Вопросы к экзамену по учебной дисциплине Педиатрия
 Скачать 0.92 Mb.
|
Примерная схема искусственного вскармливания детей первого года жизни
* фруктовое пюре вводится через 2 недели после введения сока Режим кормления и потребности в различных пищевых ингредиентах и калориях у детей первого года жизни на естественном вскармливании. Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка. Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других; Режим кормления Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения. Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате. В настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца. Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление. Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами. Режим кормления и потребности в различных пищевых ингредиентах и калориях у детей первого года жизни на смешанном и искусственном вскармливании. Искусственное вскармливание — это вид кормления, при котором малыш на первом году своей жизни не получает маминого молока и питается только искусственными смесями. Искусственное вскармливание может применяться, если у матери совсем нет молока или ребенок по каким-то причинам не может или не хочет пить материнское молоко. 1.Искусственное вскармливание предусматривает систематический расчет энергетической ценности пищи, содержания белков, жиров и углеводов при каждом его изменении в связи с тем, что на искусственном вскармливании возможно как недокармливание ребенка, так и его перекорм. Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка. 2.Объем пищи в сутки при искусственном вскармливании должен соответствовать объему естественного вскармливания. 3.Проводить искусственное вскармливание рекомендуется адаптированными молочными смесями «Малютка». «Малыш», «NAN» и др., которые по своему составу максимально приближены к женскому молоку. Неадаптированные молочные смеси в настоящее время в питании детей практически не используются. 4.Смеси дают всегда только свежеприготовленными и подогретыми до температуры 35-40°С. Отверстие соски должно быть не слишком большим, молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями. Категорически запрещается готовить смеси на длительные промежутки времени. 5.Бутылочку при кормлении держат под таким углом, чтобы горлышко ее было все время заполнено смесью во избежание заглатывания ребенком воздуха. Режим первая неделя жизни - 7-10; 1 неделя - 2 месяца - 7-8; 2-4 месяца - 6-7; 4-9 месяцев - 5-6; 9-12 месяцев- 5. Особенности вскармливания детей с атопическим дерматитом, рахитом, анемией. Из пищевого рациона детей, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы. Следует подчеркнуть, что практически любой пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию, в связи с чем исключение продукта из рациона питания осуществляется только при его доказанной непереносимости. Употребление комбинированных продуктов, в состав которых входит аллергенный компонент даже в минимальном количестве, может также приводить к обострению заболевания. Вопрос о введении в питание минимальных количеств аллергенного продукта или пищи, содержащей измененный белок, решается индивидуально (например, некоторые дети с аллергией на белки коровьего молока могут переносить кефир, кисломолочные продукты). При определении непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов целесообразно учитывать вероятность перекрестной аллергии. Например, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться аллергическая реакция на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные на основе слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота; при наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к дрожжесодержащим пищевым продуктам и т. д. При отсутствии положительной динамики течения атопического дерматита в течение 10 дней после назначения элиминационной диеты или возникновении рецидивов заболевания целесообразно пересмотреть диету. Длительность исключения аллергенного продукта определяется индивидуально и должна составлять не менее 6-12 мес. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион. Эффективность специализированной диеты существенно зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причинно-значимых продуктов. При этом непременным условием является их замена равными по питательной ценности и калорийности продуктами, максимально обеспечивающими возрастные физиологические потребности детей. При наличии у ребенка признаков рахита необходимо использовать продукты с высоким содержанием кальция и фосфора. В рацион этих детей целесообразно вводить кисломолочные продукты, благотворно влияющие на процессы усвоения пищевых веществ, в том числе кальция. При этом, выбирая исходные продукты, следует обращать внимание на содержание в них витамина С, солей кальция и фосфора. Этими компонентами богаты черная смородина, шиповник, лимон, апельсин, кизил, вишня, черешня, хурма. Все блюда желательно обогащать хорошо измельченной огородной зеленью. Необходимо также часто использовать в питании яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами, солями кальция, фосфора, микроэлементами. Кроме того, в нем содержится витамин D (от 200 до 500 ME в 100 г). В качестве полноценного животного белка и кальция в пищевой рацион систематически вводятся творог и мясо. Для контроля за соответствием питания возрастным и индивидуальным потребностям ребенкав основных пищевых веществах и энергии необходимо постоянно проводить расчеты фактического рациона больного с последующей его коррекцией. Очень важно обеспечить ребенка, больного анемией, достаточным количеством белка, железа и таких минеральных веществ, как медь, цинк, марганец и др., являющихся основным материалом для построения гемоглобина. Основными источниками указанных компонентов являются мясные продукты, в том числе печень, язык. В питании детей с железодефицитной анемией рекомендуется широко использовать соки и пюре из плодов, богатых железом и аскорбиновой кислотой, которая способствует лучшему усвоению железа. С этой целью можно давать детям сироп шиповника с железом, а также витаминизированные напитки, содержащие широкий комплекс витаминов и минеральных веществ. Овощные пюре также желательно готовить из овощей с более высоким содержанием железа и витамина С (свекла, сладкий перец, зелень петрушки, укропа и др.). В качестве гарниров рекомендуются каши из круп, более богатых железом, – предпочтительны овсяная и гречневая. Помимо диетотерапии необходимо использовать лекарственные препараты железа, которые дают сразу после кормления, желательно в сочетании с аскорбиновой кислотой, а также с натуральными или консервированными (лучше специализированными – для детского питания) соками из черной смородины, облепихи, цитрусовых. Десять принципов поддержки грудного вскармливания в программе ВОЗ. 1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала. 2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания. 4. Помогать матерям осуществлять грудное вскармливание в первые полчаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей. 6. He давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний для этого. 7. Практиковать круглосуточное совместное нахождение матери и новорожденного. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию. 9. He давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих). 10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы или клиники. Потребность в пищевых ингредиентах у здорового ребенка старше года. Смотреть 38 вопрос!! Питание здорового ребенка старше года. Потребность в основных пищевых ингредиентах. С возрастом ребенка абсолютная потребность в белках, жирах и углеводах постепенно возрастает, а относительная потребность в них несколько снижается. В возрасте от 1 года до 4 лет дети должны получать на 1 кг веса тела 3—3,5 г белков, 3,5—4 г жиров и 10—12 г углеводов, что дает за сутки в зависимости от возраста и веса ребенка 30—50 г белков, 45—50 г жиров и 160—180 г углеводов. В дошкольном возрасте (от 4 до 7 лет) ребенку необходимо на 1 кг веса 3,0—3,5 г белков, 3,0 г жиров и 15,5 г углеводов, что составляет за сутки около 65 г белков, 50--55 г жиров и приблизительно до- 275 г углеводов. В школьном возрасте суточная потребность в белках достигает 65—85 г (около 2,5—3,0 г на 1 кг веса), в жирах —55—100 г (около 2,5 г на 1 кг веса) и в углеводах — 350—450 г (10—13 г на 1 кг веса). В период полового созревания снова повышается потребность в белках и жирах. При питании детей старше 1 года, конечно, также надо обращать внимание не только на количество, но и на качество вводимых основных пищевых ингредиентов и на правильное соотношение (корреляцию) между ними. Из приводимых норм видно, что в пищевом рационе детей раннего возраста соотношение между белками, жирами и углеводами должно приблизительно соответствовать 1:1,2:4, а в дошкольном и школьном возрастах — 1:1,1:6. Не подлежит сомнению, что даже дети раннего возраста могут развиваться внешне нормально на меньших белковых нагрузках (1,5—2 г белка на 1 кг веса). Это, однако, нельзя считать целесообразным; ребенок должен получать не минимум, а оптимум необходимого ему пищевого белка. Вводимые белки должны быть качественно полноценными; на практике желательно добиваться, чтобы не менее 50 % даваемых ребенку белков было животного происхождения. Избыток белка, конечно, не только бесполезен, но даже вреден (см. Обмен веществ). Даваемые детям жиры также должны отличаться полноценностью, определяемой характером входящих в них липоидов и витаминов. К наиболее полноценным пищевым жирам относятся: масло, яичный желток, рыбий жир и ряд других. Количество жиров в некоторых случаях можно повышать, например в старшем возрасте до 3,5—4,5 г на 1 кг веса. Однако всегда надо помнить, что избыток их легко ведет к столь небезразличному для детского организма сдвигу щелочно-кислотного равновесия в сторону истинного ацидоза. Временно жиры можно заменять изодинамическими количествами углеводов, но длительное и значительное ограничение жиров в пищевом рационе ребенка совершенно недопустимо. Потребность детей в углеводах в возрасте старше Г года приблизительно на 50% должна покрываться за счет сахара и на 50 % за счет более сложных полисахаридов, декстринов и крахмала, вводимых с мукой, хлебом, овощами, корнеплодами и фруктами. Достаточное введение ребенку овощей и фруктов обеспечивает ему поступление необходимых солей, витаминов и некоторых экстрактивных веществ; с ними же вводится значительное количество растительной клетчатки, дающей пищевые шлаки. Правильно составленная пища содержит вполне достаточное для ребенка количество минеральных солей, и, наоборот, при однообразном питании легко может возникнуть крайне вредное для детей солевое голодание. Организм детей нуждается в несколько больших количествах натрия и хлора по сравнению с другими солями, а потому к пище добавляют поваренную соль для обеспечения ее вкусовых качеств, что составляет приблизительно не менее 0,05 г NaCl на 1 кг веса ребенка. В правильно составленном суточном пищевом рационе ребенка всегда должно быть некоторое преобладание щелочных радикалов над кислотными, что и надо принимать во внимание при составлении детского меню. Относительно высокая, хотя с каждым годом жизни постепенно снижающаяся, потребность детей в воде должна полностью покрываться вводимой пищей и дополнительным питьем. Калорийная потребность. Абсолютная калорийная потребность детей с возрастом увеличивается, относительная — уменьшается (таблица 22). Таблица 22. Калорийная потребность детей  Из таблицы 22 видно, что приблизительно 10% калорий, получаемых детьми всех возрастов, должно покрываться за счет белков; количество калорий, покрываемых за счет жиров, с возрастом понижается, аза счет углеводов — нарастает. При составлении детского пайка надо иметь в виду, что приблизительно 10—15% пищевых калорий не усваивается, что и надо учитывать при подсчетах, если содержание белков, жиров и углеводов в пищевых продуктах выражено не нетто, а брутто. Число кормлений. Для детей в возрасте до 1,5 лет наиболее целесообразно сохранить 5-кратное кормление, но, конечно, настаивать на этом не следует, если ребенок сам проявляет тенденцию к переходу на 4 кормления в сутки. Дети старше 1,5 лет, как правило, получают пищу 4 раза в день. Горячую пищу, ребенок должен получать не менее 2 раза в сутки. Часы приема пищи ребенка видоизменяются в зависимости от индивидуальных особенностей как самого ребенка, так и режима дня. Распределение пайка по отдельным приемам пищи должно приблизительно соответствовать следующим соотношениям:
В заключение необходимо остановиться на применении в детском питании некоторых пищевых веществ (яиц, мяса, овощей и т. д.). Яйца являются ценным пищевым продуктом. Применение их в умеренном количестве вполне целесообразно и, безусловно, желательно; злоупотребление, безусловно, вредно. Детям до 1,5 лет следует давать только желтки — не более одного в день; дети от 1,5 до 2,5 лет могут получать и цельные яйца, по одному через день, а после 2,5 лет и ежедневно. Детям с явлениями экссудативного и нервно-артритического диатезов цельных яиц давать не следует; назначение одних желтков в большинстве случаев оказывается возможным, если они не вызывают у детей усиления или выявления кожных явлений. Молоко. Количество молока в суточном пищевом рационе детей в возрасте от 1 до 1,5 лет не должно превышать 600— 700 мл, от 1,5 до 2,5 лет —500—600 мл, у более старших детей — 500 мл. Мясо также должно сравнительно широко применяться в питании детей. В возрасте от 1 до 1,5 лет дети должны получать мясо 3—4 раза в неделю в количестве 30—40 г на прием; наиболее удобной формой применения мяса в этом возрасте является мясной фарш и фрикадельки; детям, имеющим не менее 4—5 зубов и умеющим сравнительно хорошо жевать, можно назначать и котлеты. Детям в возрасте от 1,5 до 2,5 лет количество мяса может, быть увеличено до 40—50 г на прием, а число мясных дней доведено до 4—5 в неделю. В возрасте от 2,5 до 3 лет мясо можно давать уже в более разнообразном, главным образом поджаренном виде; количество его постепенно увеличивается; в возрасте до 4 лет оно не должно превышать 50—60 г, а к пубертатному периоду может достигнуть 100—150 г. Вполне целесообразно в пищевом режиме детей и этих возрастов устраивать 5—6 раз в месяц вегетарианские дни. В пище ребенка могут быть использованы различные сорта мяса — белое, воловье, нежирная свинина, дичь и т. д. Баранину детям до 2,5—3 лет лучше не давать. С мясом надо сочетать назначение детям достаточных количеств овощей; значительное содержание в них неорганических оснований должно обеспечивать нейтрализацию кислотных продуктов белкового обмена. Детям нервно-артритической конституции количество даваемого мяса надо ограничивать. Супы могут и должны применяться в диете детей. Это блюдо богато солями и экстрактивными веществами, полезное действие которых бесспорно; кроме того, с супами часто удается ввести детям овощи, от которых в другом виде они иногда упорно отказываются. Детям от 1 года до 1,5 лет супы должны назначаться не чаще 3—4 раз в неделю; в возрасте от 1,5 до 4 лет — не чаще 4— 5 раз, а старшим целесообразно давать суп ежедневно 1 раз. Количество даваемого супа не должно превышать 200—250 мл на прием. Злоупотребление супами, конечно, вредно. Хлеб и булка — крайне ценные в питательном отношении и, безусловно, необходимые в повседневном рационе детей пищевые продукты. Совершенно недопустимо употребление детьми этих продуктов в неограниченном количестве; содержание в них основных пищевых ингредиентов и калорийность должны учитываться в общем пайке ребенка. Это в равной мере относится и к различным видам печенья, сухарей, булочек и т. д. Детям от 1 года до 1,5 лет дается только белый хлеб; можно давать и корочку черного хлеба. После 1,5 лет дети получают черный и белый хлеб: до 4 лет — около 50—75 г черного и 100—150 г белого хлеба; старшим детям общее количество хлеба можно повысить до 400—500 г в день, но в большинстве случаев при правильно и разнообразно составленной диете достаточно бывает 250—350 г. Зеленые овощи, корнеплоды, фрукты, ягоды и т. д. надо использовать при составлении рациональной диеты детей; эти пищевые вещества богаты солями и витаминами, дают значительное количество пищевых шлаков, не способствуют развитию бродильных и гнилостных процессов в кишечнике; все эти моменты имеют громадное значение для правильного функционирования детского кишечника. Ветчину, колбасы, сыры (неострые), селедку, икру и другие умеренно острые пищевые продукты можно давать детям после 1,5 лет. Очень острые закуски и соусы, большое количество пряностей и сладостей, алкогольные напитки, крепкий чай и крепкий натуральный кофе детям давать не следует. Хорошие конфеты, фруктовые и прочие мармелады, сливочные ирисы и тянучки, леденцы и т. д. детям давать можно. Шоколад и какао несколько возбуждают нервную систему; они противопоказаны детям раннего возраста, у детей нервно-артритической конституции часто вызывают кожные сыпи. Старшие дети в умеренном количестве могут получать и шоколад, и какао. Характеристика лечебных столов при различных заболеваниях у детей. 1. Питание детей с гипотрофией При всех формах гипотрофии диетотерапия осуществляется в два этапа. На первом – бережное кормление ребенка для диагностики его толерантности к пище и особенностей пищевого поведения. На втором этапе составляется оптимальный пищевой рацион, обеспечивающий репаративные процессы, а также рост и развитие организма. Период выяснения толерантности (переносимости) к пище – один из самых ответственных моментов в лечении гипотрофии. Большая пищевая нагрузка, введенная преждевременно, вызывает у ребенка с гипотрофией срыв и приводит к острому расстройству пищеварения. Клиническими критериями адекватности пищевой нагрузки являются удовлетворительный аппетит и отсутствие диспептических явлений. Кроме того, адекватность диетотерапии контролируется кривой нарастания массы тела, данными копрограммы и сахарной кривой. Для каждого больного гипотрофией должен быть разработан индивидуальный подход к диете и ее расширению. У больных гипотрофией особенно тщательно должен соблюдаться принцип постепенного введения новых продуктов. В первые дни этого периода белки и углеводы назначают в расчете на среднюю массу тела ребенка (фактическая масса тела ребенка плюс 20 % от этой массы), в последующем – на долженствующую массу тела. 2. Питание при рахите При наличии у ребенка признаков рахита необходимо использовать продукты с высоким содержанием кальция и фосфора. В рацион этих детей целесообразно вводить кисломолочные продукты, благотворно влияющие на процессы усвоения пищевых веществ, в том числе кальция. При этом, выбирая исходные продукты, следует обращать внимание на содержание в них витамина С, солей кальция и фосфора. Этими компонентами богаты черная смородина, шиповник, лимон, апельсин, кизил, вишня, черешня, хурма. Все блюда желательно обогащать хорошо измельченной огородной зеленью. Необходимо также часто использовать в питании яичный желток, богатый жирорастворимыми витаминами, солями кальция, фосфора, микроэлементами. Кроме того, в нем содержится витамин D (от 200 до 500 ME в 100 г). В качестве полноценного животного белка и кальция в пищевой рацион систематически вводятся творог и мясо. Для контроля за соответствием питания возрастным и индивидуальным потребностям ребенкав основных пищевых веществах и энергии необходимо постоянно проводить расчеты фактического рациона больного с последующей его коррекцией. 3. Питание детей с анемией Очень важно обеспечить ребенка, больного анемией, достаточным количеством белка, железа и таких минеральных веществ, как медь, цинк, марганец и др., являющихся основным материалом для построения гемоглобина. Основными источниками указанных компонентов являются мясные продукты, в том числе печень, язык. В питании детей с железодефицитной анемией рекомендуется широко использовать соки и пюре из плодов, богатых железом и аскорбиновой кислотой, которая способствует лучшему усвоению железа. С этой целью можно давать детям сироп шиповника с железом, а также витаминизированные напитки, содержащие широкий комплекс витаминов и минеральных веществ. Овощные пюре также желательно готовить из овощей с более высоким содержанием железа и витамина С (свекла, сладкий перец, зелень петрушки, укропа и др.). В качестве гарниров рекомендуются каши из круп, более богатых железом, – предпочтительны овсяная и гречневая. Помимо диетотерапии необходимо использовать лекарственные препараты железа, которые дают сразу после кормления, желательно в сочетании с аскорбиновой кислотой, а также с натуральными или консервированными (лучше специализированными – для детского питания) соками из черной смородины, облепихи, цитрусовых. Таблица 54 Основные источники железа и витамина С (мг 100 г)  В табл. 54 приводится перечень продуктов, являющихся основными источниками железа и аскорбиновой кислоты. Однако здесь следует подчеркнуть, что диетотерапия не должна иметь самостоятельного значения в лечении железодефицитной анемии. Она может рассматриваться лишь как один из вспомогательных компонентов терапии. 4. Питание детей с атопическим дерматитом Из пищевого рациона детей, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы. По степени аллергизирующей активности пищевые продукты можно разделить на три группы (табл. 55). Таблица 55 Степень аллергизирующей активности пищевых продуктов  Следует подчеркнуть, что практически любой пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию, в связи с чем исключение продукта из рациона питания осуществляется только при его доказанной непереносимости. Употребление комбинированных продуктов, в состав которых входит аллергенный компонент даже в минимальном количестве, может также приводить к обострению заболевания. Вопрос о введении в питание минимальных количеств аллергенного продукта или пищи, содержащей измененный белок, решается индивидуально (например, некоторые дети с аллергией на белки коровьего молока могут переносить кефир, кисломолочные продукты). При определении непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов целесообразно учитывать вероятность перекрестной аллергии. Например, у детей с аллергией на белки коровьего молока может наблюдаться аллергическая реакция на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные на основе слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота; при наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к дрожжесодержащим пищевым продуктам и т. д. При отсутствии положительной динамики течения атопического дерматита в течение 10 дней после назначения элиминационной диеты или возникновении рецидивов заболевания целесообразно пересмотреть диету. Длительность исключения аллергенного продукта определяется индивидуально и должна составлять не менее 6-12 мес. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион. Эффективность специализированной диеты существенно зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причинно-значимых продуктов. При этом непременным условием является их замена равными по питательной ценности и калорийности продуктами, максимально обеспечивающими возрастные физиологические потребности детей. 5. Питание детей с поражением центральной нервной системы Особого внимания к составлению пищевых рационов требуют дети с различными нарушениями со стороны центральной нервной системы. При судорожном синдроме дети должны получать более калорийное питание – количество углеводов в их рационе может быть повышено. Их рацион должен быть обогащен солями кальция, магния и витаминами группы В. Поэтому им чаще следует давать блюда из таких круп, как овсяная, гречневая, пшеничная, чаще включать в рацион субпродукты, богатые витаминами группы В, молоко и особенно молочные продукты, являющиеся главными поставщиками кальция, бобовые и огородную зелень как источник солей магния. Для детей с отечным синдромом рационы должны строиться со значительным ограничением поваренной соли и умеренным ограничением углеводов. В их питании лучше использовать специальную профилактическую соль с пониженным содержанием натрия. Дети со спинно-мозговой грыжей при ликворее нуждаются в повышенном поступлении белковой пищи. Некоторые дети с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы могут получать только жидкое питание или в виде пюре. Кулинарная обработка блюд для этих детей требует повышенного внимания и изобретательности. В ряде случаев для них приходится готовить специальные напитки, обогащенные белками и жирами, тщательно протирать мясо, рыбу, творог и другие продукты. Для питания этих детей следует использовать специализированные высокобелковые продукты, а также гомогенизированные детские фруктовые, овощные, плодоовощные и мясные консервы[3]. Режим питания для этих детей устанавливается более щадящий: промежутки между отдельными кормлениями сокращаются до 2–2,5 ч с уменьшением объема разовых порций. При организации питания детей с поражением центральной нервной системы, независимо от вида патологии, рекомендуется использовать поливитаминные комплексы. 6. Питание детей с некоторыми нарушениями пищевого поведения Отклонения в пищевом поведении воспитанников интернатных учреждений встречаются очень часто и отличаются большим разнообразием. Прием пищи часто осуществляется ребенком не только для утоления голода. Дети едят за компанию, от скуки, от жадности. Обычно выделяется три вида расстройства пищевого поведения: понижение аппетита вплоть до полной его потери, повышение, иногда в форме так называемого волчьего аппетита, и извращение. Значительное понижение аппетита наблюдается при различных острых заболеваниях ребенка. В этом случае отсутствие аппетита не должно вызывать особой тревоги. На этом фоне возрастает сопротивляемость организма инфекции, он как бы сам таким образом стимулирует защитные силы. После снижения температуры аппетит у детей быстро восстанавливается без каких-либо вмешательств. Однако снижение аппетита при хронических заболеваниях должно вызывать беспокойство, поскольку это может быть одним из ранних признаков обострения болезни. «Волчий голод» (чрезмерное потребление пищи) чаще всего наблюдается при заболеваниях или травмах центральной нервной системы (опухоли, ранения мозга, энцефалит), психических и эндокринных расстройствах и др. Иногда чрезмерный аппетит связан с привычкой к перееданию. Он возникает у детей, воспитывающихся в домах ребенка, социальных приютах и детских домах, в результате различных переживаний, вынужденных разлук с близкими и т. п. Коррекция переедания сводится к лечению основного заболевания или устранению психотравмирующих факторов. Извращение аппетита у детей выражается в стремлении ребенка есть непищевые вещества (мел, известь, золу и т. п.) и часто сочетается с необычным отношением ребенка к различным запахам (стремление нюхать бензин, ацетон и др.). Извращение аппетита обычно наблюдается при дефиците в растущем организме железа и других микроэлементов, обусловленном неполноценным питанием. Это состояние может вызываться различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, опухолями мозга, психическими расстройствами и др. Однако нарушения аппетита гораздо чаще, чем при заболеваниях, развиваются в результате неправильного воспитания ребенка. Аппетит является сложным поведенческим актом, и он реагирует практически на любые изменения в окружающей среде. При правильном режиме кормления к определенному времени у ребенка появляется чувство голода, поэтому необходимо кормить ребенка по часам. Часы кормления обязательно должны быть постоянными, так как к очередному кормлению у детей появляется чувство голода, и они едят с удовольствием. Если имеется нарушение в режиме питания или между кормлениями даются какие-либо сладости (печенье, конфеты), то к моменту приема пищи у ребенка не возникает чувства голода. При кормлении детей необходимо уделять внимание сервировке стола. Красиво оформленное блюдо, подготовка к кормлению повышают аппетит. Однако не следует затягивать прием пищи более чем на полчаса. Ребенок не должен долго ждать, пока накроют на стол, подогреют еду и т. п. Насильственное кормление ведет к возникновению у ребенка отрицательной реакции на принятие пищи. Она может распространяться на обстановку, в которой происходит приготовление к приему пищи, может быть связана с определенным лицом. При насильственном кормлении дети сжимают губы, выталкивают пищу изо рта, и в конце концов все это приводит к рвоте. Если такие кормления повторяются несколько раз, то у ребенка возникает отрицательный условный пищевой рефлекс. Иногда воспитатели, стремясь накормить ребенка, прибегают к рассказыванию во время еды сказок, пению. Этим на время удается ослабить силу отрицательного пищевого рефлекса, однако в этих случаях пища значительно хуже переваривается и усваивается. Необходимо иметь в виду, что при отказе от еды воспитанники становятся тем более упрямыми, чем дольше их заставляют есть насильно. У детей могут быть колебания аппетита, поэтому категорически запрещается докармливать ребенка с помощью уговоров или насильно. У детей с осложнениями в развитии возникают различные затруднения при формировании навыков еды. Это может быть связано с задержкой интеллектуального развития или с серьезными физическими недостатками. Иногда обслуживающий персонал продолжает обращаться с ребенком трех-четырех лет как с грудным младенцем, кормить его из бутылочки жидкими смесями, забывая о том, что он нуждается в другой пище и других приемах ухода. Затруднения в приеме пищи у ребенка с болезнью Дауна связаны с недостаточностью тонуса мышц рта и шеи. Чтобы сделать сосательное или глотательное движение, ребенок должен сомкнуть губы и переместить язык вверх и назад. Больным с детским церебральным параличом трудно управлять движениями губ, головы и тела, они с трудом могут сидеть, им тяжело держать предметы и подносить их ко рту. Ребенка, у которого затруднены сосание и глотание, надо научить закрывать мягко и плотно рот. Для этого проводят массаж губ и внутренней поверхности рта. Массажные движения должны быть короткими и ровными от щек, подбородка и носа к ротовому отверстию. Ребенок с отставанием в развитии затрачивает на прием пищи гораздо больше сил, чем его здоровые сверстники. Во время кормления он может даже заснуть. Таких детей надо кормить чаще, систематически контролируя общий объем съедаемой пищи. Если ребенок испытывает трудности в «управлении» своим ртом, следует помочь ему, придерживая челюсти. Большой палец взрослого, если он сидит сбоку от ребенка, располагается около козелка, а указательный под нижней губой. Если взрослый находится напротив малыша, указательный палец размещается около козелка, а большой под нижней губой. Во время еды взрослый старается осторожными движениями помочь ребенку открыть и закрыть рот, как бы постоянно контролируя движения рта и языка. После того как малыш овладеет навыками жевания и глотания, нужно постепенно прекратить поддерживать его челюсть. Дети очень часто испытывают трудности с глотанием. Для профилактики поперхивания или возможности подавиться пищей существует несколько приемов. Во-первых, при кормлении ребенка надо посадить так, чтобы его шея и нижняя челюсть образовывали прямой угол. Во-вторых, следует сделать внутреннюю поверхность ротовой полости менее чувствительной к воздействию пищи. Для этого массируют наружную и внутреннюю поверхность рта короткими ровными движениями 5–7 мин каждый день (в перерывах между приемами пищи) до получения желаемого эффекта. Следует иметь в виду, что есть пища, которой дети с отклонениями в развитии могут подавиться. Это орехи, кукуруза, леденцы, неспелые груши, сырая морковь, сырые яблоки, виноград, сосиски (целые или большими кусками), волокнистая пища, большие куски мяса. К безопасной пище относятся каши, отварная морковь, ломтики вареного яблока, отварная свекла, яичница, отварной картофель, омлет, ломтики спелой груши, макаронные изделия. При кормлении ребенка с отклонениями в развитии следует соблюдать определенные меры безопасности: • нельзя давать детям волокнистую пищу; • надо удалять из рыбы и мяса птицы все мелкие косточки; • не надо давать белый хлеб – он быстро превращается во рту в плотный комок, которым ребенок может подавиться; • следует резать пищу тонкими ломтиками, так как при этом вероятность подавиться меньше, чем если она порезана кубиками или кружками; мясо и курицу надо резать поперек волокон на небольшие кусочки; • кормить детей кусочками надо только в присутствии взрослых и только тогда, когда ребенок сидит, а не лежит или играет; • на тарелку надо класть немного пищи, так как ребенок, увидев гору еды, может сразу запихнуть ее в рот и не будет пережевывать каждый кусок. Некоторые дети могут есть почти непрерывно и едят всякий раз, когда им предлагают что-нибудь съестное. Жевание и сосание вызывают у них приятные ощущения, и они сосут и жуют все, что им попадает в рот. В этом случае надо давать ребенку столько еды, сколько ему положено по возрастным нормам. И как только он ее съест, следует убрать все съестное со стола. А чтобы дети не сосали и не жевали посторонние предметы, их надо постоянно занимать каким-нибудь делом и проводить оральную десензитизацию. Дети могут постоянно выплевывать пищу, и это может означать, что кормление доставляет им неприятность. Нужно выяснить причины этого поведения: возможно ребенок хочет есть самостоятельно. Однако в основе этих отклонений в поведении могут лежать и нарушения моторики. Движения ложкой могут быть слишком трудными для малыша, и надо помочь ребенку их освоить. При кормлении ребенка с отклонениями в развитии возникает множество самых различных трудностей: • ребенка, у которого отсутствует сосательно-глотательный рефлекс, нужно постоянно кормить с ложки. Ложку в этом случае подносят обычно спереди. Она должна быть круглой и мелкой, лучше из прочного металла; • дети часто выталкивают ложку или часть пищи изо рта, высовывая при этом язык. Предотвратить подобные явления можно, если во время еды прижимать язык тыльной стороной ложки. Этот прием не дает ребенку возможности высовывать язык и помогает лучше справляться с пищей; • при еде не надо соскребать ложкой пищу с верхней губы, щек или зубов. Вместо этого следует побуждать ребенка снимать пищу с ложки язычком. При этом в ложку надо брать небольшой кусочек пищи; • дети, страдающие параличами, должны научиться крепко держать ложку и координировать свои движения. Помочь малышу контролировать свои движения во время еды можно различными способами: взрослый надавливает ладонью на грудину или придерживает плечо ребенка, некоторым помогает довольно высокий стол. Если ребенку трудно справиться с чашкой, ему дают чашку с двумя ручками и учат поддерживать ее двумя руками. Облегчить прием пищи можно с помощью специальных устройств. Их выпускается довольно много, но важно выбрать наиболее подходящие для каждого ребенка. Некоторым детям можно разрешить есть руками. Во время еды детям следует надевать специальные фартуки с карманами для падающей пищи. Чашки должны быть или «неваляшками» или с широким и тяжелым дном. Этиология и патогенез рахита. Рахит — это поражение скелета у детей, вызванное недостаточной минерализацией костной ткани. Этиология рахита К дефициту витамина D могут приводить следующие причины: неадекватная инсоляция, недостаточное поступление витамина D с пищей, синдром мальабсорбции, нарушения преобразования в активные формы в печени и почках. Кроме того, рахит может быть следствием терапии антиконвульсантами типа фенобарбитала и т. д. (повышенный метаболизм витамина D вследствие индукции ферментных систем печени); отсутствия выработки 1,25-дигидроксихолекальци-ферола (при витамин D-зависимой форме заболевания, при почечной недостаточности); повышенной потери фосфора (при гипофосфатемическом витамин D-резистентном рахите, синдроме Фанкони); отсутствия щелочной фосфатазы при гипофосфатазии (редко). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||