Вопросы к экзамену по учебной дисциплине Педиатрия
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Парагриппозная инфекция у детей. Клиника, осложнения, лечение. Парагрипп — это острое заболевание дыхательных путей ребенка, которое характеризуется умеренной интоксикацией, преимущественно поражаются слизистые оболочки носа и гортани. Парагрипп вызывает РНК-вирус. Инкубационный период – от 2 до 7 дней (в среднем 2-4 дня). Источник – больной человек – заразен 7-10 дней. Чаще болеют дети до 2-х лет. Синдром интоксикации выражен нерезко. Температура субфебрильная или нормальная. На первый план выступают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ларингит, ларинготрахеит, ложный круп. Сначала появляется ринит, сухой, грубый, «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле. Появляется одышка инспираторного характера (затруднён вдох). Три компонента действуют одновременно и быстро: 1й – воспалительный отёк подскладочного пространства голосовых связок 2й – спазм гладкой мускулатуры гортани (ларингоспазм) 3й – обструкция верхних дыхательных путей воспалительным экссудатом За несколько часов процесс проходит от I до IV стадии – развивается удушье – ложный круп. Чаще это происходит у детей в первые 3 года жизни. У них процесс протекает очень быстро, поэтому при появлении первых признаков, особенно «в ночь», крайне желательна госпитализация ребёнка в инфекционную больницу, где при необходимости могут провести интенсивную терапию. Рассмотрим клиническую картину стеноза гортани по стадиям развития (соответственно степени тяжести). I степень стеноза гортани – компенсированная. Самочувствие не страдает. Ребёнок активен. Температура невысокая. Кашель громкий, лающий. Голос охрипший. Одышки нет. Кожа обычной окраски. При физической нагрузке и при беспокойстве может возникать кратковременная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, стенотическое дыхание. II степень – субкомпенсированная. Состояние более тяжёлое. Ребёнок возбуждён, беспокоен, дышит приоткрытым ртом. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Инспираторная одышка в покое – число дыханий в минуту 50 или чуть больше 50. Западают над- и подключичные ямки и межрёберные промежутки. Бледность, цианоз носогубного треугольника. Тахикардия. III степень стеноза гортани. Выраженная инспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, может быть акроцианоз. Западение всех уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины. На этом фоне может появляться неблагоприятный прогностический признак – выпадение пульса (дефицит пульса). Состояние требует неотложной помощи. Беспокойство сменяется адинамией, апатией. Ребёнок может успокоиться, уснуть, втяжение уступчивых мест может стать меньше – это видимое благополучие. Стадия кратковременная – предшествует терминальной стадии. Бледность сменяется цианозом. Дыхание по типу Чейна-Стокса. Это IV степень стеноза – терминальная. Развивается тяжёлая кома. Ребёнок погибает от асфиксии. У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита. Осложнения вирусные – миокардит, энцефалит, моно- или полиневрит. Вирусно-бактериальные осложнения – как при гриппе. При микст-инфекции (наслоении любой другой вирусной инфекции на парагрипп) состояние резко ухудшается, и заболевание может закончиться летально. При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) - воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины: 1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.). 2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.). 3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). Клиническая диагностика: Симптомы ларенготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме – в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют 4 степени тяжести стеноза. 1 степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. 2 степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или осиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%. 3 степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия – ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени. 4 степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия, как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение выбора лечебной тактики. Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афонический голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии – на голосовых связках плотные фибринозные наложения. Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка – с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии – выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации. При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка – сидя, при осмотре зева – темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии - отек надгортанника и надгортанного пространства. Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии – см. соответствующие разделы. Неотложная помощь: 1. Придать возвышенное положение в постели. С целью уменьшения сухости слизистой оболочки дыхательных путей ребенку показано пребывание в атмосфере высокой влажности («тропический климат»). Для разжижения и удаления мокроты рекомендуются теплое частое питье (раствор натрия бикарбоната или «Боржоми» с молоком), отхаркивающие микстуры (алтей, термопсис), ингаляции при температуре 30-32*С из настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, термопсиса, эвкалипта, над паром отварного картофеля. Если отсутствуют лихорадка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, используется рефлекторная терапия: горячие ножные или общие ванны. Температуру воды постепенно повышают от 37 до 40*С. Показаны горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы (при отсутствии аллергии), субэритемные дозы кварца на подошвы стоп, озокеритовые «сапожки». 2. При 1 степени стеноза: * в/м вводится спазмолитик (но-шпа или папаверин) из расчета 0,1 мл/год жизни с антигистаминными препаратами (димедрол или супрастин или пипольфен) из расчета 0,1 мл/год жизни. * ингаляции ультразвуковым ингалятором с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида 0,02 мг/кг массы тела на 0,9% растворе хлорида натрия (10 мл) в течение 1 минуты однократно, при купировании стеноза – немедленное прекращение. * ингаляции с 0,9% раствором хлорида натрия повторить каждый час. 3. При нарастании явлений стеноза (2 степень): * оксигенотерапия; * преднизолон в дозе 5 мг/кг или дексаметазон 1мг/кг в/м или дексон 0,6 мг/кг массы тела; * при явно выраженном беспокойстве – 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м. 4. При 3-4 степени стеноза: * оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки; * преднизолон в дозе 5-7 мг\кг в/м или в/в; * вызов реанимационной бригады для проведения коникотомии или трахеотомии, прямой ларингоскопии и интубации трахеи; * при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ. Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при 1-2 степени стеноза – в инфекционное отделение, при 3-4 степени – в реанимационное отделение. Принципы лечения ОРВИ у детей. Борьба с респираторными заболеваниями в детских учреждениях. Принципы лечения ОРВИ: I. Лечебно-охранительный режим включает изоляцию больного ребенка с ограничением контактов с детьми и взрослыми и соблюдение санитарно-гигиенического режима. Постельный режим назначается на весь лихорадочный период. II. Диета. Первые 3 дня болезни кормить ребенка следует только «по аппетиту». Ребенок не должен голодать, даже при резко сниженном аппетите, он должен получать легкоусвояемые углеводы. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Потребности в жидкости при ОРВИ увеличивается в 1,5 раза. III. Медикаментозное лечение. 1. Этиотропная терапия а) Противовирусная терапия показана лишь в тяжелых случаях при условии их применения в первые 24-36 часов болезни (ремантадин, арбидол и др.). Применение у детей ограничено из-за токсичности, назначение возможно не ранее 7 лет, в исключительных случаях – с 3 лет. б) Интерферон и его стимуляторы, интерфероногены (альфаферон, интерферон человеческий, циклоферон, амиксин и др.). в) Антибактериальные препараты. Доказано, что применение антибиотиков с целью профилактики бактериальных осложнений при ОРВИ неэффективно. Поэтому, с учетом значительного количества побочных эффектов антибиотиков, их назначение должно быть строго обосновано и индивидуально. Показания к назначению антибиотиков при ОРВИ: * симптомы гнойной инфекции; * трудность проведения дифференциального диагноза между вирусной и бактериальной инфекцией * особенности преморбидного фона (гипотрофия, тимомегалия, наличие ВПС, хронические соматические заболевания в стадии неполной ремиссии); * особенности анамнеза за последний месяц (вакцинация, срыв адаптации, период акклиматизации при переезде более чем на 800-1000 км). Выбор стартового антибактериального препарата осуществляется эмпирически с учетом вероятной этиологии болезни. Выделение возбудителя повышает шансы на успех. Основными препаратами 1-го ряда для лечения ОРВИ являются пенициллины (Амоксициллин, Флемоксин-Солютаб, Феноксиметилпенициллин), макролиды (Эритромицин, Азитромицин), оральные цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил) 2-го поколения (цефуроксим,, цефаклор), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) ото- и нефротоксичны и при ОРВИ практически не применяются. При ОРВИ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов в виде сиропов, суспензий, порошков или гранул для их приготовления. При отсутствии эффекта замена препарата проводится через 3 дня. Лечение антибиотиками проводится до нормализации температуры + 2дня, т.е. около 4-6 дней. 2. Симптоматическая терапия а) средства, применяемые при рините: 0,9% раствор натрия хлорида, сосудосуживающие капли (ксилометазолин, називин, длянос, галазолин), детям старше 6 лет – назальные сосудосуживающие спреи (фервекс-спрей, назол), оральные препараты, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа (фервекс для детей, ринопронт – капсулы и сироп, клариназе). В раннем возрасте нежелательно использование масляных капель (назол, пиносол). б) средства, применяемые при кашле. Противокашлевые средства - лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Показаниями к их применению является сухой раздражающий, мучительный кашель (Кодеин, Коделак, Синекод, Тусупрек и др.). Муколитики – перпараты, разжижающие мокроту (Ацетилцистеин (АЦЦ), Пульмозим, Мукалтин, Бромгексин, Пертуссин). Применяются при влажном непродуктивном кашле, их нельзя комбинировать с противокашлевыми средствам. Отхаркивающие средства – препараты, усиливающие перистальтику бронхиол, способствующие продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние, и ее эвакуацию (корень алтея, солодки, термопсиса, доктор Мом, Мукалтин). Бронхолитики – препараты применяется при сужении просвета бронхов вследствие бронхоспазма (Беротек, Беродуал, Астмопент). Противовоспалительные препараты – средства, которые используются при тех формах ОРВИ, которые сопровождаются воспалительным процессом в органах дыхания (Эреспал). в) лечение гипертермии. (см. «Гипертермический синдром») В терапии ОРВИ важная роль отводится фитопрепаратам, которые имеют весьма разнонаправленный эффект: противовоспалительнй (календула, липа, шалфей. хвощ), противовирусный (лук, чеснок), антисептический (зверобой, подорожник, ромашка), жаропонижающий и потогонный (листья березы, малина, василек, мать-и-мачеха), антиаллергический (ромашка, солодка,череда), спазмолитический (багульник, мята, чабрец, элеутерококк), иммуномодулирующий (лимонник, жень-шень, элеутерококк), биостимулирующий (брусника, ежевика, шиповник). Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимущественно респираторных отделов лёгких. В понятие «пневмония» не входят поражения лёгких, вызванные физическими и химическими факторами, заболевания, обусловленные сосудистыми и аллергическими изменениями, бронхиты, бронхиолиты и диффузные фиброзы лёгких. В структуре лёгочной патологии детей раннего возраста острые пневмонии составляют около 80%. До настоящего времени пневмонии входят в число 10 наиболее частых причин смерти. Заболеваемость пневмонией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения. Активная иммунизация против инфекционных заболеваний у детей. Иммунопрофилактика инфекционных болезней — система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путём проведения профилактических прививок. Различают естественную и искусственную иммунизации, которые в свою очередь делятся на активную и пассивную. Естественная активная иммунизация организма происходит в результате его инфицирования возбудителями, а естественная пассивная иммунизация - при переносе материнских антител в плод через плаценту или в организм новорожденного с молоком. Однако такая защита недолговечна, разрушение иммуноглобулинов начинается с 2-месячного возраста, в 6-12 мес. оно, как правило, заканчивается, а в 18 мес. пассивно полученные антитела исчезают полностью. Таким образом, маленький ребёнок защищен только от тех инфекций, от которых есть иммунитет у матери, да и то недолго. Искусственная активная иммунизация (вакцинопрофилактика) - стимуляция иммунной системы путем введения вакцины или анатоксина (обезвреженного бактериального токсина, сохраняющего свои антигенные свойства). В результате искусственной иммунизации вырабатывается высокоспецифичный иммунитет, т. е. вакцина, анатоксин дают организму частичную или полную устойчивость к данному заболеванию. Вакцины стимулируют собственную иммунную систему организма к защите человека от соответствующей инфекции или болезни. Выработанный иммунитет после введения вакцины и анатоксинов длительно защищает организм, иногда до конца жизни. При искусственной пассивной иммунизации в организм вводят уже готовые антитела (иммуноглобулины, сыворотки), что обеспечивает создание временного иммунитета. Готовые антитела обеспечивают лишь временную защиту; в случае повторной инфекции их нужно вводить снова. Календарь профилактических прививок.  Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника эпидемического паротита. Эпидемический паротит (свинка) представляет собой острую инфекцию, вызываемую РНК-содержащим вирусом рода Paramyxovirus, преимущественно поражающим слюнные железы и нервные клетки. Патогенез. Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы. Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельныйпуть передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни. |