Госпитальная терапия. Перечень теоретических вопросов по дисциплине госпитальная терап. Вопросы дисциплины для студентов vi курса

• Название: Вопросы дисциплины для студентов vi курса
• Анкор: Госпитальная терапия
• Дата: 27.10.2021
• Размер: 1.99 Mb.
• Имя файла: Перечень теоретических вопросов по дисциплине госпитальная терап.doc
• Тип: Документы; #257502
• страница: 6 из 19

5. Лечение геморрагического синдрома: общая гемостатическая терапия: в/в аскорбиновая кислота по 10 - 15 мл 5 % р-ра, глюконат кальция по 10 мл 10 % р-ра, рутин внутрь по 0,02 г 3-4 раза/сут, викасол 1% р-р 1-2 мл в/м, аминокапроновая кислота внутрь по 5,0 г на сладкой воде 3 раза/сут или в/в капельно по 100 мл 5 % р-ра в течение 5 - 10 дней, стимуляторы тромбоцитопоэза лейкоген по 0,02 г 2 раза/сут, пентоксил по 0,2 г 4 - 5 раз/сут,

6. Лечение инфекционных осложнений: цефалоспорины III-IV + полусинтетические пенициллины и аминогликозиды

7. Лечение лихорадки: ацетилсалициловая кислота 2-3 раза/сут, парацетамол, индометацин по 0,025 г до 3 раз/сут, ибупрофен, напроксен, реопирин + для потенцирования антигистаминные ЛС или ГКС в средних дозах (преднизолон по 15-25 мг/сут)

Дифференциальная диагностика с диссеминированными процессами в легких другой этиологии.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
пневмония	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)ОАК.	Острое начало; Физикальные воспалительные явления; Быстрый терапевтический эффект от приема антибиотиков; Положительное изменение на рентгенограмме через 14 дней с начала курса лечения.
туберкулез легких	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)Бронхоскопия; 4)Анализ мокроты на туберкулез; 5)ОАК.	Возникает в любом возрасте; Начало болезни острое, подострое с малым количеством симптомов; Одышка возникает при обширном поражении легочной ткани; Рентгенологический - локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами.
доброкачественные опухоли и кисты легких	Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, тени).	1)R-графия органов грудной клетки; 2)КТ органов грудной клетки; 3)Бронхоскопия.	Медленный рост опухоли; Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки; Достигая крупных размеров, протекают бессимптомно; При рентгенологическом исследовании имеют резкие очертания, четкие и ровные контуры; Представлены однородными тенями в них почти никогда не бывает полостей распада.
паразитарные кисты	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1) R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки 3)ИФА исследование	При рентгенологическом исследовании обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого; При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного; При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом; При компьютерной томографии с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от рака легкого.
бронхоэктатическая болезнь	Наличие клинических проявлении в виде: одышки, кашля, субфибрилитета, слабости, утомляемости, потливости. Изменения в обще клинических анализах (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия). Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза, плеврита).	1)R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки	Кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы. При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол»; Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа; При бронхоскопии, картина указывающая на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (признак Суля); На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления.
аденомы бронхов	Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие округлой, пневмониеподобной тени, ателектаза).	1)R-графия органов грудной клетки 2)КТ органов грудной клетки 3)Бронхоскопия	Диагностировать аденому бронха способствует проведение бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.

6. 
   Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, диагностика, основные клинические проявления, дифференциальный диагноз. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Лечение.
   

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это закупорка (окклюзия) артериального русла лёгких (ствола, правой или левой лёгочной артерии и/или их ветвей) тромботическими массами различного калибра, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения (тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног и илео-кавального сегмента, таза, т.е. в бассейне нижней полой вены, редко – в бассейне верхней полой вены), реже – в правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Этиология:

- флеботромбозы и тромбофлебиты (особенно часто, если их обострение сочеталось с длительной иммобилизацией больного или с нарушением сердечного ритма);

- ранний послеоперационный период при гинекологических, урологических и объемных полостных вмешательствах; при использовании аппарата искусственного кровообращения более 30 минут;

- нарушения сердечного ритма, чаще, при мерцательной аритмии;

- инфаркт миокарда, пороки сердца;

- хроническая сердечная недостаточность;

- синдром ДВС (сепсис, ожоговая болезнь, беременность);

- врожденные и приобретенные нарушения реологических свойств крови (полицитемия, гиперфибриногенемия, болезнь и синдром Верльгофа, прием оральных контрацептивов).

Патогенез. При ТЭЛА возникают следующие изменения.

• Увеличение лёгочного сосудистого сопротивления (вследствие сосудистой обструкции).

• Ухудшение газообмена (в результате уменьшения площади дыхательной поверхности).

• Альвеолярная гипервентиляция (вследствие стимуляции рецепторов).

• Увеличение сопротивления воздухоносных путей (в результате бронхоконстрикции).

• Уменьшение эластичности лёгочной ткани (из-за кровоизлияния в ткань лёгких и уменьшения содержания сурфактанта).

Гемодинамические изменения при ТЭЛА зависят от количества и размера закупоренных сосудов.

• При массивной тромбоэмболии основного ствола АД в лёгочной артерии повышается до 30-40 мм рт.ст., что приводит к повышению систолического, диастолического, среднего давления в правом желудочке. Возникает острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце), обычно приводящая к летальному исходу.

• При тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии в результате увеличения сопротивления лёгочных сосудов нарастает напряжение стенки правого желудочка, что ведет к его дисфункции и дилатации. При этом уменьшается выброс крови из правого желудочка, и в нём увеличивается конечное диастолическое давление (острая правожелудочковая недостаточность). Это приводит к уменьшению поступления крови в левый желудочек. Из-за высокого конечного диастолического давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка прогибается в сторону левого желудочка, дополнительно уменьшая его объём. Снижается сердечный выброс и развивается артериальная гипотензия. В результате артериальной гипотензии может возникать ишемия миокарда левого желудочка. Кроме этого, сдавления ветвей правой венечной артерии могут вызвать ишемию миокарда правого желудочка.

При тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии функция правого желудочка нарушается незначительно, и АД может быть нормальным. При наличии исходной гипертрофии правого желудочка ударный объём сердца обычно не уменьшается, и возникает только выраженная лёгочная гипертензия. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии может привести к инфаркту лёгких.

Классификация ТЭЛА

Единой классификации ТЭЛА и венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) не существует. Используются следующие критерии:

• 
  Уровень эмболической окклюзии.
  
• 
  Степень нарушения перфузии лёгких.
  
• 
  Быстрота течения процесса.
  
• 
  Характер гемодинамических расстройств.
  

Классификация по объёму поражения сосудистого русла

• 
  Массивную — обструкция более 50% сосудистого русла лёгких с клиникой шока или с развитием артериальной гипотонии.
  
• 
  Субмассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких без гипотонии, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка (гипокинез).
  
• 
  Немассивную — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции правого желудочка при ЭхоКГ.
  

Классификация по течению заболевания

• 
  Острейшее (молниеносное) течение – смерть в течение нескольких минут .
  
• 
  Острое течение характеризуют следующие признаки: внезапность начала, загрудинная боль, одышка, падение АД, признаки острого лёгочного сердца.
  
• 
  При подостром течении ТЭЛА прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
  
• 
  Рецидивирующее течение отличают повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии
  

Клиника:

Внезапная одышка (более 30 в мин) без ортопноэ, часто сочетающаяся с остро возникшим цианозом лица, шеи, верхней половины туловища и резкой болью в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной); тахикардия, коллапс, холодный пот; набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность; аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; при развитии инфарктной пневмонии (через 1-2 дня) - кашель с отхождением мокроты красно-коричневого цвета, лихорадка, боль в грудной клетке при дыхании, локальное притупление перкуторного звука, аускультативно над зоной инфаркт-пневмонии - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Синдромы: острый болевой (торакалгия) синдром, острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.

Диагностика.

Лабораторная диагностика

• 
  ОАК для оценки индикаторов желудочно-кишечного кровотечения и выбора антикоагулянтной терапии;
  
• 
  биохимические показатели крови – стандартная панель (электролиты, глюкоза), а также креатинин с расчетом СКФ, общий билирубин, АЛТ, АСТ для оценки индикаторов желудочно-кишечного кровотечения и  выбора антикоагулянтной терапии;
  

• 
  D-димер рекомендуется измерять пациентам с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа, чтобы уменьшить потребность в ненужных процедурах и не подвергать пациентов облучению (IA). Уровень D-димера для исключения  ТЭЛА у лиц старше 50 лет при низкой и средней клинической вероятности определяется по  формуле «возраст х 10» мкг/л.  Оценка D-димера проводится также с учетом  клинической вероятности ТЭЛА (см. приложение 5). Если нет ни одного клинического признака ТЭЛА и   D-димер˂1000 мкг/л  - ТЭЛА исключается. Если есть хотя бы 1 симптом, ТЭЛА  устанавливается при  уровне D-димера≥  500 мкг/л. (IIaB);
  

Определение уровня D-димера не рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической вероятностью, т.к. даже нормальный уровень D-димера не должен исключать ТЭЛА несмотря на использование высокочувствительных тестов определения D-димера (IIIA)

• 
  Тропонин  I  или T в плазме   необходим для верификации пациентов высокого и промежуточного риска,  в т.ч. при использовании  ускоренного риск стратификатора(приложение 2).
  
• 
  NT-proBNP   в плазме крови отражает тяжесть дисфункции ПЖ и гемодинамическую нестабильность в остром периоде ТЭЛА. Для прогнозирования неблагоприятного исхода ТЭЛА пороговые значения NT-proBNP ≥600 пг/мл.
  
• 
  Лактат   в плазме – маркер тяжелой ТЭЛА и гемодинамической нестабильности. Повышенные уровни лактата в плазме ≥ 2 ммоль/л предсказывают тромбоэмболические осложнения даже у пациентов с нормотензией.
  
• 
  Определение газового состава крови – для первоначальной и динамической оценки тяжести дыхательной недостаточности у гемодинамически нестабильных пациентов.
  
• 
  Тестирование натромбофилию (расширенная коагулограмма,  антифосфолипидные  антитела и волчаночный антикоагулянт) при клинике ТЭЛА у пациентов в возрасте <50 лет   при отсутствии идентифицируемого фактора риска,  при   наличии семейного анамнеза ВТЭ (исключение наследственной тромбофилии -  дефицит антитромбина, белка С или белка S, пациенты с гомозиготным фактором V Лейдена или мутацией  гомозиготного протромбинаG20210A).
  

Инструментальная диагностика

• 
  ЭКГ:
  

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются :

• 
  Признак Q III -S I (QR III -RS I ).
  
• 
  Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V 5,6 .
  
• 
  Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1,2 .
  
• 
  Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
  
• 
  Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.
  
• 
  Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния больного .
  

Указанные изменения ЭКГ встречаются всего в 15-40% случаев и чаще наблюдаются при закупорке просвета лёгочной артерии наполовину или более. ЭКГ остаётся нормальной более чем в 27% случаев ТЭЛА. Фоновые заболевания сердца могут давать сходные с характерными для ТЭЛА изменения ЭКГ, ещё больше снижая специфичность метода.

• 
  РЕНТГЕНОГРАФИЯ органов грудной клетки:
  

- расширение тени сердца вправо;

- выбухание легочной артерии;

- расширение корня легкого на стороне поражения, исчезновение или ослабление сосудистого рисунка дистальнее места закупорки, симптом "ампутации";

- клиновидная тень, вершиной обращенная к корню легкого;

- локальное просветление легочного поля за счет олигемии (с-м Вестермарка);

- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

• 
  ЭХО-КГ – признаки перегрузки и дилатации правых отделов сердца, легочной гипертензии.
  
• 
  ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ сцинтиграфия лёгких — исследование лёгочного кровотока, при котором в организм вводится небольшое количество радиоактивного вещества, после чего при помощи гамма-камеры визуализируется процесс распределения этого вещества в органах и тканях.
  
• 
  Ангиопульмонография — инвазивное исследование лёгочного кровообращения, выполняемое путём введения рентгеноконтрастного вещества в лёгочные артерии.,
  
• 
  РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ ПУЛЬМОНОГРАФИЯ,
  
• 
  МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (МСКТА) системы легочной артерии. Методика позволяет выявлять тромбы вплоть до артерий 6-го порядка (субсегментарный уровень) и обеспечивает качественную визуализацию более крупных ветвей.
  
• 
  Компрессионная ультрасонография сосудов нижних конечностей (четырехточечное обследование - двусторонний пах и подколенная ямка).