диплом гемотрансфузии. Выпускная квалификационная работа особенности работы медсестры в проведении гемотрансфузии
 Скачать 194.32 Kb.
|
|
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ В ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ ПМ 02. Участие в лечебно-диагностических и реабилитационных процессах. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………3 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………....5 1.1 Понятие гемотрансфузии………….………………………..5 1.2 История развития гемотрансфузии……………… ……...5 1.3 Основы гемотрансфузии……………………………………8 1.4 Действие перелитой крови на организм…………………13 1.5 Препараты для кровезамещения………………………………………………...14 1.6 Показания и противопоказания к гемотрансфузии…. …...17 1.7 Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий…………………………………………………………. .19 1.8 Профилактика посттрансфузионных осложнений.……………..26 Выводы……………………………………………………………………. 27 ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ…………………………………....... . 28 2.1 Функциональные обязанности процедурной медсестры………...... .28 2.2 Особенности работы медицинской сестры при проведении гемотрансфузии…………………………………………………………….... .29 Выводы……………………………………………………………………..36 ГЛАВА III. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС………………………………..37 Выводы…………………………………………………………………….50 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………….……………………..52 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...53 Приложения…………………………………………………………………… ВВЕДЕНИЕ Кровь и её производные являются одним из важнейших лечебных средств, известных с древности. С незапамятных времен кровь привлекла к себе внимание. С нею отождествлялась жизнь. Однако, соответствующее применение, основанное на открытии групп крови и разработок методов её консервации, стало возможно лишь несколько десятков лет тому назад. Кровь является подвижной внутренней средой организма и отличается относительным постоянством состава, выполняя при этом важнейшие многообразные функции, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма. Переливание крови (гемотрансфузия) – введение с лечебной целью в сосудистое русло больного крови или её компонентов; метод трансфузионной терапии - серьёзная операция по трансплантации живой ткани человека. Он широко распространён в клинической практике. Переливание крови применяют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, терапевты и т.д. Актуальность темы связана с тем, что достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус - принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т.д. И лишь грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия медицинских работников при переливании крови определяют её успешное проведение. Целью выпускной квалификационной работы является рассмотрение главных проблем в области гемотрансфузии. Это: изучение истории, методов, основных показаний и противопоказаний, а также осложнения, возникающие в результате гемотрансфузии и их профилактика. Для достижения цели мы поставили следующие задачи: 1. Анализ научной и специальной литературы. 2. Определение роли медсестры в процессе гемотрансфузионной терапии. 3. Проведение сестринского процесса при гемотрансфузии. 4. Создание памятки для пациента при подготовке к переливанию крови. Практическая значимость: изучение данной темы поможет при последующей профессиональной деятельности медицинской сестры. Объект исследования: гемотрансфузия. Предмет исследования: профессиональная деятельность медсестры при проведении гемотрансфузии. Гипотеза: грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия медицинского персонала при переливании крови предотвращают возникновение осложнений и определяют её успешное проведение. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1. Понятие гемотрансфузии Трансфузиология (transfusio — переливание, смешивание; logos — учение) — раздел медицины, изучающий теоретические и практические вопросы переливания крови, её компонентов и препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих растворов, и растворов для парентерального питания. Гемотрансфузия — это переливание крови — метод трансфузионной терапии; серьёзное вмешательство, в результате которого осуществляется трансплантация (пересадка) аллогенной (аутогенной) ткани. Термин «переливание крови» в современности означает переливание её клеточных компонентов, и белковых препаратов плазмы. Производится через сосуды (в острых случаях — через артерии) для замещения эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы крови, также для остановки восстановления объёма циркулирующей крови, её осмотического давления при потере крови. Кроме потери крови гемотрансфузия широко применяется при лечении различных заболеваний и травм, оперативных вмешательствах, аплазии кроветворения, ожоги, инфекции, отравления. [1] 1.2. История развития гемотрансфузии Кровь и её производные являются одними из важнейших лечебных средств, известных с древности. Значение крови для жизни человечеству известно с незапамятных времён. Может быть, человек не совсем понимал значение этой жидкости, но он видел, что потеря её ведет к гибели. Для продления своей жизни, приобретения силы, отваги, мужества скифский воин пил кровь поверженного врага. В Риме патриции, с целью омоложения, пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на арене Колизея. Попытки переливать кровь предпринимались в глубокой древности, о чём упоминают Цельс, Гомер, Плиний и другие, но только в XX веке гемотрансфузия была научно-обоснована и стали широко применяться с минимальным риском для больного. В развитии учения о переливании крови следует различать три периода: 1. От древних времён до открытия Уильямом Гарвеем закона кровообращения (1628). 2. От 1628 года до открытия Карлом Ландштейнером и Яном Янским. групп крови, агглютинации и закона изогемагглютинации (1901). 3. С 1901-1907 гг. до наших дней. I период. В первом периоде были отдельные попытки использовать кровь здорового человека для лечения больных. Первые попытки переливать кровь здоровых людей больным предпринимались в Древнем Египте ещё за 2000-3000 лет до н. э. У многих древних народов основным методом лечения был приём крови внутрь, что получило название вампиризма. II период. Открытие закона кровообращения Уильямом Гарвеем (1628) положило начало анатомически правильной методике переливания крови. С этого момента производятся опыты по вливанию в вену крови и других жидкостей. Технически переливание крови проводилось из вены в вену при помощи серебряных трубочек – система, предложенная Лоуером. Применялся также непрямой метод с помощью шприцев. Однако, незнание биологических особенностей крови, законов гемагглютинации приводило чаще всего к неудачам. За период в 1820 по 1870 годы в мировой литературе было опубликовано всего 75 случаев переливания крови. Одним из первых сторонников переливания крови в России был Илья Васильевич Буяльский, предложивший переливать кровь при ранениях. Ему принадлежит работа "О переливании крови", в которой он предсказывал огромное будущее гемотрансфузии. Первый выпустил в 1848 году книгу "Трактат о переливании крови, как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь". Это был первый печатный труд в России по переливанию крови. Алексей Матвеевич Филомафитский, проведя эксперименты на животных, обосновал переливание крови и предложил аппарат для гемотрансфузий. Степан Фомич Хотовицкий описал технику переливания крови и влияние перелитой крови на организм больного. Ученик Николая Ивановича Пирогова Сергей Петрович Коломнин в 1876 г в период сербско-турецкой войны произвёл первые в мире гемотрансфузии в военных условиях. Агглютинация и свёртываемость крови препятствовали применению переливания крови. Поэтому в конце 19 века оно применялось совсем редко, а затем совсем было оставлено. В этот период началось увлечение переливанием солевых растворов. III период можно разделить на 4 этапа: Первый этап (1901-1925). В 1901 году венский бактериолог Карл Ландштейнер, установил групповой характер гемагглютинации у здоровых людей. Дальнейшее развитие учение о группах крови получило в работах чешского врача, профессора неврологии и психиатрии Пражского университета Яна Янского. В 1906 году он уточнил групповую классификацию, установив 4 группу крови. Открытие групп крови и методов стабилизации её дало бурный толчок в разработке методов гемотрансфузии. В 1919 году в клинике С. П. Федорова Александр Николаевич Шамов сделал первое в России переливание крови с учётом изогемагглютинационных свойств крови донора и реципиента. Второй этап (1925-1941). Характеризуется организациями служб переливания крови, решением проблем донорства, консервирования, хранения, транспортировки крови, разработка вопросов показаний и противопоказаний к переливанию крови при различных заболеваниях. В 1926 году Александр Александрович Богданов в Москве организовал первый в мире институт переливания крови. Третий этап (1941-1945). Он характеризуется развитием и совершенствованием организации службы крови. В это время началось массовое применение гемотрансфузий. В 1940г. Карл Ландштейнер и Александр Борисович Винер устанавливают наличие резус-фактора - второй по значимости антигенной системы, играющей важную роль в иммуногематологии. Это открытие позволило значительно обезопасить переливание крови. Четвертый этап (с 1945 г. и до настоящего времени). Трансфузиология становится отдельным разделом клинической медицины. Разрабатываются методы фракционирования плазмы крови, получения препаратов крови и эффективных кровезаменителей, лишённых антигенных свойств. Создаются новые способы криоконсервирования крови, вырабатываются показания к терапии компонентами и препаратами крови и так д.алее. Появилась возможность синтезировать соединения, моделирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы крови, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. Разрабатываются и применяются новые методы регулирования функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде. Сегодня лечебные учреждения руководствуются в своей работе приказом Министерства здравоохранения РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов".[1],[7] 1.3. Основы гемотрансфузиологии Кровь как система Кровь состоит из жидкой части — кровяной плазмы (примерно 54% объёма) и так называемых форменных элементов крови — специфических кровяных клеток (46% объёма). Плазма - желтоватая полупрозрачная жидкость, содержащая 90-92% воды и 8-10% различных биологически активных веществ (белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, гормонов, ферментов, продуктов пищеварения и отходов жизнедеятельности). Красные кровяные клетки — эритроциты — являются переносчиками кислорода и углекислого газа в крови. Благодаря специфическому железосодержащему белку гемоглобину эритроциты способны связывать кислород и переносить его к внутренним органам; фермент карбоангидраза связывает образующийся в процессе клеточного метаболизма углекислый газ, что позволяет эритроцитам выводить его из организма. Помимо транспортировки газов, биоактивных веществ, являющихся квантами информации и управления, кровь выполняет многие компенсаторные функции, иммунную защиту и др. Кровь транспортирует: а) газы между лёгкими и прочими органами и тканями; б) энергетические вещества и продукты метаболизма клеток, подлежащие передаче в другие органы, чтобы поддерживать функции этих органов или подвергнутся в них деструкции; в) гормоны ферменты, кинины, цитокины, простогландиды и другие биологически активные вещества, предназначенные для иммунной защиты организма, для регуляции метаболизма в каком-либо органе или уже выполнившие свою функцию и подлежащие удалению из тканей. Иммунная функция крови заключается в продукции защитных антител, фагоцитов, цитокинов, биофизической блокаде инородных микроорганизмов. Самосохраняющая функция человека предназначена для поддержания крови в жидком состоянии, чтобы она могла выполнять свои остальные функции. Благодаря этому кровь с её сложной агрегатной структурой всегда сохраняет текучесть при разной скорости кровотока в различных разделах системы кровообращения, не вытекает из повреждённого сосуда, но и не образует тромбы и эмболы при здоровых сосудистых стенках. Перечисленные функции крови делают её равноправным участником жизненных процессов в организме, и без нормального функционирования крови невозможна работа ни одной системы организма – дыхания, детоксикации, метаболизма и тому подобное. Подобно всем органами системам организма кровь генетически специфична, её клеточный и биохимический состав постоянно самовоспроизводятся. Повреждение или сокращение объёма крови, некомпенсируемое её собственными механизмами, ведёт к неизбежному изменению функций дыхания, сердечно - сосудистой системы, метаболизма и т.п. Группы крови Это совокупность наследственно детерминированных иммунологических и генетических признаков крови, являющихся биологическим свойством каждого индивидуума. Группа крови передаётся по наследству, формируется она на 3-4 месяцев внутриутробного развития. Принадлежность к той или иной группе обусловливается наличием или отсутствием в клеточных и плазменных элементах крови человека соответствующих групповых антигенов. Антигенная структура человеческой крови очень сложна. У каждого конкретного индивидуума в крови имеется несколько десятков антигенов в различных комбинациях. Поэтому каждый человек имеет практически индивидуальную группу крови, отличающуюся от всех остальных людей. При попадании в организм клеток с «чужим» маркером организм стремится повредить и удалить эту клетку — такая реакция является одной из основ иммунной защиты организма. Однако при необходимости переливания крови эта реакция может привести к тяжелым последствиям: введённая кровь другого человека «не принимается» организмом, развивается склеивание эритроцитов и последующее их разрушение. У людей различают четыре группы крови, определяемые по системе АВО: o I группа (О) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся агглютинины α и β o II группа (А) — в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме — агглютинин β o III группа (В) — в эритроцитах находится агглютиноген В, в плазме — агглютинин α o IV группа (АВ) — в эритроцитах обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет. Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются агглютиноген с одноименным агглютинином: агглютиноген А с агглютинином a или агглютиноген В с агглютинином β. При переливании несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок, который может привести к смерти. Понятие о резус-факторе В 1940 году в эритроцитах человека был обнаружен ещё один антиген (агглютиноген), который назвали резус-фактором. Установлено, что резус-фактор присутствует у 85% людей, то есть они являются резус-положительными (КЬ+), остальные 15% являются резус-отрицательными (Кп-). В отличие от групповых свойств агглютиногенов А и В, по отношению к резус-фактору (резус-антигену) в норме в крови не имеется антирезус - агглютинов. Такие антитела появляются в сыворотке крови лишь в результате иммунизации человека с резус-отрицательной кровью резус-положительными эритроцитами. Такая иммунизация наступает в результате повторных переливаний резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту или при беременности женщины с резус-отрицательной кровью резус-положительным плодом. Люди, иммунизированные подобным образом, становятся сенсибилизированными к повторным переливаниям резус-положительной крови. При этом происходят тяжёлые посттрансфузионные реакции вплоть до летального исхода. Поэтому нужно твердо помнить, что реципиенту с резус-отрицательной кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь. Методы гемотрансфузии В современной хирургической практике в связи со снижением донорства возрастает аутологическая гемотрансфузия. Это переливание консервированной крови больного, заблаговременно заготовленной. Преимуществом является отсутствие иммунологических реакций на переливаемую кровь. Этот способ применяется при плановых операциях, сопровождающихся массивными кровопотерями. Эксфузии и трансфузии заготовленной заранее аутокрови (метод «прыгающей лягушки»): у больного забирают 400 мл крови, заместив её кровезамещающим раствором или донорской плазмой. Через несколько дней забирают 600 мл, параллельно возмещая кровопотерю предварительно забранными 400 мл и кровезаменителями. Ещё через несколько дней аналогичным образом осуществляют забор 800 мл крови с возвращением 600 мл и введением плазмозамещающих средств. В результате в распоряжении врача оказывается достаточный запас свежей крови. Реинфузия собственной крови или её компонентов - обратное переливание крови больного, излившейся в различные полости (брюшная, грудная) во время операций или травм. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2, 3-дифос-фоглицерата, высокий уровень свободного гемоглобина, присутствуют продукты деградации фибриногена. Кровь для реинфузии собирают не позднее 6 часов с момента излития её в полость. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только в случаях, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объёма циркулирующей крови. Типы переливания крови Непрямое переливание - основной метод гемотрансфузии, исключающий опасность инфицирования, отличается простотой выполнения, несложным техническим оснащением и помогает избежать отрицательного психологического эффекта, который оказывает на больного присутствие донора. Данный метод даёт возможность заготовки больших количеств донорской крови, которую можно использовать как в плановом, так и в экстренном порядке. К отрицательным моментам относится то, что в процессе хранения кровь и её компоненты теряют некоторое целебные свойства, а консерванты могут вызвать побочные реакции у реципиента. Обменное переливание – удаление крови из кровеносного русла пациента с одновременным замещением её на кровь донора. Используется при гемолитической желтухе новорожденных (резус-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжелых отравлениях. Прямое переливание в современной практике не применяется, так как имеет множество недостатков - риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, переливание недостаточно проверенной донорской крови, риск инфицирования донора. [6] 1.4. Действие перелитой крови на организм Консервированные компоненты крови, используемые в клинической практике, оказывают на организм реципиента различные действия: Заместительное действие основано на том, что при переливании больному больших количеств крови (500; 1000; 2000 мл и более) в случае кровопотери можно восстановить почти нормальное количество форменных элементов и жидкой части крови (восстановить ОЦК), что улучшает кровообращение, нормализует артериальное давление и обмен веществ. Стимулирующее действие связано главным образом с составными частями плазмы крови - с её белковыми компонентами. Перелитая кровь оказывает тонизирующее действие на различные физиологические функции организма и в первую очередь на ЦНС, активизирует обменные процессы, воздействует на нервные рецепторы сосудистой системы. Кровоостанавливающее действие заключается главным образом в ускорении свертывания крови, изменении обмена веществ, во влиянии на органы внутренней секреции. Обезвреживающее (дезинтоксикационное) действие перелитой крови основано на уменьшении концентрации яда или токсина (отравлении организма, токсемии) в циркулирующей крови. При этом предполагается, что часть ядовитых продуктов будет нейтрализована переливаемой кровью, а другая часть будет обезврежена благодаря фагоцитозу их моноцитами и адсорбцией эритроцитами и белками плазмы крови больного. Иммунобиологическое действие перелитой крови проявляется в активизации защитных сил организма вследствие стимуляции функции почти всех органов и систем, повышении фагоцитарной активности лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы и увеличении продукции антител. Кроме того, с перелитой кровью вводятся различные антибактериальные и антитоксические антитела, имеющиеся в крови донора. Питательное действие гемотрансфузий заключается в том, что с донорской кровью вводятся необходимые для энергических и пластических целей компоненты: белки, жиры, углеводы, соли, ферменты. Только при полном восстановлении ОЦК можно рассчитывать на успех от переливания крови при острой кровопотере. [11] 1.5. Препараты для кровезамещения Противошоковые, дезинтоксикационные качества некоторых кровезаменителей очень высоки, но до сих пор не удалось получить препарат, который может выполнять важнейшую функцию крови — доставку кислорода к тканям. Кровезаменители по лечебному действию: 1) препараты противошокового действия; 2) препараты дезинтоксикационного действия; 3) препараты для парентерального питания. Препараты относящиеся к противошоковым: Полиглюкин является полисахаридом. Он не оказывает отрицательного действия на организм реципиента. В редких случаях могут возникнуть стеснение в груди, затрудненное дыхание, гиперемия лица, тахикардия. Для предупреждения этой реакции следует производить биологическую пробу на реактивность. Хранить следует в сухом месте при комнатной температуре. Желатиноль представляет собой 8% раствор гидролизированного желатина. Его получают изколлаген - содержащих тканей крупного рогатого скота (пищевой желатины). Это прозрачная, янтарного цвета жидкость с выраженными коллоидными свойствами. Хранят её при температуре 4—6°С. Он повышает и стабилизирует артериальное давление за счёт объёма циркулирующей плазмы. Дезинтоксикационные препараты: Гемодез (поливинилпирролидон низкомолекулярный адсорбент)— прозрачная, слегка желтоватая жидкость, представляющая собой водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП). Механизм действия гемодеза обусловлен способностью низкомолекулярного ПВП связывать токсины и быстро выводить их из организма (большая часть почками). Может длительно хранится при температуре до 20°. Реополиглюкин (полиглюкин низкомолекулярный) — препарат низкомолекулярного декстрана. Вызывает депонирование крови, ликвидирует стаз эритроцитов, снижает вязкость крови, что ведёт к улучшению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе почек, с последующим улучшением их функции и повышением диуреза. Препараты для парентерального питания: Для парентерального питания, помимо плазмы человеческой крови, используют гетеробелковые препараты и гидролизаты. Источником получения гетеробелковых заменителей служат животные белки: кровь крупного рогатого скота, белок молока — казеин. Недостатком гетеробелковых заменителей является их анафилактогенность (видовая специфичность). Механизм действия белковых гидролизатов: Под действием кислот или протеолитических ферментов молекула белка подвергается глубокому расщеплению и утрачивает присущее цельному белку свойство стойко восстанавливать нарушенную гемодинамику, поэтому они неэффективны при шоке. Наличие в этих препаратах жизненно важных аминокислот делает их ценным средством для парентерального питания. Рекомендуется сочетать переливание гидролизатов с насыщением организма витаминами, основываясь на том, что витамины увеличивают использование аминокислот, стимулируя синтез белка. Белковые гидролизаты для парентерального питания: Гидролизин Л-103- прозрачная коричневатого цвета жидкость, полученную из крови крупного рогатого скота. Хранится при комнатной температуре. Гидролизат казеина ЦОЛИПК - раствор аминокислот и простейших пептидов. Имеет вид прозрачной желто-коричневой жидкости со специфическим запахом. Хранится при комнатной температуре. Компоненты и препараты крови принадлежат к кровезаменителям, получаемым из крови человека: К ним относятся: эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, плазма, а также препараты плазмы. В ряде случаев не обязательно, а иногда и нежелательно переливать цельную кровь, а более показано переливание её фракций. Например, при лечении малокровия лучшие результаты получают при переливании эритроцитной массы. В тех случаях, когда требуется восполнить потери белка и нежелательно вводить эритроциты, применяют плазму или сыворотку крови. Правила хранения и переливания компонентов и препаратов крови: Эритроцитарная масса хранится при температуре +4-6 С. Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления. Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля. Сыворотки получают из плазмы путем её дефибринирования или из крови после свёртывания. В сыворотке отсутствует ряд белков свертывающей системы, поэтому она является менее полноценным лечебным препаратом, чем плазма. Из плазмы приготовляют большое количество препаратов: альбумин, гамма-глобулин, фибриноген, тромбин, антигемофильный глобулин. Альбумин — один из важнейших белков крови. Выпускается в виде 5—10—20% раствора. По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объём циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками. Фибриноген — один из белков свертывающей системы крови. Применяется для гемостаза. Под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый белок фибрин. [2],[3] 1.6. Показания и противопоказания к переливанию крови Цели, преследуемые при переливании, — это восполнение потерянной крови массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объёма циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Абсолютными показаниями являются: o Сильная острая кровопотеря; o Шоковые состояния; o Неостанавливающееся кровотечение; o Выраженная анемия; o Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения. Относительными показаниями к процедуре могут стать анемии, отравления, гематологические заболевания, сепсис. Противопоказаниями считаются: o декомпенсированная недостаточность сердца; o бактериальный эндокардит; o артериальная гипертензия третьей стадии; o инсульты; o тромбоэмболический синдром; o отёк легких; бронхиальная астма; o выраженная печеночная и почечная недостаточность, o острый гломерулонефрит; o аллергии; o генерализованный амилоидоз; Врач, планирующий гемотрансфузию, должен выяснить у пациента подробные сведения об аллергии, назначались ли ранее переливания крови или её компонентов, каким было самочувствие после них. В соответствии с этими обстоятельствами выделяют группу реципиентов с повышенным трансфузиологическим риском. Среди них: o Лица с проведенными в прошлом переливаниями, особенно, если они протекали с побочными реакциями; o Женщины с отягощенным акушерским анамнезом, выкидышами, родившие младенцев с гемолитической желтухой; o Больные, страдающие раком с распадом опухоли, хроническими нагноительными заболеваниями, патологией системы кроветворения. При неблагоприятных последствиях от предыдущих переливаний у потенциального реципиента циркулируют антитела, атакующие «резусные» белки, что может повлечь массивный гемолиз (разрушение эритроцитов). При выявлении абсолютных показаний, когда введение крови равнозначно сохранению жизни, некоторыми противопоказаниями приходится жертвовать. При склонности к аллергии проводят десенсибилизирующую терапию перед гемотрансфузией (хлорид кальция, антигистаминные препараты — пипольфен, супрастин, кортикостероидные гормоны). Перед планируемыми операциями может быть рекомендована заготовка собственной крови.[14] 1.7. Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови: 1. Острое расширение сердца. 2. Воздушная эмболия. 3. Тромбозы и эмболии. 4. Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий. II. Осложнения реактивного характера: 1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови: а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении; б) при переливании резус-несовместимой крови; в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам. 2. Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: а) при переливании инфицированной крови; б) при переливании измененной крови. 3. Анафилактический шок. 4. Цитратный шок. 5. Посттрансфузионная пирогенная реакция. 6. Синдром массивных гемотрансфузий. III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови: 1. Заражение острыми инфекционными заболеваниями. 2. Заражение сифилисом. 3. Заражение гепатитом. В клинической практике широкое распространение получила приводимая ниже классификация В.А. Аграненко и Н.Н. Скачиловой: Гемотрансфузионные реакции 1. По степени тяжести: а) легкие; б) средней степени тяжести; в) тяжелые. 2. По этиологии и клинике: а) пирогенные, б) антигенные (не гемолетические), в) аллергические, г) анафилактические. Гемотрансфузионные осложнения: 1. Несовместимость крови донора и реципиента по эритроцитам (по групповым факторам АВ0, Rh-фактору и др.). 2. Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.). 3. Погрешности в методике проведения трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, сердечно-сосудистая недостаточность и др.). 4. Массивные дозы гемотрансфузий. 5. Недоучёт противопоказаний к переливанию крови и недооценка состояния реципиента перед проведением гемотрансфузии (аллергическая настроенность, сенсибилизация, повышенная реактивность и др.). 6. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью. Все неблагоприятные последствия гемотрансфузий и переливания препаратов крови можно разделить на две большие группы: иммунные и не иммунные. Иммунные реакции и осложнения от переливания крови могут быть обусловлены: 1. антигенной несовместимостью между эритроцитарными антигенами донора и реципиента (прежде всего, это несовместимость по системам АВ0 и Rh); 2. лейко - и тромбоиммунизацией; 3. несовместимостью жидкой части крови. Не иммунные реакции и осложнения от переливания крови могут быть обусловлены: 1. попаданием в кровоток пирогенных веществ; 2. переливанием недоброкачественной крови; 3. передачей донору болезней реципиента; 4. техническими ошибками гемотрансфузий; 5. нарушением кислотно-щелочного состояния крови; Посттрансфузионные реакции У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного. Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин после начала трансфузии, а иногда после её окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести несколько часов. По этиологии различают: Пирогенные реакции К числу пирогенных реакций относятся возникающие вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистиллированная вода вместо бидистиллированной и др.). Клиническая картина. Наступают через 1–2 часа после переливания крови. У реципиента появляются озноб, температура повышается до 39 - 40°С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Аллергические реакции Рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается. Они могут возникать: o во время переливания крови, плазмы или некоторых её составных частей; o спустя 1–2 часа после окончания гемотрансфузий. Клиническая картина. Появляется аллергическая сыпь, нередко в сопровождении зуда. При тяжёлом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею. Анафилактические реакции Эти реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. Отдельные исследователи склонны рассматривать реакции подобного типа как анафилактоидные. Под этим подразумевается то, что они имеют более вариабельный механизм развития. В подтверждение этой точки зрения приводится тот факт, что у некоторых больных с дефицитом иммуноглобулина А, а также при наличии антител, направленных против иммуноглобулина А, многократные переливания крови, альбумина, а также синтетических кровезаменителей (полиглюкина, полифера, реополиглюкина, реоглюмана) могут приводить к анафилактоидным реакциям. В анамнезе у этих лиц обычно имеются указания на ранее полученные вакцинации или серопрофилактику. Клиническая картина. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия кожи лица, шеи, груди, крапивница, отёк Квинке, свистящее дыхание, удушье, беспокойство и снижение артериального давления), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток. Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после введения адреналина, ингаляции кислорода, назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина. В результате этого развивается тяжелейшее осложнение – анафилактический шок, требующий немедленной комплексной терапии, а нередко и реанимационных мероприятий. По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции делят на реакции легкой, средней степени тяжести тяжелые: Так, реакции лёгкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, миалгиями конечностей, головными болями, лёгким познабливанием, недомоганием. Подобная клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования. При реакциях средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5–2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница. Нередко, если основное заболевание сопровождалось болевым синдромом, может происходить обострение болей, обусловленных им. Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более 2°С, озноб потрясающий, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отёк Квинке. Возможны возбуждение или спутанность сознания. В крови определяется лейкоцитоз, который, по всей видимости, носит перераспределительный характер. Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Осложнения, обусловленные погрешностями в технике гемотрансфузий: Воздушная эмболия является редким, но тяжёлым гемотрансфузионным осложнением. Она может развиться при неправильном заполнении кровью или другой трансфузионной средой системы для переливания, несвоевременном окончании трансфузии, когда кровь вводится под давлением, при неправильном (негерметичном) монтаже систем при проведении плазма - или цитафереза, гемосорбции, гемодиализа, прямого переливания крови. Одномоментное поступление в вену 2–3 мл воздуха для человека опасно. Воздух, попавший в одну из вен руки с током крови, поступает в правые камеры сердца, оттуда в легочную артерию, закупоривая основной её ствол или её ветви. Внезапно ухудшается состояния больного, его общим возбуждением, беспокойством. Больной начинает задыхаться, быстро развивается цианоз губ, лица, шеи, катастрофически падает АД, пульс становится нитевидным, частым. Смерть, как правило, наступает через несколько минут от острой асфиксии. Мерой первой помощи при попадании воздуха в вену является опускание головного конца кушетки, кровати с приподниманием её ножного конца. Лечебные мероприятия заключаются в проведении искусственного дыхания, введения сердечных гликозидов и средств, повышающих артериальное давление. Циркуляторная перегрузка и сердечно-сосудистая недостаточность: Причиной острого расширения и остановки сердца во время трансфузии является быстрое и в большом объёме вливание крови в венозное русло, в результате правое сердце оказывается не в состоянии перекачать всю поступающую к нему жидкость и в системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови. Клиническая картина. Во время вливания, иногда к концу его, больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди и боли в области сердца, затем появляется цианоз губ, резко снижается артериальное давление, повышается центральное венозное давление, появляются тахикардия и асистолия. При первых признаках осложнения вливание крови прекращают, через ту же иглу производят кровопускание (200–300 мл), чтобы разгрузить малый круг кровообращения. Дают увлажненный кислород, лучше под давлением, вазопрессорные амины (мезатон, норадреналин), вводят сердечные гликозиды, лазикс. Осложнения, связанные с переливанием инфицированной крови: Источником инфекции при этом может служить кровь донора, являющегося бациллоносителем. Особую опасность представляет возможность заражения такими инфекционными заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес. Клинические признаки этих заболеваний аналогичны таковым при обычных путях заражения. [17]. 1.8. Профилактика посттрансфузионных осложнений Для профилактики посттрансфузионных осложнений необходимо придерживаться следующих правил: 1. Строгое соблюдение условий заготовки крови на всех этапах: обработка посуды, использование свежей непирогенной бидистиллированной воды; все ингредиенты, входящие в состав гемоконсерванта, должны иметь паспорт, разрешающий их внутривенное введение. 2. Пользоваться только одноразовыми системами. 3. Для предупреждения реакций, связанных с сенсибилизацией больного к клеткам крови или к белкам плазмы, надо тщательно собирать трансфузионный и акушерский анамнез: количество предшествующих трансфузий, интервал между ними, переносимость, какую именно среду вводили, если была реакция, то через сколько времени после трансфузии и её характер, количество беременностей и их исходы. Этим больным осуществляют специальный подбор трансфузионных сред и вместо цельной крови переливают размороженные или 5 раз отмытые эритроциты. 4. Если кровь перед трансфузией подогревается, то температура воды должна быть не более +38°С. Повторный подогрев крови не желателен. 5. Трансфузионную среду из одного флакона или контейнера следует переливать строго одному больному. 6. Следует строго придерживаться асептики при заготовке крови и в процессе приготовления её компонентов. 7. Следует соблюдать правила транспортировки крови в частности, использовать специальные изотермические сумки-флаконы с кровью, которые предстоит транспортировать, должны быть полными – это уменьшает взбалтывание. [12] Выводы по I главе: Гемотрансфузия начала своё развитие ещё с древних времён, но благодаря многолетним трудам множества учёных, сейчас является одним из основных методов терапии, а также серьёзной операцией по трансплантации аллогенной ткани, которую согласно Приказу Минздрава РФ от 2 апреля 2013 г. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку. Современные препараты кровезамещения обладают противошоковым и дезинтоксикационным действиями, они являются наиболее безопасными, а также предотвращают возможные осложнения. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Но, как и при любой терапии, существует ряд осложнений: передача инфекций, различные виды шока, эмболии, аллергические реакции и тому подобное. Проблема развития осложнений при переливании крови привлекает пристальное внимание врачей во всём мире. Заражение посттрансфузионными инфекциями ведёт к инвалидизации и гибели больных. Для профилактики осложнений инфекционного характера необходимы тщательный отбор доноров, строгое соблюдение инструкции по их медицинскому обследованию, проведение иммунодиагностических тестов, а также тесный контакт институтов и станций переливания крови с санитарно-эпидемиологическими станциями и кожно-венерологическими диспансерами, проведение санитарно-просветительной работы с донорами, и не нарушать правила, предусмотренные инструкциями, прописанными согласно приказу. |