Госпитальная терапия. Перечень теоретических вопросов по дисциплине госпитальная терап. Вопросы дисциплины для студентов vi курса
 Скачать 1.99 Mb.
|
|
I. Немелкоклеточный рак: 1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный) 2) аденокарцинома 3) крупноклеточный рак 4) железисто-плоскоклеточный рак 5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами 6) карциноид 7) рак бронхиальных желез 8) неклассифицируемый рак II. Мелкоклеточный рак. Процентное соотношение различных гистологических типов рака: плоскоклеточный рак – 60-65%, мелкоклеточный рак – 20-25%, аденокарцинома – 5-7%, крупноклеточный рак – 2-5% Определение распространения первичной опухоли (Т) TХ – первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии. T0 – отсутствие данных о первичной опухоли Tis – карцинома in situ(1) T1 – опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов)(2) T1mi – минимально инвазивная аденокарцинома(3) T1а – опухоль не более 1 см в наибольшем измерении(2) T1b – опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении(2) T1c – опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении(2) T2 – опухоль более 3 см, но не более 5 см или опухоль с любой из следующих характеристик(4): поражает главные бронхи независимо от расстояния до киля, но без привлечение киля; опухоль прорастает висцеральную плевру; сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, с вовлечением части или всего легкого. T2a – опухоль более 3 см, но не более 4 см в наибольшем измерении; T2b – опухоль более 4 см, но не более 5 см в наибольшем измерении; T3 – опухоль более 5, но не более 7 см в наибольшем измерении, или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), париетальная плевра, диафрагмальный нерв, париетальный листок перикарда, или с отдельным опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль. T4 – опухоль более 7 см или любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: диафрагма, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью. Поражение регионарных лимфатических узлов (N): NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0– нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1 – метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли; N2 – метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения; N3 – метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухолью, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле). Отдаленные метастазы (М): М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы; М1a – отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом(5); М1b – одиночные внегрудные метастазы в одном органе(6); М1с – множественные внегрудные метастазы в одном или нескольких органах. G – гистопатологическая дифференцировка: GХ – степень дифференцировки не может быть определена; G1 – высокодифференцированная; G2– умереннодифференцированная; G3 – низкодифференцированная; G4 – недифференцированная. R классификация Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R: RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено; R0 – нет остаточной опухоли; R1 – микроскопическая остаточная опухоль; R2 – макроскопическая остаточная опухоль. Клинико-рентгенологическая классификация рака легкого: 1. Центральный (прикорневой) рак: а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения. б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла. в) разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции. 2. Периферический рак: а) круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня. б) пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень. в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль 3. Атипические формы: а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды. б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается.в л.у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра в) милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации. Клинические проявления рака легкого. I. Первичные симптомы: - кашель - связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом; вначале сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. - кровохарканье - связано с распадом опухоли, изъязвлением слизистой, деструктивными изменениями в ателектазе; может быть в виде прожилок крови или густого окрашивания кровью мокроты - боль в грудной клетке - возникает из-за ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры; часто иррадиирует - одышка – связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом - повышение температуры тела от субфебриллитета до высоких цифр II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака: - синдром верхней полой вены - вследствие сдавления опухолью или метастазами - синдром Пенкоста - проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера. - дисфагия - обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо- и трахеопищеводные свищи. - осиплость голоса (афония) - поражение метастазами возвратного нерва. III. Симптомы отдаленных метастазов: поражение ЦНС, метастазы в печени, л.у. отдаленных групп, костные метастазы, метастазы в надпочечники и др. IV. Паранеопластические синдромы: 1. эндокринопатии: синдром Кушинга, карциноидный синдром (гиперпродукция серотонина, брадикининов, катехоламинов), гинекомастия, акромегалия, гипогликемия и др. 2. нервно-мышечные симптомы: энцефалопатия, подострая дегенерация мозжечка, периферические нейропатии, неврит зрительного нерва, полимиозит 3. костные проявления: синдром Мари-Бамбергера (гиперпластическая остеартропатия), симптом «барабанных палочек» 4. гематологические симптомы: анемия, лейкемоидные реакции, тромбоцитоз, тромбоцитопении, ДВС 5. кожные симптомы: дерматомиозит, черный акантоз, гиперпигментация 6. прочие симптомы: анорексия и кахексия, нефротический синдром, диарея и др. Осложнения рака легкого: профузное легочное кровотечение, стеноз трахеи или дисфагия при прорастании и сдавлении опухолью трахеи или пищевода, патологические переломы, синдром верхней полой вены и др. Диагностика рака легкого 1. Обязательные методы диагностики: - рентгенография в 2 проекциях - томография для изучения состояния бронхиального дерева - томограмма периферической тени в лёгком - контрастирование пищевода - бронхоскопия - цитологическое исследование мокроты (при центральном раке легкого) - биопсия увеличенных лимфоузлов 2. Уточняющая диагностика – для всесторонней оценки топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования: компьютерная (ЯМР) томография, остеосцинтиграфия, ангиография, лапароскопия и др. Лечение рака легкого. 1) хирургическое (лобэктомия, билобэктомия – верхняя или нижняя, пневмонэктомия) – основные принципы: раздельная обработка элементов корня; пересечение бронха должно осуществляться в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли; опухоль удаляется вместе с органом или его частью (доля, 2 доли) вместе с регионарным лимфатическим аппаратом 2) лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей, подлежащих воздействию, включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон. 3) химиотерапия – особенно эффективна у больных мелкоклеточным раком легкого 4) комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого Симптоматическая терапия рака легкого в амбулаторных условиях. Паллиативная медицинская помощь - активное лечение больных, болезни которых вылечить невозможно, но возможно обеспечить контроль за боль, психическими, социальными и духовными аспектами жизни этих больных для достижения наилучшего качества жизни пациента и его семьи (ВОЗ). Симптоматическая терапия онкологических больных предполагает: 1) организацию правильного питания и ухода 2) психологическую помощь и психотерапию 3) некоторые виды оперативных вмешательств (эвакуация выпота, хирургическое лечение гнойных осложнений и др.) 4) медикаментозное лечение (особенно общеукрепляющие, обезболивающие, противорвотные, психотропные, противовоспалительные ЛС, а также заместительная терапия гормональными, ферментными и др. препаратами, компенсирующими недостаточность функции пораженных органов) Принципы симптоматической терапии онкологических больных: а) выявление главных признаков ухудшения самочувствия или состояния больного (боль, нарушение аппетита, расстройство сердечно-сосудистой системы и т.д.) б) установление причины развития ведущего синдрома (проявление собственно опухоли, последствия лечения, обострение сопутствующего заболевания и т. д.) в) своевременная диагностика острых обратимых состояний г) организация ухода, общего режима, питания больного д) коррекция психоэмоциональных нарушений у больного е) назначение ЛС по показаниям, используя ступенчатую схему - от простых препаратов к сильнодействующим ж) выбор рациональных и удобных для использования в домашних условиях путей введения ЛС з) соблюдение правил онкологической деонтологии Участковый терапевт обязан: соблюдать деонтологические нормы по отношению к больному и его родственникам; регулярное посещать больного столь часто, сколько этого требует тяжесть его состояния; обеспечивать консультации «узкими» специалистами для коррекции тактики ведения и лечения больного; обеспечивать необходимое обследование больного на дому (анализы крови, мочи, ЭКГ и др.); своевременно госпитализировать больного при наличии показаний для этого; осуществлять коррекцию лечения при появлении тех или иных симптомов; проводить реабилитацию больных доступными участковому терапевту методами; решать вопросы МСЭ. Симптоматическая терапия онкологических больных: 1. Коррекция психоэмоциональных нарушений: рекомендации родным относительно их поведения с пациентом, психотерапия больного + назначение седативных (валериана) ЛС, анксиолитиков (ксанакс, седуксен, элениум, тазепам) или антидепрессантов (амитриптилин) 2. Лечение кахексии и других нарушений обмена веществ: улучшение аппетита (горечи в виде настоев трав полыни, душицы, золототысячника за 10 - 15 мин до еды или экстракт березового гриба чаги «Бефунгин» по 1 столовой ложке за полчаса до еды, добавление в еду пряностей, прием столовых и высокоминерализованных минеральных вод типа «Ессентуки» № 17 или № 4, «Минская» № 3 и № 4, натуральный желудочный сок и его аналог ацидин-пепсин, при неэффективности – гормональные ЛС: тестостерона-пропионат по 2 мл 1 %-ного р-ра в/м через день, метилтестостерон в таблетках по 5 мг 3 раза/сут сублингвально, инсулин по 4 - 10 ед. п/к за 30 минут до обеда), заместительная терапия при обширной резекции тонкой кишки или желудка (желудочный сок, ферменты: мезим-форте, панзинорм, панкреатин, желчегонные), поливитаминные комплексы 3. Лечение диспепсического синдрома (тошноты, рвоты, диареи и др.): противорвотные ЛС (1% р-р новокаина по 1 - 2 столовых ложки внутрь, альмагель-А, атропин 0,1% р-р по 0,5 - 1 мл п/к или внутрь по 8 капель, антигистаминные препараты: димедрол, дипразин, пипольфен, прокинетики: метоклопрамид / церукал, мотилиум / домперидон, цизаприд — по 10 мг 3 - 4 раза/сут внутрь или в/м, диметпрамид по 20 мг внутрь или по 1 мл 2 % р-ра в/м 3-4 раза/сут, селективные антагонисты серотониновых рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, нейролептики: аминазин внутрь по 10 - 25 мг или в/м 25 - 50 мг каждые 6-8 часов и др.), слабительные ЛС (средства, смягчающие каловые массы: вазелиновое, оливковое и другие растительные масла, средства, увеличивающие объем кала за счет набухания химуса и последующей стимуляции перистальтики: морская капуста, агар-агар, средства осмотического действия, разжижающие кал: сульфат натрия, карловарская соль, сернокислая магнезия 15-25 г внутрь, сорбит, контактные стимулянты, раздражающие слизистую оболочку кишки и усиливающие перистальтику: фенолфталеин, касторовое масло, ревень, крушина, жостер, листья сенны, сенаде и др.), противодиарейные ЛС (блюда из тыквы, вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок, сушеных корочек граната, суспензия крахмала в воде, чай из цветков ромашки, настои соплодий ольхи, плодов черники, черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба, лоперамид, эубиотики: бифидумбактерин, бификол, хилак, линекс) и др. 4. Терапия болевого синдрома – проводится по следующим принципам: а) вначале предпочтительны анальгетики внутрь, чем парентеральные б) определяются оптимальные интервалы введения для каждого ЛС в) препараты вводятся по «жесткой» («почасовой») схеме г) каждая последующая доза препарата вводится до появления боли д) последовательно назначают анальгетики возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли («лестница обезболивания» по ВОЗ – трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков) е) фармакотерапию начинают при появлении первых признаков боли Трехступенчатая последовательная схема использования анальгетиков: 1-ая ступень – ненаркотические анальгетики (аспирин 500-750 мг каждые 4 ч, парацетамол 200-400 мг каждые 4 ч, индометацин 25-50 мг каждые 4 ч, ибупрофен 200-400 мг каждые 4 часа, кетопрофен 50 мг каждые 4 ч) 2-ая ступень – «слабые» наркотические анальгетики (кодеин, пентазоцин, трамадол внутрь капс. 50 мг, в/м амп. 50 мг до 400-500 мг/сут, промедол) 3-ая ступень – «сильные» наркотические анальгетики (морфин таб. 10 мг внутрь до 100 мг/сут, в/м по 1 амп (10 мг) до 50 мг/сут, омнопон, МСТ-континус / морфина сульфат) В качестве адъювантных средств при болевом синдроме используют нейролептики (галоперидол), малые транквилизаторы (диазепам и др.), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин до 150 мг/сут.), ГКС (особенно при злокачественной костной или неврологической боли, при повышении внутричерепного давления, обструкции дыхательных путей, реактивном отеке после лучевой терапии, метастазах в печень - преднизолон 60 - 80 мг/сут или дексаметазон 4 - 16 мг/сут), миорелаксанты (при мышечном спазме - баклофен, мидокалм), бисфосфонаты (при болях, вызванных метастазами в кости – бонефос и др.) |