|
|
Вопросы Назовите неврологические синдромы
ЗАДАЧА №8
У пациента 39 лет на фоне силовых нагрузок в тренажерном зале появились резкие боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу до первых пальцев стопы. В течение пяти дней самостоятельно применял местно мазь с согревающим эффектом. Состояние пациента не изменилось, и он обратился за помощью к врачу общей практики. При осмотре отмечается сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц спины, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе, симптом Лассега справа, гипестезия по передней поверхности голени до первых пальцев стопы справа, слабость тыльного разгибания первого пальца стопы справа, изменений сухожильных рефлексов с нижних конечностей не выявлено.
Вопросы:
Поставьте топический диагноз.
Корешок 5 поясничного справа
Какие дополнительные методы исследования назначили бы данному пациенту?
МРТ пояснично крестцового отдела
Ваш предварительный диагноз.
Радикулопатия L-5. Мышечно-тонический синдром
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций последовательное, правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
|
|
|
Исследование FAST-теста
|
FAST-тест состоит из четырех элементов.
Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.
|
|
|
|
Исследование сухожильных рефлексов
|
Сгибательно-локтевой (бицепс-рефлекс) рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii). Удар молоточка по сухожилию m. biceps brachii в латеральной части локтевого сгиба приводит к легкому сгибанию верхней конечности в локтевом суставе. С6-С7
Разгибательно-локтевой (трицепс-рефлекс) рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii). Удар молоточка по сухожилию m. tricepsbrachii на 1–1,5 см выше локтевого отростка (olecranon) приводит к легкому разгибанию верхней конечности в локтевом суставе. С7-С8
Карпорадиальный (запястно-лучевой) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости, что вызывает сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. С5-С8
Коленный рефлекс вызывается с сухожилия четырехглавой мышцы бедра (m. quadricepsfemoris). Удар молоточка по сухожилию m. quadricepsfemoris над или под коленной чашечкой приводит к разгибанию нижней конечности в коленном суставе. L3-L4
Ахиллов рефлекс вызывается с ахиллова сухожилия, сухожилия трехглавой мышцы голени (m. tricepssurae). Удар молоточка по ахиллову сухожилию приводит к подошвенному сгибанию стопы.S1-S2.
|
|
|
|
Исследование экспрессивной и импрессивной речи
|
Исследование импрессивной речи
Понимание смысла слов. Больному предлагают показывать называемые предметы (ручку, расческу, часы, стакан, кровать и др.), части тела (нос, глаз, ухо, руку и др.).
Понимание смысла простых и сложных предложений. Больного просят открыть рот, закрыть глаза, высунуть язык, показать указательным пальцем левой руки правое ухо, мизинцем правой руки – левый глаз и др. Проверяется понимание сложных инструкций, например; «Покажите ключом расческу, ключ – расческой». Понимание смыслового значения фраз: «Что означает: мамина дочка, дочкина мама; отец брата, брат отца». Различает ли больной правильные и неправильные по смыслу фразы при их звуковом сходстве: «Лисица съела курицу; курица съела лисицу», «Слон больше мухи или муха больше слона?».
Исследование фонематического слуха. Больному предлагают повторить близкие по звучанию фонемы: Б-П, П-Б, ДА-ТА, ТА-ДА, МА-ПА, ПА-MA, ВА-ФА, ФА-ВА и другие.
Исследование экспрессивной речи
Исследование артикуляции и отраженной речи. Больному предлагают повторять отдельные буквы (а, у, к, б и др.), слоги (та, на, ре и др.), слова (стол, ручка, электричество, кораблекрушение), а также простые и сложные фразы. Обращается внимание на четкость и правильность произношения звуков, слов. Для выявления артикуляционных затруднений исследуемого просят также повторить скороговорки, например: «Сшит колпак, да не по- колпаковски, надо его переколпаковать», «На дворе – трава, на траве – дрова» и другие.
Исследование автоматизированной речи. Больному предлагают считать до 10, назвать по порядку буквы алфавита, дни недели, месяцы года, 32 прочесть заученное ранее стихотворение. Исследование номинативной (обозначающей) функции речи. Исследуемого просят назвать предметы или их изображения при показывании и по описанию их свойств. Например, спрашивают: «Как называется то, чем едят, из чего пьют, чем расчесывают волосы?» и др.
Исследование повествовательной речи. Больному предлагают ответить на вопросы, например: «Когда и как Вы заболели?», «Расскажите о
|
|
|
|
Исследования симптомов натяжения
|
в положении лежа на спине при попытке согнуть в тазобедренном суставе
выпрямленную ногу возникает резкая болезненность в зоне иннервации
седалищного нерва (1 фаза симптома Лассега), при последующем сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается (2 фаза симптома Лассега).
в положении лежа на спине сгибание головы вперед приводит к появлению болей в пояснице.
резкое тыльное сгибание стопы приводит к возникновению боли по ходу
седалищного нерва.
в положении лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе
появляются болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в
зоне иннервации бедренного нерва)
в положении лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги вверх
возникают болезненные ощущения по передней поверхности бедра (в зоне
иннервации бедренного нерва)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерии оценки: 20 баллов – ответ полный; 15 баллов – ответ неполный; 10 – ответил только на одно задание, 0- не выполнил ни одного задания
Заведующий кафедрой неврологии,
д.м.н., профессор Лепесова М.М
ЗАДАЧА №9
Пациент жалуется на затруднение при приеме пищи, осиплость голоса, неуверенность при ходьбе. При объективном осмотре: на правой половине лица отмечается диссоциированное нарушение чувствительности (снижение поверхностной чувствительности - температурной и болевой; глубокая чувствительность сохранена); гипофония, ограничение подвижности мягкого неба, отсутствие глоточного рефлекса справа, синдром Горнера. Походка атаксическая с отклонением вправо. С левой стороны регистрируется гемианестезия.
Вопросы:
Назовите синдром, выявленный у больного при осмотре?
Альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко.
Укажите тип расстройства чувствительности.
Определите уровень поражения (топический диагноз).
Дорсолатеральная область продолговатого мозга справа в результате окклюзии задней нижней мозжечковой артерии или позвоночной артерии,
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций последовательное, правильное
|
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности
|
Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно
|
Задание не выполнено
|
Исследование поверхностной чувствительности на лице
|
При исследовании V пары черепных нервов (тройничный нерв) сенсорные ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) оцениваются путем определения чувствительности кожи лица с помощью иголки и с помощью роговичного рефлекса, прикасаясь клочком ваты в нижней или латеральной области роговицы. Исследуется корнеальный рефлекс посредством прикосновения кусочком ваты поочередно к роговице правого и левого глаза. В норме наблюдается смыкание век на стороне нанесения раздражения. Для исследования конъюнктивального рефлекса кусочком ваты врач прикасается поочередно к конъюнктиве правого и левого глаза. В норме наблюдается смыкание век на стороне нанесения раздражения.
Чувствительность на лице исследуется по общим правилам: вначале в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, а затем и в зонах сегментарной иннервации (от срединных отделов лица к наружным). Проводится пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва на лице.
|
Исследование функции тройничного нерва
|
Функции двигательной порции тройничного нерва удобнее исследовать в положении больного сидя. Врач просит больного открыть и закрыть рот, затем произвести несколько жевательных движений. При этом руки врача располагаются на височных и жевательных мышцах - так определяется степень их напряжения или атрофии. В норме не отмечается смещения нижней челюсти в стороны, напряжение мышц с обеих сторон происходит в одинаковой мере. Проверяется нижнечелюстной рефлекс. Он состоит в сокращении жевательных мышц и подъеме нижней челюсти при перкуссии неврологическим молоточком по подбородку с обеих сторон при слегка приоткрытом рте больного.
|
Исследование функции языкоглоточного и блуждающего нервов
|
Обычно проверку функций этих нервов объединяют. Необходимо спросить пациента, не закашливается ли он при проглатывании твердой и жидкой пищи («поперхивается»), не выливается ли жидкая пища через нос. Если жалоба имеется, можно дать пациенту проглотить немного жидкости в чайной ложке (очень осторожно, так как есть опасность аспирации). Далее врач выясняет, нет ли изменения голоса (дисфонии). Врач оценивает звучность и громкость голоса, в случае дисфонии голос становиться осиплым, охриплым, тихим, в случае афонии – возможна только шепотная речь. При появлении «гнусавости» (носового оттенка голоса) говорят о назолалии. Далее врач проверяет рефлекс с мягкого неба. Для этого пациента просят открыть рот сказать «ааа…» и «эээ…», при этом оценивается равномерность подтягивания небной занавески и центральное расположение язычка (uvula). При поражении наблюдается парез мягкого неба (провисание небной занавески с одной стороны) и отклонение язычка в противоположную сторону. Для проверки глоточного рефлекса врач шпателем (ложкой) дотрагивается до задней стенки глотки с одной и другой стороны, в норме каждый раз возникает рвотное движение. Основное диагностическое значение имеет отсутствие (или существенное снижение) рефлекса с одной стороны. Проверка функции IXпары включает еще проверку вкуса (обычно достаточно опроса). Дополнительно исследуют вегетативные функции этих нервов. Для IX пары выясняют наличие сухости во рту, для X – нарушения функций внутренних органов (сердечного ритма, дыхания)
|
Исследование в позе Ромберга
|
о используют позу Ромберга – исследуемому предлагается встать, поставив стопы плотно друг к другу – пятка к пятке, носок к носку, вытянуть руки вперед, слегка запрокинуть голову и закрыть глаза. При поражении мозжечка пациент оказывается неустойчивым в этой позе, пошатывается и может упасть, если его не подстраховать. Поэтому, проводя этот тест, обследующий должен встать сбоку от пациента и быть готовым поддержать его, если тот начнет падать. Если расстройство статики выражено умеренно, выявить его можно с помощью усложненной позы.
Ромберга – исследуемому предлагается поставить стопы на одну линию друг за другом, чтобы носок одной стопы упирался в пятку другой. Оценка устойчивости та же, что и в обычной позе Ромберга.
|
Итоговая оценка
|
|
|
|
| |
|
|
Скачать 240.63 Kb.