Вопросы к экзамену по учебной дисциплине Педиатрия
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Режим кормящей матери. Гипогалактия и методы стимуляции лактации. Суточный рацион беременной и кормящей грудью женщины должен содержать 100-130 г белка, около 100 г жира, 400-500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей, особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Оптимальное потребление жидкости кормящей женщиной составляет около 2 л в сутки, а достаточное мочеиспускание свидетельствуют об адекватном содержании жидкости выпитой в течение суток. Избыточное потребление молока или молочных продуктов (более 0,5 литра в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к белку коровьего молока! Полноценное питание кормящей матери обеспечивается ежедневным употреблением в пищу 180-200 г мяса, 50 г масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, 400 - 500 г хлеба. Особенно важно не забывать о включении в рацион фруктов, овощей, свежей зелени, ягод, овощных и фруктовых соков, а также о соблюдении режима питания в течение дня. Рациональное полноценное питание обязательно должно сочетаться с правильным режимом, что во многом обеспечивает достаточную лактацию. Для кормящей матери должна быть создана спокойная комфортная обстановка. Сон не менее 8 – 9 часов в сутки, полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, минимальная физическая работа. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртного! Отдельного разговора заслуживают лекарственные препараты, которые иногда принимает кормящая мать. Некоторые из них, например мышьяк, барбитураты, бромиды, йодиды, медь, ртуть, салицилаты, ряд антимикробных средств (сульфаниламиды, левомицетин, метронидазол), антитиреоидные препараты, противоопухолевые средства, могут передаваться с молоком и воздействовать на организм ребенка. Поэтому кормящая мать по возможности должна прекратить прием этих лекарств, а при невозможности отмены лечения, временно перейти на искусственное вскармливание не прекращая сцеживание молока, чтобы не нарушить лактацию. По окончании лечения необходимо вновь продолжить грудное вскармливание. Следует отметить, что гипогалактия (снижение лактации) нередко развивается у женщин, находящихся в нормальных условиях жизни. Различают две формы гипогалактии - первичную и вторичную. Первичная гипогалактия чаще всего возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению (в большей степени это обусловлено особенностями конституции организма). В таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. Вторичная гипогалактия чаще всего наступает при нарушении самого процесса грудного вскармливания, когда по ряду причин не происходит достаточного опорожнения грудных желез и начинается процесс снижение выработки молока. Одной из проблем в первый период кормления грудью является повышенная чувствительность сосков. Кроме этого, при неправильном положении ребенка у груди, может возникать болезненность при сосании, а в некоторых случаях и трещины сосков. Поэтому, при кормлении необходимо не только правильно прикладывать ребенка к груди, но и периодически менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления сосания на разные участки соска. Другой причиной является недостаточное сосание, в результате которого голодный ребенок при начале кормления сосет более рьяно и, возможно, неправильно, а затем, не получив необходимый объем кормления, прекращает сосание. В этом случае лучше не ограничивать продолжительность кормления, прикладывая ребенка к груди не один раз. Допустимо кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно интенсивное сосание, так и застой молока в груди. Наиболее оптимальный вариант – проводить после каждого кормления контрольное взвешивание, определяя объем съеденного молока. Чтобы у кормящей матери не было никаких осложнений, она должна правильно ухаживать за молочной железой: ·избегать излишнего мытья груди, особенно с мылом, так как при этом удаляется естественная смазка, защищающая кожу сосков. ·не пользоваться кремами и аэрозолями, раствором борной кислоты, так как они могут вызвать развитие аллергического дерматита. ·после кормления оставлять несколько капель молока на соске, чтобы они высохли на воздухе. ·соски всегда должны быть сухими. При возникновении у ребенка молочницы, может произойти инфицирование сосков у матери, появится их болезненность. В этом случае необходимо проводить лечение, как ребенка, так и матери. Нередко встречается психосоматическая болезненность сосков, когда мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в способности кормить ребенка грудью (особенно у первородящих женщин), особенно если ей приходится кормить ребенка в открытой палате или в присутствии других лиц. Для борьбы со вторичной гипогалактией кроме нормализации режима и питания применяют облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ, стимуляцию ультразвуком. Назначают прием витаминов А, Е, никотиновой и глутаминовой кислот, апилака, гидролизата сухих пивных дрожжей. Основные критерии для оценки правильного вскармливания здорового ребенка. Отнятие ребенка от груди. Для этой цели используют антропометрию (измерение длины тела, взвешивание), уровень психомоторного развития, анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, белка), расчет питания (белков, жиров, углеводов, калорий и соответствия их возрастным потребностям ребенка, определение баланса азота). Вскармливание ребенка оценивается правильным в тех случаях, если состояние и настроение ребенка хорошие, если у него соответствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие, нормальный состав крови, хорошие защитные реакции организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 2—3 раз в году). Несомненно, важен также и своевременный диагноз недокорма, который можно предположить: 1. При изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдерживает перерывов между кормлениями). 2. При уменьшении числа мочеиспусканий (меньше 15 раз в сутки у детей первого полугодия жизни и меньше 10 раз — у детей 2-го полугодия). 3. При изменении характера стула у ребенка (в норме2—3 в сутки) — меньше 1—2 раз или совсем нет. 4. При анализе весовой кривой (уплощение кривой массы тела или задержка нарастания массы тела). 5. При уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем — на конечностях. 6. При гипохромной (железо- и белководефицитной) анемии. 7. При изменении кожи, слизистых, волос, признаках гиповитаминоза. Отлучение ребенка от груди в любом возрасте должно происходить постепенно, не сопровождаясь конфликтами между матерью и ребенком. Похвала, внимание и ласка матери необходимы для того, чтобы безболезненно отнять ребенка от груди. Для постепенного прекращения грудного вскармливания рекомендуется увеличить продолжительность промежутков между кормлениями грудью так, чтобы их количество снижалось на одно кормление в день каждую неделю или две, на протяжении 2-3 месяцев. Для начала целесообразно прекратить кормить ребенка по утрам, ночные кормления прекратить в последнюю очередь. Желательно не отнимать ребенка от груди в летнее время, во время болезни. Прикормы и сроки их назначения при естественном, искусственном, смешанном вскармливании. В качестве обучающего прикорма можно использовать 50–20 г тертого яблока или фруктового пюре. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции его можно давать регулярно на прикорм и перенести на начало кормления. Наиболее подходящий возраст – между 16—24-й неделей жизни, длительность этого прикорма – 2–3 недели (см. табл. 4). Показанием к введению основного (или энергетически значимого прикорма) является явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемом объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика: дети становятся апатичными, снижается двигательная активность, происходит замедление темпа весовых прибавок. Условия введения прикорма: 1) возраст более 5–6 месяцев; 2) сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма; 3) состоявшееся или текущее прорезывание части зубов; 4) уверенное сидение и владение головкой; 5) зрелость функций желудочно-кишечного тракта. Сначала вводится пробная доза прикорма – 1–2 ч. л. и затем при хорошей переносимости происходит быстрое наращивание до 100–150 мл пюре из фруктов или овощей или каши без соли и сахара на основе гречневой крупы или риса. Этапы расширения прикорма: 1) обучающий прикорм; 2) одно овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты) или фруктовое пюре (из бананов, яблок). Лучше использовать продукты, выпущенные производством; 3) каши безглютеновые (из рисовой, кукурузной, гречневой круп); 4) дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы из мясных консервов для детского питания, расширение овощей и фруктов, кроме цитрусовых. Срок адаптации – 1–1,5 месяца; 5) каши на пшеничной муке; 6) заменители коровьего молока для детского питания, неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую; 7) начало «кусочкового» кормления: печенье, кусочки хлеба, нарезанные фрукты, паровые котлеты. Общее суточное количества молока (грудного или в смеси) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600–700 мл, его следует распределять равномерно в течение дня. К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2—3-го года жизни «Энфамил Юниор» фирмы «Мид Джонсон». При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к III–IV кварталу первого года составить 200–400 г. Смешанное вскармливание, когда мама кормит своего ребенка и грудным молоком, и искусственной смесью, встречается очень часто. Но приходит время, когда это питание начинает постепенно замещаться обычной пищей. Когда должен произойти первый прикорм при смешанном вскармливании, какими продуктами и в каких количествах? Каковы правила введения прикорма? По нормам Всемирной Организации Здравоохранения сроки начала прикорма у ребенка на любом типе вскармливания — 6 месяцев. До этого времени малыш должен получать только мамино молоко и (или) смесь. Другой точки зрения придерживаются многие российские педиатры. Они советуют детям, кушающим смесь, начинать давать «взрослую» пищу раньше. По их мнению начало прикорма при смешанном кормлении — это 4-5 месяцев. Есть еще мнение доктора Комаровского. Он рекомендует начинать вводить прикорм в 6 месяцев, но давать не овощи или каши, а кефир. А чуть позднее смесь кефира с творогом. Кроме того, существуют признаки, указывающие на то, что малыш готов к постепенному изменению своего питания. Вот они. 1. Ребенок не выталкивает еду языком. Это врожденный рефлекс, который постепенно стихает. Если ребенок выталкивает обратно пищу, то смысла ему ее давать, естественно, нет. 2. Имеет хотя бы 1 зуб. Хотя дети и без зубов успешно измельчают пищу деснами. У многих детей к 6 месяцам еще нет зубов. Тем не менее в этом возрасте осуществляется введение прикорма ребенка при смешанном вскармливании, искусственном или естественном. 3. Проявляет интерес к пище. Обращает внимание на пищу, которую едят взрослые. 4. Умеет самостоятельно сидеть. Обычно не ранее 5,5 месяцев. Кормить ребенка в положении лежа или полулежа не слишком правильно и удобно. 5. Часто прикладывается к груди. Один из признаков того, что пора бы получать пищу более калорийную. 6. Начал хуже набирать в весе. Признак неоднозначный. У детей в это время происходит скачок развития. Они учатся переворачиваться и принимать вертикальное положение. Потому кушают меньше и, соответственно, меньше набирают вес. Обычно набор веса в норме возобновляется через 1-2 месяца. Смешанное вскармливание: как осуществляется прикорм по месяцам Запомните, что малыша сразу же нужно кормить из ложечки. Никаких бутылочек! Есть мамочки, которые для своего удобства делают большие отверстия в бутылочках и кормят из них детей пюре и кашами. Это неправильно. Смысл прикорма не только в том, чтобы ребенок попробовал разную пищу, узнал разные вкусы, но и приучился есть как взрослые люди — с ложки. Ложечку можно использовать обычную чайную небольшого размера с тупыми краями. Или приобрести специальную детскую для прикорма с силиконовым покрытием, чтобы случайно не повредить десны. Дело ваше. Да, и не путайте, смесь для смешанного вскармливания — это не прикорм, а докорм. Постепенно он сводится к минимуму. А вот грудное вскармливание хорошо бы сохранить подольше, хотя бы до года. Но это потребует от мамочки усилий, если ребенок уже давно кушает смесь. В целом схема прикорма грудничка на смешанном вскармливании ничем не отличается от тех, что рекомендуются искусственникам и вскармливаемым естественно. Только не начинайте прикорм с разбавленного яблочного сока! По современным рекомендациями соки детям нужно предлагать только после года. И прикорм ребенка с 4-х месяцев при смешанном питании все же еще слишком ранний. Ребенок еще и сидеть-то не умеет. Да и пищевого интереса пока нет. Зачем ему взрослая пища? Подождите до полугода. Когда вводить прикорм при искусственном вскармливании В современной педиатрии нет однозначного мнения о том, в каком возрасте можно и нужно вводить в рацион новую пищу. Всемирная Организация Здравоохранения установила возраст 6 месяцев для детей,которые находятся только на грудном вскармливании. Российские специалисты считают, что такой срок подходит для здоровых малышей, которые не имели задержки внутриутробного развития и появились на свет с нормальной массой тела. При этом питание матери должно быть полноценным и содержать все необходимые питательные вещества. На основе исследований Союз Педиатров России разработал собственную программу.В ней минимальный возраст малыша вовремя первого прикорма составляет 4 месяца: до этого организм еще не готов принимать новую пищу. Однако для каждого отдельного малыша сроки введение прикорма индивидуальны. Поэтому прикорм следует вводить только после консультации со специалистом. Начало прикорма на искусственном вскармливании осуществляется в том же возрасте, что и у малышей, которые питаются грудным молоком. Это связано с тем, что адаптированная молочная смесь является полноценным питанием для малышей раннего возраста. Однако следует помнить, что,конечно, она никогда не сравнится с грудным молоком, поэтому перед переходом на смешанное или искусственное вскармливание следует проконсультироваться со специалистом. Схема прикорма Мы приведем лишь общие рекомендации.Конкретная последовательность и количество продуктов зависят от особенностей организма. Например,малышам, страдающим запорами, более всего рекомендованы овощные пюре. А детям с частым стулом и недостаточной массой тела следует в первую очередь вводить в рацион каши, в составе которых содержатся кальций, железо и цинк. Прикорм на искусственном вскармливании включает следующие продукты: • каши; • овощные пюре; • фруктовые пюре и соки; • творог; • мясное пюре; • рыбное пюре; • яичный желток; • подсолнечное и сливочное масло; • пшеничный хлеб, сухари и печенье. Их вводят сначала в малых дозах, постепенно увеличивая до нормальных порций. Методы определения объема пищи грудному ребенку. Расчеты для определения объема питания ребенка в первые 10 дней жизни: * Разовый объем питания рассчитывается по следующей формуле: N (число дней жизни) х 10 = разовый объем питания. Это самый простой способ определения разового количество молока для малыша в первые десять дней. Дни жизни малыша 1-й 10мл 2-й 20мл 3-й 30мл 4-й 40мл 5-й 50мл 6-й 60мл 7-й 70мл 8-й 80мл 9-й 80-90мл 10-й 90-100мл * Суточный объем питания рассчитывается по массе тела малыша в двух вариантах (в зависимости от веса малыша) следующим образом: 1. При массе тела 3200 гр. и ниже суточный объем молока = возраст в днях (N)×70 Пример: Ребенку 5 дней, масса тела 3100. Суточный объем молока будет = 70 х 5 = 350мл. Чтобы рассчитать разовый объем, то следует разделить суточный объем на количество кормлений (в этом возрасте их 8 для малыша на искусственном вскармливании). То есть, для данного ребенка разовый объем будет 350÷8 = 43,75мл (округляем до 45). 2. При массе тела выше 3200 гр. суточный объем молока = возраст в днях (N)×80 Пример: Ребенку 7 дней, масса тела 3800. Суточный объем молока будет = 7 ×80 = 560 мл. Разовый объем будет 70 мл. Расчет суточного объема пищи для ребенка от 10 дней жизни до года: В возрасте от 10 дней до 6 недель – 1/5 массы тела; От 6 недель до 4 месяцев – 1/6 массы тела; От 4 месяцев до 6 месяцев – 1/7 массы тела; От 6 месяцев до 8 месяцев –1/8 массы тела; От 8 месяцев до 12 месяцев –1/9 массы тела. Пример №1: ребенку 1 месяц, вес 4100 гр. Суточный объем молока для него = 4100÷5= 820 мл. Пример №2: Ребенку 3 месяца, вес 5700. Суточный объем молока для него = 5700÷6= 950 мл. Объем пищи в сутки детям до 1 года не должен превышать 1200мл!!! Смешанное вскармливание, его правила, показания для перевода, определение количества докорма, техника проведения, режим кормления. Смешанное вскармливание – это система кормления ребенка, в которой докорм смесью производится наравне с питанием грудью без четкого режима (по требованию), при этом объем смеси занимает не более половины всего объема питания. Его рекомендуют при следующих причинах: – недостаточный набор веса; – недоношенность; – болезнь мамы, прием ею медикаментов, несовместимых с ГВ; – жизненная ситуация: например, семья малоимущая, и маме нужно сразу выходить на полный рабочий день. Причины смешанного вскармливания: Гипогалактия; Социально-бытовые условия - выход мамы на работу, учебу и др.; Заболевания матери (сердечно-сосудистой, почечной, дыхательной и других систем ) в компенсированной форме; Неполноценное материнское молоко (содержащее не достаточное количество основных пищевых ингредиентов). В том случае если у ребенка находящегося на естественном вскармливании отмечаются проявления гипотрофии, анемии тяжелой степени. Необъективные причины, приводящие к смешанному вскармливанию грудного ребенка: Отсутствие достоверной информации и/или ее недостаточность. Например, малыш беспокоится у груди, приникает к соску и бросает. Мама решает, что ее молоко «невкусное», прибыло в малом объеме, не подходит крохе и т.д., и переводит его сначала на смешанное питание, а впоследствии и на искусственное. На самом деле причин подобному поведению может быть множество – это неудобная поза при кормлении, малыш болен (например, насморк, корочки в носу не дают хорошо дышать), перевозбужден (новая обстановка, большое скопление людей вокруг него), отвлекается на яркие детали интерьера, мамины аксессуары (серьги и другую крупную бижутерию), у него короткая уздечка, мешающая эффективно опорожнять грудь. Выявление и своевременное устранение причины позволит вам вернуть грудное вскармливание в прежнем объеме Давление общественного мнения. Не стоит поддаваться на провокацию и слепо следовать чужому мнению, даже если оно мнимо «авторитетное» (например, частый аргумент, используемый старшим поколением: «я дольше живу на свете; уже вырастила одного, двух, трех и более детей, и все они здоровы; я лучше знаю»). Соберите максимум информации по интересующему вас вопросу, желательно в разных местах (старшее поколение, врачи, мамы с детишками-сверстниками вашему, книги, интернет-форумы) и делайте свои выводы Нерушимая вера в компетентность врачей. К сожалению, в обществе до сих пор имеют место быть устаревшие взгляды на грудное вскармливание. А некоторые врачи до сих пор могут их придерживаться. Самостоятельно расширяйте свою базу знаний о кормлении грудью, не бойтесь задавать вопросы, приводить аргументы в защиту своего мнения, спорить. Не забывайте о том, что каждый ребенок индивидуален и подход к нему должен быть таким же Неправильное истолкование лактационных кризисов. Знание некоторых физиологических особенностей о выработке молока позволит маме быть готовой, не пугаться и не совершать необдуманных поступков. Природа все предусмотрела заранее, доверьтесь ей Незамеченные ошибки в процессе кормления грудью. Если вас что-то не устраивает, настораживает или волнует, устройте себе мини-экзамен. Например, правильно ли я прикладываю ребенка к груди, верно ли он захватывает сосок, сколько пеленок малыш мочит в сутки, насколько хорошо он прибавляет в весе и др. Достоверно оценить все ваши действия поможет либо специалист в области грудного вскармливания, либо опытная в этом вопросе мама, успешно выкормившая грудью хотя бы одного ребенка Отсутствие желания кормить малыша своим грудным молоком Привила смешанного вскармливания Докорм(искусственную смесь) следует давать только после прикладывания ребенка к грудным железам и после полного их опорожнения, даже при минимальном количестве молока. Это делается из-за того, что в начале кормления у ребенка наиболее выражен аппетит и он активно сосет грудь. Если же вначале дать искусственную смесь, то во-первых Вы не знаете в каком количестве ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита ребенок не захочет сосать грудь, так как это гораздо сложнее чем есть из бутылочки. В случае социально-бытовых условий, когда мама вынуждена отсутствовать в течении определенного количества времени или при лечении некоторых заболеваний матери можно прибегнуть к следующему способу кормления. Ребенок в течении дня 2-3 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления грудное молоко; Докорм лучше давать из ложечки (есили его объем не очень большой), так как более легкое поступление смеси из бутылочки может способствовать тому, что ребенок откажется от гуди. При большом объеме докорма как привило используют бутылочку. Бутылочка должна быть с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями (чтобы ребенок прилагал усилия во время сосания); Режим питания. Наиболее оптимальным является свободный режим вскармливания. Но можно кормить ребенка и по графику, в этом случае частота кормления может быть уменьшена на одно кормление по сравнению с естественным вскармливанием; Смесь, бутылочки, соски должны быть стерильными. Температура готовой смеси — 37-38 градусов; Прикорм при смешанном вскармливании вводиться на 2-3 недели раньше, чем при естественном вскармливании. Для расчета потребностей ребенка в пищевых ингредиентах учитывают возраст ребенка, к какому виду вскармливания приближено питание (искусственному или естественному), вид применяемой смеси (адаптированная, неадаптированная). Смешанное вскармливание грудного ребенка оправдано: Во время периодических длительных отлучек мамы из дома (например, ее ранний выход на работу) и отсутствие возможности кормить ребенка сцеженным грудным молоком В случае болезни малыша и отсутствии возможности кормить его сцеженным грудным молоком В случае болезни мамы (в том числе операция, прием антибиотиков), когда назначенное лечение не совместимо с грудным вскармливанием Правила переведения грудного ребенка на смешанное вскармливание: Прежде всего, проконсультируйтесь со специалистом и тщательно проанализируйте ситуацию. Возможно, вы найдете другие пути решения проблемы Особое внимание уделите выбору смеси. Грудное молоко само адаптируется под нужды вашего ребенка и этого никогда не сделает за вас ни одна смесь. Ее нужно подбирать индивидуально, с учетом возраста и других особенностей малыша, внимательно отслеживать его реакцию и быть готовой по необходимости безжалостно ее заменить (самая дорогая и едва пригубленная пачка ничто в сравнении со здоровьем крохи!) Смешанное вскармливание желательно производить без участия бутылочки. Легко льющаяся из нее жидкость может привести к тому, что малыш навсегда откажется брать грудь. Кормить ребенка смесью лучше с помощью небольшой ложечки Используйте каждую возможность для естественного кормления грудью. Не забывайте и не пренебрегайте ночными кормлениями. В общем суточном объеме кормлений грудью должно быть больше 50 % Для поддержания лактации на должном уровне и профилактики застоев вам необходимы сцеживания. При длительном переводе на смешанное вскармливание лактация постепенно подстроится под ритм кормления вашего ребенка и сцеживания можно будет постепенно свести на «нет» Подсчет требуемого объема смеси: Смесью малыша легко перекормить. Поэтому не лишнем будет знание правильного расчета ее необходимого количества: Для ребенка до 10 дневного возраста – суточный объем молока соответствует формуле: Масса тела при рождении / 100 * 2 * х, где х – возраст малыша в днях. Например, 3500 / 100 * 2 * 5 = 350 мл суточный объем молока. Средняя частота кормлений в сутки пусть равна 10, тогда 350 / 10 = 35 мл смеси ребенок должен съедать за раз. С 10 тидневного возраста – Масса тела при последнем взвешивании / 5 Показания для перевода на искусственное вскармливание. Техника проведения. Со стороны ребенка показаниями для назначения смеси является наличие болезней обмена веществ, таких как фенилкетонурия, галактоземия, целиакия. В этом случае кормление грудным молоком полностью противопоказано, потому что оно содержит те компоненты, которые вызывают ухудшение состояния ребенка, и малыш должен быть переведен на кормление лечебными смесями сразу же после установления данного диагноза. Со стороны матери показаниями являются следующие. 1. Прием матерью цитостатиков и любых других препаратов, противопоказанных для приема во время лактации, в том числе любых антибиотиков. Лекарственные средства обладают способностью проникать в молоко матери и соответственно оказывать токсический эффект на малыша. 2. Следующая причина — это полное отсутствие молока у матери по какой-либопричине или количество его менее 20% от того пищевого объема, которое необходимо ребенку. Но нужно отметить, что, если у мамы нет молока, это не значит, что она теперь должна кормить малыша смесью все время: она должна пытаться и принимать все меры, чтобы вылечить гипогалактию (недостаточность выработки молока молочными железами) и вернуть ребенка на естественное питание. 3. Достаточно большая группа причин по переводу на искусственное вскармливание — это заболевания матери. ВИЧ-инфекция, гнойный мастит с выделением гноя из молочной железы, не леченный во время беременности сифилис (если женщина не получала профилактическое лечение), тяжелые психические заболевания у матери, когда невозможно даже сцеживать молоко, а донорского нет. Тяжелые соматические заболевания у матери также могут послужить причиной перевода на искусственное вскармливание, но такое бывает очень редко. Кроме того, наличие у мамы любого парентерального гепатита (гепатита В, С, Б) тоже является противопоказанием для грудного кормления, и малыша переводят на кормление смесями. После того как мамочка вылечивается полностью, рекомендуется обратный переход на грудное вскармливание. 4. Относительными показаниями для перевода малыша на искусственное вскармливание являются алкоголизм матери, употребление ею наркотиков, в том числе и психоактивных веществ. Эти вещества проникают в молоко матери, и ребенок, сам того не желая, принимает наркотические вещества со всеми последующими неблагоприятными эффектами. 5. Желтуха у матери, которая развивается из-за увеличенного содержания в крови матери эстрогенов. Тогда с молоком матери ребенок будет получать избыточное количество эстрогенов, а это плохо отразится на его здоровье. Что касается противопоказаний к переходу на искусственное вскармливание, то их в принципе нет. На современном этапе смеси настолько адаптированы, что практически полностью могут заменить грудное молоко Объем питания при искусственном вскармливании должен определяться по тем же формулам, которые приводились для расчета объема молока при естественном вскармливании. Для детей первых недель жизни этот объем должен быть примерно равным 1/5 - 1/6 массы тела, а в последующие периоды первого года жизни составляет от 900 мл до 1 л. Выбор смесей, из которых должен быть составлен суточный рацион питания, зависит прежде всего от потребности ребенка в основных ингредиентах. Последняя же, в свою очередь, будет зависеть от .вида молочных смесей, которые имеются в распоряжении врача. Основным фактором, меняющим уровень белковой потребности при искусственном вскармливании, является степень специальной обработки белка молочной смеси. При отсутствии этой обработки потребность в белке будет составлять до 3,0-3,5 г/кг массы в сутки, а при высокой степени адаптирования белка (смеси "Малютка" и "Малыш" и др.) потребность в белке может мало отличаться от потребности в нем при естественном вскармливании (2,5-3 г/кг массы в сутки). Потребности в жире и углеводах не отличаются при искусственном и естественном вскармливании. При искусственном вскармливании смеси задерживаются в желудке ребенка дольше, чем женское молоко. Поэтому перевод ребенка на пятиразовое питание может быть осуществлен в более ранние сроки. Техника искусственного вскармливания включает в себя меры по обеспечению стерильности смесей и собственно технику вскармливания. Стерильность смесей обеспечивается стерильностью рожков и сосок, постоянно проходящих обработку кипячением, а также соблюдением условий хранения как жидких, так и сухих смесей для искусственного вскармливания. Перед использованием бутылочки со смесью обязательно подогреваются до 40-45°С в горячей воде или специальном электронагревателе. В технике кормления ребенка из рожка большое значение имеет адекватный выбор отверстия в соске. Сосание из рожка должно требовать активного усилия ребенка, и поэтому отверстие должно быть сравнительно небольшим. При опрокидывании рожка с молоком через отверстие соски молоко должно вытекать только каплями. Соска и горлышко рожка должны быть постоянно заполнены молочной смесью. Попадание воздуха в горлышко приведет к насасыванию воздуха ребенком. При этом ребенок не наедается, и у него легко возникают срыгивание и рвота. После кормления для удаления воздуха следует подержать ребенка вертикально в течение 1-2 мин. В повседневной практике искусственного вскармливания наиболее частыми ошибками бывают следующие: 1. Слишком частые перемены в пище ребенка, особенно у детей первых 3 мес. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает изменение в диете. Кратковременные и незначительные уплощения в кривой массы - явление физиологическое. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. 2. Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появившимся кишечным расстройствам, однако не всегда возникает необходимость в изменении получаемой ребенком смеси. 3. Слишком упорная дача одной и той же диеты, несмотря на длительную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5-2 нед). В этих случаях необходимо сделать расчет питания по фактически съедаемой пище и внести соответствующие количественные и качественные изменения. 4. Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка. Адаптированные и неадаптированные смеси в питании детей первого года жизни. Адаптированные молочные смеси (АМС) АМС готовят как правило из коровьего молока, в некоторых странах использую козье, кобылье, верблюжье молоко. Данные смеси (адаптированные) по составу белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ приближены к грудному молоку и приспособлены к потребностям ребенка раннего возраста. Виды адаптированных молочных смесей Первичная формула (начальная). Предназначена для детей первых 4-6 мес. жизни. На этикетке рядом с названием Вы найдете цифру 1. Например, «Малютка 1», «Нутрилон 1» и так далее. Состав АМС 1 Состав данной смеси максимально приближен к особенностям обмена веществ, пищеварения детей первых месяцев жизни. АМС 1 обогащена таурином, аминокислота необходимая для всасывания жиров, созревания центральной нервной системы, сетчатки глаза. В первичной формуле снижено количество белка, который представлен в основном сывороточным компонентом, что приближает его к грудному молоку. Так же данная смесь обогащена полиненасыщенными жирными кислотами, которые необходимы для нормального физического развития, синтеза простагландинов, созревания структур головного мозга. Для этого используют растительные масла (кукурузное, подсолнечное). В составе имеется L-карнитин, который оказывает положительное влияние на обмен веществ, обеспечивает метаболизм жирных кислот. Углеводы в первичной формуле представлены в основном лактозой, также используются декстрин-мальтоза, сахароза, которым присущи бифидогенные свойства. АМС 1 содержит необходимый для детей первых месяцев жизни набор витаминов (витамины А, Е, С, Д, В1, В6, В12) и минеральных веществ (калий, кальций, железо, цинк, медь, йод, фтор); Последующие формулы (АМС 2) Данные смеси предназначены для вскармливания детей второго полугодия жизни (с 4-5 месяцев до 12 месяцев). На этикетке рядом с названием имеется соответственно цифра 2. Например, «Малютка 2», «Нутрилон 2» и так далее. Состав АМС 2 Белок представлен в большей степени казеином, в количественном отношении содержание белка более высокое чем в первичной формуле, так же, как и содержание углеводов. В связи с увеличением потребности в них (из-за интенсивного роста ребенка). Также как и в АМС 1 в АМС 2 имеется необходимых набор витаминов и микроэлементов; Стандартные смеси (универсальные) Данные смеси можно использовать в течение всего первого года жизни, то есть от 0 до 12 мес. Это могут быть смеси с преобладанием белка казеина («Нестожен», «Симилак» и др.) либо с преобладанием сывороточных белков («Бона», «Энфамил», «Бэби» и др.). В составе денных смесей имеется таурин, растительные масла, лактоза, витамины и минеральные вещества в необходимых количествах. Адаптированные кисломолочные смеси Их отличительной особенностью является промышленная бактериальная ферментация или добавление в их состав кислот. По составу ингредиентов они приближены к женскому молоку. Но следует помнить, что не одна, пусть даже самая лучшая смесь, не может заменить грудное молоко матери. Неадаптированные молочные смеси Неадаптированные молочные смеси — это смеси, приготовленные из свежего или сухого молока животных, не прошедшие специальной обработки. Вскармливание такими смесями, категорически не приемлемо для детей первого года жизни, но иногда родители не могут покупать дорогостоящие адаптированные смеси. Поэтому им приходиться прибегать к вскармливанию неадаптированными смесями. В нашей стране чаще всего используется коровье молоко. Цельное коровье молоко значительно отличается по составу от женского, поэтому перед кормлением его необходимо развести. Лучше это сделать не водой, а 5 % крупяным отваром. 5 % крупяной отвар готовят путем кипячения, для этого берут 1 чайную ложку рисовой или гречневой крупы на 100 мл воды, кипятят, процеживают через марлю и полученной жидкостью разводят молоко. В первые 2-3 недели жизни соотношение молока и отвара 1: 1; с 2-х недель до 3-4 месяцев 2:1. Употребление не разведенного коровьего молока ребенком в возрасте до 3 месяцев может вызвать метаболические, электролитные и кишечные расстройства. После 3-4-х месяцев можно использовать цельное (не разведенное) коровье молоко. В коровьем молоке снижено количество углеводов, по сравнению с женским, разведение молока приводит к еще большему их снижению. Поэтому в данные смеси необходимо добавлять сахар. Для этого используют 5 % сахарный сироп — 1 чайная ложка сахара на 100 мл воды или отвара. Необходимо стремиться использовать только адаптированные молочные смеси, так как они максимально приближены к составу женского молока. Адаптированные детские питательные смеси и их преимущества перед простыми. Адаптированные молочные смеси имеют сбалансированное соотношение казеина и сыворотки, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, обогащены витаминами (в том числе витамином D) и минералами. Казеин по сравнению с сывороткой гораздо труднее усваивается организмом малыша, но способствует более быстрому наступлению чувства сытости и образованию более плотного кала. Смеси, содержащие повышенное количество казеина, рекомендованы детям с избыточной массой тела. Все адаптированные молочные смеси содержат железо для профилактики анемии, но у детей с чувствительной пищеварительной системой оно может вызывать срыгивания и даже рвоту. В этом случае подбирается смесь с минимальным содержанием этого элемента. Основная масса адаптированных молочных смесей является сухим быстрорастворимым продуктом. Для приготовления питания необходимо развести смесь кипяченой водой в строго рекомендованном соотношении. Изменять пропорции без особых рекомендаций врача ни в коем случае нельзя. Готовые жидкие смеси в этом плане удобнее: ребенок с гарантией получает стерильный продукт с четко определенным содержанием питательных веществ. Адаптированные ацидофильные смеси легче усваиваются и реже вызывают проблемы с пищеварением и аллергические реакции. В первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительно назначать пресную смесь, а в последующем сочетать пресные и кисломолочные адаптированные смеси в равной пропорции. Примером неадаптированной сладкой смеси является коровье и козье молоко, а неадаптированной кисломолочной смеси — кефир. Неадаптированные молочные смеси нельзя использовать в качестве основного продукта питания для ребенка. Они содержат повышенное количество минеральных солей, белка, насыщенных жирных кислот. При их применении существует риск заражения ребенка кишечной инфекцией. Коровье молоко у детей до года часто вызывает аллергическую реакцию и проблемы с пищеварением. Кроме питательных молочных смесей, обеспечивающих потребности ребенка в белках, жирах, углеводах, минералах и витаминах, существуют специальные, или лечебные, смеси, использовать которые можно только по назначению врача. Смеси, содержащие пробиотики и загустители, можно использовать для кормления практически здоровых детей с чувствительным пищеварением. Молочно-кислые смеси, их преимущества и недостатки. ЧТО ТАКОЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ СМЕСИ Кисломолочные смеси для новорожденных и грудных детей относятся к детскому питанию с пробиотическим эффектом, который наступает за счет присутствия в этих смесях полезных микроорганизмов, оказывающих благоприятное действие на работу желудочно-кишечного тракта ребенка и формирующие нормальную микрофлору кишечника. Адаптированные детские кисломолочные смеси наиболее приближены по составу к женскому грудному молоку, в них полностью сохранены ценности кисломолочных продуктов, и устранены их недостатки поэтому ими можно кормить детей с 0 и до года. Кисломолочные смеси производители помечают надписью «Кисломолочная» или «КМ», поэтому их легко отличить от обычных. Эти смеси относятся к лечебно-профилактическим и поэтому их назначает врач по необходимости, не все из них подходят для ежедневного и длительного использования. ВИДЫ КИСЛОМОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ Кисломолочные смеси бывают по консистенции: - сухие кисломолочные смеси; - жидкие кисломолочные смеси. По степени адаптации кисломолочные смеси делятся на: - адаптированные (максимально приближены к грудному молоку маркируются цифрой 1 разрешены к применению от 0 до 6 месяцев или 1 года); - частично адаптированные (менее приближены к грудному молоку, можно применять с 6 месяцев, маркируются цифрой 2); - неадаптированные (это по сути обычные кисломолочные продукты: кефир, йогурт можно применять после 8-10 месяцев). СХОДСТВО И ОТЛИЧИЕ АДАПТИРОВАННЫХ КИСЛОМОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ И КИСЛОМОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ Главное сходство кисломолочных смесей и кисломолочных продуктов заключается в их положительном влияние на формирования нормальной микрофлоры кишечника и нормализации работы ЖКТ в целом. Основное отличие заключается в процессе приготовления. На начальном этапе приготовления адаптированной молочной смеси молоко сквашивают при помощи молочнокислых бактерий, затем аккуратно высушивают. Такие действия позволяют достичь жизнеспособности микроорганизмов, необходимых для здоровья малыша. Сухие кисломолочные смеси в ходе изготовления терпят следующее изменения: - снижается количество белка и регулируется его структура (белок расщепляется до пептонов, пептидов и свободных аминокислот); - модифицируется состав жиров (молочный жир распадается с накоплением свободных жирных кислот, что способствует его усвоению даже при низкой активности расщепляющих ферментов); - происходит расщепление лактозы молока молочнокислыми микроорганизмами до молочной кислоты и других биологически важных веществ (бактерицидные вещества: низин, никозин; ферменты; витамины: В1, В2, В6, В12, пантотеновая кислота, фолиевая кислота и др); - смесь витаминизируют, насыщают микроэлементами и растительными маслами; - добавляют бифидо и лактобактерии. Высушенные молочнокислые бактерии в составе кисломолочной смеси остаются живыми в течение всего срока хранения продукта. Этот же метод сушки используют в изготовлении лекарственных препаратов Линекс, Лактобактерин и других пробиотиков. Жидкие кисломолочные смеси также терпят изменения, которые приближают их по составу к грудному молоку. ПРЕИМУЩЕСТВА КИСЛОМОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ В СРАВНЕНИИ С ПРЕСНЫМИ Кисломолочные смеси для грудничков оказывают массу положительных эффектов на организм ребенка. При вскармливании ими малыша исчезают многие негативные воздействия, которые возможны при кормлении ребенка стандартной смесью, а именно: 1. Значительно снижается количество упорных срыгиваний. Консистенция кисломолочного продукта отличается вязкостью, что способствует ускоренному процессу переваривания его в детском желудке и быстрому поступлению в кишечник. 2. Улучшается процесс переработки лактозы в кишечнике, как от безлактозных смесей. Это происходит в результате снижения количества лактозы в составе продукта и наличия в нем полезных молочных бактерий, помогающих перерабатывать лактозу. 3. Уменьшается риск возникновения аллергической реакции. Состав продукта содержит частично расщепленные белки, которые хорошо усваиваются и не способствуют развитию пищевой аллергии. Поэтому кисломолочные смеси можно давать малышам с легкой степенью аллергии и с ферментопатией (когда у ребенка недостаточно некоторых пищеварительных ферментов). 4. Живые молочнокислые бактерии входящие в состав кисломолочных смесей оказывают стимулирующее действие на полезные бактерии кишечной микрофлоры и угнетают патогенные бактерии в кишечнике. 5. Стимулируется перистальтика кишечника. И поэтому детям, находящимся на искусственном вскармливании, при длительных запорах, рекомендуется, два и более раз в день заменять обычную молочную смесь на кисломолочную. 6. Снижаются процессы газообразования и брожения в кишечнике, уменьшаются приступы кишечных колик, как при использование смесей от коликов. Положительное влияние связано с тем, что состав детской кисломолочной смеси содержит уменьшенное количество лактозы, достаточное количество благотворных бактерий и молочную кислоту. 7. Железо, содержащееся в кисломолочных продуктах, усваивается лучше, чем железо из состава обычных молочных смесей. НЕДОСТАТКИ КИСЛОМОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ 1. Кислый вкус смеси может не понравиться малышу, особенно, если он раньше ел сладкую обычную молочную смесь и он может отказываться от кормления. 2. Не смотря на то, что кисломолочные смеси ускоряют процесс эвакуации пищи из желудка их не рекомендуют при частых срыгиваниях, для этого лучше подойдут антирефлюксные смеси, потому что кисломолочные смеси понижают кислотность желудочного сока и сами могут спровоцировать срыгивания. 3. Сами по себе кисломолочные смеси не относятся к гипоаллергенным смесям и теоретически могут вызвать аллергию, хотя при легкой степени аллергических проявлений эти смеси показаны. 4. Кисломолочные смеси повышают нагрузку на метаболические системы организма ребенка (тратится энергия на нейтрализацию кислых радикалов, увеличивается количество аммиака и выводимых с мочой солей). 5. Адаптированные кисломолочные смеси для новорожденных не приводят к ацидозу (закислению крови), а вот употребление неадаптированных кисломолочных смесей в первые месяцы жизни к этому привести может, поэтому их разрешается использовать только после 8-10 месяцев жизни. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КИСЛОМОЛОЧНОЙ СМЕСИ Многие мамы задаются вопросом, для чего нужны кисломолочные смеси, если так много других адаптированных? Отвечаем на этот вопрос. Кисломолочные смеси рекомендованы к применению детям, имеющим: - легкую степень лактазной недостаточности; - ферментопатию (нехватку ферментов пищеварения); - аллергические высыпания на кожном покрове; - нарушения микрофлоры кишечника (дизбактериоз); - предрасположенность к диарее; - проблемы со стулом (систематические запоры и поносы); - после перенесенной кишечной инфекции; - кишечные колики; - железодифецитную анемию.   Сроки и техника введения соков, фруктового пюре, яичного желтка на первом году жизни при естественном и искусственном вскармливании. Сроки введения соков в питание ребенка 1 года жизни Осветленный без сахара – 4 мес; Мякотный моносок – 5 мес; Смесь двух соков – 6 мес; Соки из экзотических фруктов – 8 мес. Качество и срок введения первого прикорма зависят от: - особенностей развития ребенка (масса при рождении, фактическая масса); - сопутствующей патологии (рахит, анемия, недоношенность); - сезона года в момент введения прикорма (в жаркое время года, при острых заболеваниях назначать не в 5-5,5 мес., а в более поздние сроки - 5,5 -6 мес). - Какой вид прикорма выбрать: крупы богаты растительным белком, минеральными веществами, витаминами группы В.Овощное пюре – богато витаминами, минеральными веществами, балластными веществами (клетчатка, пектин), меньше аллергизируют. Детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре. - кашу вводят, как правило, во 2-ое (10 часовое) кормление; овощной прикорм удобнее вводить в 3-е (14 часовое) кормление. Примерные сроки введения фруктовых пюреС 3,5 месяцев - монокомпонентные пюре из яблок и груш; С 4 месяцев - пюре из слив, из персиков, из абрикосов; С 5 месяцев - моно- и поликомпонентные пюре из плодов и ягод: черносмородиновое, малиновое, черешневое, вишневое, яблоко с морковью, яблоко с тыквой, яблоко-груша-айва и др.; С 6 месяцев - моно- и поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, экзотических и других плодов и ягод, обладающих высокой потенциальной аллергенностью. Пюре могут быть различной степени измельчения: гомогенизированные - 3,5 - 5 месяцев пюреобразные - 6 - 9 месяцев крупноизмельченные - 9 - 12 месяцев Примерные сроки введения овощных пюреС 4,5 месяцев - из кабачков, из цветной капусты, из картофеля, из моркови; С 5 месяцев - моно- и поликомпонентные с расширением ассортимента овощей за счет тыквы, капусты и др.; С 6 месяцев - поликомпонентные, в том числе с добавлением томатов и свеклы; С 7 месяцев - поликомпонентные с добавлением зеленого горошка; С 8 месяцев - поликомпонентные, в которые могут входить лук и чеснок; С 9 месяцев - поликомпонентные, в которые могут включаться специи (белый перец, лавровый лист) и пряные овощи (сельдерей, укроп). Примерные сроки введения безглютеновых кашС 4 месяцев - рисовая, гречневая С 5 месяцев - кукурузная и ее смесь с рисовой или гречневой С 6 месяцев - с цитрусовыми наполнителями, с медом С 9 месяцев - с какао Глютенсодержащие каши С 5 месяцев - пшеничная, манная, овсяная, толокно и др. С 6 месяцев - каши из смеси трех и более зерновых компонентов, с цитрусовыми наполнителями; с медом С 9 месяцев - с какао Примерные сроки введения мясных пюре:С 6 месяцев - из говядины, из свинины, из курицы, из индейки и др. С 8 месяцев - с включением субпродуктов Растительно-овощные с добавлением мяса:С 6 - 7 месяцев - в соответствии с ассортиментом овощей и мясных продуктов, представленных ранее Рыбные пюре:С 8 - 9 месяцев - из трески, хека, минтая и других видов рыбы Растительно-овощные с добавлением рыбы:С 8 - 9 месяцев - в соответствии с ассортиментом рыбы и овощей, представленных ранее. Рекомендуемый срок введения прикормов определяется возрастом ребенка, начиная с которого потребление данного продукта или блюда является безопасным для основной массы здоровых детей (таблицы 3, 4). Таблица 3 |