Вопросы к экзамену по учебной дисциплине Педиатрия
 Скачать 0.92 Mb.
|
Профилактика Язвы у детей:1. Питание должно соответствовать потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии. 2. Рацион должен быть строго индивидуализированным, должна быть гармония количества и качества принятой пищи. 3. Питание должно быть разнообразным, с высокими вкусовыми качествами. 4. Следует соблюдать режим питания. 5. В острый период язвы у детей следует обеспечить больному максимально щадящую кулинарную обработку продуктов. 6. Некоторые продукты следует исключить или ограничить (газированные напитки, слишком кислые продукты и пр.). 7. Придерживаться принципов дробного питания. 8. Следует максимально сократить сроки использования «строго щадящих» диет. 9. Соблюдать принцип постепенности при расширении количества употребляемых в день продуктов. Пиелонефрит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение и профилактика. Пиелонефрит у детей – воспалительный процесс, захватывающий чашечно-лоханочную систему, канальца и интерстицию почек. Самым распространенным этиологическим агентом, вызывающим пиелонефрит у детей, является кишечная палочка; также при бактериологическом посеве мочиобнаруживаются протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, энтерококки, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии) и др. Попадание инфекционных агентов в почки может происходить гематогенным, лимфогенным, уриногенным (восходящим) путем. Гематогенный занос возбудителей наиболее часто встречается у детей первого года жизни (при гнойном омфалите у новорожденных, пневмонии, ангинах, гнойничковых заболеваниях кожи и т. д.). У более старших детей преобладает восходящее инфицирование (при дисбактериозе, колитах, кишечных инфекциях, вульвитах, вульвовагинитах, баланопоститах, циститах и пр.). Большую роль в развитии пиелонефрита у детей играет неправильный или недостаточный гигиенический уход за ребенком. Условиями, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у детей, могут выступать структурные или функциональные аномалии, нарушающие пассаж мочи: врожденные пороки развития почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь. Риску развития пиелонефрита более подвержены дети с гипотрофией, рахитом, гипервитаминозом D; ферментопатиями, дисметаболической нефропатией, глистными инвазиями и пр. Манифестация или обострение пиелонефрита у детей, как правило, случается после интеркуррентных инфекций (ОРВИ, ветряной оспы, кори, скарлатины, эпидемического паротита и др.), вызывающих снижение общей сопротивляемости организма. В педиатрии выделяют 2 основные формы пиелонефрита у детей – первичный (микробно-воспалительный процесс изначально развивается в почках) и вторичный (обусловлен другими факторами). Вторичный пиелонефрит у детей, в свою очередь, может быть обструктивным и необструктивным (дисметаболическим). В зависимости от давности и особенностей проявлений патологического процесса выделяют острый и хронический пиелонефриту детей. Признаком хронического пиелонефрита у детей служит сохранение симптомов инфекции мочевыводящих путей более 6 месяцев либо возникновением за этот период не менее 2-х обострений. Характер течения хронический пиелонефрита у детей бывает рецидивирующим (с периодами обострений и ремиссий) и латентным (только с мочевым синдромом). В течении острого пиелонефрита у детей выделяют активный период, период обратного развития симптомов и полную клинико-лабораторную ремиссию; в течении хронического пиелонефрита – активный период, частичную и полную клинико-лабораторную ремиссию. Пиелонефритический процесс имеет две стадии – инфильтративную и склеротическую Ведущими проявлениями острого и активного периода хронического пиелонефрита у детей служат болевой, дизурический и интоксикационный синдромы. Пиелонефрит у детей обычно манифестирует с лихорадки ремиттирующего типа, ознобов, потливости, слабости, головной боли, анорексии, адинамии. У грудных детей возможны упорные срыгивания, рвота, жидкий стул, снижение массы тела. Дизурический синдром развивается при вовлечении в микробно-воспалительный процесс нижних отделов мочевого тракта. Он характеризуется беспокойством ребенка перед или во время мочеиспускания, частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря, болезненностью, чувством жжения при мочеиспускании, неудержанием мочи. Болевой синдром при пиелонефрите у детей может проявляться либо абдоминальными болями без четкой локализации, либо болями в поясничной области, усиливающимися при поколачивании (положительный с-м Пастернацкого), физической нагрузке. Вне обострения симптомы хронического пиелонефрита у детей скудные; отмечается утомляемость, бледность кожных покровов, астенизация. При латентной форме хронического пиелонефрита клинические проявления вовсе отсутствуют, однако заподозрить заболевание у детей позволяют характерные изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия). Течение острого пиелонефрита у детей может осложниться апостематозным (интерстициальным) нефритом, паранефритом, карбункулом почки, пионефрозом, сепсисом. Хронический пиелонефрит, развившийся в детском возрасте, с годами может привести к нефросклерозу, гидронефрозу, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Диагностика пиелонефрита у детей Если пиелонефрит у ребенка впервые выявлен педиатром, необходима обязательная консультация детского нефролога или детского уролога. Комплекс лабораторной диагностики при пиелонефрите у детей включает исследование клинического анализа крови, биохимического анализа крови (мочевины, общего белка, белковых фракций, фибриногена, СРБ), общего анализа мочи, рН мочи, количественных проб (по Нечипоренко, Аддис–Каковскому, Амбурже, Зимницкому), посева мочи на флору с антибиотикограммой, биохимического анализа мочи. При необходимости для выявления возбудителей инфекции проводятся исследования методами ПЦР, ИФА. Важное значение при пиелонефрите у детей имеет оценка ритма и объема спонтанных мочеиспусканий, контроль диуреза. Обязательное инструментальное обследование детей, больных пиелонефритом, предусматривает проведение УЗИ почек (при необходимости УЗИ мочевого пузыря), УЗДГ почечного кровотока. Для исключения обструктивных уропатий, часто выступающих причиной пиелонефрита у детей, может потребоваться выполнение экскреторной урографии, уродинамических исследований, динамической сцинтиграфии почек, почечной ангиографии, КТ почек и других дополнительных исследований. Дифференциальную диагностику пиелонефрита у детей необходимо проводить с гломерулонефритом, аппендицитом, циститом, аднекситом, в связи с чем дети могут нуждаться в консультации детского хирурга, детского гинеколога; проведении ректального обследования, УЗИ органов малого таза. Лечение пиелонефрита у детей Комплексная терапия пиелонефритапредусматривает проведение медикаментозной терапии, организацию правильного питьевого режима и питания детей. В остром периоде назначается постельный режим, растительно-белковая диета, увеличение водной нагрузки на 50% по сравнению с возрастной нормой. Основу лечение пиелонефрита у детей составляет антибиотикотерапия, для которой используются цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефпиром др.), β-лактамы (амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин). После завершения антибактериального курса назначаются уроантисептики: производные нитрофурана (нитрофурантоин) и хинолина (налидиксовая кислота). Для усиления почечного кровотока, элиминации продуктов воспаления и микроорганизмов показан прием быстродействующих диуретиков (фуросемида, спиронолактон). При пиелонефрите детям рекомендуется прием НПВС, антигистаминные препараты, антиоксиданты, иммунокорректоры. Длительность курса лечения острого пиелонефрита у детей (или обострения хронического процесса) - 1-3 месяца. Критерием ликвидации воспаления является нормализация клинико-лабораторных показателей. Вне обострения пиелонефрита у детей необходима фитотерапия антисептическими и мочегонными сборами, прием щелочной минеральной воды, массаж, ЛФК, санаторное лечение. Этиология, патогенез, классификация диффузного гломерулонефрита у детей. Гломерулонефрит - это заболевание инфекционно-аллергического характера. В основе заболевания лежат аллергические процессы, вызванные инфекцией в сочетании с теми или иными не иммунными повреждениями повреждениями почек. Также встречается и гломерулонефрит аутоиммунной формы, которая обусловливается повреждением ткани почек аутоантителами (антителами на клетки собственного организма). Патогенез Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу. Наиболее часто гломерулонефрит развивается на фоне Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, плазмодии малярийной инфекции, а также инвазии некоторых вирусов. В некоторых случаях, гломерулонефрит развивается в результате вакцинации, отравлении химическими веществами или употребление продуктов содержащих консерванты. Ведущим иммунопатологическим процессом при гломерулонефрите считается образование в крови или почках, так называемых иммунных комплексов. При чём, главным антигеном обычно является эндострептолизин А нефритогенных стрептококков. В самом начале болезни в крови образуется типичная картина: повышение иммунных комплексов и понижение CЗ-комплемента, при этом С1, С2 и С4 остаются в норме. Плюс в сыворотке крови обнаруживается повышение антител к О-ан-тистрептолизины (стрептолизину-0), анти-NADаза B (дезоксирибонуклеазе В) или же анти-NADаза (никотинамидадениннуклеотидазе) стрептококков. При биопсии почки на первом этапе заболевания, примерно с 28-го дня и по 42-ой день, в исследуемом материале обнаруживается поражение клубочков от 80 и до 100%. вдоль базальных мембран клубочковых капилляров и мезангии образуются комковатые гранулярные депозиты из иммуноглобулина G и СЗ-комплемента. У трети пациентов обнаруживают тубулоинтерстициальный компонент. Следует отметить, что при остром форме заболевания образуется характерная картина пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Однако, уже спустя максимум два с половиной месяца данные депозиты уже не обнаруживаются. Однако, толщина мезангиального матрикса и количество мезангиальных клеток может оставаться высоким на протяжении нескольких лет. Гломерулонефритом может заболеть практически любой человек, но наиболее подвержены ему мужчины в возрасте до сорока лет и дети. При этом, у детей гломерулонефрит является самым частых из всем заболеваний почек, который приводит к развитию почечной недостаточности и/или ранней инвалидности и по распространённости стоит на втором месте, уступая лишь инфекциям мочевыводящих путей. Этиология Как правило, за одну-три недели до начала развития гломерулонефрита, предшествует инвазия стрептококковая инфекции, обычно в виде тонзиллита, скарлатины, фарингита или кожных поражений, например импетиго-цирдермией. Однако, острую форму гломерулонефрита могут вызвать только штаммы b-гемолитических нефритогенных стрептококков А, которые имеют М12, М18, М25, М49, М55, М57 и М60 антигены и намного реже другие. Что же касается кожных пиогенных штаммов нефритогенных стрептококков группы А, то наиболее часто имеет Т14 агент. Как показывает статистика, если в детской группе возникает вспышка нефритогенной стрептококковой А-инфекции, то это приводит к развитию нефритов у 3-15% заболевших детей. Но при этом, у половины взрослых, которые находятся в непосредственном контакте с инфицированных ребёнком, наблюдаются изменения в анализе мочи, что может свидетельствовать о развитии у них торпидной формы гломерулонефрита (бессимптомной). Хронический тонзиллит и носительство кожного типа нефритогенного стрептококка, также может привести при благоприятных условиях к активации инфекции и как следствие развитию острого гломерулонефрита. Родителям необходимо учитывать тот факт, что при лечении скарлатины в домашних условиях риск осложнения острым гломерулонефритом составляет от 3 до 5% от всех случаев и при лечении в стационаре риск развития острого гломерулонефри та сокращается до 1%. Наиболее частым этиологическим фактором, приводящим к возникновению гломерулонефрита является так называемый "окопный нефрит", развивающийся у людей, живущих в сырой среде при постоянном переохлаждении организма. Это объясняется тем, что при охлаждении организма возникает рефлекторное нарушение кровоснабжения почек, что оказывает влияние на течение всех иммунологических реакций. Клиника и лечение острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом. ОГН – острое диффузное иммуновоспалительное заб-ние почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заб-ния, спустя некоторый латентный период. Клиника. ОГН с нефротическим синдромом хар-ся: 1) распространенными отеками на лице, в обл-ти крестца, наружных половых органов, на конечностях, иногда до степени анасарки; 2) массивной протеинурией селективного типа (более 2,5 г/сут); 3) гипопротеинемией (менее 55 г/л) с гипоальбуминемией (менее 25 г/л); 4) гиперхолестеринемией (более 5,72 ммоль/л) и гиперлипидемией (более 7 ммоль/л). Лечение. Строгий постельный режим. Диета «разгрузочная от белка и соли», т.е. с исключением мяса, соли, рыбы, творога (можно молоко, кефир, яйца, овощи – картофель, фрукты и т.д.). А/б на 2-3 нед (менять пр-т каждые 7-10 дней) – амоксициллин, оксациллин, макролиды, нельзя – гентамицин, тетрациклин. Мочегонные: фуросемид 3-5 мг/кг/сут 2 р/день внутрь или в/м 1% р-р – 1 р/день + триамтерен 0,25-0,05 г/кг/сут 1-2 р/день после еды; можно осмотический диуретик – маннитол 20% р-р (1 гр сух в-ва на 1 кг массы тела). Глюкокортикоиды – преднизолон и метилпреднизолон, назначают max дозу глюкокортикоидов 1,5-3 мг/кг 6-8 нед, а потом переходят на длительную поддерживающую терапию (дозу постепенно снижают на ½ табл или на 2,5 мг, пока не будет 5 мг/сут, а потом переводят на прерывистое лечение, т.е. циклами – 6-12 мес). Пр-ты назначают утром при max дозах, а при поддерживающей терапии – вечером, на ночь (22-23 часа). Если нет эффекта от глюкокортикоидов назначают цитостатические иммуносупрессоры: хлорам буцил 0,2-0,3 мг/кг/сут, циклофосфамид и азатиоприн по 2-3 мг/кг. Также назначают гепарин натрий 100-300 ЕД/кг/сут 4-6 нед. Антиагреганты (повышают эффективность гепарина, улучшают микроциркуляцию в почках) – дипиридамол 10-15 мг/кг/сут 3-6 мес. Иммуномодуляторы – введение человеческого интерферона интраназально или в ингаляциях 2 р/сут 2-3 нед. Классификация гломерулонефрита у детей. Клиника и лечение острого гломерулонефрита с нефритическим синдромом. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от варианта протекания патология делится на: острый гломерулонефрит у детей – является таковым, если возникает впервые. Отличается резким началом и может закончиться либо полным выздоровлением, либо переходом в вялотекущее течение; подострый гломерулонефрит – также называется быстропрогрессирующим или злокачественным. Характеризуется устойчивостью к терапии, частым развитием последствий, а также он нередко приводит к смерти ребёнка; хронический гломерулонефрит у детей – такой диагноз ставят при отсутствии лечения острого варианта протекания воспаления. По механизму развития воспалительный процесс в клубочках почек бывает: первичным – выступает в качестве самостоятельной болезни; вторичным – является осложнением иных заболеваний. В зависимости от распространённости патологии существует: диффузный гломерулонефрит у детей; очаговый гломерулонефрит. По локализации воспаления болезнь протекает в таких формах: интракапиллярной – очаг расположен непосредственно в сосудистом клубочке; экстракапиллярной – источник размещается в полости капсулы клубочка. В зависимости от характера воспалительного процесса гломерулонефрит бывает: экссудативным; пролиферативным; смешанным. Формы недуга по клинической картине: гематурическая – на первый план выходит присутствие примесей крови в урине, а возрастание АД появляется не сразу; нефротическая – гломерулонефрит с нефротическим синдромом характеризуется возникновением сильных отёков; гипертоническая – наблюдается яркое выражение повышения кровяного тонуса и слабое проявление иных признаков; смешанная – при этом не представляется возможным выделить ведущее клиническое проявление; латентная – в таких ситуациях симптоматика может полностью отсутствовать, а изменения самочувствия в худшую сторону практически не наблюдается. Очень часто диагноз ставят на основании изменения лабораторных показателей. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом. Клиника. Лечение ОГН – острое диффузное иммуновоспалительное заб-ние почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заб-ния, спустя некоторый латентный период .Клиника . Классическая триада: 1) отеки (незначительные, преимущественно на лице, хар-ны пастозность век и голеней; 2) гематурия (моча цвета «мясных помоев»); 3) артериальная гипертензия (кратковременная). Принципы лечения: 1) в период разгара – строгий постельный режим до ликвидации отеков и нормолизации АД; 2) диета («разгрузочная от белка и соли», т.е. с исключением мяса, соли, рыбы, творога (можно молоко, кефир, яйца, овощи – картофель, фрукты и т.д.)). 3) А/б на 2-3 нед (менять пр-т каждые 7-10 дней) – амоксициллин, оксациллин, макролиды, нельзя – гентамицин, тетрациклин. 4) Мочегонные (салуретики и осмодиуретики (фуросемид 3-5 мг/кг; калийсберегающий диуретик – триамтерен 0,25-0,05 г после еды; 20 % р-р маннитола (1 гр сухого в-ва на 1 кг) – если есть отечный синдром). 5) При гипотензии – пр-ты раувольфии (резерпин 0,1-0,4 мг/сут после еды 2-3 р/сут после еды или в/м по 0,1-0,2 мл 0,1% (или 0,25%) р-ра)); можно бендазол (в/м 0,2-0,5 мл 1% р-ра 1 р/день). 6) при нефротической форме ОГН – назначают глюкокортикоиды: преднизолон и метилпреднизолон, назначают max дозу глюкокортикоидов 1,5-3 мг/кг 6-8 нед, а потом переходят на длительную поддерживающую терапию (дозу постепенно снижают на ½ табл или на 2,5 мг, пока не будет 5 мг/сут, а потом переводят на прерывистое лечение, т.е. циклами – 6-12 мес). Пр-ты назначают утром при max дозах, а при поддерживающей терапии – вечером, на ночь (22-23 часа). 7) Если нет эффекта от глюкокортикоидов при · смешанной форме ОГН с нефротическим синдромом и умеренной артериальной гипертензией назначают цитостатические иммуносупрессоры: хлорам буцил 0,2-0,3 мг/кг/сут, циклофосфамид и азатиоприн по 2-3 мг/кг. 8) При отечном синдроме, признаках гиперкоагуляции, снижении ф-ции почек в связи с ДВС-синдромом, выраженноц гиперлипидемии – назначают гепарин 100-300 ЕД/кг/сут 4-6 нед. Если передозировка – носовое, желудочно-кишечное кровотечение, то назначают 1% р-р протамина сульфата (из расчета, что 1 мг протамина (0,1 мл 1% р-ра) нейтрализует 100 ЕД гепарина, если введен через 15 минут после гепарина). 9) Иммуномодулирующие пр-ты: человеческий интерферон 2 р/сут интраназально или ингаляуии – 2-3 нед, лизоцим - ингаляции 2-4 мг/кг/сут – 2 нед, «тималин» в/м по 10-20 мг 1 р/день – 3 нед. 10) Витамины: аскорбиновая к-та, ретинол, вит.Е, липоевая к-та (для достижения мембраностабилизирующего и антиоксидантного эффекта). 11) При поражении ССС – дигоксин, строфантин |