Ю Т ю го о. G CI О О го CL CD о с С О с о X СО L . S 0 о л х - J . о X Щ га 8 з ! з Э £ C D о =Г ш го г= г-; ■в-© ® к 5 * Ê о §• ю а. о 0) Q. g О ^ О Ct s С • О о 0 о: о S S Л о О О s ь Р X о e t Ф £ о X со Q - J S н а ш е ? m cd c l со i n СО Ю С n V 0) S 2 I. го с с; ф L Û X 9ІЯНЧ1ІВ -А^иаиУни CD S 15 Si et 5 О S го L. О . ст 2 5 ® с; ® о. Ш Х ш Э1ЧНЯШ2 -nhOQ го о C Û го го Û) m L 1 ГО -Д — Ф ь - н- m s О о о Ї .Й -2 S- га X о . о о . о . й- ГО ю ГО о Ct О X о. О. С[ X Li“ X U Q q cS coct^ СО S CZ О # ц а: са « 0 1 о о ю о о и о у. DC И О Он > . О С к со э Он <и с S н К Он о U В < 65 РАЗДЕЛ III БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ__ Сила врача — в его сердце.; Парацельс Глава 1 БИОЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В Р А Ч А ________________________ В биоэтических основах профессиональной деятельности врача мож но выделить несколько принципов: «не навреди», «делай добро», прин цип уважения автономии пациента, принцип справедливости. Производ ными перечисленных принципов есть конфиденциальность, правдивость и информированное согласие. Принципы современной биоэтики возникли задолго до периода ее ста новления: некоторые из них связаны со школой Гиппократа (IV в. до н. э.) и содержатся в знаменитой клятве Гиппократа. Клятва Гиппократа состоит из двух разделов: посвящение и кодекс поведения (прил. 1). В разделе посвящения врач клянется Аполлоном, Асклепием, Гигией, Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно своим силам и разумению присягу и письменное обязательство. В этом же разделе содержится обещание почитать своего учителя и уважать корпоративные интересы. Вторая часть клятвы Гиппократа содержит сам этический кодекс, ко торый регулирует профессиональную деятельность врача в сферах дие тетики, фармакотерапии и хирургии. Клятва включает ряд запретов, в частности абортов и эвтаназии. В традициях Гиппократа был заложен акцент на специальные знания, обучение и опыт медицинского работни ка, которые следует непосредственно применить в процессе лечения. В соответствии с таким подходом врач дает распоряжения и добросовест ный пациент следует этим распоряжениям, поскольку знает, что специа лист с глубокими знаниями и опытом работает наилучшим образом в его 66 интересах. Согласно традициям Гиппократа, врач обещает: «Я направ ит режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разу мением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливос- п|». На языке современной биоэтики применения метода «к выгоде» боль ного составляет принцип помощи и содействия. Воздержание «от причи- пспия всякого вреда и несправедливости» соответствует современному принципу «ненанесения вреда». Взятые вместе принципы помощи и со действия и ненанесения вреда в современной биоэтике рассматриваются как принципы максимума: не просто «делай добро» и «не навреди», но создавай наибольшее добро и добейся наименьшего вреда. В течение длительного времени врачи использовали текст клятвы Гип- иократа как обобщенную моральную мудрость. Некоторые современные профессиональные этические кодексы придерживаются традиций Гиппок рата, по крайней мере в том, что подчеркивают обязанность врача ока пывать помощь и содействие больному и не наносить ему вреда. Наибо лее яркий пример — известная Женевская декларация (1948), так назы ваемая «Клятва Гиппократа XX в.», которая в редакции 1983 г. приве дена в прил. 2. Женевская декларация была принята Всемирной меди цинской ассоциацией после Второй мировой войны как реакция содру жества национальных медицинских ассоциаций на медицинские экспери менты в нацистских концентрационных лагерях. Декларация написана современным языком, из текста исключены упоминания о древних богах, запреты на аборт и хирургические ограничения. Однако она содержит ключевое положение традиции Гиппократа: «здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением». В 1949 г. 3-й Генеральной Ас самблеей Всемирной медицинской ассоциации был принят Международ ный кодекс медицинской этики, текст которого в редакции 1983 г. при- неден в прил. 3. Интересно, что в половине высших медицинских учебных заведений США и Канады выпускники приносят одну из версий клятвы Гиппокра та, в одном — клятва звучит в оригинале. В традициях Гиппократа составлена и современная «Торжественная присяга врача России». Текст клятвы выпускников высших медицинских заведений Украины приведен в прил. 4. Традиции Гиппократа, которые выражают принципы помощи и содей ствия, а также ненанесения вреда, в период становления биоэтики зани мали доминирующее положение и сохраняют свое влияние в современ ных условиях. Принцип «не навреди» — старейший в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: рптит поп посеге, что переводится как «прежде всего не навреди», причем слова «прежде всего» могут быть ис толкованы и в том смысле, что этот принцип — наиболее важный в дея тельности врача. Нередко в принципе «не навреди» усматривают суть врачебной этики Гиппократа. Любой врач, наверное, согласится с ут 67 верждением В. Ламберта, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить». Ведь известно, что порой лече ние может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях ле карств, негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства. С этической и юридической точек зрения недопустим вред, вызван ный: — бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; — недобросовестностью, злым или корыстным умыслом; — неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действи ями. Принцип «делай добро» — дополнение и продолжение предыдущего. Это не запрет, в отличие от первого принципа, а норма, которая требует позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как благодеяние, благотворительность, милосердие, филантропия. Этот принцип предполагает не простое избежание вреда, но активные действия по его предотвращению и исправлению. При этом имеется в виду не только тог вред, который вольно или невольно причинен врачом, а любой вред, который врач в состоянии предотвратить или исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента. Суще ствуют сложности в понимании и обосновании принципа «делай добро». Так, в самой крайней форме он мог истолковываться в смысле обязатель ного самопожертвования. Некто, например, действуя в соответствии с этим принципом, мог бы счесть себя обязанным предложить для пере садки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе поч ки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования. Поэтому иногда принцип «делай добро» надо понимать как моральный идеал, а не моральное обязательство: хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Вообще-то, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения и медицины, которая бы ограничивалась един ственной задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у об щества просто не было бы оснований поддерживать эту систему. Поэто му цель всего здравоохранения — не просто ненанесение вреда, а обес печение блага пациентов, а значит и всех людей и общества в целом. Ког да, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких болезней, как оспа или чума, вполне естественным стало осуществление позитив ных действий, то есть принятие специальных общенациональных про грамм профилактики этих тяжелых заболеваний. Напротив, не предпри- 68 иимать эти меры было бы морально безответственным. Добро, которое должны творить врачи и другие медицинские профессионалы, — это обес печение здоровья пациентов. Задача здравоохранения — предупредить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, если есть разумная надежда на его излечение. В ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приоста новить прогрессирующее развитие болезни или — в случае паллиатив ной медицины — облегчить боль и страдания умирающего. В традициях Гиппократа принципы «делай добро» и «не навреди» реа- иизуются в русле врачебного патернализма. В течение длительного ис торического периода он был оправдан, однако, начиная с 60-х годов XX ст., оказался под огнем разносторонней критики в силу изменения характера взаимоотношений между врачом и пациентом. Во-первых, нарушилось ипчностиое взаимодействие по причине усложнения медицины, нараста ния медицинских знаний и совершенствования медицинских технологий. 11о-вторых, рост числа ятрогенных заболеваний при осуществлении ме дицинских вмешательств породил сомнения в непогрешимости знаний и действий врача. В-третьих, в обществе появилось подозрение, что мно- I не врачи вовлекаются в практику, которая нарушает интересы пациен тов во имя интересов медицинских работников, фармацевтических фирм, страховых компаний и медицинских программ государства. Изменение отношения к врачам в постиндустриальном обществе вы звало дискуссии, которые были направлены против избыточного патер нализма традиционных кодексов медицинской этики. Многими автора ми была выражена моральная оппозиция профессиональным кодексам, которые поддерживают патерналистские суждения в медицинской прак тике. Например, была поставлена под сомнение этичность лжи во имя блага пациента как практики, которая нарушает право больного на ав тономию. Не только больные, но и медицинские работники, органы вла сти, философы, медицинские социологи стали ставить под сомнение пра во врача на медицинские решения от имени пациента. Такой направлен ности дискуссии способствовали антипатерналистские настроения в об ществе, которые поддерживались движениями за гражданские права, про тив войны во Вьетнаме, за права женщин. Под вопрос ставился приори- гст врачей в определении того, что составляет вред или пользу для боль ного. Критики этики Гиппократа отмечали, что в клятве Гиппократа от сутствуют положения о даче пациентом информированного согласия на лечение. Они обращали внимание на то, что возможно возникновение кон фликта между принципом «делай добро» и другими моральными обяза тельствами, в том числе уважением автономии пациента. И, наконец, вы зов традициям Гиппократа возникает тогда, когда имеется конфликт меж ду интересами пациента и окружающих. Клятва Гиппократа, по край ней мере, в своей оригинальной форме, сосредоточена исключительно на индивидуальном пациенте и не учитывает интересы других граждан об 69 щества в областях исследовательской медицины, организации здравоох ранения и социальной справедливости. В результате перечисленных критических суждений и замечаний воз никли клятвы, медицинские этические кодексы, которые основаны не на традициях Гиппократа, а базируются иногда на непрофессиональных эти ческих системах. Наиболее важный из таких документов — «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достиже ний биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедици не» (Совет Европы, 1997; прил. 5). Разработка и внедрение новых этических подходов относятся к кон цу 60-х годов XX ст., когда новейшие достижения медико-биологичес кой науки и практики создали принципиально новые клинические ситуа ции. Не всегда искусственная вентиляция легких и другие технологии по поддержанию жизни имели благополучное завершение их применения. Даже когда использование таких вмешательств, как почечный диализ или сердечно-легочная реанимация, давали блестящие непосредственные ре зультаты, отдаленные результаты оставались неопределенными. Возник ла атмосфера некоторого информационного противостояния, выпадов и обвинений, адресованных медицине, медико-биологической науке, вра чам и исследователям. В результате и пациенты, и медицинские работни ки стали чувствовать себя менее комфортно, чем раньше, когда врачам разрешалось самим решать: использовать или нетто или иное медицин ское вмешательство. У общественности возникли определенные «сигна лы тревоги», ощущение риска новейших медико-биологических техно логий и отрицательных последствий их применения, о которых врачи и ученые не знали (или не хотели знать) и которых не могли избежать. Воз рос уровень медицинской сознательности и информированности людей о состоянии их здоровья и о характере проводимой терапии. В результате они перестали автоматически воспринимать советы специалистов и чаще стали стремиться к получению альтернативной точки зрения, а также тре бовать более детальной информации о возможностях и особенностях пред лагаемого им лечения. В 60-70-е годы X X ст. объектом судебных рассмотрений стала прак тика информированного согласия на проведение медицинских вмеша тельств, а также на участие человека в выполнении медицинских иссле дований. Несмотря на мнение некоторых врачей о том, что полное рас крытие всей медицинской информации и получение информированного согласия несовместимы с квалифицированной клинической практикой, юридически возобладало требование о необходимости предоставления пациенту информации о любом факте, который может быть материалом для осознанного решения. Утверждение и распространение концепции информированного согла сия было частично связано со все более заметной ролью в биоэтическом анализе принципа автономии пациента. Этот принцип предполагал ува 70 жение к выбору, который сделает компетентный пациент. Другими сло нами, люди должны быть самоуправляемыми и самоопределяющимися, когда это возможно. В этой связи медицинские профессионалы не долж ны противодействовать тому, что хочет компетентный пациент, даже если п о представляет для пациента опасность; уважение автономии пациен та приводит к несоблюдению этических принципов содействия и помощи нибо ненанесения вреда. Го есть в конфликте с другими принципами био этики автономия получила преимущество. Такое центральное положение принципа автономии в ранний период развития биоэтики в значительной с тепени укрепилось на основе дебатов по этическим проблемам клини ческих испытаний и принципиальной ваокности получения свободного добровольного согласия испытуемого человека. К тому же внимание к проблеме выбора пациентом методов терапии поддерживалось беспокой ством общества относительно патернализма врачей во взаимоотношени ях с больными. Только автономная личность может сделать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответ ственности и осознанно применять какие-либо этические категории. Дей ствие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным планом; б) с пониманием того, что именно он делает; в) без внешних влияний, определяющих ход и результат действия. |